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醫療質量與安全質控方案范文1

這次會議是對20**年自治區醫療質量控制中心工作進行總結，安排部署20**年質控工作，同時對26個自治區級質控中心20**年工作情況進行考核。剛才，各質控中心主任匯報了質控中心所做的工作、經驗和成效，希望大家相互學習和借鑒。下面，我講幾點意見：

一、醫療質量控制工作取得的成績和經驗。

從2009年以來，我區相繼設立了29個專業的自治區級醫療質量控制中心。成立時間有長有短，多數質控中心積極開展工作，建立健全了質控組織、制訂工作方案、確定質量控制指標體系，建立了質控工作制度、開展質控專題培訓，積極組織開展質控活動，質控工作基本進入常態運行，醫療質量控制工作逐步走上了科學化、規范化的軌道，取得了積極成效。一是質控網絡逐步形成。在自治區級質控中心的影響下，各市衛生行政部門先后成立了一些市級質控中心，各醫院成立了內部質控部門、質控組織，全區醫療質量控制組織和網絡體系基本形成。二是質量和安全意識得到強化。各醫療機構已把加強醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全作為醫院工作重中之重，樹立了質量第一、安全第一的意識，全面參與質量控制的局面巳初步形成。三是醫療質量評價指標體系初步建立。各質控中心在深入調查的基礎上，

根據國家衛生計生委下發的專業質控指標及診療規范，制定了我區專業質控標準,20**年已匯編成冊，下發到二級以上醫療機構，為今后全面、深入開展質控工作提供了可衡量的指標。四是醫療質量得到了一定的保證。通過建立各專科醫療質量控制中心，進一步增強各專科醫療質量控制的針對性和科學性，加大質控工作的力度，從整體上提高了全區醫院的醫療質量。

二、堅持政府監管，行業自律，不斷建立健全醫療質量控制網絡。

醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。20**年9月25日，國家衛生計生委以第10號主任令，頒布了《醫療質量管理辦法》。《辦法》共分8章48條。核心建立國家醫療質量管理相關制度。重點建立醫療質量管理與控制制度，確定各級衛生計生行政部門依托專業組織開展醫療質量管控的工作機制,進一步肯定了質控中心在保證醫療安全，提高醫療質量工作中發揮的主要作用。通過幾年的實踐，不管是衛生行政部門，質控中心、掛靠單位、質控對象，都積累了一定的工作經驗，為積極探索實現政事分開、建立醫療質量管理與控制組織體系和評價體系奠定了基礎。因此，通過“政府監管，行業自律，自我管理”三結合的原則和思路不會改變，而且要不斷完善。在現階段我委將積極采取措施，進一

步根據實際工作需要，拓展自治區級質控專業范圍，希望三級醫院繼續積極申報成立如骨科、心胸外科和腫瘤科等醫療質量控制中心，逐步實現專業醫療質量控制全覆蓋。各醫療機構要成立醫療質量控制領導小組，設立質控部門、建立全院質控組織和科室質控小組，確保每位醫務人員主動參與醫療質量控制工作，進一步建立健全院內質控組織和網絡。要力爭通過1-2年的努力，在全區逐步形成以衛生行政部門為主導、各專業醫療質量控制中心為平臺、院內醫療質量控制組織為主體的醫療質量控制組織網絡體系，全面開展醫療質量控制工作。

三、自覺履行職責，創新方法，努力提高醫療質量控制工作水平。

自治區級各專業醫療質量控制中心，尤其是質控中心主任要帶頭組織認真研究提出本專業質控標準、指標體系和評估方法的具體意見和要求，擬定專業質控方法和程序。要積極開展本專業質控工作，建立專業的質控信息資料數據庫，定期收集、匯總、分析、評價質控對象的質控信息，及時反饋分析評價結果，對相關專業質控對象糾正偏離的情況進行監控與指導。要半年向我委和自治區醫療質量控制中心管理辦公室上報相關專業醫療質量狀況，提出改進意見和建議。要積極從事質控研究與學術交流，參與區內外醫療質量管理活動和承擔與質控有關的教學或培訓。

各自治區級醫療質量控制中心掛靠醫院要大力支持自治區級醫療質量控制中心的工作，積極提供開展工作所需的辦公場所、設備、經費和人員，全力幫助質控中心完成我委交辦的醫療質量控制與管理工作任務。

寧夏醫療質量控制中心管理辦公室，設在自治區醫院管理協會，具體負責質控中心的日常管理和業務指導。寧夏醫療質量控制中心管理辦公室，要加強與自治區級各專業醫療質量控制中心的日常溝通與協調，積極提供好服務；認真做好各專業醫療質量控制中心半年與年度質控信息匯總分析、上報工作，定期編印醫療質量控制工作簡報。對需要設置和調整的專業醫療質量控制中心或中心主任，要組織評估與初審。

四、把握質控重點，深化內涵，切實保證醫療質量控制工作實效。

醫療質量管理與控制工作千頭萬緒，手術科室與非手術科室不一樣，不同專業醫療質量標準不一樣，同一專業不同病種的質量控制要求也不一樣。但任何事物都有其內在的運行規律，醫療質量管理與控制同樣如此。醫療工作的規律就是要遵循國家衛生計生委下發的一系規章制度、診療指南、診療護理常規、技術操作規范等，這些都是在血的教訓基礎上總結出來的寶貴經驗，是我們開展醫療質量管理與控制工作的最有力的依據。在醫療質量管理與控制工作中，要注意把握醫療工作的規律，突出質控工作重點，不斷深化質控工作內涵，注重質控工作實效。今年要重點做好以下幾個方面工作：一要逐步建立完善質控網絡體系。自治區各專業質控中心要協助指導建立本專業市級質控中心。目前護理、院感質控中心已建立市級質控中心。二要建立和完善本專業質控標準、指標體系和評估方法。各級質控中心要認真梳理自身職責，切實提高履職意識，將工作重心轉向診療標準規范制定、醫療質量控制和醫療質量考核上，全面提高診療規范化、同質化水平，促進醫療質量持續改進提升。一是完善診療標準規范體系。本專業及其所屬科室已建有國家或自治區級診療操作規范、建設與管理指南的，要制定我區的醫療質量控制手冊（細則）和標準；尚無國家或省級診療操作規范、建設與管理指南的，要完成我區診療操作規范或建設與管理指南的制訂工作。二是加強質量控制與考核。臨床類質控中心要至少選取

