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循證醫學的歷史范文1

論文摘要：介紹了循證醫學的概念，闡述了循證醫學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

1循證醫學的概念

循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。

2循證醫學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。

2．1顯性知識管理

臨床醫生在每天的日常醫療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫生的臨床醫學知識等。醫生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。

循證醫學實踐中強調醫療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫學或臨床醫學研究都可以被視為循證醫學的證據。應用于循證醫學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規的統編教材及專業學術期刊是循證醫學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。

2．2隱性知識管理

循證醫學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫學證據。正確的醫療決策離不開醫生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫療衛生服務質量、做正確的醫療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫療失誤中學到的知識等。

2．3知識整合

知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫學實踐需要臨床醫生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫療決策。

3提高知識管理能力的措施

3．1加強循證醫學教育

為了更好地推進循證醫學實踐，醫院應該為醫生提供系統循證醫學教育的機會，培養醫生存循證醫學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫療行業現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。

3．2重視隱性知識的挖掘與利用

對于醫院來講，隱性知識是醫院知識的主體，是保證醫院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫生進行知識交流與創新，激發他們的表達欲望和表達能力。而醫生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創造的過程中不斷提高循證醫學實踐能力。

3-3創造知識管理的環境

對于要引入循證醫學實踐的醫院來講，應該有完善的網絡環境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫生的繼續教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫生的知識交流創造機會。構建學術梯隊，在日常醫療工作中使經驗豐富的醫生與年輕醫生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫院內部學術交流的空間，為臨床醫生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。

3．4構建學習型醫院文化

要提高知識管理能力必須形成學習知識、分享知識的醫院文化。知識共享有利于整個學習型組織的共同進步。醫療隊中成員的互相信任、團結合作是進行知識共享的基礎。知識交流和知識共享不僅不會使知識擁有者的知識減少，反面可以使知識內容增值。在良好醫院的文化氛圍中，培養臨床醫生分享知識的價值取向；知識和信息在交流和分享過程中，使醫療隊的知識得到融合和升華。

循證醫學的歷史范文2

醫院感染包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染兩部分[1]。手術室是患者進行手術的場所，是醫院感染的高危科室，極易導致交叉感染的發生。近年來，循證醫學已被證實其在控制醫院感染中的促進作用[2]。本研究以循證醫學為基礎，建立手術室感染控制流程，對手術室感染患者的病原菌情況及護理效果進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取浙江省義烏市中心醫院收治的1140例患者為研究對象。納入標準：年齡18～70歲；擇期行手術治療者；非感染性疾病；思維正常，具有一定的語言交流能力；對本研究知情同意。排除標準：入院后48h內發生感染者；伴惡性腫瘤者或其他嚴重慢性疾病者；精神病史者或意識障礙者，聽力功能障礙者。其中將2010年1月至2012年6月接受手術治療的556例患者作為對照組，將2012年7月至2014年12月入院接受手術治療的584例患者作為對照組。對照組男308例，女248例；平均年齡（48.73±4.31）歲。其中婦產手術198例，普通外科手術91例，骨外科手術145例，其他手術122例；文化程度初中及以下164例，高中以上392例。觀察組男324例，女260例；平均年齡（44.81±7.12）歲。其中婦產手術208例，普通外科手術96例，骨外科手術152例，其他手術128例；文化程度初中及以下173例，高中以上411例。兩組患者在一般資料等方面差異均無統計學意義（＞0.05）。

1.2方法

對照組按照傳統的護理流程進行口頭及實際操作形式的護理，由責任護士分管負責，觀察組在此基礎上依據循證醫學的基本模式進行管理。

1.2.1建立循證醫學護理小組由研究者擔任循證醫學護理小組的負責人，同時納入具有豐富婦產科、普外科、骨科及胸外科等手術經驗的副教授及以上醫生3人，護士15名。護士入選標準：具有護師及以上資格證書，并有3年及以上有護理經驗；本科及以上學歷；有良好的溝通、表達能力；自愿參加本研究等要求。其中工作經歷超過10年的3名護士擔任護理組長，每組1名，共3組，每組4名護士，分管不同的患者。

