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醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文1

一、了解醫(yī)療事故構成的要件

醫(yī)療糾紛主要是由醫(yī)療事故引起的。那醫(yī)療事故構成的要件都有哪些呢?《醫(yī)療事故處理條例》明確了醫(yī)療事故的概念:醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。

從醫(yī)療事故的概念上,可以看出醫(yī)療事故的構成要件至少包括以下幾方面的內容:

(一)主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員。這里所說的“醫(yī)療機構”,是指按照國務院1994年2月的《醫(yī)療機構管理條例》取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構。這里所說的“醫(yī)療人員”,是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員,如醫(yī)師和護士等,他們必須在注冊的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。

(二)客體,即過失行為損害的對象。醫(yī)療事故是過失造成患者的人身損害。這里說的“人”應為從出生到死亡期間的人,《民法通則》第九條規(guī)定:“公民從出生起到死亡時止,具有民事權利能力。”這就是說,民事權利能力始于人的出生,終于人的死亡,在生存期間,人才享有民事權利能力。這里的死亡時間應當是指生理死亡。在我國,生理死亡的具體死亡時間一般以醫(yī)生簽署的死亡證所記載的死亡時間為準。

(三)主客觀方面,即行為人是過失造成患者人身損害。這里有兩點應當注意:一是“過失”造成的,即是醫(yī)務人員的過失行為,而不是有傷害患者的主觀故意;二是對患者要有“人身損害”的后果,這是判斷是否醫(yī)療事故至關重要的一點。

(四)行為的違法性。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的工作依據和“指南”。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在自己的有關業(yè)務活動中應當掌握相應的規(guī)定,并遵循規(guī)定,以確保其行為的合法性。

(五)過失行為和后果之間存在因果聯系。這是判定是否屬于醫(yī)療事故的一個重要方面。雖然存在過失行為,但是并沒有給患者造成損害后果,這種情況不應該被視為醫(yī)療事故;雖然存在損害后果,但是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員并沒有過失行為,也不能判定為醫(yī)療事故。這種因果關系的判定,還關系到追究醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的責任,確定對患者的具體賠償數額等。

二、妥善保管自己的病歷資料

病歷,是患者最直接最真實的醫(yī)療檔案,要妥善保管。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》明確指出,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,是經醫(yī)務人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案。

在現代醫(yī)院管理中,病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體,不僅是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料,而且也是醫(yī)療質量、技術水平、管理水平綜合評價的依據。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)療機構和患者都有舉證的義務。病歷資料是醫(yī)療事故技術鑒定中記錄醫(yī)療行為和醫(yī)療過程的重要文書,是判定責任的重要依據之一。

《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定,醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求,書寫并妥善保管病歷資料。因搶救危急患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

根據不同的工作流程和反應時間,病歷分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷的質量評價四部分。一份好的病歷,內容要真實完整,重點突出,條理清晰,有邏輯性、科學性,要使用醫(yī)學術語書寫,文字要通順簡練,字跡清晰,無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫,涉及的數字要使用阿拉伯數字,重點內容以不同顏色書寫或標記,病歷內容不得隨意涂改。

病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國家檔案的重要組成部分。《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案法實施辦法》和《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》中對于檔案、病歷的保管均作出了規(guī)定。醫(yī)療機構要按照統一領導、分級管理的原則,設置專門部門、配備專職人員負責病歷資料的收集、整理、保管等工作,并提供設備、設施等支持條件;建立病歷保管、統計、借閱等相關管理制度,鼓勵病歷信息資源的開發(fā)利用。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定:“不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及相關資料。”病歷是醫(yī)學文書的重要組成部分,偽造、隱匿、銷毀病歷是一種違法行為。醫(yī)師要堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則,如實記錄病歷。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條明確規(guī)定,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有隱匿、偽造、銷毀病歷資料的違法行為,應當予以處罰。同時,該規(guī)定對于調整患者行為同樣適用。病歷的一部分可以由患者保管,如未在醫(yī)院建立檔案的門診病歷。在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,這部分也不得涂改、偽造、隱匿、銷毀,否則也要承擔相應的法律責任。

三、“醫(yī)鬧”為違法行為

近幾年來,“醫(yī)鬧”事件甚囂塵上,醫(yī)療機構及其工作人員遭遇謾罵、毆打,造成人身損害乃至死亡的事件屢有發(fā)生,嚴重損害了醫(yī)療機構及其工作人員的合法權益,嚴重影響了正常醫(yī)療秩序。其實,對于患者來講,這樣做是沒有必要的,依法維護自己的權益才是最正確的選擇。

《中華人民共和國治安管理處罰法》第一章第二條明確規(guī)定,擾亂公共秩序,妨害公共安全,侵犯人身權利、財產權利,妨害社會管理,具有社會危害性,依照《中華人民共和國刑法》的規(guī)定構成犯罪的,依法追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰法》給予治安管理處罰。《中華人民共和國治安管理處罰法》第三章第二十三條明確規(guī)定:擾亂機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序,致使工作、生產、營業(yè)、醫(yī)療、教學、科研不能正常進行,尚未造成嚴重損失的,處警告或者二百元以下罰款;情節(jié)較重的,處五日以上十日以下拘留,可以并處五百元以下罰款。

四、不屬于醫(yī)療事故不賠償

醫(yī)療事故是醫(yī)療機構對患者承擔賠償責任的唯一“歸責標準”。醫(yī)療機構對非醫(yī)療事故責任導致的患者在接受治療過程中的其他損害后果不承擔責任。

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文2

療部分，分別歸屬于患者、醫(yī)方所有、治療部分歸患醫(yī)方共用的觀點，并對病歷的使用進行了探討。

【關鍵詞】病歷所有權；客觀病歷；主觀病歷

【中圖分類號】d922．16

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)03—0200-04

discu i0岫ofownership ofmedical records．wang wen-ge．wang hong-yl the stomatology department ofthe afd~ted

hospital ofdali university,yunnan

【abstract】，i’he ownership of medical records has been the problem that disputes very much．according to content，form，

etc．，the authors divide the medical records into three parts，each of which has diferent ownership：the objective part belongs to

the patient，the subjective analysis part to medical staf and．the treatment part to both．the authors proceeded to discuss the us—

age of the medical records．

【keywords】ownership of medical records；objective medical records；subjective medical records

