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醫療風險評估方案范文1

預防性維護是指在設備服役期間，為了減少設備故障率，在設備故障發生之前就采取的對設備的維護保養工作。包括：設備的檢查、檢測和性能測試、基于風險的檢查間期以及常規護理等內容。設備的檢查流程應該基于以下需求：設備的維護要求、風險分類、設備的功能和故障的發生歷史[1-2]。預防性維護并不能預防隨機故障，特別是與電子裝備和低風險設備（不像高風險設備一樣需要相同頻率或密集度的性能驗證）相關的隨機故障。醫療設備應進行風險評估，以決定測試的頻率。如果1臺設備的測試頻率過長，它可能會在下次定期維護之前出現故障或產生錯誤結果。反之測試過于頻繁，本來可以更好地用于維護其他設備的時間就被浪費了[3]。臨床醫學工程師的工作，是要在定期功能性測試和醫療設備安全使用所需要投入的時間和精力兩者之間找到平衡點。

2基于風險評估的預防性維護周期

為了建立有效的維護方案，必須先決定檢查頻率[4]。應該將重點放在對醫療儀器持續安全運轉產生影響的設備上。Vermont大學已經開發了一套風險評估系統用來決定維護的頻率[5]。該系統認為預防性維護周期是根據風險、要求、后勤保障和設備歷史4項因素綜合確定的，這些風險包括設備的功能、與設備使用相關的有形風險、與患者安全相關的設備歷史、對生命支持設備還需要進行特別的確認[6-7]。Vermont大學的基于風險的檢查評分系統。

3維護周期確定的運作實例

為了說明基于風險的檢查評分系統的具體應用，列舉脈搏血氧飽和度儀和高頻電刀2個實例。應用表1得到的評分結果。血氧飽和度儀是非介入監測血氧濃度水平的設備。因它是對患者進行直接監護的，其臨床功能評分為3分；設備故障可能會導致不適宜的治療方案，如患者血氧濃度不夠，或者失去對血氧濃度的監控，其有形風險為3分；從故障歷史上講，血氧飽和度儀的故障難以預料，而且突發的問題通常在定期測試時不易被發現，因此問題避免概率應該評2分；歷史資料沒有記錄與血氧飽和度儀相關的事故，對該設備并沒有任何具體的設備維護的要求，故事故歷史和制造商/管理部門的要求的分數都是1分。最終血氧飽和度儀的總分為10分[9]，據此該設備定為年度檢驗。高頻電刀是利用高頻電流切割或破壞組織的設備[10]。因該裝置是用于直接治療病人的，其臨床功能類別評4分；該設備故障可能造成病人的嚴重傷害，有形風險評4分；從故障歷史上講，電刀出現的故障難以預料，而突發的問題通常在定期測試時不易發現，問題避免概率評2分；歷史資料顯示，存在電刀故障導致病人事故的歷史，事故歷史評2分；由于對這些設備維護沒有具體規定，制造商/管理部門規定評1分。高頻電刀的總分為13分[11]，據此該設備定為半年檢驗1次。應注意設備僅僅是按照通用設備類型進行評分。并沒有具體到某種設備型號。風險評分準則僅僅是用來確定預防性維護周期的一個工具。如果對某個特定型號的設備。有不同于相同類型的其他型號設備的特殊測試或維修要求時，則針對個別情況維修時間應作調整[12]。

4維護方案有效性的評沽

對預防性維護方案有效性的評估應從以下幾點出發：（1）預防性維護周期應每年進行審查，審查工作主要是對維護歷史中產生的數據進行分析，以便根據具體情況或新的規定或準則進行相應的調整[13]。（2）在定期性能檢測時經常發現問題或有較高故障率的設備，可能需要更頻繁的檢查。同時，隨著醫療器械的可靠性不斷提高，在功能性測試中發現的問題也會越來越少。此外，隨著電子控制器件逐漸取代機械系統，較新的技術往往對預訂零備件的需求越來越少。例如現在的全身麻醉機采用電子流量控制元件，與采用的機械式針閥組件的設備相比，不但準確度更高，而且零件磨損較輕，可以不再頻繁檢查。（3）除了在功能測試中發現的問題，其他類型的設備問題也應被追蹤。不能重現的設備問題和使用操作不正確產生的問題，都表明臨床人員需要在如何正確使用設備方面接受更多的培訓。若出現設備的擺放或清潔及使用不當的情況，則表明需要更多的員工教育或改變臨床應用方案，例如當呼吸機出現需要更換管道和過濾器的問題時，則該設備在維修周期應該進行重新評估，或需要進行更多的技術培訓。（4）性能標準應該是明確和合理的，而且要確保滿足地方性法規。