1.2.2具體措施

（1）培訓：以科室為單位，納入包括婦產科、普外科、骨科及胸外科等科室護士及手術室護士進行醫院感染控制流程培訓，提高護理人員醫院感染意識，樹立預防為主的手術室感染控制理念。培訓以PPT講解或視頻播放的方式，每次培訓后，護士要對培訓內容進行總結，一旦護士中發生與內容相關的醫院感染，視情況追究護士的責任，并與獎金掛鉤；

（2）規范消毒操作步驟：根據手術器械的不同，規范其消毒操作步驟，并嚴格要求消毒護士按照操作步驟進行消毒；

（3）建立器械污物去除評價標準：每次對器械進行清洗去污后，由護理小組組長對去污情況進行檢查監督，且護理組長定期對器械去污情況進行抽查，以完善檢查監督制度；

（4）個人防護指導：由經過培訓的責任護士，對患者預防醫院感染的防護措施進行介紹，保證個人衛生。由研究者向醫護人員進行醫院感染流程及個人防護措施進行指導，嚴格要求醫務人員保證手衛生、護理操作嚴格執行無菌操作；

（5）評估與改進：對實施循證醫學模式后的手術室感染控制質量給予及時跟蹤和評估，發現不足及浪費資源現象及時改正，并進行持續改進[3]；

（6）停止收部分診療費：以往的患者一旦發生感染醫療費用將大大增加，對于醫院來講，患者發生醫院感染醫院的收入越高，本研究同時創新采用停止支付部分診療費用，從而從政策上促進多部門的醫院感染管理工作。

1.3觀察指標

觀察患者醫院感染發生情況及感染病原菌的分布。護理質量評價采用自行設計的護理質量調查問卷[4]，包括環境管理、護理人員培訓、護理安全、消毒隔離、護理監控及人文關懷及護理文件管理7方面內容。

1.4統計方法

采用SPSS14.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

對照組共分離菌株50株，革蘭陰性桿菌較革蘭陽性球菌略多，共29株（58.00%），以銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性球菌共19株（38.00%），以金黃色葡萄球菌為主；真菌1株（2.00%）；觀察組共分離菌株26株，革蘭陰性桿菌較革蘭陽性球菌略多，共15株（57.69%），以銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性球菌共10株（38.46%），以金黃色葡萄球菌為主；真菌1株（3.85%）。觀察組患者醫院感染率低于對照組[47（3.23%）22(8.20%)，2=6.94，＜0.05]；觀察組患者在護理人員培訓、消毒隔離、護理監控、人文關懷、護理文件管理的得分均高于對照組[(14.63±2.47)(7.22±4.13)、(14.01±2.05)(9.04±2.79)、(14.05±1.64)(8.26±3.15)、(13.90±2.33)(9.00±2.84)、(13.74±3.19)(8.91±2.96)，≥7.58，均＜0.05]。

3討論

3.1手術室患者感染的原因分析

導致手術室感染的主要因素包括患者因素和手術因素兩方面。而患者因素多受患者年齡、性別及機體免疫等因素影響。其次一些慢性疾病如高血壓、糖尿病等也會增加患者術后感染的概率；手術因素主要包括護士對相關手術了解較少，術前對患者、儀器等準備不充分，手術室的清潔不到位，術中、術后對患者生命體征的監控不及時，術后營養攝入不足等。同時手術時間過長、切口暴露時間過長、手術切口大及失血過多等均可能造成手術切口污染。抗生素的大量使用導致大量致病病原菌出現耐藥性，這也是導致手術室感染的因素之一。本組研究顯示在導致下肢靜脈曲張術后感染的病原菌分布中，革蘭陰性桿菌較革蘭陽性球菌略多，其中主要以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，因此對于術后感染的患者進行病原菌分析及藥敏試驗具有重要意義。本研究兩組發生感染的患者均給予藥敏分析，并根據藥敏分析結果選取了敏感抗生素進行治療，均取得了滿意的療效。