2個病種進行臨床質量控制，要從本專業治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩定、變異相對較少的常見病、多發病中至少選取2種制訂臨床路徑。護、藥、檢、放、感染等專業輔助支撐質控中心要至少選取本專業3個項目進行質量控制和質量考核。質控中心對每家質控對象進行質控考核均需編制質控報告，明確質控結論，每年至少考核1-2次。三是優化現行的指標質量控制方法。各質控中心要認真總結近幾年的運行實踐，結合本專業特點和質量管理需求，刪繁就簡、去粗取精，組織修訂本專業質控指標體系。要及時做好與質控對象的溝通，及時做好匯總、統計、分析、評價、反饋工作，加強對質控對象的糾偏監控與指導。對運行過程出現的問題要及時研究與調整，堅持持續改進，切實發揮這種方法在醫療質量管理中的作用。

三要繼續實施排名和通報制度。去年年底自治區重癥醫學質控中心、醫院感染控制中心和藥事感染控制中心對全區醫療機構的重癥醫學科、醫院感染管理、藥事管理和藥物合理應用進行檢查，檢查結果將排名，并進行通報，同時抄報當地黨委、政府。今年還將選派

3-5個自治區質控中心對本專業進行檢查、排名。

這次對質控中心進行考核，是委里第一次對各質控中心進行考核，以后每年都要進行考核，對考核的情況進行通報，考核優秀的質控中心，委里正在積極籌措經費，爭取給予獎勵。

醫療質量與安全質控方案范文2

一、落實管理制度，動態人力調配。      

1、護理部作為職能部門，較好地做好上傳下達工作，圍繞醫院的中心工作，較好的完成醫院布置的各項任務，2019年上半年完成指令性任務17項調配護理人員22人次。

2、聯同人事科完成招聘護理人員8名，并進行了崗前培訓及考核。

3、2019上半年，共選派護理骨干到省市參加培訓學習8人次。

4、動態調配護理人員，完成了內科傳染病區結核病護理小組的組建，并積極投入工作。上半年各科護理人員彈性調配共7人次。

二、持續提升護理質量，保障護理安全。

1、制定了2019年鎮坪縣醫院護理質量與安全持續改進方案及護理質量考核辦法，修訂了臨床護理質量指標及各專科質量指標，并已下發。

2、制定了2019年護理分層培訓計劃，并按計劃定期進行護理大查房2次、護理理論知識、護理技術操作及應急演練培訓2次，提高了護理人員理論知識、操作技能及應急能力。

3、重新修訂了新的護理核心制度，并進行了培訓。

4、為了確保醫療安全底線，降低醫療風險，鞏固“二甲”創建成果，于2月1日成立了“醫護應急總值班中心”，每晚由醫護總值班對全院各病區進行查房（重點對新入、手術、病重、有醫療糾紛隱患的患者），及時排查和解決了各科室存在的疑難問題和安全隱患。

5、為了進一步提高護理人員急救技能，護理部聯同醫務科、設備科共同制定了2019年急救技能培訓方案，于6月10日、6月11日完成了對各科護士長及護理骨干的培訓，6月30日前完成了對部分科室的考核。

三、強化優質護理服務內涵，提升患者滿意度。

1、為了進一步提升醫院服務能力，2月15日成立非臨床服務中心，主要負責導診、分診、便民、預約、出院隨訪、門診醫師簽約、分級協同診療、志愿者服務等工作。使患者能在最短的時間享受最便捷的服務，患者滿意度不斷的提升。

2、自3月26日起，藥械科試運行對臨床科室的藥品進行下送，從內科開始試運行，真正做到了把時間還給護士，把護士還給患者的服務理念。

3、血液透析室于4.11日上午在透析大廳成功舉辦鎮坪縣醫院首屆“腎友會”暨血液透析室開診一周年紀念活動，為在治療或準備治療的患者講授血液透析治療及護理的相關知識，取得良好反響。

4、為了隆重紀念“5.12”國際護士節，進一步深化優質護理服務內涵，加強護理隊伍建設，強化我院護理人員基礎知識、基本技能、及核心制度的掌握，在護理崗位中樹立典型，表彰先進，營造良好的學習氛圍,激發護理人員的工作積極性，提升優質護理服務，制定了先進護理單元、優秀護士長及優秀護士的評選活動，于4月初至5月8號前，積極組織完成了全院護理人員的理論及操作考核，并評選出了3個先進護理單元、3名優秀護士長、10名優秀護士，在5.12頒獎晚會上給與了表彰。