5結語

醫療風險評估方案范文2

【摘要】靜脈血栓栓塞癥是醫院非預期死亡的重要原因之一，通過對其實施風險進行評估并制定防范措施，提高醫務人員對靜脈血栓栓塞癥的警惕性，加強醫患溝通，有效防范因此引發的醫療糾紛事件。

關鍵詞 靜脈血栓栓塞癥；風險評估；防范

Experience of Venous Thromboembolism Risk Assessment and Prevention Measures/WANG Xiaorong，QIU Yonggui，ZHAO Jianmei，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：32-34

AbstractVenous thromboembolism is an important cause of non-expected hospital death. Through the risk assessment and prevention measures， the awareness of medical staff was improved， the doctor-patient communication was strengthened， and the medical dispute caused by deaths of it was effectively prevented.

Key wordsVenous Thromboembolism； Risk Assessment； Prevention

First?author’s addressHospital Affiliated to Nantong University，Nantong，Jiangsu，226001，China

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓栓塞癥（Deep Venous Thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism，PTE），在住院患者中并不少見，是醫院非預期死亡的重要原因之一。因此，易形成嚴重的醫患糾紛，已成為醫院醫務人員面臨的嚴峻問題。

1實施背景

靜脈血栓栓塞性疾病有其易患因素，易患因素主要有兩種情形：一種是患者相關性危險因子（持久存在）；另一種是環境相關性危險因子（臨時存在）。根據血栓形成機制，血栓形成3要素：血流停滯、血液高凝性、血管內皮損傷等。通過對靜脈血栓的危險因素干預可減少靜脈血栓形成。為此，我國多個臨床專業針對VTE的防治，制訂了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》、《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識》等。2011年12月，原國家衛生部頒布了《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》，將DVT和PTE納入手術并發癥類指標中。并指出，院內VTE防治工作要納入醫療質量管理和監控體系，要求三級醫院應有能力評估大型手術及高危手術VTE的發生風險，采取VTE預防常規措施，以降低PTE、DVT的發生率與死亡率。同時，要將VTE預防與管理提高到醫院管理、醫療質量管理及患者安全管理高度［1］。這些均為醫院實施VTE風險評估與防范措施的理論基礎。

近年來，在多起重大死亡醫療糾紛事件中，有些通過尸體解剖明確為VTE，有些盡管沒有進行尸體解剖，但是臨床癥狀高度懷疑為VTE，因此在醫院非預期死亡而形成醫療糾紛［2-3］。為了盡可能避免醫療糾紛，必須提高醫務人員對VTE的認識，努力減少患者因VTE死亡。

2主要做法

靜脈血栓栓塞癥防治涉及醫療管理與多個臨床科室，需要統籌醫院資源，各學科相互溝通，提高VTE防治綜合實力。為此，南通大學附屬醫院實施VTE風險評估及防范措施如下。

2.1將VTE防治與管理納入綜合考核工作

2013年初，醫院將靜脈血栓栓塞癥防治與管理作為專項工作，制定了《南通大學附屬醫院靜脈血栓栓塞癥防治管理規范與實施方案》，并組建了由多學科成員參加的醫院靜脈血栓栓塞癥防治專家組，將靜脈血栓栓塞癥防治管理工作納入醫院科室考核體系。

2.2醫院舉辦多種形式的VTE知識培訓

2013年，醫院邀請了3名專家進行VTE防治知識培訓。同時，院內VTE防治專家、成員分別聽取全院范圍、科室范圍的VTE防治知識講座。

2.3將VTE風險評估作為住院患者的常態化工作

對全院各臨床科室的住院病人均要求進行VTE風險評估，住院病人至少有1次VTE風險評估，尤其是骨科、普外科、婦產科、腫瘤科、神經內科、神經外科、心血管內科、心胸外科等。結合科室特點，對具有VTE高危因素的住院患者動態評估VTE風險和出血風險，風險評估應貫穿醫療全過程。由醫生在住院患者的VTE風險評估表中相應項目前打鉤確認。如圖1所示。

2.4制定住院患者VTE風險預防措施

住院患者的VTE風險評估表中明確了相應預防VTE措施，醫生在對住院病人進行VTE風險評估時確認所采取的措施。如圖2所示。

3體會

對住院患者進行VTE風險評估與防范是一項非常必要的工作。住院患者常由于其它疾病住院，而并發VTE是住院患者非預期死亡的重要原因。有相當部分住院患者在發生VTE之前的癥狀極少，極易被醫務人員忽視。通過對患者存在的VTE危險因素收集和整理，督促醫務人員對VTE危險因素評估，提醒醫務人員采取相應預防措施，能夠起到預警后盡早干預的作用。

