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2003年，肆虐大半個世界的“非典”疫情、時有報道的禽流感等嚴重危害人類健康的新發傳染病，促使人們對公共衛生和臨床醫學之間的裂痕給予了更多的關注［1－2］；人口老齡化進程的加快，慢性病人數的增加，主要公共衛生問題的轉變等都對醫學和公共衛生提出了新的挑戰。面對這些缺陷存在的原因和機制性問題，亟待加快構建現代醫防關系及其配套措施。本研究對中部某省縣市兩級公立醫院與疾病控制機構醫防關系進行了研究，以期為應對新的挑戰提供參考。

1研究對象與方法

1．1研究對象

將某省11個市按南、北、中及不同經濟條件分為三層，每層抽取1個市，對隨機抽取的市級及該市所有的縣級人民醫院、縣級疾控機構進行問卷調查。與此同時，對醫院、疾控機構的相關領導等11人進行了深度訪談。

1．2研究方法

用SPSS13．0軟件對人力、疾病的監測與預警、慢性病防治、醫防認知等資料進行統計分析。

2結果

2．1人員情況

被調查的醫療機構中，從事預防保健工作的人員以大（中）專學歷為主，占60．44％，其中預防醫學專業畢業人員僅有12人，占13．19％。疾控機構中從事傳染病防治工作的人員中，具有中專以上學歷的占91．09％，其中預防醫學專業畢業的人員48人，僅占47．52％。可見，從專業角度來講，無論是醫療機構還是疾控機構都存在人員數量不足、學歷偏低的問題。

2．2醫療機構預防保健工作經費保障情況

在調查的31個機構中，預防保健經費能得到保障的僅有2個，有一定缺口的有10個，得不到保障的有19個，占調查機構總數的61．29％。

2．3傳染病疫情監測與預警情況

調查發現，2003年以來，各級疾控機構對傳染病疫情的監測與預警在觀念和認識上有了很大提高，被調查的機構中都設有專人負責網絡直報，都建立了傳染病疫情和突發公共衛生事件定期分析制度，但在如何做好預警工作方面還缺乏一定的手段，兩個系統之間沒有建立起信息共享機制，疾控機構對醫療機構傳染病報告與防治的檢查與督導工作還沒有在所有疾控機構開展，檢查督導的頻次也相對較低。

2．4慢性病預防控制與健康教育情況

中部地區的腫瘤、死因漏報調查的情況偏好（90．9％），南部和北部地區偏低（分別為21．4％和16．7％），三個地區差異具有統計學意義（P＜0．05），見表1。開展社區健康促進的試點也呈現同樣的情況，北部地區開展社區健康促進試點的為0，三個地區差異具有統計學意義（P＜0．05），見表2。按2010年人均經濟排名分三層，依次為中部、南部和北部。可見，經濟較好的中部地區，在腫瘤、死因漏報調查和社區健康促進試點方面做得較好一些。調查結果顯示，慢性病的重點放在了社區，但是醫院對于常見慢性病社區工作開展情況不佳，在被調查的疾控機構中，慢性病預防控制工作或多或少地都在做，但還未形成專門的隊伍，也還未制定相應的規劃或方案，慢性病的管理基本屬于空白。

2．5醫防關系認知情況

在被調查的人員中，86．49％的人認為醫防關系存在分離。關于分離的原因，59．67％的人認為是由于傳統的重醫輕防，58．06％的人認為與醫療機構和疾控機構長期的獨立發展有關，35．8％的人認為與政府協調管理和職能不清有關，12．9％的人認為與醫學教育專業化有關。在深度訪談中，院長一致認為，疾控機構的指導力不足，兩者缺乏有效的交流和協作機制。同時，醫院除了常規的傳染病的報告外，其他的疾病控制工作不知道如何去做，疾控機構缺乏這方面的規范。疾控機構負責人一致認為，疾控與監督分離后，處于有職無權的狀態，醫療機構的配合度降低。醫療機構仍然存在“重醫輕防”現象，疾控機構與醫療機構的溝通是每周例會制，院級分管領導不參加，工作落實不到位，例會制形同虛設。當前政府責任的缺失，公共衛生投入不足，缺乏兩者合作的資金和環境，這些都是影響醫防關系的主要原因。

3討論

3．1疾病控制體系對醫防關系的影響長期以來，我國醫療機構和衛生防疫機構多頭管理，資源不能整合，一些需要合作的項目無法開展，同時不能共同了解疾病的發展形勢，嚴重影響了信息及時有效的傳遞。疾控機構與監督機構的分離，疾控屬于有職無權的狀態，對醫療機構只具有指導作用。一般而言，疾病預防控制中心（CenterforDiseaseCon－trolandPrevention，CDC）的人員先到達現場采取技術措施，但是遇到需要采取強制措施或對象不服從管理，尤其在緊急狀態時，直接影響應急能力的發揮。美國疾病預防控制中心行政和業務相統一，體現政府承擔公共衛生服務的職責，增強了疾病控制機構領導者、組織者、業務指導者的作用，擴大了疾病控制中心的影響，加強了聯邦、州、地方三級機構之間的聯系［3］。具有可借鑒之處。