四、2019年上半年護理質量各指標達標情況。

1、患者滿意度均值為95.1%。

2、出院患者電話回訪率均值為73%。

3、靜脈輸血規范執行率100%。

4、患者有效身份識別執行率100%。

5、急救藥品/物品完好率100%。

6、健康教育落實率≥90%。

7、一人一針一管執行合格率100%。

五、新技術新業務開展情況。

1、自今年4月份起，婦產科開展宮腔鏡檢查，目前完成檢查13余例，手術室護士與婦產科護士對該類檢查患者的護理到位。

2、6月份開始啟動全縣鄉鎮衛生院集中物品代消毒滅菌供應工作。

3、外二科開展延伸護理服務2次，到患者家中為患者更換鼻飼管及口腔護理。

六、上半年工作中存在的不足及下半年改進方案。

存在不足：

1、護理人力資源不足，夜間分級護理落實不到位。

2、個別科室一級質控力度不夠，對專科指標的質控方法欠正確，對管理工具的運用不熟練。

3、部分新入職護理人員的理論知識及個人素質較差，工作中缺乏責任心。

持續改進方案：

1、加強護理梯隊建設，根據患者動態增長及科室護理人員變動情況，繼續向人事科申請護理人員，充實臨床一線工作，逐步將夜間分級護理落實到位。

醫療質量與安全質控方案范文3

20__年婦幼衛生主要工作目標：

新法接生率>99；孕產婦系管率>90；

住院分娩率>98；縣級高危孕產婦篩查率>90；

高危孕婦婦住院分娩率>99；努力控制孕產婦死亡；

3歲以下兒童系管率>88；7歲以下兒童保健覆蓋率>90；

新生兒死亡率<10‰；嬰兒死亡率<12‰；

5歲以下兒童死亡率<16‰；新生兒窒息死亡占嬰兒死亡此98。

為完成上述目標,主要抓好以下幾方面工作:

一、主動溝通協作，不斷優化婦幼保健工作環境。

首先要正視困難、抓住機遇，通過各種途徑與方式大力宣傳婦幼衛生工作在促進社會經濟發展和保障群眾健康的重要作用，提升婦幼衛生工作的社會共識，積極爭取政府和有關部門更加重視、關心和支持婦幼衛生事業發展。二是要繼續主動當好主管局的業務技術參謀，鞏固提高實施“母嬰健康工程”項目工作成果，特別是針對工作重點與難點，在充分調研的基礎上提出工作建議，以制定落實相應的工作措施，保障各項工作有序開展。三是要通過下基層業務指導、召開座談會等方式，進一步強化醫療機構領導對婦幼衛生工作的思想認識，把婦幼衛生納入單位工作的重要議事日程，更加關心、支持婦幼人員做好崗位工作，從組織上保證各項工作的落實。

二、注重健教實效，進一步加大對健康教育的投入。

不斷提高婦女兒童的保健意識，高度重視并自覺參與衛生保健工作，是搞好衛生工作的基礎。

（一）要把健康教育作為自身的專業特色和發展潛力較大的服務品牌，在人員、設備和經費等方面進一步加大投入力度，按統一計劃、共同參與、分工負責、協作配合的要求，做好健教工作。

（二）逐步規范“孕婦學校、育兒學校”教育，不斷改進教育方式，提高教育實際效果，城鎮孕產婦健康知識和家長育兒知識教育率達90，做好健教效果評價和教育登記工作。

（三）繼續利用廣播、報紙、黑板報等開展保健知識宣教，進一步發揮電話通訊便利的優勢，為保健對象提供健教咨詢服務。

（四）針對初、高中女生的生理心理發育特點以及影響婦女健康的主要因素，進一步重視在學校、社區開展婦幼保健知識講座，普及衛生保健知識、提高自我保健能力。

（五）在進一步做好門診保健對象健教資料分發的同時，利用基層婦幼保健網絡、婚姻登記窗口、托幼機構等途徑，發放各式健教宣傳資料，努力擴大健教覆蓋面。

三、狠抓工作重點，提高孕產婦和兒童保健管理質量。

按“抓好二個系管、加強二個篩查、控制二個死亡”的基本要求，不斷提高孕產婦和兒童保健管理質量，保障孕產婦和兒童健康安全。

（一）認真抓好孕產婦和兒童保健管理工作常規的貫徹落實，進一步重視孕產婦和兒童的全程保健管理，不斷規范保健技術服務，提高保健服務質量。加強對各項工作制度落實情況的檢查指導，及時提出工作建議，鞏固提高婦幼保健各項數質量指標。

（二）孕產婦保健要繼續以高危篩查為抓手，把孕產婦高危篩查管理作為重中之重的工作來抓，切實落實好每位孕婦初篩評和縣級高危篩查。高危篩查要按保健常規把好質量關，及時發現危害健康因素，努力避免漏篩錯篩現象發生。對篩出的高危孕婦做到及時報告或反饋，按分級管理原則落實工作責任，對重度高危繼續實行縣鄉聯管、專人負責、專案管理，認真落實追蹤隨訪、轉診護送、定點分娩、接診救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。

（三）兒童保健要以體弱兒篩查為重點，注重發現健康問題和健康問題利用，提高兒保工作的吸引力和認同度。基層對篩出的體弱兒，要盡可能動員家長接受一次較為全面的復查，并按保健常規做好保健管理工作。要抓住小學入學需驗《兒童健康檔案》的有利時機，進一步抓好托幼機構的衛生保健工作。

四、面向農村基礎，加強基層婦幼保健基礎工作。

農村婦幼保健是整個工作的重點，也是影響全縣婦幼衛生工作水平的主要因素，必須繼續予以高度重視。

（一）由所領導全面負責基層婦幼保健的檢查指導，對基層工作指導在人力、制度、分配等方面予以保障，確保各項工作的落實。婦兒保科要根據現有人員相對穩定基層指導人員，負責具體的業務技術指導工作，對各鄉鎮衛生院的業務指導全年不少于4次。

（二）繼續實行基層婦幼人員季會制度，以定期總結交流工作情況，布置各階段工作任務。同時要進一步重視宗旨觀念和責任意識引導，不斷提高工作的主動性和責任感，扎實做好崗位工作。