將VTE危險因素及防范措施作為醫療注意事項。在以往很多死亡醫療糾紛中，醫務人員在出現VTE之后才意識到患者其實在之前就存在危險因素或者癥狀，只是當時沒有意識到。因此，要讓醫生對住院患者進行VTE風險評估及防范措施。醫務人員在住院患者整個住院過程中，須時刻注意VTE的風險與防范，這種理念的轉變具有里程碑意義。

VTE風險評估及防范措施應重視輔助科室及護理工作的重要性。醫院對輔助科室、護理人員進行VTE風險評估及防范措施培訓，護理部還專門邀請外院護理專家進行VTE防治培訓。針對輔助科室對住院患者進行檢查，比如D二聚體等相關檢查，試行通過在電子病歷系統設定相應參數，提醒醫生對住院患者進行VTE風險評估及防范措施。

醫務人員向患者及家屬進行VTE風險及防范措施宣教的意識有所提高。VTE一旦發生即具有嚴重后果，同時VTE預防本身也可能帶來一定風險，應對患者及家屬進行相關知識教育與病情告知。如住院患者常存在發生DVT-PTE甚至死亡的風險，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復發性VTE而致殘等。另外，VTE預防措施也存在一些不可預期的風險，如皮下出血和淤血，手術部位和切口出血，肝素誘導的血小板減少，腦出血和消化道出血，甚至導致死亡等。即使在有效的藥物和物理預防情況下，仍不能完全杜絕VTE的發生［4］。

醫務人員充分尊重患者及家屬對VTE風險及防范措施的自主選擇決定權。在未取得患方同意的情況下，不能自行決定對患者采取一些可能存在風險的VTE防范措施?；颊咭庠负蛢A向對于抗栓治療和健康狀態在個體間表現出顯著差異［5］。同時，VTE風險評估及防范措施中的一些檢查、防范措施所產生的費用需與患者及家屬進行溝通。盡可能避免過度醫療、過度檢查。在當前醫療環境、醫療糾紛事件評價機制中，VTE發生后，評論為何不采取相應檢查及預防措施的批評意見較多。因此，為了預防VTE而對住院患者進行相應預防檢查是非常必要的。另外，醫務人員還要盡可能掌握并接受相應檢查和預防措施的指證。

總之，VTE是需要醫務人員積極預防的一種疾病，盡管不能完全杜絕其發生，但是在全體醫務人員的共同努力下，將會在醫院VTE防治中取得良好成效。

參考文獻

［1］中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會.構建醫院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（1）：28-31.

［2］方義湖，張可麗，于海勝，等.202例醫療糾紛的病理尸檢的回顧分析［J］. 浙江大學學報(醫學版)，2013，42（4）：456-460.

［3］王杰，黃映康，汪元和，等.醫療糾紛死亡415例法醫尸檢與臨床病理分析［J］.貴州醫藥，2013，37（7）：628-630.

［4］中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會. 醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議［J］.中華醫院管理雜志，2012，92（40）：2816-2819.

［5］翟振國，王辰，美國新版《抗栓治療與血栓預防指南》評析［J］. 中國實用內科雜志，2013，33（5）：336-338.

通信作者：

倪松石：南通大學附屬醫院副院長

E-mail：1320188200@qq.com

收稿日期：2014-05-16

修回日期：2014-07-25

責任編輯：張盼盼

風險評估

風險評估是指在風險事件發生之后，對于風險事件給人們的生活、生命、財產等各個方面造成的影響和損失進行量化評估的工作。

風險評估的主要任務包括：識別評估對象面臨的各種風險；評估風險概率和可能帶來的負面影響；確定組織承受風險的能力；確定風險消減和控制的優先等級；推薦風險消減對策。

醫療風險評估方案范文3

1

、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。

2

、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。

3

、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。

4

、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。

5

、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。

6

、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7

、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫務科審查批準。

8

、術前討論結束后，主管醫師應根據《手術風險評估制度》認真填寫“手術風險評估表”。

9

、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。

10

、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。

11

、術前討論程序

（

一

）

患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。

（

二

）

患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。

（

三

）

醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。

（

四

）

全科討論

（

五

）

主持人總結。

（

六

醫療風險評估方案范文4

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2016年12月收治的78例直腸癌并糖尿病患者作為研究對象，經過我院倫理委員會的批準，在患者和家屬同意下，由臨床護理人員根據患者護理方法的不同，將其分為觀察組和對照組。其中觀察組39例，男19例，女20例，年齡70～93歲，平均年齡（82.41±10.42）歲。對照組39例，男18例，女21例，年齡71～95歲，平均年齡（83.59±10.47）歲。納入及排除標準：①所有患者均知曉本次研究，簽署知情同意書；②所有患者均被確診為直腸癌；③排除患有肝腎功能不全的患者；③排除心臟病，高血壓，腎功能不全，手術史，過敏史的患者；④排除患有精神和肢體障礙的患者[2]。兩組患者性別、年齡、臨床表現，一般基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均為經腹腔鏡手術患者，根據患者所選擇的護理方法不同，對其實施相應的護理措施。