根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《病歷書

寫基本規(guī)范(試行)》的定義，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)

療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料

的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是

指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護

理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動記錄的行為。

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的第4條的規(guī)定：在醫(yī)

療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由

醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病

歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病

歷由醫(yī)療機構負責保管。這一規(guī)定是針對病歷管理制

【作者簡介] ~ (t966一)，男，漢族，福建古田人，醫(yī)學學士，副主任醫(yī)師，兼職律師，供職于大理學院附屬醫(yī)院和云南大理蒼洱律

師事務所，主要從事i：1腔醫(yī)學與法律研究。tel：+86—872—2257503；e-mail：wenge517@sohu．corn。

① 參見隋彭生：《合同法要義》，中國政法大學出版社20__年版，第394～395頁。

法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第3期)

度的．但是對病歷所有權歸誰所有并不明確，《醫(yī)療機

構病歷管理規(guī)定》并未指出病歷所有權應當歸誰。同

樣是記載了患者的病情、診斷結論和治療方案的病歷

在管理上會有如此大的差別?究竟住院病歷和門(急)

診病歷有何區(qū)別?這也說明醫(yī)療機構對于病歷所有權

的認識是混亂的。

可是根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》其他的規(guī)定，

似乎病歷所有權應當歸醫(yī)療機構所有，而患方只是根

據《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定而對病歷享有復印、摘

錄權以及封存病歷的權力等等，這一點法學界人士可

能有不同的看法．從新疆首例侵犯患者隱私權案可以

看出。

在患者不知情的情況下．醫(yī)院護士竟擅自將患者

的病歷復印給他人帶出醫(yī)院，從而引發(fā)新疆第一例患

者狀告醫(yī)護人員侵犯隱私權的案件。吳麗因牙齦上火

去何建所在診所就診．何建為吳麗注射“胸腺肽”后病

情未見好轉．被送往烏魯木齊市友誼醫(yī)院。經救治．病

情好轉后出院。后吳麗又住進袁玉所在醫(yī)院中醫(yī)科治

療，病情后好轉出院。吳麗因故到袁玉所在醫(yī)院病案

室復印病歷．當打開病歷時．發(fā)現首頁上印有何建的

身份證復印件，吳麗意識到病歷已被何建復印。吳麗

即向袁玉所在醫(yī)療機構進行舉報．醫(yī)療機構調查得

知，原來是何建到該院請同學袁玉幫忙復印了吳麗的

病歷。事發(fā)后，醫(yī)療機構將復印病歷追回。同時，醫(yī)院

對袁玉做出處罰。但吳麗認為．醫(yī)院只對袁玉進行了

處罰，但事件直接責任人是何建．他卻一直未受到任

何處理。為保護自己的隱私權．吳麗以隱私權被侵犯

為由將何建、袁玉到法院。天山區(qū)人民法院經調

查認為，病歷屬于病人所有．醫(yī)務人員私自復印患者

病歷，侵犯了病人的隱私權．烏魯木齊市天山區(qū)人民

法院判決，被告何建、袁玉構成了對患者吳麗的隱私

侵權。故判決何建與袁玉賠付吳麗2萬元．并當面道

歉。[1]