（三）采取專題培訓及以會代訓等方式，對基層婦幼人員進行2次以上業務知識培訓，重點培訓高危孕婦篩查與管理、體弱兒篩查與矯治、孕產婦和兒童保健常規、產科并發癥的處理等業務知識，不斷提高她們的業務水平。

（四）第二季度對鄉鎮衛生院的產科質量進行一次調查指導，對產科質量所存在的問題提出改進建議。第四季度對基層孕產婦和兒童保健基礎情況進行一次抽樣調查，以分析婦幼保健工作面臨的困難與薄弱環節，進一步完善工作措施。

（五）進一步完善與基層的業務聯系機制，幫助基層拓展婦幼保健服務項目，提高基層婦幼保健服務的二個效益。同時要關心基層婦幼人員的工作和學習，盡力為基層提供服務，幫助基層克服工作中遇到的困難。

（六）努力擴展農村婦女病查治覆蓋面，按排5～6個鄉鎮衛生院開展婦女病查治工作，在人力、技術、物力等方面對鄉鎮衛生院的工作予以全力支持。按公共衛生服務的要求，爭取在西屏鎮農村開展婦女病查治，提高婦 女的健康水平。

五、加強內涵建設，不斷提高綜合服務功能。

高度重視業務技術建設，加大基礎設施建設投入力度，不斷改善服務條件，提高婦幼保健服務功能和服務質量是業務技術指導中心的職能得以發揮的前提。

（一）按責權相稱的原則，進一步完善并實施所科二級管理制度，充分發揮中層干部在管理、技術等方面的骨干作用，鼓勵督促中層干部按制度履行好各自的職權與職責。根據行政業務工作實際情況，充實完善各項規章制度，重視對制度執行情況進行經常性督查，保證各項工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、規范化的具有生機活力的工作運行機制。

（二）繼續在制度、經濟等方面鼓勵職工學習業務技術，不斷優化學習環境，努力提高全員的業務素質。根據業務技術建設的需要，切實處理好工學關系，妥善安排業務人員參加對口專業的學習培訓，爭取安排1～2名業務人員到上級醫療保健機構臨床進修。各科室也要根據各自的專業特點，經常性組織病案分析、業務交流等學習，進一步活躍學習氛圍。

（三）注重發揮保健專業特色，在現有的基礎上，進一步加強乳腺保健、男性生殖保健、兒童營養檢測、計算機智力評價及生長發育評價等業務技術建設，力爭取得良好的服務效益。

（四）積極爭取政府支持的同時，要通過增收節支等途徑籌措資金，努力改善醫療保健業務用房緊缺的狀況，以適應保健業務發展的需要。年內計劃按排10～12萬元，用于購置便攜式B超、電子陰道鏡、電教設施等設備，不斷提高服務能力。

（五）加強醫療保健質量管理，認真實施醫療保健質控方案，要求各科室對照質控方案相關內容每季進行一次自查，對存在的質量問題要認真剖析并及時改進，將服務質量與個人勞務獎金掛鉤。單位質控小組將對各科質控方案落實情況組織經常性檢查，其結果與科室的季度效益質量考核獎掛鉤，把質量優劣作為勞務獎金的分配要素。

（六）通過各種途徑與手段積極宣傳自我、推銷自我，不斷提高社會知曉率與信任度，努力營造良好的社會工作環境，為自我發展打好社會基礎。

六、重視經濟核算，不斷完善分配制度改革措施。

加強經濟核算管理，實施成本效益核算制度，不斷完善分配改革制度，是充分調動全所人員工作積極性，提高經濟效益的重要手段。

（一）全年業務總收入爭取達到230萬，藥品收入的占比不超過50。藥品的采購與使用按質優、價廉、合法的要求，切實做到因需用藥，盡力避免因醫藥費用較高而帶來的負面影響。

（二）財務既要按合理成本支出的要求，又要適應現行的財政管理體制，繼續做好收支成本核算工作。各科室所的物資、必須填報采購計劃，實行按需定人采購、定人保管、定人發放、并建立物資帳。各科室所需物資應定人填單領取，財務做好發放登記和數額統計，逐步實行成本核算。

醫療質量與安全質控方案范文4

關鍵詞 病案 信息化 質控 風險

病案是醫療機構醫療信息的主要載體，醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。

保存每一位來院就診患者的基本信息。對病案的管理也從簡單的實物管理擴展為衛生信息范疇，即從簡單對病案資料進行回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序變成對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質量進行監控，為患者、醫務人員、監管機構提供醫療信息服務。病案管理不斷向數字化、規范化、全面化方向發展，2010年在全國開展電子病歷試點及推廣，以電子病歷為基礎構建的信息平臺使病案管理出現革命性變化。很多醫療機構開發出各類病案管理系統，在系統開發過程中有的定位為滿足醫療機構自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計算機系統高速的運行速度，使病案管理的準確性、時效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過程中參與管理，進一步推動病案的現代化、科學化管理的進程[2]。

系統的總體設計及流程以圖1為代表。

圖1 病案信息化系統職能流程框圖

開發使用過程還停留在關注信息存儲介質、速度及提取上，對病案的質量及風險關注不足。更沒有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環節按照各項工作預定標準和要求衡量需要達到的程度。病案質量包括病案管理質量和病案書寫質量兩方面。前者主要是指病案專業人員對病案的收集、整理、統計等管理水平，后者是指醫護人員對病案內容的書寫水平，反映醫療水平和醫院管理水平[3]。

