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【摘要】通過對三級醫療機構住院患者病案首頁數據的采集、質控、管理、統計和分析，為醫療質量控制、專科能力評估、醫療服務政策制定以及醫療質量的持續改進工作提供數據支撐；促進醫療服務管理工作的科學化、規范化和精細化，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全。作者主要從建設背景和應用現狀等方面介紹醫院質量監測系統，為國內醫療質量和醫院管理的研究提供參考。

【關鍵詞】醫療質量；質量控制；信息化建設；病案首頁持

續改進醫療質量，提升醫療服務水平事關人民群眾身體健康和生活質量。對醫療活動的評價客觀上可以反映醫療質量管理工作的水平。各國一向高度重視醫療質量的監管和評價，目前國際上存在多種評價醫療機構醫療活動的指標體系和評審認證體系[1]，都是基于醫院自愿申請基礎上，由管理部門或評估單位組建評審專家組，依據評審認證標準以現場審核的方式進行評估。

1運用病案首頁進行醫療質量管理的背景

2005年《醫院管理評價指南（試行）》、2011年《醫院評審暫行辦法》《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》、2016年《醫療質量管理辦法》、2020年《三級醫院評審標準（2020年版）》等一系列重要政策文件的出臺，為加強我國醫療質量管理、規范醫療服務行為、保障醫療安全提供了政策性指導[1-2]。但如何在紛繁復雜的醫療活動中準確獲取反映醫療活動質量的客觀信息一直是衛生健康管理部門面臨的挑戰。然而隨著信息技術、互聯網技術在醫療領域中的廣泛應用，醫療活動與醫療行為數據大量積累，在醫院管理思路和服務流程得以改進的同時，也為創新醫療質量監管和評價手段帶來了新的可能。迄今，國外發達國家已建立了大量以數據為基礎的醫療質量評價指標和綜合評價方法。在此基礎上，各國相繼開展了一系列基于醫療大數據的醫療質量研究，開始從滯后、粗放的傳統監管模式向事前監管、實時監管、精細化監管模式轉變。近年來借助于醫療信息化的快速發展，我國也在將傳統的運動式、經驗式、粗放式管理模式轉變為以數據為基礎，以信息化為依托，體現持續改進的科學化、精細化、信息化管理模式。正是基于這樣的發展背景，醫院質量監測系統（HQMS）建設工作應運而生。2012年，國家衛生部在原來手工填報數據的基礎上，通過HQMS系統收集醫院住院患者病案首頁數據，改進醫院評估方法。其基本思路是通過住院病案首頁數據的收集匯總分析，對各醫院的主要醫療質量指標和運營指標進行分析，匯總后計算生成醫療質量統計指標，從而達到及時掌握醫療機構日常醫療質量情況，實現日常監管，并服務于醫院評審評價工作的目的。

2開展病案首頁數據采集、數據質控，助力醫療質量管理工作的過程

2.1統一病案首頁數據采集內容數據采集方面，HQMS的數據自動采集網絡與醫院電子病案系統對接，自動采集住院患者的病案首頁信息。住院患者的病案首頁采集4大類信息，包括患者基本信息、診療信息、手術信息、費用信息。HQMS兼容映射的ICD疾病診斷編碼為全國版、北京版及臨床版ICD-10的合集，手術操作編碼為北京版和臨床版的ICD-9-CM-3。

2.2加強病案首頁數據質控，提高數據質量。數據質控方面，HQMS根據原《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》等，設置了多個層面的數據質量控制機制，對醫院上報的數據進行多層次校驗，以確保數據的完整性、準確性與真實性。

2.3反饋醫療服務評價指標，引導醫院循序改進。數據指標計算方面，根據《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》，HQMS將采集到的診療信息自動轉換成7大類醫療服務評價指標，包括住院死亡類指標、重返類指標、醫院感染類指標、手術并發癥類指標、患者安全類指標、醫療機構合理用藥類指標和醫院運行管理類指標[3]，并兼容DRGs。

3運用病案首頁開展醫療質量管理應用的結果

住院患者病案首頁是患者住院后診斷與治療的總結。截至2019年底，HQMS已收集1861所三級公立醫院的住院患者病案首頁數據[4]。隨著數據量的不斷增加，這些信息不僅可以用來分析醫療質量現狀，也為開展疾病流行特征分析、區域診療能力、衛生經濟與衛生政策評價等相關研究提供了良好的數據基礎。

