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循證醫(yī)學(xué)的實踐范文1
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)臨床實踐；循證醫(yī)學(xué)；運用方法
0引言
隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護工作者應(yīng)該在急診過程中運用循證醫(yī)學(xué)思維，結(jié)合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展角度來看，因其跨多個學(xué)科的特點，要求醫(yī)護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫(yī)學(xué)思維、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應(yīng)用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[1]。具體如下：
1資料與方法
1.1一般材料。
選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據(jù)救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。
1.2方法。
對照組采用常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上進行以循證醫(yī)學(xué)的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護理人員共同研究急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測結(jié)果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫(yī)師和護理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務(wù)水平、心腦血管疾病患者應(yīng)制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程、院前急救對整體急診臨床醫(yī)學(xué)的提高等問題。在提出相關(guān)課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關(guān)問題進行檢索，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應(yīng)著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應(yīng)作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護人員應(yīng)與主治醫(yī)師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應(yīng)的不同疾病急診的標(biāo)準(zhǔn)化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫(yī)療設(shè)施、人員設(shè)置、科室分布都做了一定的調(diào)整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關(guān)流程和措施進行驗證并改正。治療結(jié)束后，收集兩組患者在診斷準(zhǔn)確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理。
采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)價值。
2結(jié)果
經(jīng)過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準(zhǔn)確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準(zhǔn)確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)價值3討論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學(xué)知識、及臨床經(jīng)驗來對病情進行診斷。而醫(yī)生的臨床經(jīng)驗往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經(jīng)驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫(yī)療資源。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及科技的發(fā)展，一些新型的科學(xué)診療技術(shù)不斷開展，并得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學(xué)是近年來在醫(yī)學(xué)的不斷實踐中發(fā)展起來的[3]。循證醫(yī)學(xué)可以準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前最好的研究依據(jù)，并且結(jié)合臨床醫(yī)生的所具備的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結(jié)合而得出的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育的學(xué)習(xí)方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據(jù)病人的病史及對患者的檢查結(jié)果提出需要解決的問題；其次，根據(jù)所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據(jù)；再次，檢測臨床證據(jù)的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學(xué)的最大優(yōu)勢是可以診斷由于多種原因?qū)е碌募膊。⒂辛己玫念A(yù)后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，將會是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫(yī)學(xué)的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學(xué)臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學(xué)上廣泛推廣。
參考文獻
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循證醫(yī)學(xué)的實踐范文2
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)模式；兒科實踐教學(xué)；臨床實習(xí)