3.2循證醫學模式對手術室感染的影響

循證醫學是依據遵循證據進行醫學決策的方法創立的。建立科學的手術室流程管理對控制和降低醫院感染具有重要的現實意義。陳利姑等[5]研究表明，手術室感染控制是醫院感染控制的重要內容，流程控制強調的是實用性和可操作性，需要對其控制結果進行系統評價，促進醫院感染控制工作更加貼近臨床，簡潔、有序。而循證醫學模式的建立，使各項操作更加科學化、規范化，從而達到控制醫院感染的目的。本研究結果顯示觀察組患者醫院感染率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），說明循證醫學對于手術患者醫院感染發生率的控制具有很好的效果。

3.3循證醫學模式對護理質量的影響

循證醫學模式的建立，對手術室感染控制的流程進行了系統化，每個流程都有護理組長的檢查與監督，從而保證了每個流程的質量，也達到了提高整體護理質量及患者滿意度目的。本研究結果提示隨著護理學科的不斷發展及醫院感染管理學科的迅速發展，醫院在護理安全及環境管理方面均有了較大的改善，故應用循證醫學模式前后環境管理、護理安全評分并未得到改善。而應用循證醫學模式后，對護理人員進行了系統培訓，對消毒隔離、護理監控、人文關懷、護理文件管理進行了嚴格的把關，從而保證了每一個護理過程的質量。說明循證醫學對于手術護理質量及患者滿意度的提高具有很好的效果。

參考文獻：

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循證醫學的歷史范文3

【關鍵詞】 血透室; 感染控制流程建立; 循證醫學應用

【Abstract】 Objective To explore with infection control process in hemodialysis room by using evidence-based medicine.Methods Under the guidance of evidence-based medicine and process management theory, investigating and collecting relevant materials on hospital infection, searching the related literatures from the evidence-based medicine(EBM) websites(MEDLINE database, etc) and undertaking comprehensive evaluation, establishing the infection control process in hemodialysis room, in connection with practice, then using it in internal medicine and surgery wards.Results After using infection control process, infection rate is reduced by 2.93%.hygienic monitoring index P

【Key words】 Hemodialysis room; Infection control process management; Evidence-based medicine

血透室是醫院感染性疾病發生的高發區。是感染重點監控科室。隨著醫療手段的不斷提高,各醫院透析的患者日益增多,同時透析人群日趨高齡化,感染已成為透析患者死亡的第二位原因[1]。同時在整個醫院感染疾病中,乙型肝炎、丙型肝炎感染率占第1位。醫院感染問題越來越受到各醫院的重視。目前國內外在醫院血透室感染控制中系統的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫院研究成果和臨床工作實踐有機的結合。以科學的系統的方法建立血透室感染控制的操作流程:在各環節應用,并對效果進行評價。取得了較滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將山東省棗莊市立醫院2009年1~5月、醫院住院血透患者的感染發病率;血液透析器復用清洗消毒、血透機出、入口液、手、空氣、物表的衛生學監測、醫務人員手衛生依從性;各項監測指標作為對照組;采用循證方法流程管理2009年6~10月流程管理后作為觀察組進行對比。

1.2 方法 遵循循證的模式,采取下述實踐步驟:找出問題、尋找證據、評價證據、整合證據、評估實施情況、繼續改進。

1.2.1 確定醫院血透室感染控制工作實踐中的問題,找出醫院感染控制工作中急需解決的問題, 如:血液透析器復用清洗消毒、血透用水及透析液的監測、出、入口液的監測、手、空氣、物體表面的衛生學監測、醫務人員手衛生等。