1 病案電子化轉型中存在的質量問題

1.1 電子病歷與紙質病歷并存

現階段電子病歷法律效力尚待確認，電子病歷目前在臨床工作中還無法完全取代紙質病歷。醫生書寫過程中很可能產生兩2種媒體的不統一、資料不完整、甚至差錯。有的醫院解決方式為臨床醫務人員通過電子病歷系統錄入病歷的各項內容，然后打印成紙質病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲到服務器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時滯及真實性等問題。

1.2 對重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段

醫護人員書寫病案中存在著病案首頁填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽性體征、病例分型錯誤、病程記錄不全還有各種各樣的護理缺陷等問題，這些在紙質病歷書寫過程中存在的問題并沒有通過電子化流程的嵌入予以規范預防。在紙質病歷管理中對歸檔時間有嚴格要求，24小時內歸檔，3日內歸檔率等，在電子病歷歸檔時間方面缺乏明確的規定及適當的管理措施。

1.3 疾病分類編碼質量低問題仍難以解決

衛生部疾病分類ICD10 與手術操作分類ICD9-CM-3，并規定需對出院病案進行分類編碼。而隨著按病種付費模式的建立，疾病診斷相關分組（DRGs）也展開研究和應用。對疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對北京地區23家醫院16個病種近11萬份病案調研，發現病案存在重要的診斷編碼錯誤、漏寫輔助診斷編碼等問題，提出必須加強疾病分類培訓。

臨床醫師書寫疾病的診斷名稱規范與否，直接關系到疾病分類編碼的準確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規范都會導致分類編碼的準確，還有一些原因導致最終診斷與實際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結果不相符、手術名稱與手術記錄不相符等都影響編碼質量。賴昕[4]在對福州、成都等醫療機構的抽樣調查中了解到78.3%的醫師對ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應是掌握的基本知識，而醫師熟悉編碼對于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫護及病案管理人員對疾病分類編碼的認知。

1.4 質量監控體系與已有的管理體系沖突

紙質病案管理以病案室為主，電子病歷運行依托于信息系統之上，病案與信息化管理部門之間的協調就產生了問題。醫政部門對臨床病案質量的監控也起到重要作用，對病案書寫的質量監控由臨床科室醫師和專業質控醫師分級把控，多主體并行的監控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權限邊界，導致諸多弊端。

2 病案電子化過程中風險點

2.1 病案真實性維護

臨床診療過程中，醫務人員對病歷內容的記錄、修改以及行為發生的時間應當是唯一和真實的，不可變的。而在信息化存儲方式下，修改原始記錄簡單易行，而且由于在網絡中不同的醫務人員對電子病案的操作權限是不同的，其身份的確認仍以密碼等簡單手段為主，病案系統開發的重要工作就是完善電子環境下技術手段，滿足電子病案系統對完整性、簽名確認和不可抵賴性的要求。

2.2 醫療信息安全及患者隱私管理

信息化存儲使病案資料的復制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質檢、歸檔、存儲、借閱、復印利用等。實現電子病歷后，須建立一套與之相適應的管理制度、規范流程，如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質檢、調閱、復制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強信息安全管理以保護患者隱私和醫院無形資產。

2.3 與醫保、醫療監管及其它醫院管理系統的銜接

我國病案管理系統的開發應用起步較晚，實際應用多是HIS功能的簡單擴充，且各系統之間難于實現數據交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲和傳輸便利性差。2009年全國衛生工作會議指出，要開展臨床路徑，切實提高醫療質量。衛生部《臨床路徑管理試點工作方案》，選擇50所醫院進行試點，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對病案管理的要求更為復雜、精細、準確。

2.4 雙軌運行易產生漏洞帶來法律風險

電子病歷和紙質病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發生紙質病歷檔案中醫護入員及患者或家屬簽名不及時或者漏簽等現象，這些因素都是引發醫療糾紛的隱患。

2.5 過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患

雖然現階段是雙軌運行，但電子病歷終將取代紙質病歷，目前各醫院投資的重點是電子病歷系統的建立與完善，對紙質病歷預算呈遞減趨勢，削弱紙質病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫房面積問題、降低庫房標準、減少設備投人、減少人員編制或安排非專業人員從事病案管理等[7]。但與此同時，電子病案管理還沒有形成穩定有序的體系，規章制度也待完善，人員、機構也沒有經過錘煉。舊系統被打破，新系統尚未健全，影響病案的有效管理。

3 發揮病案信息化管理優勢提高質控及風險防控水平

除便于查詢、便于存儲、便于共享、傳輸速度快等優勢，電子病案系統通過標準化模板的導入，既提高臨床醫師的病案書寫速度，減輕重復勞動、也使專業術語更加規范，診斷名稱更為統一。格式標準化，無須經過人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質量，紙質病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質控與醫療統計滯后，病案質量管理和統計信息管理位于流程的末端，電子病案系統中，病案管理人員可以隨時進行原始數據采集、匯總、綜合查詢統計，通過實時系統督促前端的質量控制，變末端管理為環節管理并及時反饋，達到環節控制的目的，提高了管理質量。

國內醫院的病案質量監控已從二級或三級病案監控體系升級為四級監控[8-9]，可以通過流程設計將表1中的各級職能嵌入信息系統中。

表1 四級質控職能

監控級別 質控環節 負責人員 職責

一級監控 運行質控 病房主管醫師 嚴格執行三級查房制度，對每份病案在出科前進行自查并簽字

二級監控 環節質控 科室質控醫師 出科前病案的質量審查

三級監控 終末質控 病案科

專職質控人員 進行環節抽樣質控，成立專家評定病案質量小組定期不定期下病房審查

四級監控 終末質控 業務院長、

醫務科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質量

增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質量，改善病歷信息不全現象，提高臨床醫師對疾病分類編碼的認識。通過信息系統的自動記錄、提示功能降低病歷記錄時滯，控制病案記錄及反饋時間。

病案管理處于轉型過程中，應當把握發展趨勢前瞻性防控風險，建立電子病案系統專業化、規范化管理體系，在信息化管理系統支撐下，向更高水平發展。

參考文獻

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[7] 黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理，2013，29（3）：192-194.