筆者雖然贊同人民法院為維護患者的權益(在此

案中該患者享有的是哪些具體權益．究竟是病歷所有

權還是隱私 權則有待探討．記載公民的生理或病理參

數的病歷資料是否屬于隱私權也有待探討)所作出的

判決，但是筆者認為對病歷的所有權不能一概而論．

要區(qū)別不同情況而對待，筆者認為要能夠很好地使用

病歷，使病歷充分發(fā)揮它的重要作用．體現其法律價

值，就要正確認識和處理病歷的所有權．應當根據病

歷的不同內容和來源等予以區(qū)別

首先要認識到，患者的血壓、心率等和一些通過

輔儀器檢查所作出的檢查結果如三測單、化驗單

· 2ol·

(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等是反映公民的自身

身體狀況相關信息的生理或病理參數，患者對其應享

有信息所有權。其次要正確區(qū)別對待一些通過輔

儀器檢查的原始資料和對這些原始資料的分析結果

的所有權．后者類似知識產權中的著作權；如患者在

某一醫(yī)療機構做ct掃描．對于ct片所記載的影像學

內容應當歸屬患者．患者有權攜ct片所記載的影像

學內容到其他醫(yī)療機構求診，而對于通過對ct所載

的影像學內容進行分析研究而得出的影像學結論應

當歸屬患醫(yī)療機構：又如醫(yī)療機構為患者測量血壓．

應當將測量結果告知患者．至于該患者是否有高血壓

病之類的診斷結論以及診斷的過程是屬于醫(yī)療機構

的：類似這樣的輔儀器檢查還有很多，如：心電

圖、血液的檢查等等。正是對這一類問題認識模糊才

導致目前對病歷的所有權認識的混亂．正確認識這一

問題似可以解釋檢查費和診斷費的區(qū)別．也可以解釋

專家號與普通號區(qū)別．既能真正發(fā)現醫(yī)務人員的智力

勞動價值所在(同時體現了不同層次的醫(yī)療機構的不

同水平)．又能充分體現患者的信息所有權。

因此筆者認為可以根據病歷來源和內容將分為3

部分：一是客觀病情部分．包括：體溫單、化驗單(檢驗

報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同

意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄：二是

病情主觀分析部分．包括：死亡病例討論記錄、疑難病

例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄

等；三是治療內容部分如手術記錄、醫(yī)囑單、處方等。

一

、客觀病情部分應歸患者所有

從病歷中客觀部分的內容來看．這部分病歷記載

的是患者本人身體生理狀況所固有各種信息的生理

或病理參數，比如體重、身高、血壓、心率、個人史．婚

育史、家族史、女性患者的月經史、體溫的日或周的變

化曲線等等，反映的是患者本人身體特有的生理、病

理情況的信息，不同的個體是有明顯區(qū)別的．而且有

些內容確實還涉及個人隱私權的問題。這些信息來源

于患者本人身體本身。在不同的醫(yī)療機構患者都可以

獲得，某一醫(yī)療機構不能因為是自己通過一定的手段

獲得這些信息就能獲得這些信息的所有權、專有權．

雖然醫(yī)療機構為獲得此類信息使用了一定的檢查手

段，但是患者為此是支付了相關的檢查費用的。根據

洛克的觀點，每一個人對自己的人身享有所有權．除

他之外任何人都沒有這種權利。這也是洛克勞動學說

的基礎。根據公民對自身財產和相關信息所擁有的所

有權、支配權，公民有權擁有、處理自身的身體和相關

信息的權利的理念，既然患者擁有身體權、生命健康

· 202·

權．同樣也就擁有這些反映的是患者本人身體的生

理、病理的情況各種信息的所有權。根據楊立新在《人

身權法論》中提出的觀點，[ 這些信息內容應當屬于

人身權的客體，人身權的主體對這些信息內容享有控

制權、利用權和轉讓權，這一觀點也能說明患者應當

對其擁有所有權。這一點也與其他學者提出的患者信

息所有權相似。當然這些信息的獲得是在醫(yī)療機構通

過一定的手段或勞動而得來的。因此患者有必要支付

相關的檢查費用，但在患者支付了費用后，也就應當

知曉、享有對自身的身體和相關信息所有權，以備將

來各種可能的需求，如到另一醫(yī)療機構就診、檢查和

就業(yè)等等。患者應對這一部分病歷資料享有所有權。

從前由于醫(yī)學知識的專業(yè)性和相關醫(yī)療設備的

稀有性，獲得此類信息需要專業(yè)知識和相關設備，醫(yī)

療行業(yè)是具有一定的知識性和很強的壟斷性。因此醫(yī)

療機構通常會以此為理由認為，這些信息是醫(yī)療機構

通過一定的勞動而得來的。應當由醫(yī)療機構享有所有

權。但是隨著人類社會知識水平的提高。特別是近年

來隨著醫(yī)學知識的普及化、大眾化和一些醫(yī)療設備的

商品化，根據勞動價值學說，獲得此類信息所需專業(yè)

知識和創(chuàng)造性的智力勞動含量較以前明顯減小。因而

許多不具有高深的相關專業(yè)知識的普通人能夠讀懂

或理解這些生理、病理信息：同時隨著法學理念的進

步和公民權利意識的提高。特別是患者在已經支付了

相關的檢查費用之后以及知情權概念的提出．且公民

確實在許多場合需要這些信息。因此關于病歷知悉、

使用和擁有的情況發(fā)生了很大的變化。如目前允許患

者自己選購某些藥服用而出現的處方藥與非處方藥

的區(qū)別，手術同意書從由患者家屬簽字改為患者本人

簽字就是很好的說明；又如公民可以通過市場輕易獲

得體溫計、血壓計、血糖儀，還有各種早孕試紙等等。

由于這些醫(yī)療設備已經成為普通商品。容易從市場輕

易獲得，因此患者同樣能夠從其他渠道獲得部分此類

信息(測體溫、量血壓等)，或者容易獲得此類信息和

知識，能夠對自己身體的生理狀況有一個基本的判

斷，這不能不說是社會的進步．相信以后能夠獲得此

類信息的范圍會進一步擴大。因此對待病歷所有權的

問題也應當隨之變化，應當確認患者對病歷這部分內

容的享有所有權。

二、病情主觀分析部分應歸醫(yī)療機構所有

從病歷主觀部分的內容看主要包括：病例討論記

錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等內容．

不是患者身體本身所固有的，這部分來源于醫(yī)療機構

根據自身的知識和能力等做出的對病情的分析、判

法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第3期)

斷、觀點等，是屬制作者精神層面的智能的結晶，不同

的醫(yī)師可能得出相異的診斷。[ 是醫(yī)療機構中醫(yī)務人

員的智力勞動成果．這部分病歷資料及相關內容主要

用于醫(yī)學研究的目的，如醫(yī)療、教學、科研等，體現了

科學的發(fā)展和社會的進步．其價值主要體現在為整個

人類社會所利用，而不是為某一患者服務，應當不屬

于患者所有．而應當參照知識產權的法律制度予以保

護。歸屬醫(yī)療機構。

雖然疾病的診斷和治療方法目前不受知識產權

法律制度的保護。但不能因此否認疾病的診斷和治療

方法是包含了醫(yī)務人員創(chuàng)造性勞動的智力活動。根據

專利法的規(guī)定：診斷和治療方法不受知識產權法律制

度的保護是因為其不具有工業(yè)實用性：而這些診斷和

治療方法所得到的內容是醫(yī)療機構通過對患者身體

的生理、病理情況的各種信息進行分析、加工、 綜合并

投入智力創(chuàng)造性的思維而作出的診斷。診斷結論是關

于患者身體健康的新信息。與客觀的生理、病理信息

不同的是這些信息并不是患者身體的所固有的。也不

是任何人或任何機構都能夠得出的．而且對同一患者

(其身體所載的生理、病理信息是相同的)，由于醫(yī)療

業(yè)務水平的不同。不同的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員可能會

得出不同的結論。這說明診斷過程中包含了醫(yī)務人員

的創(chuàng)造性智力勞動的結果。這也能說明患者需到醫(yī)療

機構就診才能對自己的身體狀況做出科學的評價、診

斷，也是醫(yī)療機構向患者收取醫(yī)療費的理由。這一部

分的不同體現了不同醫(yī)療機構業(yè)務水平的不同。根據

洛克的財產權勞動學說和“勞動增加理論” 的觀

點—— “當勞動對他人產生了某種有價值的東西

時—— 超越道德要求勞動者生產之上的某種東西。那

么勞動者對于該物值得擁有某種利益”。在病歷的主

觀部分中，可以說醫(yī)務人員智力勞動創(chuàng)造的價值遠大

于生理或病理參數本身所具有的價值．因此應屬于醫(yī)