1.2.2 檢索相關文獻 應用期刊檢索系統和網上檢索系統, 資源有醫學文獻檢索醫學文獻檢索數據庫 (MED LiNE)、中國醫學科學院信息研究所制定的中文生物醫學文獻數據庫、專門的循證醫學網站等,根據提出問題的關鍵詞檢索相關文獻。

1.2.3 嚴格評價文獻 應用臨床流行病學及 EBM質量評價的標準對收集的文獻從證據的真實性、可靠性、適用性及價值上做出具體評價。

1.2.4 整合證據應用最佳證據 從經過嚴格評價的文獻中提取真實、可靠、有應用價值的最佳證據, 用于指導醫院血透室感染控制決策的制定。

1.2.5 評估實施情況、繼續改進 將實施后醫院感染質量控制效果進行評估,以避免資源的浪費。

1.3 流程的建立 根據國家衛生部醫院感染管理辦法、消毒技術規范要求;結合循證臨床決策方法建立各項流程 11 項。

1.4納入標準

1.4.1 醫院感染發病率 根據衛生部2001年醫院感染診斷標準,入選兩組的患者就診前均排除感染性疾病。調查人員為從事感染管理專職人員。

1.4.2 衛生學監測 采樣方法按中華人民共和國衛生部《消毒技術規范》(第3版)第1分冊實驗技術規范要求執行。

1.5 培訓方式 以科室為單位進行培訓

1.6 統計學方法 本課題采用自身對照的方法,兩樣本構成比的比較用χ2檢驗,使用SPSS 10.0軟件進行統計學。P

2 結果

2.1 感染控制流程實施前后血透患者感染發生率比較,見表1。

表1

血透患者感染發生率(%)

組別人數感染感染率%

對照組187189.63

觀察組179126.70

注:感染不包括血源性感染

2.2 環境衛生學監測情況見表2。

2.3醫院感染控制流程實施前后,室兩組醫護人員洗手依從性比較見表3。

表2

衛生學監測情況

項目例數

對照組觀察組

合格不合格合格率%合格不合格合格率%

P值

手3224875.0031196.87

空氣3027390.00300100.00

物體表面3228487.50320100.00

出口液3024680.00300100.00

入口液3026486.67300100.00

表3

醫護人員手衛生依從性比較(%)

手衛生

實施前實施后

是否執行率是否執行率

P值

接觸患者前283246.67372361.67

接觸患者后332750.55481280.00

戴手套前263443.33471378.33

脫手套后322753.33421870.00

3 討論

3.1 循證醫學在血透室感染管理中應用的現實意義 目前國內外在醫院血透室感染控制中系統的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫院研究成果和臨床工作實踐有機的結合。應用循證醫學的方法制定醫院感染控制的標準,以科學的系統的方法建立醫院感染管理各部門的操作流程,在各區域應用并對效果進行評價。近年來,隨著循證醫學(evidence-based medicine, EBM)研究的日益深入,一種以可靠的、科學的證據為基礎的醫院感染控制實踐正在展開,正以狹義的經驗主義模式,轉變為依據科學研究的新觀念,醫院感染控制流程的建立,使感染控制工作更加科學化、規范化,為院內感染學科的提高,促進了本學科發展提供了科學的、系統地的工作方法。循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學David L.Sacktt教授[2]于1992年正式提出,其公認的定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據。為院內感染控制工作提供一種新的模式,它可以把院內感染控制工作進行系統的陳述和表達,選擇并嚴格評估科學論證,為臨床院內感染管理工作的決策和科研提供真實有效的證據。并對效果進行科學地、系統地論證。