醫療質量與安全質控方案范文5

內科年度工作總結范文一20xx年已經過去，回顧過來一年的工作，在醫院各部門領導的支持下，各兄弟科室的幫助下，通過全員的努力，科室各項工作取得了一定成績，現就具體情況總結如下：

一、科室人員學習培訓情況

近一年來科室工作局面一直面對人員緊張問題，但大家能齊心協力，克服困難，不僅配合完成進修工作，而且積極開展在院的繼續教育，除參加院內講課外，舉行科內學習，學習內容包括專業知識的發展動態，常規診療技術，專業基礎理論的再重溫，及進修學習后經驗總結，全員專業素質、專業技能得到不斷提高，科研意識不斷強化，以中西結合突出中醫特色為宗旨，在臨床實踐中探索思考、總結以達到專業技術層面的提升。

二、科室管理方面

科室管理工作貫徹質量第一安全第一的觀念，認真落實醫院各項規章制度及法律法規，依法行醫，規范管理，讓質量意識滲透到臨床工作中的每一個環節，防微杜漸把醫療隱患消滅在萌芽狀態。首先端正服務態度，做好患者溝通及時了解患者對診療工作意見及患者治療后反應，使治療方案不斷優化，強化職業教育，開展誠信服務，廉潔行醫，認真履行行風建設，服務承諾：團結協作，共同奮進，開展銳意進取，奉獻愛心活動，倡導立足本職，愛崗敬業，不斷提高服務質量，完善服務內涵，一切以病人為中心，營造和諧病區，服務質量得到患者的認可與好評。其次，對患者的治療力爭完備，除保證患者住院期間得到規范治療外，把患者出院后的健康指導工作做精做細，讓每位來診患者得到不是一次診療服務，而是結交一生共同捍衛健康的朋友。認真貫徹執行“新農合”工作的相關政策，立足工作實際，最大限度使各項指標符合要求，并保證患者得到合理治療，有效遏制醫療費用攀升，科室質量管理工作日常化，強化首診負責制，三級醫師查房制度，對醫療文件書寫，抗生素合理使用做到隨時檢查，隨時發現問題及時糾正。把醫療風險降低到最底線。

三、存在問題：

由于科室工作的特殊性，緊張工作節奏，有時部分同志工作懈怠，熱情不高，缺乏耐心，不能正確對待患者質疑，忙于應付日常工作而缺乏嚴謹性，工作中有疏忽現象，主要表現在醫療文件書寫存在問題較多，各項記錄登記不全等，診療患者不夠細致，導致診療方案的確定有欠缺。上述問題在一定程度上為醫療糾紛的發生埋下了隱患。

四、為了更好地完成下一年度的工作，制定工作計劃如下：

1.強化基本技能及基礎知識的訓練學習，切實提高全員專業素質，提高對急危重癥患者搶救能力，完善心血管病專科建設，規范呼吸系統疾病治療，加強理論知識學習提高臨床用藥安全性，提高風濕免疫性疾病的治療能力。擴大影響，完善專科建設，進一步拓展科室業務范圍。 2.深入學習各項法律法規，維護患者的合法權利，貫徹執行各項醫院規章制度，規范醫療行為，加強醫務人員風險意識，避免醫療差錯及事故發生，強化醫德醫風教育，端正服務態度，做好與患者溝通工作，加強實習醫師、輪轉醫師的培養工作，在工作中貫徹治療、醫學、相結合，提高整體水平，勇于承擔健康教育及科普宣傳工作，為提高慢性病防控水平做貢獻。

內科年度工作總結范文二20xx年在醫院領導班子和護理部領導下，在醫院各兄弟科室的支持幫助下，消化腫瘤內科全體護理人員協調一致，在工作上積極主動，不怕苦，不怕累，樹立較高的事業心和責任心。同時，結合科室的工作性質，圍繞醫院中心工作，求真務實，踏實苦干，較好地完成了本科各項護理工作任務，保證了科室護理工作的穩步進行，取得了滿意的成績。現將2013年護理工作做如下總結：

一、落實護理培養計劃，提高護理人員業務素質

1、對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。

2、每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識、院內感染知識和專科知識。

3、組織全科護士學習了《護理基礎知識》。

4、組織全科護士學習醫院護理核心制度、應急預案及搶救藥品目錄。

5、每個護士都能熟練掌握心肺復蘇急救技術。

6、各級護理人員參加科內、醫院組織的理論考試、技術操作考核。

二、注重服務細節，提高病人滿意度

1、堅持了“以病人為中心，以質量為核心，為病人提供優質服務”的宗旨，加強護理人員醫德醫風建設，落實護理人員行為規范。在日常工作中要求護理人員微笑服務，文明用語。

2、每月對住院病人發放滿意度調查表，滿意度調查結果均在97%以上，也多次獲得患者的表揚和錦旗，同時對滿意度調查中存在的問題及時提出了整改措施。

3、每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人及家屬意見，對病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足。

4、深入開展了以病人為中心的健康教育，通過護士的言傳身教、黑板報宣傳，讓病人熟悉掌握疾病預防、康復及相關的醫療、護理及自我保健常識等知識。

三、完善各項護理規章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發生

每月護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規章制度及操作流程，發揮科內質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執行情況，重大護理差錯事故發生率為零。

四、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續

護理文書即法律文書，是判定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化。通過不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，每個護士都能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正。每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控。

