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1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年10月-2011年10月于我院就診的32例患有急腹癥患者的臨床資料。其中男17例，女15例，年齡16-71歲，平均年齡(40.3±11.7)歲。全部患者均經(jīng)過病理檢查及手術(shù)證實確診，所有患者均伴局限性或彌漫性腹膜炎，均有手術(shù)探查指征，經(jīng)術(shù)前實驗室檢查、彩超、CT等檢查，術(shù)前明確診斷26例(81.25％)，術(shù)前診斷不明而有探查指征6例(18.75％)。在32例患者中，術(shù)后證實22例患者急性結(jié)石性膽囊炎，其中18例膽囊頸部結(jié)石嵌頓。5例上化道潰瘍穿孔合并彌漫性腹膜炎；2例急性壞疽性闌尾炎合并穿孔；1例腹部刀刺傷；2例胃十二指潰瘍穿孔。

1.2手術(shù)方法

均全麻，術(shù)前置胃管及尿管，臍周小切口采用開放法穿刺1OmmTrocar(嵌頓疝手術(shù)時腔鏡由疝頸部進(jìn)入腹腔)，建立人工氣腹，壓力維持8～13mmHg，腹腔鏡環(huán)視腹腔，術(shù)中循循序探查膽囊、肝、結(jié)腸、胃、小腸、闌尾、十二脂腸、及盆腔有無積液和病變等，探查應(yīng)全面，避免漏診；在無開腹手術(shù)精細(xì)觸覺的情況下，易遺漏后位器官或腹膜間位、部分腹內(nèi)臟器病變。對于體檢、病史高度懷疑的部位存普遍探查的基礎(chǔ)上應(yīng)重點探查，特別術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符者，不要只滿足于一種臨床診斷，要考慮是否有多種原發(fā)病，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)一步探查[1]。中轉(zhuǎn)開腹只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)失敗[2]。探查明確診斷后，根據(jù)病灶位置選擇2～4個操作孔，上腹部病變則在劍突下和右側(cè)肋緣下建立lOmm和5mm操作孔；下腹部病變可在麥?zhǔn)宵c下方和左下腹建立5mm和10mm操作孔，插入操作鉗進(jìn)行操作。如果術(shù)中腹腔內(nèi)污染較重，則先吸引和沖洗，術(shù)畢用大量生理鹽水和加入抗生素的藥液反復(fù)沖洗腹腔，以減少術(shù)后引流量及毒素吸收所致的不良后果。

2結(jié)果

32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，確診率100%。28例在腹腔鏡下順利完成治療（87.5%），4例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例胃竇癌穿孔因鏡下操作困難中轉(zhuǎn)開腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；2例術(shù)前腹部增強(qiáng)CT明確診斷為腸系膜上動脈的一支回腸動脈栓塞，腹腔鏡探查見栓塞血管供血的腸段活力尚可，無需行病變腸段切除，開腹行動脈切開取栓。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。

3討論

目前，盡管有許多輔助設(shè)備可對急腹癥診斷提供重要參考價值，如B超、MRI及CT，但這些均不能直接深入腹腔內(nèi)進(jìn)行直觀的病情診察。有部分學(xué)者對急腹癥的前瞻性研究顯示[3]，約13%的開腹檢查沒有必要。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行急腹癥探查和診治，具有直觀影像，且診斷效率佳、精確率高。從本文研究中發(fā)現(xiàn)，所有患者均在腹腔鏡的輔助下確診為急腹癥，減輕了患者痛苦及病情的延誤。腹腔鏡雖然具有探查全面、減少誤診、減少并發(fā)癥及減輕患者痛苦的優(yōu)點，但在使用時仍有需要注意的地方：嚴(yán)格來講，只有在常規(guī)物理檢查及B超、MRI、CT、X線、化驗等檢查仍無法確診的情況下才能使用。①腹腔鏡檢查在術(shù)前一定要詢問患者病史及體檢報告，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。②腹腔鏡雖然為腹內(nèi)檢查，但卻在腹外操作，不能用手觸摸，為此易遺漏后位器官及腹膜間位，致使部分臟器病變，為此對于術(shù)中診斷不相符合致使高度懷疑的部位應(yīng)重點探查，充分考慮多種原發(fā)病。③在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時未避免損傷臟器，要仔細(xì)、耐心。④在檢查過程中應(yīng)全面檢查，必要時中轉(zhuǎn)開腹。⑤對于腹腔鏡手術(shù)，探查后應(yīng)根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平實施腹腔鏡手術(shù)，一般而言對腹部外傷選擇開腹，對于創(chuàng)口較小患者實行腹內(nèi)臟器拉出腹外進(jìn)行手術(shù)。⑥對于中轉(zhuǎn)開腹不能盲目進(jìn)行，針對腹腔鏡處理困難行中轉(zhuǎn)開服，避免盲目最求微創(chuàng)導(dǎo)致延誤病情。本組32例急腹癥患者在腹腔鏡下明確診斷，28例在腹腔鏡下順利完成治療，4例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為12.5%。本文認(rèn)為只要把握好手術(shù)時機(jī)及患者適應(yīng)癥，在術(shù)中仔細(xì)操作腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是完全可行的。由此可見，腹腔鏡技術(shù)以診斷及治療為一體，具有診斷精確、治療可靠等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。