3.2 把握循證思想的要義,科學應用循證的方法 循證醫學的要義在于,醫務人員應將其個人知識和經驗與最新的可靠研究證據相結合,并以之指導決策,這一過程要求醫務人員必須找到相關的研究證據并能確定其可靠性與真實性。一個典型的例子是關于在臨床介入診療中一次性醫療用品能否復用的爭論,加拿大學者針對部分一次性醫療器械的再利用, 從安全性和倫理等方面進行了評估, 發現心導管和氣囊可以安全地再次使用。衛生部采納該報告的建向各地區醫學委員會和醫院推廣, 每年節約 700 萬美元[3]。而另有研究則認為重復使用一次性用品的感染危險性增大,清潔處理后的心導管、球囊等產品的結構發生了改變[4]。可靠的結論源于可靠的證據,Dunn D[5]認為可靠的結論需要雙盲的、隨即控制的試驗、較大的樣本量、可靠的資料、明確定義的參數和一定的研究時間才能得出,試驗必須是準確地、與現實相似的和容易干預的。衛生部采納上述研究結果。二OO五年八月十一日衛生部印發《血液透析器復用操作規范》這些進一步指出在醫院感染控制中應用循證醫學的過程中,醫務人員提高應用證據能力的重要性。從而為患者提供安全可靠的滅菌方法并節約醫療資源,減少患者的醫療費用。

3.3 降低了醫院血透患者感染的發生 國內據中山醫大附一院、湖南醫大附屬湘雅醫院及福建省人民醫院的病例對照研究結果表明,平均每例醫院感染患者增加醫療費用2400～3200元,延長住院時間15～18 d,2400×0.01×22 644=543 456元 15×0.01×22 644=3397 d,因此經濟損失巨大。另外而血透為重癥患者免疫低下是易于感染的原因。院內感染的發生率越高。長期廣譜抗生素的應用易造成正常菌群的紊亂,廣譜抗生素的應用。細菌發生波動越大,招致更具致病性或抗菌菌株的定植。空氣污染是造成院內感染的重要原因。空氣不流通、溫度過高、濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。改變了呼吸道的環境,增強了感染的人為因素。本院通過安裝空氣消毒機,在動態環境下進行空氣消毒,空氣質量達到衛生部標準要求。使各項流程實施前后對比,表1顯示,流程實施前后,兩組患者醫院感染率比較,醫院感染率下降了2.93%,減少了因感染帶來巨大的經濟損失。表2顯示手、空氣等衛生學監測質量均達到衛生部標準要求。通過各個環節的控制,降低了醫院感染發生率。有效地節約發生醫院感染治療的費用。

3.4 流程的實施提高了醫護人員手衛生依從性 有研究表明:標準洗手的方法,能使醫務人員手的菌落符合衛生部的標準要求。強調醫護人員手衛生依從性是降低醫院感染發生率的一個重要環節,手污染與醫院感染有著極其密切的關系,如何提高醫護人員洗手的依從性,從而降低醫院感染的發生率,是目前國內外有關洗手行為共同關心和研究的焦點 [6] 。在國際上美國1981～1993年發現30萬艾滋病患者中,有60%是衛生工作者,因此,美國疾病控制中心對醫務人員職業暴露接觸感染提出“普遍預防”和“標準預防”的策略[7]。只有有效提高洗手依從性,才能減少醫院感染發生機會。本課題通過手衛生流程的實施,表3結果顯示,對照組與觀察組對比,P

4 小結

在血透室醫院感染管理中,循證醫學向醫院感染者提供了科學地過渡的方法學,應用循證的方法制定醫院血透室感染控制工作流程, 科學地進行醫院血透室感染管理,降低醫院血透患者的感染率,提高了醫護人員手衛生依從性,保障醫療安全。為各級醫院血透室的感染管理工作提供了一種科學化、規范化的工作方法。

參 考 文 獻

[1] SarnakMJ,Jaber BL.Pulmonary in fections mortalitg amony Patientswith end-stage renal diseaes.Chest,2001,120(6):1883-1887.

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[3] 王家良.21 世紀的臨床醫療 -循證醫學.人民衛生出版社,2001:116-131.

