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1運動系統解剖學的學習

在講述不同部位骨折時攜帶不同的骨骼標本，讓同學大體了解不同部位骨骼的空間立體概念，為進一步講解骨折打下基礎；同時每個部位骨折講解結束前將該部位的正常骨骼從不同角度進行錄像后通過多媒體課件發送給每位同學，讓學生能在課后復習時并進一步加深骨骼的立體空間概念，而空間立體概念的建立對理解各型骨折的移位和分型（如骨折的AO分型）有很大幫助。通過解剖標本的實地講解，讓同學充分掌握了如下一些難以理解的解剖概念：肱骨的外科頸和解剖頸：肱骨的外科頸位置較解剖頸低，為易發生骨折的部位；肱骨中段后方的橈神經溝：肱骨體后面中部的一自內上斜向外下走行的淺溝內有橈神經，該部位骨折容易損傷橈神經；前臂尺橈骨的旋前和旋后的概念：橈骨遠端繞尺骨下端旋轉到尺骨前方為旋前，相反為旋后。此概念在前臂尺橈骨雙骨折手法復位時很重要，同時在做橈骨上段背側骨折時需要將前臂旋后可以將橈神經的深枝遠離手術區域而增加手術的安全性。充分了解上述解剖特點后，學生在今后的臨床實習和工作中，很容產生基礎理論知識和手術操作實際的知識遷移，為做一名合格的臨床醫師打下基礎；股骨頸的前傾角：前傾角即人體某部位軸線與人體冠狀面的夾角。股骨頸前傾角就是股骨頸軸線與股骨髁額狀面(即人體冠狀面)所成的夾角。該概念為一空間立體概念，抽象且難以理解，如無具體骨骼模型很難將此闡述清楚。讓同學建立此空間概念同時結合骨盆的標本，模擬人工髖關節置換時的體位，讓學生理解在人工髖關節置換時如何安裝股骨柄假體而保證正確的前傾角度，對預防假體脫位很關鍵；脛骨平臺：脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關節的重要負荷結構，脛骨平臺骨折分為Schatzker六型骨折，掌握平臺結構對于理解骨折分型和指導臨床骨折的治療至關重要；骨盆：骨盆由髂骨、恥骨和坐骨組成，為不規則骨，極難建立立體概念。通過觀察大體標本和課后復習標本錄像讓學生掌握骨盆環的大體結構和髖臼的構成以及髖臼的前傾和外展角度，并模擬人工髖關節置換時的體位，掌握正確的髖臼假體置入的空間方向，對于預防假體脫位非常重要；頸椎、胸椎及腰椎骨骼的特點：脊柱頸、胸和腰部位的解剖結構不盡相同。通過大體標本的觀察讓學生了解脊柱的三柱理論，以及脊柱骨折后三柱損傷和脊髓損傷的關系，并用于指導臨床骨折的復位和經椎弓根途徑內固定的解剖學基礎。通過上面解剖標本的直觀學習，學生對上述較難理解的解剖學概念建立了深刻的立體空間形象，教師將這些臨床重要的解剖結構和臨床骨折及相關手術要點的有機結合，能夠增加學習的目的性和針對性，極大的提高了學生的學習效率和學習興趣，為進入臨床學習打下堅實的基礎。相比較單純PPT講解立體生動，同時學生的參與度極大的提高。

2骨折的影像學

學生進入骨科臨床實習期通常較短，而在實習期間病房所能學習到的臨床病例非常有限，同時因目前的臨床醫療實際狀況，學生直接參與醫療實踐活動的比率在不斷下降。而臨床醫學影像資料則是學生學習臨床知識不可或缺的一部分，利用這些資料可以使學生的思維在聲音、形象和實際操作視頻的引導下，增加對新知識的理解和接受。骨科影像學資料包括普通X線平片，CT，三維CT重建及MRI。而對于初學者很多骨科專有的空間概念用這些二維的圖像很難理解和解釋清楚。因此，在學生充分了解和熟悉四肢、骨盆及脊柱的解剖結構后，通過可視化的影像資料來充分掌握臨床常見的骨折分型及治療方法能夠起到事半功倍的效果。（1）運動系統運動方向：因多數骨折病人入院時診斷明確，一般不愿意反復接受查體。因此，我們將部分臨床實習將結束的的實習醫生模擬標準化病人，制作如下動作視頻：內收、外展；內旋、外旋；旋前、旋后；前臂的旋前和旋后；背伸、跖曲。讓學生充分理解和掌握上述骨科入門的專科查體方法。（2）由專人收集臨床各類骨折的影像資料，并將患者肢體骨折復位前的畸形，復位后的肢體外形照相，讓學生有鮮明的直觀的第一印象。然后觀察骨折前后的X片或CT影像資料。我們經過近十年的臨床資料的收集，基本上收集完善了四肢各類骨折的圖像，而少數少見骨折通過網絡及其他途徑進行收集。一般骨干的骨折較為簡單，關節內和近關節的骨折通常都有CT三維重建圖像。少數復雜的Neer四型肱骨近端骨折、脛骨遠端Pilon及復雜脛骨平臺骨折依據三維重建圖像體外復制骨折模型供學生直觀觀察學習，如有類似手術病例則能充分理解和掌握術中手術者復位和固定的基本原則。（3）骨折治療的視頻資料：目前臨床醫療環境環境下，學生能直接上臺參與手術的機會越來越少。在盡可能讓學生上臺參與手術的同時，對一些臨床常見病和典型骨折病例由教學干事進行術前、術中和術后的攝像供學生觀摩和學習，讓其對手術有初步的印象以增加學習的興趣。①橈骨遠端骨折手法復位：Colles骨折為臨床常見骨折，部分手法復位過程包括手摸心會、折頂、端提按捺等手法，而復位后的小夾板和石膏固定操作方法也在視頻中有所體現。②手術視頻：股骨粗隆區骨折：患者術前如何安放在牽引床上，消毒和鋪巾。如何在牽引床輔助下閉合復位，采用閉合微創股骨近端髓內釘固定股骨粗隆區骨折的全過程。讓學生充分了解微創手術的內涵：創傷小、患者康復快、骨折愈合率高，接受微創的理念。

3結語

總之，我們近年來不斷完善骨折的臨床X片、CT等影像資料的收集，制作典型病例的手術視頻，結合大體骨骼解剖標本的教學，上述方法有機的結合，有序地貫穿整個骨科理論和臨床實踐的教學過程。在學生建立良好的運動系統骨骼空間概念的基礎上，結合臨床實踐的教學和豐富的骨折X片及CT影像資料和骨折的直觀視頻及手術資料的觀察和講解，極大地調動了學生的學習積極性和熱情，為學生以后的臨床執業打下了堅實的基礎。

作者：楊民 丁國正 徐祝軍 單位：皖南醫學院弋磯山醫院創傷骨科