療機構的，但是患者在支付診斷費后有權要求醫(yī)方將

病情告知患者，醫(yī)方也有這樣的義務。因此雖然這部

分內容所有權屬于醫(yī)療機構。但醫(yī)方需以必要的方式

將病情告知患者，如給患者開具診斷證明書。

三、有關治療過程的病歷應歸醫(yī)患雙方共有

這一部分主要有手術記錄、醫(yī)囑單、處方、部分病

程記錄等內容，其中記載了治療過程中出現的各種情

況，比如患者的不良反應、不適和醫(yī)務人員對此做出

的相應處理、治療及效果等等。治療方案是醫(yī)方根據

患者具體身體情況、病情和醫(yī)療機構的業(yè)務水平等而

制定和實施的。也是醫(yī)療機構智力勞動和體力勞動相

結合的結果，而且由于患者的情況千差萬別。在治療

法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第3期)

過程中可能會出現一些情況，這些情況也是各不相同

的． 醫(yī)療機構需要根據具體情況予以不同的處理，這

些都需要、而且也體現了醫(yī)療機構的創(chuàng)造性智力勞

動．這一部分體現了醫(yī)務人員的智力勞動價值，其產

生的來源與病歷的主觀分析部分有相同之處，也應當

參考知識產權制度予以保護。醫(yī)療機構應當對其也享

用所有權：但是治療過程和結果是發(fā)生在患者的身體

上的．是由患者用生命來承擔的，身體及生命健康的

所有權是屬于患者的．因此患者有權確定是否在其身

體上進行相關的治療等，而且根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和

《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患者對于醫(yī)療機構的提

供醫(yī)療服務的中醫(yī)療活動的行為享有知情、同意權。

同時根據衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)方需將處

方的內容清楚地告知患者。這表明法規(guī)也承認．患者

應當對發(fā)生在其身體之上的治療過程享有知情同意

權．對與此相關的信息享有所有權。因此對這部分病

歷資料應當是醫(yī)患雙方共同共有。實際上現在許多醫(yī)

療機構對出院患者一般都給予病情或出院證明書，上

面都記載了治療過程．這一點也說明了患者確實對病

歷中記載治療過程的部分享有所有權。只是其內容不

夠詳細．可能與對此問題認識不夠深入、清晰有關。對

于治療過程中的一些情況和醫(yī)務人員的相關處理，一

般都是記載在病程記錄中的．因此患者應當知曉這一

部分。醫(yī)療機構應當將這部分內容以合適的方式告知

患者。

四、病歷的使用權

雖然《醫(yī)療事故處理條例》對病歷的使用有了相

應的規(guī)定。但是筆者認為那是在對病歷所有權認識不

清楚時的相應規(guī)定：基于以上對病歷所有權的討論，

筆者認為對于病歷的使用權應分門別類予以規(guī)制，分

別歸屬醫(yī)患方所有的病歷資料． 醫(yī)患方分別有權擁

有；對于屬于雙方共有的部分，患方有權擁有相應的

病歷資料；對于雙方共有的或專屬于患方的病歷資

料。醫(yī)療機構應該在病歷書寫時就給患者看相應的書

寫內容。最好是醫(yī)療機構將患方有權擁有那部分病歷

主動交給患方．而不是在患者要求復印或者復制病歷

資料才給予查閱，這樣還可以避免這一沖突：在醫(yī)療

· 203·

技術鑒定時鑒定部門會要求患者對病歷提出意見，若

患者對病歷有懷疑。鑒定部門則要求患者提出證據。

這里邊的問題是：病歷書寫時醫(yī)療機構并未給患者看

過病歷內容．患者并不知曉病歷的原始內容，是在患

者要求復印或者復制病歷資料才給予查閱，在這樣的

制度下患者事后如何提出證據?事后賦予患者復印或

者復制病歷資料的權利又有何意義?至于體現治療過

程的病情或出院證明書，應對其內容予以改進，描述

應當更具體。

宋曉亭提出了行醫(yī)權的概念。認為行醫(yī)權中包含

有7個方面的權力．如獲得病情權、處方權、病史使用

權等。 雖然宋曉亭對病歷的所有權歸屬也沒有明確

指出．但是認為醫(yī)療機構有使用病歷的權力和獲得病

情權的觀點是值得肯定的．因此為了維護病歷的完整

性。也為了醫(yī)學的用途如醫(yī)療、教學、科研等，促進醫(yī)

學事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)方也有權保留一份專屬于患方的病

歷資料。筆者同意宋曉亭提出的行醫(yī)權中包含了使用

病歷的權力的觀點，但對于具體如何使用的問題(特

別是非屬于醫(yī)方的部分。比如：非為患者的診治原因

而使用其病歷資料是否需患者的同意等)則有待于進

一步探討； 至于專屬于醫(yī)方的部分，如：上級醫(yī)師查

房記錄、會診意見、病程記錄等內容．患者顯然是無權

擁有．但是醫(yī)方需以診斷證明書或病情告知書的形

式．將醫(yī)方能肯定性或傾向性的最終病情結論告知患

者，即將結論告知患者，但不必將得出結論的過程及

其中的一些不同意見告知患者。由于醫(yī)學目前還是需

要依賴臨床經驗的模糊科學，許多涉及診斷的過程還

談不上是一個真正完全的科學。內容不便公開。因此

醫(yī)方在訴訟或鑒定中提供給相關機構的病歷．患者無

權對主觀病歷進行查閱。

參考文獻

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[2] 楊立新．人身權法論[m]．北京：人民法院出版社，20__． 67-76

[3] 宋曉亭．試論行醫(yī)權[j]．法律與醫(yī)學雜志，20__，10(4)：207～210

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文3

一、目的意義

按照《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《獻血法》、《護士條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《品和管理條例》、《性病防治管理辦法》、《處方管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構臨床實驗管理辦法》等法律法規(guī)的有關要求，通過集中開展專項整治行動，增強我縣醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范依法執(zhí)業(yè)行為，消除監(jiān)管盲點，規(guī)范完善農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，切實維護人民群眾的基本醫(yī)療安全。