五、規范病房管理，建立以人為本的住院環境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態

病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對功能障礙病人提供安全有效的防護措施;落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人;落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要。2013年全年護理住院病人X余人，搶救病人X人，一級護理病人共X天，無護理并發癥。

六、急救物品完好率達到100%。

急救物品進行“五定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。

七、加強了院內感染管理，嚴格執行了消毒隔離制度。

按醫院內感染管理標準，重點加強了醫療廢物管理，完善了醫療廢物管理制度，組織學習醫療廢物分類及醫療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感護士能認真履行自身職責，使院感監控指標達到質量標準。科室堅持了每月定期對病區、治療室的空氣培養，也堅持每日對治療室、病區病房進行紫外線消毒，并做好記錄。一次性用品使用后能及時毀形，集中處理，并定期檢查督促。病區治療室均能堅持“84”消毒液拖地每日二次，病房內定期用“84”消毒液拖地，出院病人床單元進行終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

八、工作中還存在很多不足：

1、基礎護理有時候不到位，個別班次新入院病人衛生處置不及時，臥位不舒服。

2、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

3、個別護士無菌觀念不夠強，無菌操作時有不帶口罩的現象，一次性無菌物品用后處理不及時。

4、護理文書書寫有時候有漏項、漏記、內容缺乏連續性等缺陷，特別是護理記錄簡化后對護理記錄書寫質量的要求有所下降，這是我科急需提高和加強的。

5、健康教育不夠深入，缺乏動態連續性。

九、明年展望 我們在保持原有的成績的基礎上，將繼續努力：

1、繼續加強業務技能學習與培訓，提高護理技能水平;

2、進一步完善護理服務流程與質控方案并認真貫徹執行;

3、加強基礎護理的落實，加強病區安全管理，創優質護理服務;

4、成立康復護理小組，減少因腦梗塞所致的致殘率，提高腦梗塞患 者的生活質量。

5、健全護理“質量、安全、服務”等各項管理制度，各項工作做到 制度化、科學化、規范化。

醫療質量與安全質控方案范文6

[關鍵詞] 輸血安全；輸血管理；供血庫；監管；指導

[中圖分類號]R457.1[文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-122-02

血液安全受到世界范圍的廣泛重視,為全面實現世界衛生組織血液安全整體戰略，即：招募自愿無償獻血者、有效地檢驗和加工血液、臨床合理用血，采供血機構除更好地做好血液采集和檢測，提供充足、安全、便利的血液和血液制品及成分，保證輸血安全外，還需對臨床能否合理正確地使用血液及其成分給予更多關注[1]。加強臨床輸血管理，高度重視臨床合理用血、安全用血，是實現安全輸血的必要措施。基層供血庫建設和管理是安全輸血服務體系的重要環節,供血機構應在加強基層醫院供血庫的規范化建設和管理，制定策略促進開展有效的臨床輸血方面發揮更加重要和積極的作用。

1 配合衛生行政部門，醫療單位領導加強臨床供血服務體系、監管體系的建設

提高對輸血工作的重要性的認識，充分認識基層醫院供血庫的規范化建設和管理、臨床合理用血管理、安全輸血管理的重要性，依照《血站管理辦法》、衛生部頒布實施的臨床輸血技術規范及相關法律法規的要求，形成以血站專家技術指導供血庫各項業務、指導臨床科學合理用血的有效監管服務體系[2-3]。充分發揮供血庫作用，指導臨床更加規范,有效,合理地利用血液資源，確保臨床輸血安全，更好地為臨床輸血服務。

2 各醫療機構應加大對供血庫投入

供血庫設置應獨立，由所在醫院負責管理，中心血站負責業務指導，衛生行政部門負責監督管理。根據本地區衛生行政主管部門制定的血庫設置基本標準及各醫療單位的實際情況，血庫環境設置、業務用房的衛生學要求應符合基本標準，配備具有高中初專業技術職務的輸血技術人員，具備醫學專業知識和技能，經過輸血專業技術培訓參加全國采供血機構的上崗考試，并取得資格證書，能夠勝任輸血檢驗和管理工作[4]；配備完善的輸血檢測和儲存設備;制度建設方面要求完善各項工作制度，建立各環節輸血工作制度,建立輸血技術操作規程、對儲血設備、冷鏈及試劑等進行質量監督，對臨床輸血服務的各項業務包括臨床用血的申請,受血者血樣采集與送檢,輸血前的交叉配血試驗、血液入庫,核對,儲存,血液發放、臨床輸注、輸血監護、輸血效果評估等進行全方位業務指導。

3 供血庫業務工作的指導,規范血庫操作技術

血庫工作質量直接關系到受血者用血安全及輸血治療效果，輸血檢測管理是臨床輸血管理的重要內容,按照臨床輸血技術規范及山東省衛生廳《醫院輸血科（血庫）基本標準》的要求開展輸血前的檢查項目，同時建立各項試驗標準的操作規程，規范各試驗環節、質控方法等，以保證受血者用血安全，減少輸血不良反應的發生。為保證臨床安全用血，血庫至少應開展如下檢測項目，①ABO血型檢查:ABO血型正反定型、RhD血型定型；②不規則抗體篩選；③交叉配血試驗（凝聚安試驗、酶、抗人球蛋白實驗）；④輸血傳染病標志物檢查（ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒）；⑤輸血指征相關指標檢測（如血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞計數、凝血時間等）[1]；質管和質控人員對血液的檢測、貯存、運輸設備及試劑耗材的質量和使用情況進行檢測監控,對設備嚴格管理，做好定期的維護、監控、校準和驗證， 血液儲存應使用專用儲血冰箱，24 h溫度監控，確保冷鏈的有效運轉，血漿及冷沉淀的融化應在專用水浴箱中以正確的溫度進行，確保血液制品的正確使用。某些鄉鎮醫院不具備條件獨立設置供血庫，開展輸血檢測業務，其輸血前檢測業務應由相應區域縣級醫院供血庫完成；應建立血站供血科與各基層醫院供血庫的計算機聯網，以掌握各供血庫的庫存情況，監督各血庫應有的庫存量，合理核定庫存，提高管理質量和效率；血液發放以先進先出為原則,準確發放,嚴格核對,外觀檢查合格才放行；做好實驗室安全與衛生管理，遵守生物安全規則，加強工作人員個人防護；完整保存輸血前各項檢測、監控、消毒和管理記錄。