3．2利益沖突現實對醫防關系的影響

涉及醫防關系的主要利益集團有政府、醫院、疾控機構三方。主要的沖突表現是：（1）政府對公共衛生投入不足與公立醫療、疾控機構公益性的沖突。2003年以后，政府對疾控機構財政投入大幅度增加，但仍然存在缺口，距離疾病預防控制機構全額投入的標準還有相當大的距離，縣級機構財政投入尤其緩慢。有償服務依舊是維持機構生計的主要手段。疾病預防控制機構注重有償服務的現象沒有得到根本性改變［4］。近幾年的醫療體制改革重視“看病難，看病貴”的問題，卻忽略了對醫療機構公共衛生的改革。在經濟利益的驅動下，尤其是縣級醫院既靠治療患者取得業務收入，又要從事疾病預防控制工作，治與防的矛盾得不到調和，領導層重視程度不夠，疾病控制工作幾乎是一片空白。（2）醫院內部臨床醫學專業技術給專家帶來的利益和預防醫學的公益性的沖突。根源是名譽和經濟利益的問題，臨床醫生總希望把自己的專業做大做強，既可以給自己帶來知名度，又可以帶來豐富的物質回報，而預防醫學是公益性的，短期看不到任何回報。（3）醫療和疾控機構對于醫防關系觀點不統一。醫療機構對于醫防分離的觀點更加傾向于指導者的水平和有一個好的溝通機制。疾控機構的觀點傾向于自己的職能。可以看出，醫療機構認為疾控沒有指導能力，所以在一些時候不理會疾控人員的意見，而疾控人員認為自己應有權利命令醫療機構聽取自己的意見。3．3醫學教育專業化對醫防關系的影響醫療機構的防保和感染管理人員大部分來源于護理人員和臨床人員。我國的醫學教育一直承襲蘇聯的教育模式，注重單一的專科教育，臨床醫生專業技能狹隘，缺乏整體思維及群體觀，缺乏疾病預防觀念和知識［5］，加上基層預防繼續教育的缺乏，導致預防專業知識的嚴重缺乏。疾控機構的公共衛生人員受我國過去的公共衛生教育體系的束縛，臨床醫學知識的缺乏，只會防不會治［6］。#p#分頁標題#e#

4建議

4．1強化責任擔當政府在進一步加強對衛生事業的投入、協調各部門間的合作的同時，需繼續加大對防病機構和醫療機構公共衛生的投入，建立穩定的投入機制。把投入的重點放在提高對各種疾病尤其是傳染病的檢測手段和監測預警能力上，放在提高預防保健人員對傳染病疫情的敏感程度上。加強醫療機構管理人員和醫務人員的公共衛生職責，引導管理人員重視健康促進工作，強化醫護人員的健康促進意識和技巧。

4．2建立健全預警機制在應對各種傳染病疫情或突發公共衛生事件時，應倡導早期預警、及時介入、事前控制。早期預警的關鍵在于三點：（1）組建由衛生管理、預防醫學以及臨床醫學各學科專家組成的專家委員會，定期召開例會通報各自崗位上掌握的國際、國內尤其是當地的疾病信息，共同探討、分析、預測近期或未來一段時間疾病，特別是傳染病發生發展的趨勢，做出結論。（2）疾控、醫療機構密切配合，共同做好重點傳染病的監測工作，通過監測捕捉疫情信息。（3）對醫療機構防保工作實行委派制。彌補疾控機構有職無權的缺陷。人員由疾控機構根據工作需要足額委派，設施以及工作經費由當地財政單列預算給予保障。

4．3加強醫院疾病控制工作該省基層現行防保科和感染管理科人員普遍屬于非專業人員，學歷和專業技術職務偏低，應要求基層醫療機構專職人員具有預防醫學大專或本科學歷，把預防醫學繼續教育納入到評審中。重點加強疾控人員對防保人員的業務技術指導，制定醫院疾病控制工作規范。將醫療機構預防保健工作列入醫院院長目標責任制考核范圍，建立有效的考核評比制度。

4．4加強慢性病防治和健康教育疾控需加強對社區衛生服務機構和醫院的慢性病監測、管理與技術指導工作；大多數醫院未開展社區健康教育和惡性腫瘤等慢性病的報告和監測，需將死因報告和慢性病檢測列入醫生業績的考核標準。將健康教育工作貫穿于醫療工作的全過程，包括門診、住院、院外服務各主要環節，并建立工作基礎檔案，建立完善健全的考核獎懲機制，做到計劃、檢查、評價和總結制度化。

4．5完善社區衛生服務功能社區衛生服務機構作為城市公共衛生體系的網底，是實現人人享有初級衛生保健的基礎環節［7］。社區衛生服務在早期發現、及時處置傳染病以及改變人們生活方式、有效預防各種慢性病方面的作用是任何醫療機構所不能替代的。公共衛生和臨床醫學的功能在這里得到了交叉和整合。因此不斷加大對社區衛生服務的投入，盡快完善社區衛生服務功能，建立有效的防病網絡平臺。在目前人員得不到及時培訓和補充的狀況下，公共衛生和醫療保健機構可聘用部分兼職人員，或在政府的倡導下，動員醫學院校的在校學生作為志愿者參與社區衛生服務工作。

4．6改革醫學教育模式現行的醫學教育模式強調公共衛生與臨床醫學的獨立發展，忽略了防病工作中兩大學科的交叉與整合的重要作用。因而需要加強醫學教育改革，非預防醫學專業的預防醫學教學要側重流行病學和社會醫學的學習，注意培養預防醫學的思維方式，加大社會實踐，培養基層預防能力。公共衛生人才應該分層次培養，即以大專和本科培養在社區工作的公共衛生護士，以公共衛生碩士（MasterofPublicHealth，MPH）培養高層次的公共衛生領導者，定期對基層衛生機構人員進行預防醫學和應對突發公共衛生事件的培訓［8］。