1.2.1給予對照組實施常規護理

首先，護理人員要根據患者的疾病情況，對患者實施入院護理，明確患者入院時的基本資料。包括患者的性別、年齡、愛好、疾病輕重情況等，并將所有患者的相關信息記錄檔案加以保存，以便日后為患者提供比較有針對性的護理方法[3]。其次，護理人員要通過對患者病房的了解，對患者實施病房患者護理。護理人員要定期早晚2次對患者所處病房進行消毒清潔，對室內每一處死角部位進行強力清掃，避免細菌的殘留；同時，護理人員要按時開窗通風，保證室內空氣的清新，以降低患者的感染發生率。最后，護理人員要為患者實施具體的衛生護理，叮囑患者在住院期間要保持個人衛生，不能隨地亂扔垃圾，在接觸病房內物品后應洗手清潔[4]。此外，護理人員要定期2d為患者更換被褥床單，以保證患者床單物品的清潔。

1.2.2給予觀察組實施護理風險評估

具體內容如下：①建立護理風險評估小組。在對患者實施護理風險評估前，應首先根據當前臨床護理風險評估情況，成立專門的護理風險評估小組[5]。評估小組成員應由各科室中專業能力較強、護理經驗相對豐富的護理人員組成，并將護士長設置為護理風險評估小組的組長，對組內護理人員負責。同時，護理風險評估小組成員均要接受護理風險評估的培訓，具體培訓內容包括直腸癌疾病相關內容、直腸癌護理中容易發生的風險性因素、直腸癌護理中可能出現的突發事故等，提升護理風險評估小組成員的專業能力。②護理風險評估小組成員要加強對直腸癌護理中風險相關問題的資料收集。通過對以往關于直腸癌護理中出現的護理風險問題分析，明確直腸癌患者在接受護理過程中，可能會受諸多因素的影響，出現一致口漏和輸尿管損傷等并發癥，出現軋染或是高熱等不良反應[6]。因此護理風險評估小組要針對上述可能出現的風險問題，分析其護理風險問題可能產生的原因，并提出具有針對性的護理措施。③護理風險評估小組在明確健康教育知識和心理對護理風險影響的基礎上，針對老年患者的身體和心理狀態，對直腸癌并糖尿病患者實施健康教育知識護理和心理護理。在健康教育知識護理方面，護理風險評估小組成員要向老年患者及家屬講述直腸癌的相關內容，包括直腸癌的發病機制、治療方法和治療流程等，使患者及家屬對直腸癌疾病有基本的認識和了解，提升其對抗疾病的信心。在心理教育護理方面，護理人員要針對患者的不同心理情緒，對患者實施有針對性的心理護理，對于焦慮情緒相對嚴重的老年患者，護理人員要通過對老年患者喜好的了解，為患者播放其喜愛的音樂、京劇或是二人轉，以此保持患者心情的愉悅。對于抑郁情緒相對嚴重的老年患者，護理人員要加強與老年患者的溝通和交流，明確其生活中的需求，并與患者開展其喜愛的活動，包括下象棋、下圍棋等[7]。④護理風險評估小組要根據對護理內容的風險評估，為患者制定科學合理的風險預警管理方案。根據老年患者諸多并發癥的風險因素，護理人員用充分加強對患者病房的巡視，注重對環境、衛生、飲食和運動的護理。根據老年患者感染等不良反應的風險因素，護理人員要為老年患者制定術前、術中以及術后護理方案，術前要通過對老年患者血糖、血脂情況的控制，做好術前準備；術中要加強對老年患者生命指標的觀察；術后要加強對老年患者傷口部位的觀察，并采用相應的鎮痛藥和防感染藥物，以降低護理風險的發生。

1.3療效判定

根據《臨床醫藥實踐》制定護理效果判定標準：①十分滿意（80～100分）：護理后無任何并發癥和不良反應，患者生活質量顯著提高；②滿意（60～79分）：護理后并發癥和不良反應相對較少，患者生活質量有效改善；③不滿意（60分以下）：護理后并發癥和不良反應增多甚至加重，患者生活和質量明顯下降?？倽M意=（①+②）/（①+②+③）*100%。1.4統計學處理應用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以“x±s”表示，采取t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1比較兩組患者護理后并發癥發生情況

