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摘要：基層醫療機構醫保資金在整個財務流動資金構成中占比愈來愈高，是基層醫療機構賴以生存發展的強大經濟動力源，管好用好醫保資金對其加強全面預算管理意義重大。本文從基層醫療機構醫保資金內部控制管理存在的問題著手，并就存在問題提出了醫保資金內控管理的對策和改善建議。

關鍵詞：基層醫療機構；醫保資金；內控管理；財務管理

一、基層醫療機構醫保資金內控管理的重要性

（一）醫保資金管理是基層醫療機構的重大責任事項基層醫療機構醫保資金管理上具有醫療機構組織管理形式多樣和機構數量多監管困難的特點，基層醫療機構醫保資金包括辦理城鄉居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、門診規定病種等基本報銷業務，還包括對村衛生室居民門診醫保資金的使用業務指導管理。隨著基本醫療保險制度的全面實施，基層醫療機構的醫保資金占流動資金的比重逐步上升，基層醫療機構對醫保資金的有力監管能夠有效的化解和防范財務和經營風險，特別是在財政資金補償不足的經濟運行形勢下，醫保資金管理的重要性不言而喻。醫療機構醫保的資金管理工作主要說的是在盡量保證其資金風險不增加的情況下，可以幫助醫療機構降低成本，提升其整體收益和增加綜合實力，所以總的來說，加強醫療機構醫保資金管理的作用可以幫助醫療機構更快更好地發展。

（二）合法合規使用醫保資金。加強職工的醫療保險法規教育和執業資格管理，嚴防發生基金套取和違規使用醫保資金。

（三）強化醫保資金使用管理，嚴格落實醫保資金報銷政策。深入分析居民和城鎮職工醫保資金定額與醫療收入協調的關系，加強醫保審核和控費管理，充分發揮醫保資金“保命錢”對職工和居民就醫的社會保障作用。

（四）加強醫保資金使用導向功能，推進醫療業務開展與醫療保險兩個核心系統的協同發展。貼近普通患者群眾為民做好基本醫療服務，同時改善自身醫療服務設施環境，增強醫療服務功能拓展和補齊群眾醫療需求短板，進而提高基層醫療機構的聲譽度和社會影響力，以促進其可持續發展。

二、基層醫療機構醫保資金內控管理中存在的問題

（一）沒有規范的醫保資金財務核算管理辦法可借鑒。基層醫療機構醫保資金大部分使用統籌管理、定額使用、超支不補的醫?；鸸芾磙k法，財務結算多采用的是總額預付部分周轉金，每月資金撥付時還需要扣除不合理費用和預留5%—10%的質保金，一般統籌決算會在年度終了考核后才予以補撥。這種結算撥付方式需要基層醫療機構占用自有流動資金較多，應收醫療款核算和對賬管理增加，也影響了醫療機構營運資金加快流轉的作用效果發揮。財務部門在開展醫保資金管理工作時，往往將重點放在醫保患者費用結算和核查上，單純對整體業務進行記賬，而缺少對醫保資金運營過程的分析、監管、控制。

（二）財務部門與醫保部門業務交流信息不暢通。財務部門和醫保經辦部門分屬兩個部門管理，雙方協作配合機制不完善，工作組織參與和管理能力需要總體把握和配合。雖然各自做好本職范圍內工作，并沒有經過合理正確的交流溝通，僅做了簡單的資金流動記錄，沒有形成各個應收款賬務明細類別的主動核對。事前和事中控制日常業務處理關口前移不到位，事后總結對賬時發現醫保有資金支付業務錯誤等情況，很可能已造成資金管理損失或壞賬，不能真實地反映醫保資金墊付和審核支付等全面情況。

（三）醫療業務收入增長與醫保資金超支管理相矛盾。醫保制度保障的目標是控制醫保資金支出的過度增長，減少醫保資金的不必要過度消費，這與醫療機構增加醫療收入的目標是不一致的。但在基層醫療機構財政補償不足的實際情況下，需要找到發展與利益平衡制約點。對醫保資金既要做到足額合理使用，同時也要合理控制醫療費用的過快增長，快速增長帶來的是醫保資金的嚴重超支壓力，會給病人增加醫療費用負擔，更會讓醫療機構自身經濟運行造成資金緊張并陷入發展困境。

（四）內部信息化系統控制更新滯后。經濟科室任務指標體系設計與分配不合理，只把資金調控停留在醫療機構層面，沒有要把核算的具體指標明確細化分解到科室或個人。在實際實施過程中，內部管理要求我們在資金核算控制方面要將每個科室的醫保超支核算出來，便于醫療機構內部全面考核各科室任務績效實際完成情況，需要信息化系統跟進適應管理節奏。

（五）醫保資金使用的日常過程控制管理內涵細節上注重不足。忽視在加強醫保審核管理機制，做好基礎性資金工作和過程控制細節方面的管理。要做好醫護人員和患者醫保政策的宣傳和引導，要進一步優化醫療服務流程，規范診療行為，維護醫患之間的和諧關系，提高醫保資金使用社會效果。