二、檢查范圍

依據“屬地化管理”的原則，對縣轄區(qū)內的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。此次檢查范圍包括：縣境內所有一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、疾病預防控制機構、母嬰保健機構、皮膚病防治機構。

三、檢查內容

重點從以下方面進行檢查：

（一）依法執(zhí)業(yè)情況：檢查醫(yī)療機構各種執(zhí)業(yè)許可證的有效情況和執(zhí)業(yè)范圍；檢查衛(wèi)生技術人員的資質情況（執(zhí)業(yè)人員按相關法律法規(guī)取得相應資質）；檢查科室管理情況（科室管理規(guī)范，制度健全，不得出租承包科室）；醫(yī)療廣告情況（醫(yī)療廣告必須取得《醫(yī)療廣告審查證明》，廣告內容應符合規(guī)定）。

（二）病歷管理：檢查是否建立病歷管理制度，設置專門科室或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案保存管理工作；檢查病歷書寫是否規(guī)范等。

（三）處方管理：檢查處方書寫及開具是否符合基本要求；處方調劑是否規(guī)范；檢查處方的封存及銷毀是否按照規(guī)定要求執(zhí)行。

（四）麻醉和管理：檢查是否按照要求對麻醉和進行管理（設施、人員、記錄）、采購和儲存、使用及安全管理；處方管理。

（五）母嬰保健技術：檢查機構及人員資質、依法執(zhí)業(yè)情況、科普宣傳、婚前醫(yī)學檢查、孕產期保健、產前診斷、嬰兒保健、衛(wèi)生保健指導以及報告制度執(zhí)行情況。

（六）性病診療：檢查機構及人員資質，從事性病診療的專業(yè)技術人員（包括醫(yī)療、檢驗人員）是否經過專業(yè)培訓并取得《省性病診療專業(yè)技術人員培訓合格證》；單位是否有2名以上從事性病診療專業(yè)工作五年以上的醫(yī)師；檢查科室設置及依法執(zhí)業(yè)情況。

（七）傳染病防治管理：檢查工作制度以及疫情報告執(zhí)行情況；檢查診療程序及科室設置是否合理等。

（八）醫(yī)院感染管理：檢查預防控制措施落實情況以及人員培訓是否到位。

（九）醫(yī)療廢物管理：重點檢查醫(yī)療廢物管理（是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物、職業(yè)安全防護是否符合相關要求、是否按要求對醫(yī)療廢物進行登記、運輸、按要求對醫(yī)療廢物進行暫存，醫(yī)療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關要求，警示標識明顯）；檢查污水處理情況。

（十）放射工作情況：檢查機構資質；執(zhí)業(yè)管理（是否具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器，從事放射治療、核醫(yī)學、介入放射學、X射線影像診斷的人員是否符合《放射診療管理規(guī)定》的要求；檢查放射診療人員是否進行個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查，是否參加專業(yè)級防護知識培訓，并建立個人劑量、職業(yè)健康、教育培訓檔案）；檢查工作場所防護措施落實情況。

（十一）臨床用血管理：重點檢查是否設立獨立的輸血科（二級以下醫(yī)院設立血庫），并符合《省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標準》要求；是否建立健全各類規(guī)章制度、操作規(guī)程和人員崗位責任制；檢查血液的使用管理情況；檢查血液儲存及消毒監(jiān)測等情況。

（十二）臨床實驗室管理：檢查機構和人員資質（實驗室是否由專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，二級以上醫(yī)療機構實驗室負責人是否經過省級培訓、實驗室專業(yè)技術人員具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格）；檢查科室設置情況以及執(zhí)業(yè)管理。

四、檢查方式

采取暗訪與現場檢查相結合的方式，查閱病歷、處方等相關資料，詢問醫(yī)務人員，對每一家醫(yī)療機構利用半天至1天時間進行全面監(jiān)督檢查。

五、工作步驟

（一）宣傳發(fā)動階段（8月27日至8月28日）縣衛(wèi)生局組織各醫(yī)療衛(wèi)生單位召開專項整治工作會議，下發(fā)有關標準和實施方案。

（二）自查整改階段（8月29日至9月3日）。各醫(yī)療機構按照本方案確定的檢查內容，結合本醫(yī)療機構實際開展自查，詳細掌握各醫(yī)療機構基本情況，對檢查中發(fā)現的問題，認真組織整改。8月30日前將自查報告和醫(yī)療機構基本信息加蓋單位公章后，上報至縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督科。

（三）執(zhí)法檢查階段（9月4日至9月27日）。縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局組織專家對照檢查標準和內容對各醫(yī)療機構進行檢查，對檢查中發(fā)現的違法違規(guī)行為做出相應處理。

（四）匯總階段（9月28日至9月30日）。檢查完畢后，將檢查情況匯總，將檢查結果和檢查中發(fā)現的嚴重違法問題上報縣衛(wèi)生局辦公會研究，依法對存在嚴重違法行為的醫(yī)療機構給予行政處罰。

（五）復查提高階段（10月1日至10月10日）。針對存在的問題改進情況，縣衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局要組織復查，并將復查結果在全縣通報，對整改迅速、措施到位的單位給予表揚；對改進緩慢或未改進的給予通報批評，并根據復查情況從重給予相應行政處罰。

六、工作要求

（一）切實加強領導，認真組織實施。此次醫(yī)療機構專項整治是規(guī)范基層醫(yī)療市場秩序，凈化就醫(yī)環(huán)境，維護群眾健康權益的一項重要舉措。各醫(yī)療機構要高度重視，認真自查，落實工作責任，務求實效。

（二）加大執(zhí)法力度，落實執(zhí)法責任制。各醫(yī)療機構要認真查找自身執(zhí)業(yè)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，集中力量，突出重點，杜絕非法行醫(yī)行為，杜絕無證行醫(yī)，杜絕本單位醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的違法執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文4