觀察組一致口漏發生例數為1例，占比2.56%，并發癥總發生例數為1例，占比2.56%；對照組一致口漏發生例數為3例，占比7.69%，并發癥總發生例數為7例，占比17.95%。觀察組與對照組在經過護理后，并發癥總發生率上的對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2比較兩組患者護理后不良反應發生情況

根據對觀察組和對照組護理后不良反應發生率的比較可知，觀察組感染發生率為2.56%，不良反應總發生率為5.13%；對照組感染發生率為7.69%，不良反應總發生率為20.51%。觀察組與對照組在經過護理后，不良反應發生率上的對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3比較兩組患者護理后總滿意度情況

根據對觀察組與對照組護理后總滿意率的分析可知，觀察組十分滿意率為87.18%，總滿意率為97.44%；對照組十分滿意率為76.92%，總滿意率為82.05%。觀察組與對照組在經過護理后，在護理總滿意率上的對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3討論

直腸癌是臨中較為常見的消化道惡性腫瘤之一，其病發因素相對較多，治愈率較低[8]。由于該疾病屬于消化道系統疾病，在人們生活方式日益轉變的現代社會中，直腸癌的病發率顯著提升。就目前臨床中對直腸癌的治療現狀而言，對于該疾病的治療普遍采用的是外科手術治療，并對患者實施常規護理，以期能夠提升直腸癌患者的治療效果。但由于常規護理相對普遍，并不具備針對性，因此其取得的護理效果不是十分顯著。在醫學技術日益創新和發展的信息化時代下，人們逐漸提升了對老年直腸癌臨床護理的要求，不少學者也從自身所學角度，展開了對直腸癌護理方法的研究[9]。多項臨床實踐研究證明，護理風險評估在直腸癌并糖尿病患者中的應用，能夠充分實現對直腸癌并糖尿病患者護理中潛在的護理風險問題的預警，對直腸癌并糖尿病患者護理效果的提升具有重要意義。為進一步探究護理風險評估對直腸癌并糖尿病患者護理風險預警水平和護理效果，本研究選取了一定數量的直腸癌并糖尿病患者進行研究。本研究結果顯示，觀察組的并發癥發生率23.56%明顯低于對照組并發癥發生率17.95%；觀察組的不良反應發生率5.13%明顯低于對照組不良反應發生率20.51%；觀察組總滿意率97.44%明顯高于對照組總滿意率82.05%，兩組對比差異顯著。對照組在對患者實施護理時，僅對患者實施醫院常用的普通性護理，護理內容不具備任何針對性，因此其護理效果并不突出。觀察組在對患者實施護理時，則是根據對直腸癌并糖尿病患者護理中潛在的護理風險問題和因素的分析，深入探討應對直腸癌并糖尿病患者實施的風險護理措施，諸如通過對直腸癌并糖尿病患者可能發生的并發癥問題分析，明確其并發癥可能發生的影響因素，對患者實施環境、衛生和健康教育知識護理等。與常規護理相比，護理風險評估的護理范圍更深入、護理內容更全面、護理方法具有一定的預見性和針對性[10]。

醫療風險評估方案范文5

【關鍵詞】醫院；內部控制；要素

一、引言

所謂內部控制，是指一個單位為了實現其經營目標，保護資產的安全完整，保證會計信息資料的正確可靠，確保經營方針的貫徹執行，保證經營活動的經濟性、效率性和效果性而在單位內部采取的自我調整、約束、規劃、評價和控制的一系列方法、手續與措施的總稱。內部控制包括控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監控等五個相互聯系的要素。

醫院內部控制，是指醫院為了實現其經營目標（含社會效益目標和經濟效益目標），保護醫院資產的安全完整，保證醫院會計信息資料的正確可靠，確保經營方針的貫徹執行，保證醫院經營活動的經濟性、效率性和效果性而在醫院內部采取的自我調整、約束、規劃、評價和控制的一系列方法、手續與措施的總稱。

我國內部控制起步較晚，除了一些上市公司或大型的較規范的部門或企業有專門的內部控制體系外，大多數單位的內部控制停留在初級階段或是形同虛設。而在醫院內部，隨著新醫改的深入，醫患矛盾、信譽危機、腐敗、國有資產流失等問題不斷涌現，如何設計和有效執行醫院內部控制顯得越來越重要。

本文將從內部控制五要素出發來分析醫院內部控制的存在問題和對策。

二、醫院內部控制存在的問題分析

1.內部控制環境存在的問題

內部環境主要包括治理結構、機構設置及權責分配、內部審計機制、人力資源政策、企業文化等。

醫院內部控制環境存在的問題主要包括：

（1）醫院內部機構設置與權責分配不明晰，不能有效保障機構的運行。主要表現在大部分醫院的管理人員都是從專業技術崗位上選拔，有很多都是“雙肩挑”，一邊從事管理工作，一邊從事專業工作，對管理崗位的工作不太專業或是業務繁忙力不從心。