4 加強臨床合理用血的監管和指導

由輸血專家提供臨床輸血咨詢和技術支持隨時指導臨床用血過程中遇到的難題，針對不合理用血病例進行專家講評,提供更高水平、更加全面的輸血技術服務,全面提高臨床輸血醫療水平。目前臨床不合理用血現象十分普遍,存在問題較多,為數不少的來血站自取血的鄉鎮醫院、民營醫院不具備對輸血工作的規范管理，幾乎不存在合理用血，多是盲目用血，隨意用血，并不是真正需要,自取血一般少于3單位,多見人情用血，安慰血及以營養為目的地濫用血漿,對一些慢性病人隨意應用血漿紅細胞,可用可不用的血液也隨意夜間輸注；縣鄉級醫院不少醫護人員對常用血液制品的性質規格、適應證不了解,輸注方法不正確，使用劑量不能很好掌握，臨床醫生對輸血知識的掌握很不全面。某縣醫院婦產科大夫要求為產后出血病人輸注2單位冷沉淀，血庫人員建議按10單位輸注，最后醫生堅持輸注5單位；某鄉鎮醫院婦產科大夫醫囑為一產后婦女輸注全血1 200 ml；某職工醫院夜間要求計劃外送血，是為1 d前輸過血的骨折病人補血。雖然三級醫院臨床醫護人員比較注意知識更新，輸血知識掌握較好，縣級醫院次之，仍存在輸血前的檢查不規范,臨床輸血病歷不夠完善,輸血指征掌握不嚴,血漿明顯濫用的不合理用血現象,不少醫務人員對輸血相關法律法規、輸血技術規范不了解，輸血風險意識、安全輸血知識缺乏，輸血觀念陳舊，對成分輸血概念模糊，輸血安全存在隱患，輸血風險加大。因此，強化醫護人員科學合理用血意識，規范臨床用血醫療行為，及時更新輸血觀念和輸血技術知識，樹立安全、科學、合理用血的輸血觀念，嚴格執行臨床輸血相關規范，是確保輸血質量、提高輸血療效、減少不必要輸血的重要措施。

5 加強臨床輸血全程監督檢查

臨床用血應遵循臨床輸血基本程序和輸血政策, 科學規范用血管理程序與用血有關的各項申請、表格及各項記錄,建立輸血治療同意書、輸血治療單、不良反應回報單等制度，制定科學合理的用血流程。構建能完整、準確地反映輸血治療過程、輸血效果及不良反應處理的用血管理體系。嚴格掌握輸血指征，做好輸血前告知，對于需輸血治療的患者,經治醫師必須先以告知的形式向患者及其家屬詳盡說明用血的必要性以及血液雖已經專業機構嚴格檢測，但由于醫療技術水平的局限，不能排除發生輸血不良反應和感染病毒性傳染病的可能，輸血前將不可避免的或可能會發生的風險或意外詳盡告知患者,不但體現了對患者合法權利的尊重,而且會減輕醫務人員的壓力,有利于維護其良好的工作責任心,同時也可督促臨床減少不必要和不合理的輸血[3]； 掌握正確的輸注方法，嚴格輸注操作技術，輸注前后認真核對，客觀及時地記錄輸血每項內容，做到記錄完整準確。做好血液輸注的監護工作，在輸血前檢測患者的基本生命體征，同時確保在輸血過程中和輸血后對患者進行監測,嚴密觀察輸血過程中受血者情況，以便盡早發現可能出現的輸血不良反應[4]。如出現輸血不良反應和意外，及時采取相應措施和有效治療方案，使受血者的損傷減小到最低程度，做好記錄，查明原因。

6 舉辦各類臨床輸血知識培訓班

定期舉辦血站系統及各醫院血庫和臨床醫生輸血知識及新動態講座，大力宣傳無償獻血常識及合理用血節約血液資源的理念[5]。加強醫護人員科學合理用血的培訓，包括輸血相關法律法規、輸血技術規范、輸血技術指南，不同學科全血和成分輸血指征、各種成分制品的性質特點與貯存條件，緊急情況下血液相容性輸注等基本輸血知識，以及如何科學有效地實施大量輸血，如何限制使用血液制品以降低輸血風險，為患者提供更高質量，更安全、合理和有效的輸血方法[6]。作好圍術期的血液保護，節約和保護寶貴的血液資源也是臨床合理輸血重要的方面。對臨床醫生護士進行輸血風險意識的教育，使之認識雖然血液檢測及血液成分去除白細胞技術病毒滅活技術快速發展，輸血也越來越安全，但是血源性傳染性疾病的窗口期和新出現的輸血傳播性疾病的威脅還難以消除，因此輸血難以達到絕對安全，輸血零風險是不存在的；制定相應培訓目標和方案，實施定期的有計劃的分期分批的培訓，對每次的培訓效果都進行評估，實施定期考核等。使臨床醫護人員可以正確合理地使用血液及其成分，以減少不必要的輸血，減少輸血不良反應,降低輸血風險，提高輸血療效，確保輸血安全。

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