加強和規(guī)范醫(yī)療機構品和第一類管理，保證品和第一類的合理、安全、合法使用，防止流入非法渠道。

二、法律依據

認真貫徹執(zhí)行《品和管理條例》、《醫(yī)療機構品、第一類管理規(guī)定》以及《處方管理辦法》等法規(guī)規(guī)定，強化醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范醫(yī)療機構品和第一類購入、儲存、發(fā)放、使用、回收和銷毀等工作環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療機構品和第一類管理水平。

三、整治內容

㈠依法檢查醫(yī)療機構購入和使用品和第一類資質的情況。查處未取得《品、第一類購用印鑒卡》擅自購入和使用品和第一類的違法行為。

㈡依法檢查醫(yī)療機構對于品和第一類儲存、保管、發(fā)放、調配、使用等情況。檢查醫(yī)療機構是否建立并嚴格執(zhí)行品、第一類使用、調配的各項制度；檢查醫(yī)療機構儲存品和第一類專庫或專柜的防盜防火設施，雙人雙鎖制度；檢查醫(yī)療機構品、第一類使用、調配的交接記錄，是否做到帳物相符；檢查醫(yī)療機構中開具的品和第一類處方是否符合要求，并進行處方專冊登記；檢查醫(yī)療機構為使用品、第一類的患者是否建立相應的專用病歷；是否存在緊急借用品和第一類后未備案的情況。

㈢依法檢查醫(yī)療機構品和第一類的回收和銷毀情況。重點檢查品和第一類空安瓿和廢貼的回收記錄情況；檢查醫(yī)療機構過期、損壞的品和第一類是否按照要求在當地衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下銷毀。

㈣依法檢查醫(yī)療機構是否存在品和第一類被盜、被搶、丟失，未采取必要的控制措施或者未按照相關規(guī)定報告的情況。

四、工作步驟

第一階段：動員部署階段（2013年4月）。各機構組織相關人員認真學習《品和管理條例》、《醫(yī)療機構品、第一類管理規(guī)定》以及《處方管理辦法》等法規(guī)規(guī)定，深入開展自查自糾。

第二階段：集中整治階段（2013年5至6月）。區(qū)衛(wèi)生局分別對各醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題提出書面整改意見，并督促整改落實。對所有的取得《品、第一類購用印鑒卡》的醫(yī)療機構監(jiān)督檢查。

第三階段：督導總結階段（2013年6月）。區(qū)衛(wèi)生局將集中整治情況匯總，形成專項整治工作總結,將專項整治工作總結及附表2紙質及電子版于6月10日前上報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。

五、工作要求

㈠提高認識，精心組織。品和第一類不合理使用或者濫用會對人體產生巨大危害，流入非法渠道更會產生嚴重的社會問題。加強醫(yī)療機構對品和第一類的管理，保證品和第一類的合法、安全、合理使用，對于規(guī)范醫(yī)療服務市場秩序，保障人民群眾就醫(yī)用藥安全意義重大。各醫(yī)療機構要切實提高認識，加強組織領導，明確工作任務，落實工作職責，扎實開展整治行動，確保工作實效。

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文5

“規(guī)范診療30條”治理活動自查報告  

  為了規(guī)范我市醫(yī)療機構診療行為，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提升服務水平，切實減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔，市衛(wèi)生計生委在多次調研、收集、匯總各醫(yī)療機構在門急診、住院、檢查、用藥、治療、手術、護理、收費、便民惠民以及落實患者知情權、加強醫(yī)患溝通等服務環(huán)節(jié)存在的常見、多發(fā)和突出問題的基礎上，制定下發(fā)了《規(guī)范診療30條》，結合武漢市2014年電視問政，整治醫(yī)療機構在藥品及醫(yī)療服務中違規(guī)收費工作和“三好一滿意”工作。我中心決定開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務行為專項活動，成立了“規(guī)范診療30條”專項整治活動工作領導小組，為了貫徹落實整頓規(guī)范醫(yī)療服務行為專項活動有關要求，加強醫(yī)療用藥管理，提高醫(yī)療服務質量，改善醫(yī)療服務環(huán)境，保障醫(yī)療安全，我中心開展了自查活動，現報告如下。 

一、做好宣傳，人人參與。 

  圍繞“規(guī)范診療30條”活動主題，我中心成立規(guī)范診療行為與提升醫(yī)療服務水平專項治理活動領導小組，組織開展形式多樣的宣傳活動，利用院務公開欄、顯示屏等形式，大力宣傳醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績。宣傳開展本次活動的意義、讓我中心廣大醫(yī)務人員了解活動的目的、意義、內容和要求，增強參加活動的主動性和自覺性。認真組織培訓，讓醫(yī)務人員進一步了解醫(yī)療法律法規(guī)的精神和醫(yī)療管理制度規(guī)章的要求。要加強檢查督導，確保活動不走過場，不流于形式。要嚴格按照活動安排的步驟和程序，認真落實各個階段的目標和任務，保證活動質量，有序推動活動進展。

二、合理檢查，合理用藥

中心按照國家頒布的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、醫(yī)院等級評審標準、臨床路徑、核心制度等，落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》管理規(guī)范，嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》等制度要求。完善各項規(guī)章制度，并按照制度、程序和病情診斷評估結果為患者提供規(guī)范化的服務。

中心遵循《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等，規(guī)范臨床藥物治療管理。醫(yī)師開具處方、藥師審核、調配發(fā)藥符合《處方管理辦法》相關要求。中心按照處方點評制度，健全組織，明確責任。同時，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，調整使用抗菌藥物。自查中發(fā)現抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時間過長，規(guī)格過量等問題，現已責令其立即整改，今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應用的動態(tài)監(jiān)測力度，促進臨床合理用藥。 

三、加強醫(yī)療培訓，確保合理治療；規(guī)范服務，提升醫(yī)療服務水平

中心組織人員認真學習《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《三級綜合醫(yī)院等級評審標準實施細則（2011年版）》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》等積極落實《關于加強醫(yī)院安全防范系統建設指導意見》和《湖北省醫(yī)療糾紛預防與處置方法》要求，以創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動為載體，按照“預防為主、安全第一”的原則，進一步加強中心安全防范系統建設，預防和減少發(fā)生在中心內部的不良安全事件，維護正常診療秩序。