（2）醫院醫職員工對內部控制的重視程度不夠。主要表現在醫院領導缺乏內部控制的意識，大部分醫務人員認為只要負責看病、救人就行，內部控制是財務部門或是內審部門的事情。

（3）人力資源政策不合理。醫院特別公立醫院作為差額撥款事業單位，是政府的有效組成部分，人事政策的制定、招聘錄用人才的權限、考核方案的確定是由政府人事部門來決定，醫院沒有自。而人事部門的方案是針對面上大多數事業單位制定，不適用于醫院，過多關注人才的畢業院校、學歷，不考慮醫務人員的實際工作能力和醫患溝通能力。而績效考核辦法很大程度上也限制了醫務人員工作積極性的發揮。

2.風險評估方面存在的問題

風險評估是指醫院及時識別、科學分析經營活動與實現控制目標相關的風險，合理確定風險應對策略，實施內部控制的主要環節。

醫院內部控制風險評估方面存在的問題：

（1）財務風險方面?，F階段，一些醫院盲目擴張醫院規模，大建門診樓，醫技樓、住院樓等，大量借入銀行貸款或其它資金，增加了醫院的財務風險。

（2）經營風險方面。大量借入銀行貸款或其它資金，把資金成本轉嫁于病人頭上，增加病人醫療成本，造成社會信任危機。一些醫院沒有可行性研究的情況，盲目投資大型設備，動則上千萬，在后期使用中發現并不適用于當地實情，變成一堆廢鐵。

（3）風險評估機制缺乏。醫院內部重醫療，輕管理。更不要說有專門的風險評估機構與機制。

3.控制活動方面存在的問題

控制活動是指醫院根據風險應對策略，采用相應的措施，將風險控制在可承受范圍內。它包括授權、業績評價、對資產和記錄采取安全控制及不相容職務相分離等。

醫院內部控制活動方面存在的問題：

（1）資產的安全控制不力。大多數醫院的資產屬于國有資產，單位或主管部門對購入時控制得比較嚴格，而購入后管理人員對資產的維護和管理就比較松

（2）授權或崗位輪換制度不能有效執行。醫院以醫療業務為主，大多數管理崗位沒有專人負責，而是由醫務人員兼職工作，醫院管理層認為能夠應付基本工作就可以了，談不上不相容職務分離或互相監督了。

4.內部信息與溝通存在的問題

信息與溝通是醫院及時、準確地收集、傳遞與內部控制相關的信息，確保信息在醫院內部、醫院與外部之間進行有效溝通。

醫院內部信息與溝通方面存在的問題：

（1）信息質量不高。醫院內部的信息來自于各個獨立的終端，只負責采集，而沒有人對信息的質量進行核對，真實與否，是否存在偏差都無從知曉。而對于醫院外部的信息由于信息來源渠道比較單一，也直接導致了信息的潰乏。

（2）信息傳遞不夠。信息的價值必須通過傳遞和使用才能體現。醫院內部對其他部門產生的信息不感興趣，談不上使用和對比分析。管理層更加注重的是業務收入信息的收集，而對于其他環節的信息重視不夠。

（3）信息系統不健全。一個良好的信息系統應該是醫院管理層能夠及時準確掌握本單位所有近況和存在問題。目前，部分醫院規章制度傳達不及時，溝通不充分，導致日常事務處理出現推托現象。

5.醫院內部監督存在的問題

內部監督是醫院對內部控制建立與實施情況進行監督檢查，評價內部控制的有效性，對于發現的內部控制缺陷及時加以改進。

醫院內部控制監督方面存在的問題：

（1）醫院內部審計不健全

雖然等級醫院評審要求，二級以上醫院必須設立獨立的內部審計部門。但在實際工作中，許多中、小醫院根本沒有內部審計部門，或是僅僅因為醫院評審要求，設立了所謂的內審機構，由財務部門或是年齡較長退出一線崗位的老同志擔任，審計部門地位較低，缺乏應有的獨立性，話語權較少或是監督力度不夠。