中圖分類號：R2-0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和社會的進步，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的缺陷日漸明顯，以往教學(xué)過程中只強調(diào)傳授知識的灌注式教學(xué)方式、經(jīng)驗式的教學(xué)方式、以技能培訓(xùn)為目的教學(xué)方式遠遠不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。以往的兒科臨床教學(xué)，學(xué)生從校園走進醫(yī)院，無論是在教室還是在病房，教學(xué)形式都是以教師為主體。對臨床實習(xí)學(xué)生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學(xué)們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節(jié)，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當(dāng)問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后的相關(guān)問題時，就不會歸納總結(jié)，常常答不出來；當(dāng)面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠?qū)⑺鶎W(xué)到的醫(yī)學(xué)知識橫向聯(lián)系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導(dǎo)致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫(yī)囑也不會開。如何培養(yǎng)實習(xí)生主動學(xué)習(xí)的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學(xué)工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力，國內(nèi)已經(jīng)開展了“標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床教學(xué)法”、“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”、“病案式教學(xué)法”等不同的方式進行臨床教學(xué)，對學(xué)生的臨床思維能力有了一定的提高。
20世紀(jì)70年代英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師Archie Cochrane提出循證醫(yī)學(xué)的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心是任何醫(yī)療措施的實施都應(yīng)建立在最好的醫(yī)學(xué)科學(xué)信息的基礎(chǔ)上。臨床醫(yī)生必須慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結(jié)合起來，制定出系統(tǒng)而全面的病人治療措施。循證醫(yī)學(xué)作為目前國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)及教學(xué)模式帶來新的啟示。處在信息技術(shù)高速發(fā)展的時代，循證醫(yī)學(xué)模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應(yīng)用于臨床工作，指導(dǎo)兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫(yī)學(xué)工作模式由經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，使兒科醫(yī)師能及時獲得準(zhǔn)確、可靠、前沿的醫(yī)學(xué)信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫(yī)師能更好、更全面地為病人服務(wù)。
基于循證醫(yī)學(xué)的理念，針對提高兒科臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)兒科實習(xí)學(xué)生主動學(xué)習(xí)及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習(xí)教學(xué)過程中，開展以實習(xí)學(xué)生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發(fā)熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結(jié)合病案導(dǎo)入式教學(xué)及問題導(dǎo)入式教學(xué)方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發(fā)給實習(xí)同學(xué)。學(xué)生為主導(dǎo)，分小組進行討論前的準(zhǔn)備工作，運用EBM醫(yī)學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，教師引導(dǎo)學(xué)生通過現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺查閱國內(nèi)外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關(guān)的資料，并學(xué)習(xí)對資料的準(zhǔn)確性進行評價，引導(dǎo)學(xué)生把所獲得的兒科理論知識橫向聯(lián)系，分析總結(jié)出與病例相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關(guān)依據(jù)。
在疑難病例討論前，學(xué)生以小組為單位將分析總結(jié)的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學(xué)生為主導(dǎo)，進行知識的分享，教師引導(dǎo)進行重點、難點的討論。從而提高實習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，提高同學(xué)們的自學(xué)能力，使學(xué)生將所學(xué)知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學(xué)們解決臨床問題的能力。這一教學(xué)方法，使學(xué)生能夠在掌握兒科基礎(chǔ)知識的前提下，帶著問題去學(xué)習(xí)。通過網(wǎng)絡(luò)平臺等相關(guān)的信息技術(shù)，能充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的熱情。通過對所查閱國內(nèi)外文獻的收集、整理、分析，總結(jié)出與問題有關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學(xué)生的自學(xué)能力，交給學(xué)生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習(xí)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床問題的能力。
基于循證醫(yī)學(xué)理念的要求，改革兒科臨床教學(xué)的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)的方法，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，使學(xué)生不僅僅單純掌握現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論知識和技術(shù)，更進一步加強了實習(xí)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。對實習(xí)學(xué)生提出更高的要求，不僅使學(xué)生將兒科理論知識與臨床工作緊密結(jié)合，而且讓同學(xué)們將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，將基礎(chǔ)學(xué)院學(xué)到的計算機課程、文獻檢索課程的相關(guān)知識與兒科臨床實踐相結(jié)合。通過這一教學(xué)方法的改進，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運用更多的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻信息和醫(yī)學(xué)資料，使醫(yī)學(xué)生能在以后的醫(yī)學(xué)工作中掌握更多主動學(xué)習(xí)的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術(shù)，進一步培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，使醫(yī)學(xué)生們學(xué)到保持自我更新醫(yī)學(xué)知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學(xué)畢業(yè)后的工作中始終保持學(xué)習(xí)并不斷獲取最新信息的能力，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐相結(jié)合、終身學(xué)習(xí)的良好臨床醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)出更多能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的新型臨床醫(yī)生。