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循證醫學的歷史范文4

關鍵詞 骨科 臨床教學 循證醫學

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

骨科臨床教學相對于其他學科而言,具有一定的特殊性主要表現為與生物力學、材料學密切相關,影像學資料多而且復雜。臨床疾病季節性強,疾病治療周期長。目前缺少一種系統、有效的教學方法。循證醫學的興起給骨科教學帶來了機遇。

循證醫學(EBM)的含義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據,同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合起來,制定出患者的治療方案”。它以解決臨床問題為出發點,提出一整套發現問題、尋找并評價證據綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使得臨床醫療決策更加科學化[1]。

循證醫學的臨床實踐稱為循證醫療,它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法,整個過程分為5步驟[2] :①提出問題;②查尋證據;③評價證據;④應用證據;⑤后效評價。其基本步驟如下:①首先對此病例的基本信息進行分析:病史如何采集、如何進行查體、患者可能的診斷、需要哪些補充檢查、患者的主要診斷是什么、最佳的治療方案、最好的康復治療措施是什么,然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續擴展學習。②根據提出的問題,查詢現有的、最好的臨床研究證據,這時需要向學生講解如何應用網絡技術查閱相關文獻,學生學習的熱情和積極性會被進一步調動起來。③評價研究證據的真實性和臨床重要性,利用學習過的統計學方法對文獻資料進行對比分析。④結合患者的具體情況和臨床專業知識,將現有的最好研究證據應用于患者的診斷、治療決策中,這既是理論與實踐的具體結合過程,也是培養學生醫德醫風的最佳時機。⑤評價實施上述程序的效果,以便在以后的臨床實施中加以改進,這是臨床評價過程,也是總結、分析過程,有利于培養學生分析、歸納、總結問題的能力。同時可教會學生如何進行患者出院后的隨訪及對隨訪資料進行整理。根據病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題,讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄,綜合教科書和文獻得出結論,按照循證醫學的原則將結論進行分級,分析結論的可靠性和參考價值,采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。這種教學過程不但加強了學生對基礎理論知識的理解,培養了學生的自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時可使學生早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣,并使學生的知識結構向縱、橫兩方面拓展。達到了將理性認識上升為感性認識的目的。

循證醫學不是對傳統醫學的徹底否定,而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。骨科學的臨床教學中應用循證醫學的方法,必將對骨科學教學的發展起到積極的促進作用,學生只有經過循證醫學思維模式的學習,才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題,運用最有效的方法解決問題。在骨科臨床教學中融入循證醫學理念,必將提高其教學質量。更好地為臨床服務。

參考文獻

1 Vineis.P.Evidence-based medicine and ethics:a practical approach.Med Ethics.2004.30(2):126-130.

循證醫學的歷史范文5

在臨床教學的各個環節中，首先要用循證醫學的思想武裝老師和學生的頭腦，確立循證醫學思想指導醫療實踐的理念，應該讓學生認識到以下的問題。

1.醫學知識理論的不確定性。由于醫學科學本身的特點，醫學理論中相當一部分知識是建立在微觀生物學試驗或者動物試驗上，所發現的規律不能完全等同于人體中的規律，尤其是作為社會群體的人體生物學規律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫學實踐中醫學知識的應用存在著一定的不確定性。也許平時我們經常可以遇見到的臨床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯系，這樣的事實應該讓大家有個清醒的認識。

2.實踐的經驗也可以是謬誤的。臨床醫學的研究中，很多文章是前人實踐的經驗總結，這種經驗總結受到諸如學術水平、研究條件、技術手段甚至科學倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發現，在醫學期刊中公開發表的對某一個現象的研究，結論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們如何利用前人的觀點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫學的初衷。

3.一般的總結性經驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫學教育體系中，以及醫學本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關臨床經驗總結的文章不在少數，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫學方法中的系統評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫學思想指導臨床教學改革—注重創新方法論