（2）僅滿足事后監督

對控制的監督是一個過程，不僅要采取事后監督，還要在事前和事中進行監督，通過持續的監督活動，才能及時發現內部控制的缺陷，盡可能減少損失。

（3）內部控制范圍較窄

目前絕大部分醫院只審計財務領域，而對于經營領域和管理領域卻很少涉及，更不要說大型基本建設和設備投資的績效審計了。

三、解決醫院內部控制問題的對策

1.營造良好的醫院內部控制環境

首先要探索構建法人治理結構體制下的醫院組織構架。通過建立“法人治理結構體制下的醫院組織架構”，改變醫院管理的“行政化與官員化”，實現管理的“職業化與專業化”，提升醫院管理的水平。其次要加強醫院領導對內部控制的重視，通過轉變觀念，在加強醫技專業技術水平提高的同時，認識到內部控制的重要性，向管理要效益。再次要積極參與內部控制，把內部控制貫穿于整個醫院日常工作的始終，全程控制、全員控制。其次，明確各部門的內部職責，嚴格執行問責制與獎懲機制，真正把內控落到實處。

2.建立適當的醫院內控風險評估機制

醫院要結合實際的運營目標，敏銳地識別出存在的風險，并進行分析、評估。在了解了相關風險發生的可能性和影響程度后，建立風險評估機制，結合風險承受能力，權衡風險與收益。例如，對于確需投資的基本建設項目，醫院管理層要正確評估醫院面臨的財務風險，不僅要考慮還貸壓力，還要考慮流動資金的影響同時要建立相應的應急機制。在經營中，對于開設新的?？?、項目或是投入新的醫療儀器，要經過充分的考察論證、可行性研究，切忌盲目投資，規避經營風險。要盡量提高醫院的醫療技術水平，對醫務人員的服務技能方面進行適度培訓；全面提高醫務人員的素質，降低醫療風險。

3.加強醫院內部各項活動的控制

要在醫院經營過程的各個環節，采取行之有效的控制措施：如不相容職務相分離、各項采購管理的授權審批、財產保護控制、預算控制、運行分析和績效考評等。限制無關人員接觸相關資產、定期盤點實物資產，尤其是價值大的資產，保證實物與賬面價值相符。對有賬實不符的情況，及時查明原因，按規定程序報相關部門批準。定期進行崗位輪換，做到不相容職務相分離，相互鉗制，減少風險發生的環節等。

4.建立健全內部信息系統

現代化的醫院需要引進高效的HIS系統作為醫院基本的信息平臺。醫院要充分運用HIS系統，構筑良好的內控信息平臺。在此基礎上通過信息化手段整合醫院資源，及時提供各方面所需的會計、管理信息，尤其使管理者及時了解醫院運營狀況，提供全面、準確的信息。另外，內控是全體醫職員工的事情，要鼓勵職工參與醫院的管理，加強管理部門與職能科室、各職能科室之間的溝通與聯系，醫院團結發展。

信息不僅應包括計算機信息化的自動化的控制，還應包括人工控制，比如建立起應急機制、預警機制等。

5.提升內部審計的獨立性，拓寬監督范圍

提升內部審計部門的權威性和獨立性。內部審計應獨立于其他部門，不得在財務科或是監察室等相關部門兼職，直接向醫院院長匯報工作。審計人員要不斷更新知識結構，提高業務水平；有較強的責任心和工作敏感，能夠發現問題。拓寬業務范圍，變事后監督為事前、事中監督，指導審計監督貫徹到醫院整個業務過程的始終。同時，要發揮群眾監督的力量，把所有的醫護人員納入到內部監督的隊伍中來，全員參與更利于實現內部控制的預期目標。

參考文獻：

[1]財政部，證監會，審計署，銀監會，保監會.企業內部控制基本規范；

[2]張朋.公立醫院內部控制環境現狀及優化.財會與金融，2012年第6期

[3]段麗麗.加強醫院內部控制管理探析.會計之友.2012年第12期

醫療風險評估方案范文6

關鍵詞：計算機化系統 分步驗證 風險評估 結構化方法

自動化控制的生產線、實驗室分析設備或以信息技術為基礎的企業管理平臺（如ERP或MES）的引入，用于制藥產品的生產、存儲和醫療設備的控制，所有這些在醫藥方面都是GMP相關的，因此必須進行驗證。這意味著在藥品生產質量管理規范（GMP）和相應的附件中陳述的驗證原則必須被嚴格遵守并實施。雖然這將是很多企業，特別是中小規模企業的一個巨大挑戰，但它還是可以通過分步驗證的方法被逐步解決。

1.計算機化系統驗證的方法

如果用計算機系統代替一個同樣GMP相關的手動操作，無論是產品質量還是安全都不會降低。大量的信息也不會由于降低人員參與而丟失。 21CFR Part 11中有個非常明確的要求就是對于電子記錄和電子簽名的處理，其前瞻性已經超越了其他國家，近年來，已日益成為人們關注的焦點。然而， 在其GMP指南內，對于計算機系統的驗證，只提供了驗證活動的要求，只是一個框架性的東西，而沒有詳細闡述如何去實施。對于這些要求，制藥企業根本不知道采取哪種方法。