在基于循證醫(yī)學(xué)理念的這一教學(xué)過程中，教師也必須查閱相關(guān)文獻、學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，不斷提高，達到了教學(xué)相長的目的，從而促進兒科臨床教學(xué)從經(jīng)驗型向科學(xué)型的進一步轉(zhuǎn)變，使兒科臨床教學(xué)水平不斷提高。通過這種基于循證醫(yī)學(xué)理念的兒科臨床實習(xí)教學(xué)方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導(dǎo)兒科臨床實習(xí)教學(xué)改革的方案，并推廣應(yīng)用于兒科臨床實踐教學(xué)，進一步提高我們兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量。
醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育需要，引入循證醫(yī)學(xué)模式為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念是必然的趨勢。循證醫(yī)學(xué)教育模式的采用，對促進醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的進一步提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。
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循證醫(yī)學(xué)的實踐范文3
【關(guān)鍵詞】建構(gòu)主義 以教師為中心 以學(xué)生為中心 教學(xué)模式
一、 引言
人們在接受一種新事物暢談其優(yōu)點時往往忽視其本身固有的缺陷，一時間甚至有要以建構(gòu)主義取代傳統(tǒng)的教學(xué)理論的趨勢。在此文里筆者認為，兩種教學(xué)模式各有特點、各有利弊，不存在孰優(yōu)孰劣的問題。作為教學(xué)法的實施者，教師更不應(yīng)對其存有偏見，而要將他們同等看待，趨利避害，將兩種教學(xué)模式有機結(jié)合，更好的指導(dǎo)教學(xué)。
二、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論
學(xué)習(xí)最終需要通過學(xué)習(xí)者自身的認知建構(gòu)來完成。所謂建構(gòu)主義（constructivism）也譯作結(jié)構(gòu)主義，是認知心理學(xué)派中的一個分支。建構(gòu)主義源自教育學(xué)，作為學(xué)習(xí)理論是為改進教學(xué)而提出的理論，主要的目的在于了解發(fā)展過程中的各式活動如何引發(fā)孩童的自主學(xué)習(xí)，以及在學(xué)習(xí)的過程中，教師當(dāng)如何適當(dāng)?shù)陌缪葜С终叩慕巧Ｆ渥钤缣岢稣呖勺匪葜寥鹗康钠喗埽↗.Piaget）。他是認知發(fā)展領(lǐng)域最有影響的一位心理學(xué)家，他所創(chuàng)立的關(guān)于兒童認知發(fā)展的學(xué)派被人們稱為日內(nèi)瓦學(xué)派。建構(gòu)主義強調(diào)個體從自身經(jīng)驗出發(fā)對事物進行主觀理解和意義建構(gòu)，重視學(xué)習(xí)過程且強調(diào)認知能力的培養(yǎng)，而反對現(xiàn)成知識的簡單傳授。
三、“以教師為中心”的教學(xué)模式和“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式
教學(xué)模式，是指在一定的教學(xué)理論指導(dǎo)下，在實踐中形成的將教學(xué)活動諸要素聯(lián)結(jié)起來的結(jié)構(gòu)和實施教學(xué)的程序與方式（韋寶平，2002）。教學(xué)模式是教學(xué)思想、教學(xué)理論的集中體現(xiàn)。
1.“以教師為中心”的教學(xué)模式。傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即“以教師為中心”的教學(xué)模式，一般是使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，通過教師口授、板書或示范操作，學(xué)生耳聽、筆記等方式來完成特定的教學(xué)內(nèi)容的一種課堂教學(xué)形式。其理論基礎(chǔ)是行為主義學(xué)習(xí)理論。該理論認為，人類的思維是與外界環(huán)境相互作用的結(jié)果，即形成“刺激―反應(yīng)”的聯(lián)結(jié)。
這種模式有著明顯的優(yōu)勢，其一，這種教學(xué)模式有利于充分發(fā)揮教師在教學(xué)過程中的主導(dǎo)作用，從而能促進教學(xué)活動的進展以及提高教學(xué)效果；其二，在此種課堂氛圍中的師生交流對學(xué)生的成長起著尤為重要的作用，其充分考慮了情感因素在學(xué)習(xí)過程中的重要作用；其三，筆者認為這種教學(xué)模式很適合當(dāng)今中國普遍的應(yīng)試教育，其教學(xué)效率相對較高，可以使學(xué)生盡快掌握學(xué)科重點和相關(guān)知識點，取得較高的學(xué)業(yè)成績。其四，課堂上以教師講授為主，學(xué)生壓力相對較小，焦慮感較低，特別是對那些性格較內(nèi)向，不善言談的學(xué)生，能幫助他們更好的適應(yīng)學(xué)習(xí)環(huán)境。
然而，傳統(tǒng)的教學(xué)模式也必然有其缺陷。首先，其忽視了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用，沒有給學(xué)生思考問題、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題的時間和空間。其次，不利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和個性的發(fā)揮，體會不到自主學(xué)習(xí)的樂趣所在。另外，學(xué)生所獲得的知識非常有限，往往都是圍繞教師課堂講授的內(nèi)容和考試的考點，不利于創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。再次，此模式下培養(yǎng)的學(xué)生有可能會缺少探尋問題和思考問題的興趣和精神，他們學(xué)習(xí)的主要目的在于應(yīng)付考試，學(xué)習(xí)功利性太強。
2.“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式。“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式，是指教學(xué)活動以解決問題為中心，學(xué)生在教師指導(dǎo)下通過發(fā)現(xiàn)問題、提出解決問題的方法并通過自己的活動找到答案的一種教學(xué)模式（黃甫全，王本陸，1998）。
這種問題探究教學(xué)模式是在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的新型教學(xué)模式。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論和學(xué)習(xí)環(huán)境強調(diào)以學(xué)生為中心，要求學(xué)生由被動的知識接受者和知識的灌輸對象轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒓庸さ闹黧w以及知識的主動構(gòu)建者；而教師則由單純的知識灌輸者轉(zhuǎn)變成為指導(dǎo)者、幫助者和促進者。