1.“以問題為基礎”的教學模式的變革。前面我們提到，臨床醫生面對的病人的第一感性認識是病人所表現出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫生的工作就是要在紛繁復雜的表面現象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學習他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫學院校為了培養學生適應臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養解決問題能力為目標的以問題為基礎的學習(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎的教學法”，體現了把教學的主體定位為學生，培養學生的自我教育的能力。在我的臨床教學實踐中，我們對大課講授中進行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學方法，將《兒科學》教材的內容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關的疾病串在一起與學生進行討論，取得較好的教學效果，初嘗甜頭。

2.臨床實踐教學方式的改革。醫學臨床實踐的教學問題，我們長久以來強調醫療文書的書寫和動手能力的培養，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎的工作，對于培養一個高級臨床醫生是遠遠不夠的。筆者認為，有條件的教學醫院，應該將循證醫學的內容和臨床教學緊密地結合起來，讓循證醫學成為學生的一個工作習慣。我們的做法是，在學員實習的過程中，選擇一些典型的病例，讓學生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫學的證據。

3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學生學習的最權威的指揮棒，以往風靡一時的標準化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學生得出標準答案。這種考試方式與循證醫學的要求背道而馳，已經為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰術。同時在循證醫學臨床實踐看，過多的所謂“標準答案”，扼殺了學生的創新意識和想象力，這樣的考試要求培養的思維方式，會引導學生在臨床實踐中也是針對某一疾病去尋找“標準答案”，扼殺了學生通過循證醫學手段獲得新知識的愿望，一旦處理結果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復雜，關系到對教學雙方的評價，改革難度相當大，這需要上級教學主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學生就某一個問題或者病列作主角，先發表自己的觀點，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當提出問題，讓學生回答，然后打分。

4.教學內容重新組合編寫新教材。目前醫學院校統編教材，基本上還沒有引人循證醫學的理念。編委都是各個專業的專家和權威人士，他們豐富的臨床經驗和智慧使教材的內容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經驗也會是專家忽略他人的研究成果和不同經驗。有鮮明個人風格的教材本無可厚非，但循證醫學的系統評價的結論，會使學生能夠更深刻的理解醫學治療方法的變遷和理論基礎，以及目前的基礎理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各專科的醫學教材編寫，應該引人新的理念，使循證醫學的思想貫穿整個臨床教學的每個環節。

三、清掃循證醫學指導下的臨床教學改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論

1.全英語課程教學進展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫學文獻數據庫和搜索引擎、循證醫學網站和數據庫都是使用英語。現代西醫的學習，沒有英語可能很難能適應時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。

2.師資培訓滯后，需進一步加強。循證醫學在我們的教學實踐中遠沒有達到深人人心，大部分老師對循證醫學還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫學的研究方法。為能推動循證醫學的教學，當務之急就是首先培養一批對循證醫學有深刻認識并且能夠使用循證醫學工具和研究方法解決問題的教師。

循證醫學的歷史范文6

語文新課標指出，閱讀教學要注重培養學生的基本能力，即聽、說、讀、寫的能力，同時也要提高其人文素養。從課程性質來說，語文的基礎性要求教師抓好語文訓練，并能夠加強語言的運用，對教學觀念、教學策略進行改革創新，有效突破閱讀教學的難點。閱讀教學中的語言訓練是重要的環節，可是如何才能將語言訓練落到實處呢？

我有幸聆聽了于永正老師執教的《“番茄太陽”》，其教學注重扎實的語言訓練，注重學法的指導，更重要的是，他有一種本真自然的教學藝術，這是非常令人敬佩的，現擇其教學片斷進行賞析。