然而，關于計算機化系統驗證的方法，反而可以在相關行業協會推薦的指南中找到。例如：GAMP5（優良自動化生產規范），國際制藥工程協會（ISPE）的“工藝控制系統驗證”，以及國際藥品認證合作組織（PIC / S）的“GxP環境中的計算機化系統的質量管理規范”。對于計算機化系統的法規要求，這些驗證指南為計算機化系統驗證的合規化在第一時間提供了技術的支持。

2.在計算機化系統驗證中引入風險評估

為了更好的執行計算機化系統驗證，一個最重要的方法就是風險評估，這也是權威機構所要求的。通過所涉及的工藝及其產生的功能，風險評估有識別這些工藝的目的，并在個別的功能模塊里，可以生成、顯示、刪除或修改GMP相關的數據。在大型的計算機化系統如ERP，GMP風險評估被分成兩方面。一方面，識別需要驗證的系統是否是所謂的遺留系統。另一方面，識別由公司或第三方編寫的GMP相關的工藝流程。除借鑒計算機化系統驗證的各類指南以外，工藝順序方案提供了風險分類的基礎，借此，單個的工藝流程可以被描述為功能相關的業務活動的一個工序。最終形成的工藝流程概述描述了如何將工藝單元嵌入期望功能。在這個風險分級的框架內，所有與ERP系統有交接面的第三方系統也必須被識別并分類。

3.基于風險評估的結構化方法

本文主要闡述了對于復雜的、整體的ERP系統如SAP、制造執行系統（MES）或文檔管理系統的驗證基于風險評估，采取分步的結構化方法將計算機化系統驗證分為三個階段進行，如圖1。

第一階段----起始準備

由于計算機化系統的復雜性，建議制訂一個單獨的驗證總計劃（VMP）專門用于計算機化系統的驗證。在這個驗證總計劃中將包括驗證的策略、程序、范圍、職責等內容。與此同時，用戶需求規格說明書（URS）將識別并記錄GMP關鍵工藝參數和其它質量相關的所有要求。因此，URS應當描述所有計算機化系統的要求，不管是在系統的獲得上還是在與供應商的一致性及組織配合上，包含的內容越詳細越好。其中，以下幾點需考慮：VMP關聯性 ，相關工藝規則，盡可能考慮實際情況，工藝順序的描述，新系統的引入及其變更的執行，硬件規格說明書（計算機，服務器，冗余系統等），安全概念（防火墻，病毒掃描等），業務流程的連續性（失效，死機等），退出方案（版本更新或系統出現故障時改進），GMP相關數據的存儲概念，編程規則/指南的要求，源代碼審核的要求，第三方系統的考慮，供應商評估及審核，供應商列表，維修服務協議，人員培訓。

除了驗證總計劃和用戶需求規格說明書，標準操作規程（SOP）也會在第一階段被考慮。所有必要的操作與維護指令應列在其中。

圖1 結構化驗證策略

第二階段----風險分析

所有被劃分為GMP相關的工藝模塊和工藝流程都要進行詳細的風險分析及評估其潛在風險。然而， 這個步驟發生的前提條件是已經把用戶需求規格說明書（URS）里面GMP相關的要求轉化到供應商的規格說明書里面。因為只有這樣，那些模塊里的分項功能和程序執行單元的數量才能被精準的確認。風險分析可以基于失效模式影響分析 （FMEA） 的方法進行。

風險分析確認了風險的類別，它為規格說明書的編寫提供了基礎，這些規格說明書包括測試范圍，測試深度和驗證文檔的水平。至關重要的是，對于每個單獨的程序單元，其有效的驗證測試記錄必須形成文件證明。

此外，在風險分析中，程序單元與第三方系統之間的接口，由于他們的GMP相關性而被評估并檢查。如果有必要， 在運行確認（OQ）期間，各個接口的有效性必須通過相應的操作測試而被確立和記錄。

第三階段----驗證實施

用戶特定的編程、工廠驗收測試（FAT）和現場驗收測試（SAT），以及安裝確認（IQ）、運行確認（OQ）和性能確認（PQ） 等驗證活動在產品開發、驗證和生產體系中分別進行。其中包括編碼審核、模塊測試、軟硬件的集成測試、驗收、放行、投入使用等。當然，在運行階段還包括變更管理、維護管理和可追溯性管理的支持流程。

4.結語

基于風險評估的結構化方法為計算機化系統驗證提供了一個解決的方法，其逐步的分階段的驗證策略使計算機化系統驗證變的不再難以逾越。

參考文獻：

[1] 國家食品藥品監督管理局.藥品生產質量管理規范（2010年修訂）.2010.