中心為了進一步加強隊伍建設，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，雙人心肺復蘇技術等。考核臨床科室醫(yī)護人員的急救操作技術以及應急演練。通過技能比賽及演練，提高醫(yī)護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力，增強我中心各科室間協調能力，以適應突況下應急搶救工作需要。 

四、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，積極開展便民惠民服務

中心組織醫(yī)務人員加強學習《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》，新進人員進行崗前培訓，開展形式多樣的宣傳教育，有效開展“迎創(chuàng)”活動。樹立先進典型，推進落實醫(yī)德考評。深入開展廉政工作，不斷完善預約診療制度。進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，及時調查處理群眾關于醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量、服務規(guī)范等方面的投訴和重大負面影響報道。

在顯示屏及公示欄及時公開醫(yī)療服務項目和收費信息，在門診導醫(yī)臺設立價格查詢，向患者提供醫(yī)療服務中使用的藥品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務的名稱、數量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務或提供相應的費用清單。開展出院患者回訪、隨訪服務，建立溝通機制，推進便民惠民服務措施創(chuàng)新，防范和遏制違規(guī)收費行為。

五、搞好投訴管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為

中心有完善的規(guī)范投訴處理機制，并有效落實回訪制度。按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》，中心將進一步強化院務公開制度落實，廣泛聽取行評代表意見，下大力治理突出問題。

今年是規(guī)范醫(yī)療診療服務關鍵的一年，我中心將在上級衛(wèi)生行政部門的正確領導下，認真?zhèn)鬟_學習“規(guī)范診療30條”，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質量管理，確保合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)范服務，提升醫(yī)療服務水平。推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出積極的貢獻！

 

 

 

 

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定范文6

[關鍵詞]病案管理；探索；實踐

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-175-02

我院在60年的發(fā)展過程中， 在病案管理方面根據不同時期的實際情況制定并形成了自身相應的制度和規(guī)定。本院現有庫存病案40余萬件，其中部分永久保存外，常規(guī)可利用最長保存年限的病案為30年，實際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規(guī)定和制度對完好保管醫(yī)療檔案、提供醫(yī)療研究、規(guī)范病歷書寫、為醫(yī)療糾紛提供科學依據等方面起到了重要的作用。

1 基本經驗和作法

病案管理工作在醫(yī)院管理中具有重要意義，尤其在新形勢下越來越顯現出它的價值。本院病案管理工作也隨著醫(yī)院的發(fā)展，經歷了一個不斷進步和加強的過程。病案管理工作過去一直參照檔案管理的規(guī)定執(zhí)行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學性、科目的多樣性、管理的復雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。

本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來一定的困難，病案室人員在醫(yī)院的領導下，認真學習國家的有關政策、先進的管理方法和現代科學應用技術，從不斷建立和完善各項規(guī)章制度入手，對病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調服務等工作流程制定了一系列的規(guī)章制度，提高了病案管理的工作效率和準確率，取得了良好的效果。

一是嚴格執(zhí)行出院病案回收制度，認真落實管理責任制。對病案管理實行責任制，明確各自的職責，加強崗位責任制，提高工作責任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質控、歸檔、借閱、復印等病案管理流程環(huán)環(huán)相扣。

二是認真把好病案質量關，扎實做好病案編碼工作。病案編碼工作技術性非常強，工作需要非常仔細，同時還要不斷加強學習，及時了解現代國際醫(yī)學發(fā)展的新動態(tài)，特別是計算機新技術在病案管理中的應用，要不斷熟悉和掌握國際疾病的分類標準和方法，確保編碼的準確性。并且同時對首頁是否完整、疾病診斷是否正確、術語是否準確；對診斷不清，主次不分，術語錯誤，無簽字的病案通過質控及時反饋給臨床醫(yī)生進行修正。

三是嚴格病案借閱和復印制度，保證病案的安全性。病案室嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中病案復印、復制、借閱的有關規(guī)定進行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫(yī)務人員、外調人員；對外調人員申請復印、復制、借閱病案由醫(yī)務科進行審批；外調人員在經同意借閱、復印、復制前必須提供病人授權委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內容、外調人員的姓名、時間等，并進行詳細登記，本院醫(yī)務人員申請借閱病案則在病案室進行登記，病案室工作人員才能按規(guī)定提供相應的病案資料。

2 適應新的形式 強化制度建設

2002年8月2日根據國家頒發(fā)的《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。這對社會主義市場經濟新形勢下規(guī)范和完善醫(yī)療機構管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護好各方的利益，具有非常重要的指導意義。

同年，國務院和最高人民法院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》中，明確患者將不再承擔對醫(yī)療行為與損害結果及醫(yī)療過程有無差錯的舉證責任，而由掌握相關的證據材料并具有較強的證據能力的醫(yī)療單位承擔，對于醫(yī)療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規(guī)則[2]。同時隨著我國不斷推行的社會醫(yī)療保險制度，病案作為法律文書的屬性越來越得到強化，社會對于醫(yī)療事故處理的法律意識越來越強，病案作為處理醫(yī)療事故的原始資料，也無疑是醫(yī)院、患者、保險公司、法律公證機關等各方面關注的焦點，雖然這是社會進步的表現，但給醫(yī)療單位的管理，特別是病案管理帶來了新的挑戰(zhàn)。所以對醫(yī)院而言，應當把病案管理的重點放在規(guī)范病案資料的形成、保管、使用上，對醫(yī)院和醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學、規(guī)范管理病案，依法維護好各方面的利益。

由于本院過去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項規(guī)定病案的借閱，凡本院的醫(yī)務人員及上級主管單位都可在病案室調閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無法監(jiān)控，并且時有病案丟失的情況發(fā)生；還有因醫(yī)務人員的素質參差不濟，有些病人通過醫(yī)院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫(yī)務人員自身對病案的重要性認識不足，責任心不強，造成病案丟失而無法彌補；部分有學術研究價值的病案，有些醫(yī)生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關處罰條例，但尚不能根本解決這些問題。