“以學(xué)生為中心”的教學(xué)所提倡的方式屬于研究互動型的新型教學(xué)模式，其具有傳統(tǒng)教學(xué)模式所不能比擬的優(yōu)越性。第一，有利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。這種教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)的以教師、教材和課堂為教學(xué)中心的傳統(tǒng)模式，給了學(xué)生和教師更多的自，利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題和解決問題的能力。第二，可以使學(xué)生全面發(fā)展。在這樣的課堂氛圍中，學(xué)生的思想不再受束縛也不在被書本所禁錮，可以暢所欲言，積極思考，參與小組討論，互相合作學(xué)習(xí)，從而利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、實踐能力以及團隊協(xié)作和人際溝通能力。第三，“授人以魚不如授人以漁”，這種教學(xué)模式可以使學(xué)生掌握科學(xué)的研究方法，學(xué)會收集資料和查閱文獻的方法，為以后從事研究工作奠定一定的基礎(chǔ)，從而受益終身。第四，從教學(xué)設(shè)計方面來看，這種教學(xué)模式可以為教師提供更為靈活的教學(xué)設(shè)計方案，教師可以充分了解學(xué)生的整體水平和個體差異，因材施教，制定適合自己學(xué)生的教學(xué)方案。
四、“教師為中心”的教學(xué)模式和“學(xué)生為中心”的教學(xué)模式辨析
如前文所述，“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式好處多多，但在汲取其精華的同時，還應(yīng)該關(guān)注到這種教學(xué)模式并非是完美無缺，我們還可以從建構(gòu)主義角度來剖析一下這種教學(xué)模式的局限性。
首先，建構(gòu)主義認為應(yīng)該強調(diào)學(xué)生的主體性，給學(xué)生一定的自由空間，從而利于學(xué)生自身知識構(gòu)建。然而，如果這種自由的度如果掌握不好的話，這種優(yōu)勢很容易就轉(zhuǎn)變?yōu)槠淞觿荨?996年，亞當(dāng)斯（Adams）和英格爾曼（Engleman） 用了多年的時間對以教師為中心的數(shù)學(xué)和閱讀教學(xué)做了大量可靠研究，研究發(fā)現(xiàn)接受教師中心教學(xué)的學(xué)生學(xué)業(yè)成績遠遠好于接受其他教學(xué)的學(xué)生（丁笑炯，2005）。因為新型教學(xué)模式中，給學(xué)生過度的自由，不利于教師對學(xué)生學(xué)習(xí)給予幫助和指導(dǎo)，可能會導(dǎo)致學(xué)生學(xué)科基礎(chǔ)知識不牢固。因而，這種看似先進完美的教學(xué)方式在提高學(xué)生學(xué)業(yè)成績上可能效果不及傳統(tǒng)教學(xué)。
其次，建構(gòu)主義強調(diào)以學(xué)生為中心，而實行多年的傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生僅僅扮演了知識接收者的角色，這必然會涉及到教師與學(xué)生的角色轉(zhuǎn)換的難題，產(chǎn)生不同程度的沖突和隔閡。學(xué)生在傳統(tǒng)的教育模式下接受應(yīng)試型教育，以取得好成績考上好學(xué)校為直接目的，他們已經(jīng)形成了思維定勢，不愿以一種不熟悉的方式來學(xué)習(xí)；對于教師，首先他們大多都是在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中學(xué)習(xí)成長，對這種教學(xué)模式有著很深的依賴性，其次，在新的教學(xué)觀念下，教師的主體地位被學(xué)生替代，而對教師的要求反而更高，他們既要精通教學(xué)內(nèi)容，又要指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，教授他們學(xué)習(xí)方法和技巧，這可能要耗費更多的時間和精力，從而導(dǎo)致教師自身對這種教學(xué)模式的不認可和不支持。
再次，“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式是建立在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的基礎(chǔ)之上的，而建構(gòu)主義理論是從西方傳入中國的，所以與我國的實際情況、具體國情都有很大差異。在西方發(fā)達國家，其物質(zhì)條件能支持建構(gòu)主義理論并能成功的運用于教學(xué)，然而無論從教學(xué)所需的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、師資資源的配備上，還是從各種硬件設(shè)施、學(xué)習(xí)環(huán)境的建設(shè)上，我國普遍地區(qū)都有所欠缺，雖然局部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，教育基礎(chǔ)設(shè)施良好，但是仍然有許多地區(qū)還不能達到這種水平并與之還有一定差距，所以想要真正在全國普及建構(gòu)主義教學(xué)模式還是有些困難的。
最后，建構(gòu)主義提倡學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，可能對學(xué)生的情感等非學(xué)業(yè)因素的發(fā)展產(chǎn)生一定的負面影響。在哈羅德?W?史蒂文森（HaroldW?Stevenson）和詹姆斯?W?斯迪格勒（JamesW?Stigler）的國際比較研究中，他們指出，由于美國強調(diào)學(xué)生按照自己的進度獨立學(xué)習(xí)，學(xué)生孤獨感更強，而接受傳統(tǒng)教育的亞洲學(xué)生似乎更快樂。因此，只有52-65%的美國孩子說自己喜歡學(xué)校，而這一比例在日本是75-86%。
五、結(jié)語
綜上所述，“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，在教育史上產(chǎn)生深遠影響，它所倡導(dǎo)的觀念經(jīng)常會得到大力推廣并被應(yīng)用于實踐之中，然而以建構(gòu)主義為基礎(chǔ)本身所具有的局限性也值得我們思考，我們應(yīng)正視新的教學(xué)模式的優(yōu)缺點，不能一葉障目，只知其優(yōu)而不聞其劣。同時，不能一刀切的完全摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)方法，傳統(tǒng)的教學(xué)方法傳承了千百年，歷史的沉淀和積累，自有其優(yōu)越的一面，所以要趨利避害，融會貫通。
中國教育者在教學(xué)方法上一向都提倡“教學(xué)有法，教無定法”的原則。因此，教師們應(yīng)該以開放的視角來審視新生事物，既要敞開心胸，接納和運用新的教育理論，同時也要珍視我們的傳承，汲取精華，將其有機結(jié)合起來并融匯到實際教學(xué)活動中，以期取得更好的教學(xué)成果。
參考文獻：
[1]丁笑炯.關(guān)于以學(xué)生為中心的教學(xué)理論與實踐反思[J].全球教育展望，2005，（11）.
[2]韋寶平.創(chuàng)新教育與教學(xué)模式改革――兼論研究型教學(xué)[J]. 中國成人教育，2002，（11）.
循證醫(yī)學(xué)的實踐范文4
按照著名流行病學(xué)家DavidSackett的論述,循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù),無論是醫(yī)生開具處方,制定治療方案,還是各級政府機構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門實施組織管理過程,都應(yīng)以現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果為根據(jù),作出合乎客觀實際的科學(xué)決策,實施最佳方案。