一、問具體，學字學詞

課堂伊始，于老師便從檢查預習作業入手，調查學生的學情，而后相機進行語言訓練。

師：（板書“頰”）這是什么字？（學生讀“jiá”）

師：“頰”字在課文中可以組成什么詞？（面頰）

師：課文中哪一句出現了“面頰”？

學生找到句子：“她的小嘴呼出的溫熱氣息拂過我的面頰。”針對學生的反饋，于老師讓學生走到自己的面前。

師：（躬身）摸摸自己的面頰，面頰是哪里（生摸了面頰）？

通過實踐，學生明白了“面頰”的含義。

在閱讀教學中，有很多教師拋開課文和句段，單獨解釋詞語，這顯然背離了語文新課標的要求，學生的探索能力得不到發揮。于老師先問字詞，再問詞義，將詞語放在文本中進行教學。從這里可以看出，語言積累的一種有效辦法，就是將字和詞結合起來，而詞離不開句子，要找到文本中的詞語，而后理解詞語，這樣才能讓語言學習變得具體可感，而不是游離在文本之外，學生也能從閱讀中獲得真實的體驗。

二、讀出真情，訓練語感

如何讓學生在語言訓練中養成良好的學習習慣？于老師采取的方法是一讀再讀，并劃分了不同的層次。

師：這句話比較難讀，先聽老師讀。

通過引讀，于老師選擇了其中的一句話（明明咯咯的笑聲銀鈴樣清脆，一串一串地追著人走）作為重點句子，讓學生體會其中的意味。讀的形式很多，有指名讀、自由讀、齊讀等。

師：讀書要用心，請大家想象一下，假如你就是失去了雙腿的作者，聽了明明的話，你會有什么樣的感受？大家帶著這樣的心情來讀讀最后三個自然段。（生自由讀）

師：書是讀出來的，越讀越有味道，要用心去讀。

朗讀在語言訓練中的作用是舉足輕重的，也是非常有效的。如何才能將朗讀深入到閱讀教學中？于老師做了有益的探索。他不但將學生引入了特定的情境，而且讓學生將感情投向人物和情節，使學生通過反復朗讀，體會到語言豐富的內涵。這種訓練簡單、樸素，又有極強的指導性，使學生體會到了語言的本真，從而啟迪心靈。

三、批注、探究，用本真內化語言

讓學生深刻理解課文的主旨，這是于老師教學的重點。他展開對文本的本真追問，讓學生采用批注的方法解讀文本。

于老師從課題入手設計了問題：我寫課題時少了一個標點符號，是什么符號？（雙引號）雙引號有什么作用？（于老師投影出雙引號的作用）

師：課題中的雙引號表示什么意思？

生：表示引號里的內容有特殊的含義。

于老師從這里引出對課文主旨的探索，設計得非常巧妙。接下來，他讓學生搜索文本，將課文中有引號的“番茄太陽”畫下來。

師：讀書要學會做記號，還要學會思考。請同學們思考每一處 “番茄太陽”的含義并寫下來。

學生批注，于老師引導學生交流、探討：課文中一共出現了三次“番茄太陽”，第一次你讀到了什么？你怎么批注的？學生活躍起來：“番茄太陽”是明明給太陽起的名字；明明心里的太陽就像番茄一樣紅；“番茄太陽”運用了比喻的手法。（出示正確的批讀）

師：第二個“番茄太陽”為什么指明明的笑臉？

生：因為明明的笑臉給作者帶來了溫暖、光明和快樂。

師：你們從哪里讀出來的？哪個地方？（生齊讀：“每次看到這一幕，我的心就溫暖起來……”）

師：第三次“番茄太陽”出現在哪里？告訴了我們什么？（明明的愛心感動了人們，這是愛的傳遞。）書的味道在字里行間，我們要好好讀，用心思考，這樣讀書才有價值。

在文本解讀中，教師容易犯的毛病就是分析太多，缺乏學法指導。于老師采用先批注再探究的方法，讓學生自己理解、交流，然后帶領學生在文本的語言中穿行，讓學生獲得本真的體驗，避免了教師的生硬灌輸。