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1臨床資料
1.1一般資料
本組男12例,女37例,男:女為1:3;年齡10~68歲,平均39歲;病程2個月~5年,平均1.5年。患者均以頸部無痛性腫物漸增大而就診。其中孤立性結節43例;甲狀腺結節伴頸淋巴結腫大1例;頸部淋巴結腫大(甲狀腺無腫大)者2例,另外3例為甲狀腺瘤在外院行瘤體切除術后證實甲狀腺癌轉我院手術。
1.2治療方法
本組49例均行手術治療,一側病變者行患側腺葉及峽部切除對側腺體大部切除36例;位于峽部者行峽部切除雙側腺葉大部切除2例;雙側甲狀腺全切3例(加功能性頸淋巴結清掃2例);甲狀腺無結節頸部淋巴結腫大經手術證實淋巴結為甲狀腺轉移癌行患側及峽部全切對側大部切除并行功能性頸淋巴結清掃3例。因局灶病變較晚浸潤周圍組織如氣管、食管難以完全切除術后放療5例。術后所有患者均應用甲狀腺素內分泌治療,劑量80~120mg/d,并根據甲狀腺功能檢測結果調整劑量,使TSH在0.3mU/L以下為宜。術后并發癥:聲音嘶啞1例(因一側喉返神經受侵分離受損);甲狀旁腺功能低下5例,表現手足麻木,經補充鈣劑2~6周均好轉。
1.3病理診斷
乳頭狀癌33例，其中腺體局灶乳頭狀惡變者4例;濾泡狀癌5例;髓樣癌1例；未分化癌1例;惡性非霍奇金氏病1例;頸淋巴結轉移者4例。
1.4隨訪
隨訪資料不完全,隨訪乳頭狀癌組32例,10年無復發及死亡;60歲以上未分化癌3例,1年內死亡。
2討論
2.1診斷
甲狀腺癌臨床表現缺乏特異性,常以甲狀腺腫物或結節漸增大就診。個別患者所患的甲狀腺癌惡性度較高,首先表現為轉移癌而腫大的頸淋巴結,原發甲狀腺癌反而未被患者察覺,從本組病例來看,以頸部淋巴結腫大就診的有3例。尤其分化型甲狀腺癌生長緩慢,惡性度低,術前確診較困難。一般說來,甲狀腺單發結節較多發結節更有可能為惡性。有下列表現者應警惕癌性結節的可能。①14歲以下兒童及成年男性的甲狀腺單個結節;②多年存在的甲狀腺結節,短期內明顯增大;③查體表現結節質地堅硬,固定不規則或伴同側頸部淋巴結腫大尤其伴有聲帶麻痹。超聲、CT僅供參考,難以定性診斷。文獻報道細針針吸細胞學檢查(FNAC)診斷準確率高達87%,對提高術前確診率及手術方式選擇上有重要指導作用[2]。對頸部有腫大淋巴結而甲狀腺無結節者常規行甲狀腺彩超檢查,可發現最小直徑為0.2cm腫塊,頸部攝片甲狀腺有鈣化點、斑,有一定的提示作用。術中病理檢查很重要,對甲狀腺孤立實質性結節常規行術中病理檢查;囊性結節視囊壁增厚或囊內容物呈液胨混合性時應行術中病理檢查。曾有1例術中為囊腺瘤未行術中病理檢查,術后病理為乳頭狀癌而再次手術。
2.2治療
2.2.1外科治療
對可疑為癌的甲狀腺單發結節,術中冰凍切片檢查可疑而不能確定為癌者,我們行患側腺葉切除加峽部切除術,術中未發現淋巴結腫大者,不做頸清掃術。對已確診為甲狀腺癌者根據癌腫的病理類型和臨床分期,采用不同處理規則。①乳頭狀癌:臨床上具有惡性程度低,頸淋巴結轉移率高,如果癌腫局限在一側的腺體內,可將患側腺體連同峽部全部切除,同時行對側腺體大部切除。如果原發癌累及兩側腺葉,國內多主張實施保留一側上極或下極腺體的甲狀腺次全切除術,以期保留一側甲狀旁腺。對頸部有淋巴結腫大的患者,進行包括頸淋巴結清掃術在內的甲狀腺癌聯合根治術,國內外的方案都是一致的。對沒有頸淋巴結轉移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側頸淋巴結,預防性頸淋巴結清除不能提高治愈率[3];②濾泡型癌:是低度惡性甲狀腺癌,但它主要是血行轉移,淋巴結轉移很少,一般不作預防性頸清掃術。有頸淋巴結轉移者治療性頸清掃術還是必要的;③髓樣癌:惡性程度中等,常沿淋巴道及血道轉移,我們主張實施患側腺葉及峽部切除,如發現多癌灶則保留一側上極或下極腺體將腫瘤與部分腺體一并切除,選擇性頸淋巴結清掃術;④未分化癌:包括根治性手術、活檢術和預防性氣管切開術。由于本病進展快,首診時大多數已失去根治機會,預后差,不宜手術治療或僅能做活檢以明確診斷。偶有病灶較小適宜手術的還應積極爭取作根治性手術。
2.2.2內分泌治療
分化型甲狀腺癌是TSH依賴性腫瘤,甲狀腺素能抑制TSH分泌,從而對甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用,對乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果。外源性甲狀腺素的用量應視清晨血TSH水平加以調整,已基本完全阻斷內源性TSH的產生為原則。一般每天用甲狀腺素片80~120mg,以維持高水準的甲狀腺激素的水平,將TSH控制于0~0.3mU/L,最好<0.1mU/L,FT3和FT4為正常值的高限為宜。
2.2.3化學治療和放射治療
對分化型的甲狀腺癌敏感性較差;未分化癌術后主要是放射治療和化療,但目前尚難獲得較好療效。
2.3預后
分化良好的甲狀腺癌患者,95%可以較長期存活,特別是乳頭狀癌預后最好,但少數也可間變為惡性程度極高的未分化癌;未分化癌的預后最差,患者往往在半年內死亡。腫瘤體積越大,浸潤的機會越多,其預后也越差。