按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神,為了保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,要求醫(yī)生在臨床處理病人的過程中必須將個體經(jīng)驗與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)通過對病人的各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出和確立問題;(2)按照解決問題的需要搜集相關(guān)證據(jù)(這種證據(jù)來自世界范圍內(nèi)的各種文獻資料以及所有能夠獲取的來自各方面的醫(yī)療信息)并進行系統(tǒng)評價;(3)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對現(xiàn)行臨床診療決策和措施進行調(diào)整;(4)運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新的臨床診療原則指導(dǎo)臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,并由此影響醫(yī)學(xué)教育。
因為醫(yī)療模式規(guī)定著醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革臨床醫(yī)療模式,是順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢深化醫(yī)學(xué)教育改革的前提和首要環(huán)節(jié)。在長期形成的根深蒂固的傳統(tǒng)醫(yī)療模式面前,要實現(xiàn)向循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,必須從提高認識、改善管理和加強有關(guān)基本建設(shè)等方面作出不懈的努力。為加深對循證醫(yī)學(xué)的認識,必須在加大宣傳力度的基礎(chǔ)上,首先在臨床醫(yī)生中進行循證醫(yī)學(xué)的師資培訓(xùn)。這種培訓(xùn)至少包括以下幾方面的內(nèi)容:一是認識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值,提高實踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序;三是掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧,提高實踐循證醫(yī)學(xué)的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計算機應(yīng)用能力,運用各種手段如期刊、網(wǎng)絡(luò)和各種媒體廣泛收集資料的能力,對各種文獻資料進行系統(tǒng)分析,作出確切評價并據(jù)此進行科學(xué)決策解決實際問題的能力。為適應(yīng)新的醫(yī)療模式的運作,必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,制訂出相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在臨床實踐中有著不同的運作模式。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實踐以個體經(jīng)驗為主,它的運作過程實際上是個人知識經(jīng)驗(包括直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗)在解決臨床問題中的應(yīng)用過程。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療運作過程雖然也離不開知識和經(jīng)驗的運用,但它強調(diào)客觀證據(jù),臨床醫(yī)生的每一項醫(yī)療決策,每一項診治手段,都必須有據(jù)可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據(jù),作出診療決策。顯然,它的運作過程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有許多不同之處,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的那些規(guī)章制度及相應(yīng)的管理措施已不能適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)實踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規(guī)范臨床工作,以利于循證醫(yī)學(xué)的運作實施。為保證循證醫(yī)學(xué)實踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設(shè)。就目前的情況來看,即使是條件較好的三甲醫(yī)院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫(yī)學(xué)的要求,加強各種支撐條件和相應(yīng)的硬件建設(shè)。
如圖書信息管理系統(tǒng)、計算機應(yīng)用系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)以及醫(yī)學(xué)資源庫等方面的建設(shè),都必須加強。對現(xiàn)有的各種設(shè)備條件,也有一個加工改造、改善管理、充分利用以適應(yīng)需要的問題。要實現(xiàn)臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,還必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,面向未來,把握趨勢,切實加強醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變不僅僅在于形式的轉(zhuǎn)變,更在于豐富它的內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)是注重證據(jù)的醫(yī)學(xué)。我們實踐循證醫(yī)學(xué),不但要從世界醫(yī)學(xué)文獻資料寶庫中獲取證據(jù),還要以人類醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為己任,為世界醫(yī)學(xué)寶庫充實證據(jù),提供資料,立足于用最新科研成果去開發(fā)新的診治手段。事實上,臨床研究的開展不僅是實踐循證醫(yī)學(xué)的必然,也是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中常常會遇到一些不易解決且無據(jù)可查的實際問題,以這些問題為選題進行研究,是臨床醫(yī)生醫(yī)療活動的一項重要和必要的工作。
當(dāng)然,這種臨床研究應(yīng)該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結(jié)論的觀念和方法,按照循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的以國際公認的大樣本隨機對照試驗(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系統(tǒng)評價(Systematic,SR)結(jié)果作為評價某種治療的有效依據(jù)的原則[2],嚴(yán)格按照大樣本觀察、設(shè)立對照、隨機分組、雙盲試驗的要求進行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結(jié)果。為了保證這種大樣本隨機對照試驗的臨床研究順利進行,必須借助各方面的力量,加強科室之間、醫(yī)院之間、各學(xué)科和部門之間乃至國際間的協(xié)作攻關(guān)。與此同時,必須高度重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)的促進作用。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠遠超過臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)始終是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石,臨床醫(yī)學(xué)的每一項重大突破都來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果[3]。而且由于基礎(chǔ)研究的設(shè)計和實施更加嚴(yán)密規(guī)范,更符合或接近大樣本隨機對照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床,是促進循證醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的重要措施。