（六）村衛生室門診醫保資金相關內控管理制度實施難度大。受人員及投入制約監管實際不到位，村衛生室為管理方便，找理由或有意不給居民在就診取藥或檢查治療時打印醫保報銷統籌結算單據，使居民群眾在就診時得不到醫療保障權益待遇。

三、加強基層醫療機構醫保資金內控管理的措施

（一）財務部門要盡快適應醫保資金的財務管理工作，理順建賬層級關系。做好醫療應收款等科目的構建管理設置，按照實際管理需要對應收款進行二級科目或三級科目設立，要能夠全面及時記錄反映資金使用、墊支等管理需求。其次，財務部門應在收費報表中增加醫保明細日報表，結賬時財務的收費報表與醫保的明細報表相核對，確保數據一致后交財務部門進行賬務處理。財務部門和醫保部門要建立定期核對制度，對不合理費用扣減、質保金結算及長期未收回款項要及時與醫療保險機構進行核實查明原因。

（二）合理規劃布局優化人力資源配置，暢通信息鏈。加強財務部門與醫保部門的整合優化，包括人員勝任能力和內部業務辦理流程的打造，投入時間和精力培養既懂醫保審核政策又懂財務分析的綜合性管理人員，實行定期專業技能考核測試，實現關鍵崗位操作人員知曉政策會分析。加強規范資金管理制度的建立健全，從制度層面加強資金管控。醫保管理部門與財務部門應進行對接培訓，使雙方學習彼此的工作程序，加強新醫改后的政策、法規培訓，提高服務意識。

（三）全局處理醫療收入增長與醫保資金超支的平衡關系。提高基層醫療機構的社會公益單位的理性站位，以不斷滿足基層群眾的基本醫療服務需求為服務宗旨，對醫保資金的良好控制，有利于減輕國家醫保費用負擔，也有利于基層醫療機構防范財務風險。醫保資金超支的總量要進行適度預測調整，將資金超支控制在醫療機構經濟運行可承受的范圍之內，在收入增長和適度超支之間把握醫療機構經濟運行的平穩發展。

（四）規范設立院科二級績效考核管理指標體系，有效信息互聯互通。綜合分析各科室的門診量、床位數、住院費用總額等經濟數量指標，按照相應比例計算出總額分配中的比重，通過醫院信息管理系統對病人住院醫療費用進行有效的提示預警，從而更好的規范各科室的醫療行為。利用醫院信息管理系統（HIS）實現醫保、財務、醫療、藥劑、行政管理等各科室間有序溝通，減少信息盲區和不對稱現象，能更好地加強管控醫保資金使用。

（五）注重醫保資金使用的日常控制管理，確保資金使用合理有效。第一，利用每季度的醫保資金報銷調度會，將醫保局下發關于加強醫保資金管理使用的通知和文件進行解讀，將查處的違規收費和檢查治療項目進行梳理匯總，落實科室管理責任，與所在科室績效核算掛鉤，加大警示和經濟處罰力度，保障資金有效使用。第二，加大住院患者檢查力度，安排財務科和醫保科不定期對住院患者在院情況進行檢查，再次審核病人醫保身份，防止冒名住院和掛床現象。第三，嚴控住院標準，對無明顯住院指征的患者，不予辦理住院治療，保證住院資金的有效使用。第四，會同臨床科室、藥劑科重新對使用藥品審查，對價格高的藥品使用進行嚴格篩選，剔除高價藥品，用能替代的合格低價藥品進行補充。第五，強化醫保支付審核力度，與其他科室建立聯動機制。在內部設立醫保收費監管雙人審核制度，將臨床醫生的醫囑作為依據檢查記賬與醫保資金的使用情況，以防范醫保經辦人員違規為參保患者辦理收費事項或結算票據單證，防止造假騙保等情況發生，維護患者利益和醫患之間的和諧關系。

（六）強化村衛生室醫保資金監督管控和撥付，保障居民醫保權益實現。加強對村衛生室門診醫保資金的檢查指導和督查，充分利用召開衛生室業務培訓會時機，采取以會代訓的方式加強門診醫保業務指導和基金管理教育。各衛生室設立門診醫保資金報銷管理臺賬，每季度與醫保和財務部門核對資金金額，核實無誤的再予撥付報銷周轉資金。全年業務綜合考核時一并檢查村衛生室居民醫保統籌資金報銷使用情況，及時糾正存在的問題，切實讓普通群眾享受到醫療惠民福利。

四、總結

基層醫療機構作為醫療保險業務報銷辦理的最底層醫療機構，需要正視自身醫保資金管控中存在的問題，要切實增強醫保法律法規的敬畏遵守和紅線意識，加強職工醫保業務培訓和報銷流程優化，合理保證醫保資金的有效安全使用。保障好基層普通群眾的醫療健康權益訴求，逐步提高他們對醫保制度的認識和關注。改善財務核算和人員管理組織模式，加強經辦科室之間的協作溝通配合，從發展角度看待經濟利益關系調整，抓好醫保資金內部控制制度建設和管控，努力促進基層醫療機構良性有序發展。

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作者:周玉兵 單位:濟南市章丘區普集街道辦事處社區衛生服務中心