國家《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》出臺后，本院領導非常重視，專門組織全院醫(yī)務人員學習，并根據這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴格規(guī)范了病案借閱的規(guī)定。

對借閱病案詳細規(guī)定：凡本院在職的醫(yī)務人員、各職能部門相關的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時需登記所查病人的姓名、住院號、出院病人單位、身份等，同時登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時間等項目。①公安、檢查、法院、法律援助機構及病人相關單位需向本院醫(yī)務科提出申請，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業(yè)保險機構、律師事務所相關人員，需向本院醫(yī)務科提出申請，并出示介紹信、工作證、病人授權委托書、病人身份證復印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時，需出示病人授權委托書、病人身份證或病人身份證復印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時，應出示本人身份證。

本院醫(yī)務人員、各職能部門相關的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對借出病案詳細規(guī)定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫(yī)務人員借出病案，需經所在科科主任同意，并在醫(yī)務科科長簽字同意下方可借出；②本院在職的醫(yī)務人員，對再次入院住院治療的病人病案，經本院醫(yī)務科科長簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業(yè)務學習、醫(yī)療研究及學術討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經醫(yī)務科科長簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫(yī)務科陳述理由后，經醫(yī)務科科長簽字并注明歸還時間方可借閱；⑤出現醫(yī)療糾紛病案，需在當事人雙方都在場的情況下封存病案，由主管業(yè)務院長或者醫(yī)務科長簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫(yī)務科陳述理由后，由醫(yī)務科登記借出。

通過采取以上嚴格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發(fā)生，從而減少了因病案涂改產生的醫(yī)院與病人之間、醫(yī)院與商業(yè)保險公司之間、醫(yī)院與司法機關之間等各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對于本院醫(yī)療科研需調閱病案實行：①申報課題：因科研調閱病案數量大、學科復雜，必須把所準備收集的相關方面的資料向醫(yī)務科報批，并提前通知病案室；②病案組織：經醫(yī)務科批準后到病案室陳述需要調閱的相關系列內容，病案室進行分批查找，由病案室派專人負責抽調并做好專題登記；③時間控制：病案抽調后通知醫(yī)生在規(guī)定地方、規(guī)定時間內完成調閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進病案科研資源正常流動。

3 嚴格制度管理 依法服務社會

病案管理工作是一項專業(yè)性、綜合性非常強的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業(yè)知識外，還要具備一定的臨床醫(yī)學知識和經驗，同時還要具備法律知識和對內對外的溝通協調能力，以應對大量復雜的工作。

在醫(yī)院內部，僅病案回收流程就繁瑣復雜，從住院部、醫(yī)生、護士到病案室，這個過程中存在著醫(yī)護人員對病案法律的責任意識不強、病案書寫質量不規(guī)范，對病情、手術、查房記錄不及時，內容書寫不完整、隨意涂改；個別醫(yī)院為了評估升級，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個別醫(yī)務人員為了親朋好友醫(yī)療保險的索賠，提供虛假病案；或為掩蓋、逃避工作失職的責任或技術事故，修改炮制虛假病歷等問題。病案管理工作人員不僅要參與整個過程，還要在此過程中督促及時上交病歷，做好監(jiān)督病案質量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫(yī)務工作者、患者、律師、保險、司法檢察、公安人員等多個用戶，用途越來越廣泛，在其各個環(huán)節(jié)中，病案也容易成為矛盾的焦點，因此在工作常出現用戶爭吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時還要做到冷靜應對，積極勸說當事人，必要時協調報告領導和有關部門等工作。

因此，要依法做好病案管理工作，嚴格制度管理。嚴格制度、依法治檔是病案管理的內在要求，依法治檔不僅要維護法規(guī)的規(guī)范性，還要建立完善的制度來規(guī)范行為，所有醫(yī)護人員和病案管理人員是實施法規(guī)的主體，所以，醫(yī)務人員與病案管理人員要認真學習國家有關政策、法律法規(guī)的原則和要求，提高對法律法規(guī)重要性的認識，做到懂法、守法。目前，面對病案的公開化以及醫(yī)患糾紛增多的現狀，醫(yī)務人員不僅應具有豐富的臨床醫(yī)學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一個環(huán)節(jié)上的法律責任，只有這樣，才能牢牢依法規(guī)范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現象。要充分認識病案作為醫(yī)療訴訟中司法鑒定的原始法律依據的重要性，醫(yī)護人員肩負著對醫(yī)院及自身的維權責任和對患者利益的維護責任的雙重責任身份。加強病案管理，防范醫(yī)療風險是一個系統的管理過程，而完善的制度、明確的職責，可以規(guī)范人們的行為，保證病案管理系統正常運轉。對此，在病案管理中后依照有關法規(guī)的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫(yī)務人員與患者查閱以及復印和復制病歷等一系列可行性的規(guī)章制度和相關的管理程序。同時應建立醫(yī)務人員與病案管理人員的工作職責。只有這樣，醫(yī)務人員才會有法可依、有章可循。

病案作為特殊檔案的應用，最終目的是要服務社會、服務醫(yī)療事業(yè)、服務患者。隨著社會的發(fā)展和進步，人們對自身生命和健康更加關注，患者的維權意識也在不斷增強。新的醫(yī)患關系應當是以尊重病人知情權和決定權，讓病人主動參與醫(yī)療有關決定，這是一種新型的指導――合作或共同參與的現代醫(yī)患模式，也是構建和諧的醫(yī)患關系的必然趨勢。所以提高醫(yī)務人員的法律觀念和以制度規(guī)范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關法律法規(guī)的宣傳力度，經常性地組織醫(yī)務人員認真學習《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，結合本院有關規(guī)定，以典型案例作為示范，吸取經驗教訓，警鐘長鳴，使病案法規(guī)、制度化建設工作具體化、形象化、常態(tài)化、規(guī)范化，不斷培養(yǎng)醫(yī)務人員盡職盡責、愛崗敬業(yè)的職業(yè)素質和職業(yè)道德，以及較高的法律素質，才能收到良好的效果。

[參考文獻]

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定[Z]、2002.