2循證醫(yī)學(xué)與教育觀念更新
在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,教育觀念的更新強調(diào)多年,但實際上傳統(tǒng)的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學(xué)過程。究其原因,很大程度上是因為傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的再現(xiàn)、驗證和重復(fù)運用的過程,以傳授知識、獲得經(jīng)驗為目的,以培養(yǎng)知識經(jīng)驗型人才為目標(biāo)的各種傳統(tǒng)教育觀念與此高度一致并且完全適應(yīng),而以發(fā)展能力、培養(yǎng)創(chuàng)新精神為主旨的各種現(xiàn)代教育觀念反而成了無本之木,無的之矢,無皮之毛,教育實踐中自然難以實現(xiàn)真正意義上觀念更新。按照循證醫(yī)學(xué)理念建立起來的新的醫(yī)療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢和新的醫(yī)療模式的客觀要求,醫(yī)學(xué)教育至少要從以下幾個方面實現(xiàn)觀念更新:
(1)變知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。近百年來,臨床醫(yī)學(xué)雖然有了很大發(fā)展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻資料為依據(jù),在高年資醫(yī)生指導(dǎo)下,以個體經(jīng)驗為主決定處理病人方式的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生將個體經(jīng)驗與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策,因此醫(yī)生不但要有知識經(jīng)驗,而且要全方位地搜集證據(jù),分析證據(jù),運用證據(jù),還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毋庸置疑,創(chuàng)新開拓精神是實踐循證醫(yī)學(xué)的客觀需要。
(2)變傳授知識為教會學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸,而循證醫(yī)學(xué)要求我們的醫(yī)學(xué)教育必須注重能力培養(yǎng),著眼于教會學(xué)習(xí)。因為實踐循證醫(yī)學(xué),運用新的醫(yī)療模式處理每一個病人的過程,實際上就是一個從世界范圍內(nèi)收集資料、吸收信息、消化知識、運用知識的學(xué)習(xí)過程。因此,我們的醫(yī)學(xué)教育不能僅僅立足于讓學(xué)生學(xué)會,更重要的是讓他們會學(xué),特別要注意培養(yǎng)他們運用各種現(xiàn)代化手段獲取知識解決問題的能力。
(3)變死學(xué)為巧學(xué)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)的過程在很大程度上表現(xiàn)為記憶過程,學(xué)生總是希望盡可能多地吸收知識。然而醫(yī)學(xué)知識具有無限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫(yī)學(xué)又要求我們運用盡可能多的信息資料去做出科學(xué)決策,解決臨床問題。面對有限的時間與無限的知識的矛盾,必須變死學(xué)為巧學(xué)。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會在有限的時間內(nèi)掌握那些最有用最迫切的知識,以實現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。
(4)變被動接受為主動求索。傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)決定了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位。循證醫(yī)學(xué)實踐不僅要求醫(yī)生主動地獲取知識,而且要進行研究探索,臨床科研成為新的醫(yī)療模式的一個環(huán)節(jié)和內(nèi)容。與此相適應(yīng),醫(yī)學(xué)教育必須讓學(xué)生改變僅僅接受現(xiàn)成知識,處處被動服從的學(xué)習(xí)習(xí)慣,充分發(fā)揮他們求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性,由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R。
(5)變一次性教育為終身教育。按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的要求,醫(yī)生主要靠原有的知識經(jīng)驗處理病人,循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生每天都要學(xué)習(xí)新的知識,依據(jù)新的證據(jù)資料做出醫(yī)療決策。因此,如果說傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是“充電”式的,循證醫(yī)學(xué)所要求的則是終身教育。學(xué)習(xí)者必須養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力[4]。
3循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革
我國的高等教育長期以來存在教學(xué)內(nèi)容陳舊,教學(xué)方法過死,人才培養(yǎng)模式單一的問題[5]。按照循證醫(yī)學(xué)的要求來看,這些問題在醫(yī)學(xué)教育中也表現(xiàn)得十分突出。比如,循證醫(yī)學(xué)強調(diào)在醫(yī)療實踐中從世界范圍內(nèi)搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學(xué)內(nèi)容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫(yī)學(xué)的整個實踐過程貫穿著嚴(yán)肅認真實事求是的科學(xué)作風(fēng),而我們的教科書多沿用過時的經(jīng)典,各種“原則”多來自以往的臨床經(jīng)驗及邏輯推理,缺乏大規(guī)模隨機對照研究作驗證,概念不嚴(yán)密,結(jié)論不準(zhǔn)確,錯誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實踐,多少年來一直被奉為經(jīng)典,然而近年來的大樣本隨機對照研究卻提示鈣通道的應(yīng)用實際上增加了病人的死亡率[6]。