3.1促進醫療質量控制開展。醫療質控指標是醫療質量管理與控制體系的重要組成部分。持續監測醫療質控指標的變化情況對加強科學化、精細化醫療質量管理，促進醫療質量持續改進具有重要意義。國家衛生健康委員會從2015年起組織專家，利用HQMS數據庫等信息系統數據，每年編制《國家醫療服務與質量安全報告》，全面展現了我國醫療服務和質量安全的態勢與現狀，對于進一步加強醫療質量與安全管理、保障患者安全具有重要作用[4]。同時制定了一系列專業質控指標，部分專業已經開始與國際對標。

3.2支撐區域醫療資源布局規劃。跨地域就診是我國群眾看病就醫的痛點之一，解決區域間醫療資源分布不平衡的問題也是深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一。當前我國優質醫療資源總體上供給不足、分布不均衡，造成部分患者跨城市或跨省份就診，增加了不必要的醫療和社會成本。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，2018年我國三級綜合醫院收治的跨省就醫患者達6.71%；三級醫院省外就醫每住院人次費用為1.77萬元，相比于本省就醫的1.28萬元高出38.28%[4]。通過對HQMS數據庫異地就醫的現狀及趨勢分析，有助于了解薄弱區域、薄弱專科和薄弱病種的醫療服務現狀和資源配置情況，為加強頂層設計、有針對性地向薄弱領域投入衛生健康資源提供科學決策的依據。2019年《國家醫學中心和國家區域醫療中心設置實施方案》印發，為進一步完善醫療服務體系頂層設計，優化醫療資源區域布局，提升應對重大疾病救治能力，助力實現區域分開提供政策保障[5]。

3.3支撐公立醫院績效考核。為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，2019年國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，在全國范圍內啟動三級公立醫院績效考核工作。國家衛生健康委以國家監測26個指標為基礎，對三級公立醫院進行分類評估[6]。HQMS作為信息化考核支撐體系的重要組成部分，采集住院患者病案首頁相關的7項指標。

3.4促進醫學領域學術研究發展。HQMS也為開展疾病流行特征分析、診療情況、衛生經濟與衛生政策評價等相關研究提供了很好的數據平臺。在醫院管理方面，一些醫院充分利用HQMS開展病案首頁的質量控制工作，并與科室績效考核掛鉤，其病案首頁填寫完整率從干預前的20.3%提高到76.0%，反映了HQMS在實施病案首頁質量控制方面的強大應用潛力[7-9]。隨著HQMS功能的不斷發展與完善，將被應用于更加廣闊的領域，不斷地豐富我國衛生信息化發展內容。

4醫院質量監測工作發展趨勢思考

HQMS為國家醫院評審評價、醫療質量控制、優化區域資源布局以及醫療質量的持續改進工作提供了扎實全面的數據支撐。但在進一步采集、利用HQMS數據時，應注意以下問題。

4.1擴大HQMS覆蓋范圍和數據采集內容。雖然HQMS系統的建立大大提高了我國醫院質量監管水平，但該系統目前主要覆蓋到三級公立醫院，對大量的中小醫院，特別是民營醫院覆蓋不全。由于病案首頁數據內容的局限性，一些重要的質量指標如抗生素使用情況、大多數患者安全指標還無法直接從數據中生成。應不斷擴大數據采集的范圍，對重要的醫療業務數據進行實時監管。如患者的檢驗檢查結果、用藥、臨床處置等臨床數據應加強收集和分析，建立預警預測模型，從而實時發現疑似感染病例和可能的感染暴發，這一模式有可能為未來的重大傳染病防控工作發揮重要作用。

4.2進一步提高數據質量。ICD編碼及對照的工作由醫院執行。目前，由于臨床醫生對疾病編碼不熟悉、病案編碼員經驗不足等客觀因素，醫院在數據上傳時存在編碼錯誤、編碼轉換等問題，對數據的準確性、可信度造成一定影響。此外，病案首頁數據中通過非醫療過程原始數據生成的部分指標（如院內感染）與實際情況存在一定差距。

4.3加強對醫院反饋和指導。下一步應引導醫院加強HQMS數據在醫院內部管理方面的應用，將HQMS反饋的醫療質控指標與醫院管理進行有效銜接，形成閉環式管理和持續性改進，將醫療服務評價指標全方位應用在醫院內部管理中。

作者:王海波 史贏 周稚燁 樊靜 單位:中山大學附屬第一醫院 標普醫學信息研究中心國家心血管病中心