類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫(yī)學(xué)教育毫無疑問應(yīng)該緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的節(jié)拍,縮短教材周期,及時剔除錯誤的東西,更新教學(xué)內(nèi)容,并建立規(guī)范化、經(jīng)常化的教材更新制度,切實保證教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,我們還應(yīng)該認真檢討醫(yī)學(xué)教學(xué)過程的創(chuàng)新教育問題。我國高教界權(quán)威人士指出,我們培養(yǎng)的大學(xué)生包括醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點。循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)都對醫(yī)護人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)性教學(xué)、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)和實驗設(shè)計教學(xué),加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng),強化醫(yī)學(xué)生的主體意識和主動學(xué)習(xí)的精神,理所當(dāng)然地成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。此外,優(yōu)化醫(yī)學(xué)生能力結(jié)構(gòu),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生廣泛收集資料,分析運用資料進行科學(xué)決策以及按照大樣本大規(guī)模隨機對照的原則進行臨床觀察研究的能力,也是循證醫(yī)學(xué)所特別要求并且是以往的傳統(tǒng)教育比較欠缺的訓(xùn)練,我們的醫(yī)學(xué)教育改革必須充分注意這一點。
4循證醫(yī)學(xué)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革
循證醫(yī)學(xué)的實踐范文5
1循證醫(yī)學(xué)對口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義
1.1傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足:傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主,在醫(yī)療實踐中,醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗,聽取專家的意見、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點處理病例。由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展,傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷:教學(xué)內(nèi)容滯后,不利于新知識的傳播;教學(xué)方法單一,重視知識的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng);教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下,學(xué)生對口腔臨床知識的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動地接受現(xiàn)成知識和死板的記憶過程,對問題不會質(zhì)疑,學(xué)習(xí)沒有積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天,若不注重自身的知識更新,其知識很快就會老化,從而影響醫(yī)療質(zhì)量。
1.2循證醫(yī)學(xué)的價值
1.2.1循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科:循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué),是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略,是提出疑問,檢索和評價相關(guān)數(shù)據(jù),并將此信息應(yīng)用于臨床實踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評價與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù),針對每一位患者的診治過程進行決策,以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟:①確定臨床實踐中的問題;②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻;③嚴(yán)格的文獻評價;④應(yīng)用最佳證據(jù),指導(dǎo)臨床決策;⑤通過實踐,提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗的證據(jù),包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù),追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補充完善。治療性試驗證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級:一級:按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析,可靠性最高;二級:單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果,可靠性次之;三級:設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究;四級:無對照的系列病例觀察;五級:專家意見,可靠性最差。
1.2.2口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性:循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵學(xué)習(xí)者善于從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻,并對文獻中的結(jié)論進行分析和評價,提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法,就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科,許多疾病由于病因和發(fā)病機理不明,治療手段多種多樣,爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療,齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展,新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn),如何針對病人的實際情況,選擇最佳治療手段,成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下,以邏輯推論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無力。口腔醫(yī)學(xué)實踐中循證醫(yī)學(xué)的引入,為臨床醫(yī)生進行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。口腔醫(yī)師應(yīng)自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論,使用當(dāng)代最佳證據(jù),結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案,不斷提高自己的醫(yī)療水平,使患者受益。
2循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用
2.1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問題為中心”的教學(xué)模式:循證醫(yī)學(xué)被譽為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”,是以“問題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看,循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點,它提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題,尋找現(xiàn)有的最好證據(jù),評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價”的全過程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育,既注重基礎(chǔ)知識的掌握,又鼓勵學(xué)生學(xué)會提出問題,獨立思考問題,通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng),教會學(xué)生如何學(xué)習(xí),變“死學(xué)”為“巧學(xué)”,使學(xué)生從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者,由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R,培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。
2.2實施循證醫(yī)學(xué)的條件
2.2.1循證醫(yī)學(xué)實施所需的醫(yī)學(xué)文獻資源:循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實施,學(xué)校要創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫如Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)外,還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine,EBM)、循證牙科學(xué)雜志(Evidence-Based Dentistry,EBD)及書籍等。
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；胸外科；臨床帶教；課程設(shè)計
胸外科學(xué)是一門重要的三級學(xué)科。教學(xué)過程中既要學(xué)生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學(xué)科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，理論知識與臨床實踐結(jié)合不緊密，很多學(xué)生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學(xué)知識相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學(xué)生， 必須更新教學(xué)法和教學(xué)內(nèi)容，在保證學(xué)生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以“最可靠的證據(jù)”來指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學(xué)理論運用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計中，以提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)水平。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學(xué)的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學(xué)研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學(xué)專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)證據(jù)進行。
循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式[2]。這就對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關(guān)因素的能力，學(xué)會在工作中考慮醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學(xué)的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。
2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)理念
循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強調(diào)學(xué)生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責(zé)任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，修正診斷，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識，而且學(xué)會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力。要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在學(xué)科實習(xí)中要進行探索性、研究性的學(xué)習(xí)[4]。
胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡單的基本操作，而是要進行科學(xué)的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。
3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案
循證醫(yī)學(xué)強調(diào)獲取可靠的科學(xué)證據(jù)。在決定手術(shù)方案時，由于胸外科疾病多病情復(fù)雜，有時可能缺乏經(jīng)實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強調(diào)可靠的科學(xué)證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學(xué)生臨床經(jīng)驗，也要幫助學(xué)生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質(zhì)。
4 培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的理念
高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體。新的醫(yī)學(xué)模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學(xué)研究非常活躍，很少永恒不變的“真理”。現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學(xué)習(xí)，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導(dǎo)學(xué)生把精力放在學(xué)習(xí)上，利用實習(xí)階段打牢醫(yī)學(xué)實踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實踐內(nèi)容，以此來鞏固臨床實習(xí)內(nèi)容。
5 尊重患者權(quán)益
患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學(xué)的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當(dāng)權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。
總之，在胸外科課程的設(shè)計中，一定要引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，讓學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。
參考文獻
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