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[摘要]新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理產(chǎn)生了顛覆性影響———由原來的以收入為中心的外延式規(guī)模發(fā)展，轉(zhuǎn)為以精細(xì)化成本管理為中心的內(nèi)涵式質(zhì)量發(fā)展。本文從醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本核算的視角，通過案例分析，提出具有可操作性的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理方法，希望在衛(wèi)生投入總量有限的情況下，通過加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)，并提高群眾就醫(yī)滿意度和獲得感。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療項(xiàng)目成本；病種成本；醫(yī)院運(yùn)營管理

長期以來，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)定價(jià)偏低，藥品耗材加成是醫(yī)院主要補(bǔ)償渠道，醫(yī)院追求規(guī)模效益，搶占醫(yī)療市場(chǎng)，“虹吸”效應(yīng)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢慢萎縮。新醫(yī)改取消了藥品加成，醫(yī)院的補(bǔ)償渠道變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保支付。隨著改革的進(jìn)一步深入，政府要加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在此背景下，公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，回歸價(jià)值醫(yī)療，加強(qiáng)病種成本管理，在有限的醫(yī)保定額內(nèi)調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，提高收益。本文嘗試從醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本的核算及結(jié)果運(yùn)用角度，闡述如何加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理。

1醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本的內(nèi)涵

醫(yī)院成本核算是加強(qiáng)醫(yī)院成本管理、提高經(jīng)濟(jì)管理水平必不可少的手段，對(duì)合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲等具有重要意義。根據(jù)成本性質(zhì)，醫(yī)院成本分為人力、藥品、衛(wèi)生材料、設(shè)備折舊及其他。醫(yī)院原有的成本管理體系比較單一，普遍采取的做法是將部分或全部成本作為核算科室獎(jiǎng)金的減項(xiàng)，管理模式粗放，效果不理想。醫(yī)院應(yīng)區(qū)分每一種成本的性質(zhì)，對(duì)不同成本采取有針對(duì)性的管理方式。醫(yī)療項(xiàng)目成本核算以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，運(yùn)用作業(yè)成本法將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室的醫(yī)療成本向其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸集和分?jǐn)偂２》N成本核算以病種為核算對(duì)象，采用疊加法歸集相關(guān)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本、可單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料成本。醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本的核算與結(jié)果分析，除了可以作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)依據(jù)外，還可以在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，為醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營管理提供依據(jù)。需要說明的一點(diǎn)是，目前的醫(yī)療項(xiàng)目成本及病種成本核算，是醫(yī)院的實(shí)際成本，與標(biāo)準(zhǔn)成本的概念不同。

2醫(yī)療項(xiàng)目成本核算

通過醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理，可以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2019年4月第36卷第4期總第384期從兩個(gè)維度進(jìn)行。

2.1醫(yī)療項(xiàng)目成本構(gòu)成維度

醫(yī)療項(xiàng)目成本的構(gòu)成包括人力成本、設(shè)備折舊成本及衛(wèi)生材料成本三部分。對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目成本尤其是虧損項(xiàng)目的成本構(gòu)成進(jìn)行深入分析，可查找成本過高的原因，制定有針對(duì)性的管理措施。如設(shè)備成本占比過高，則加強(qiáng)設(shè)備利用率的考核；材料成本占比過高，則需考核科室衛(wèi)生材料的領(lǐng)用與消耗情況。表1中的檢驗(yàn)項(xiàng)目單位成本108.78元，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元，虧損28.78元。進(jìn)一步查找原因發(fā)現(xiàn)，該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需專用試劑在核算期間領(lǐng)用1000人份，但是實(shí)際只開展了334例，衛(wèi)生材料領(lǐng)用過多，形成庫存積壓，導(dǎo)致單位成本偏高。針對(duì)這種情況，解決方案是加強(qiáng)衛(wèi)生材料在院內(nèi)的流轉(zhuǎn)管控。表2中的治療項(xiàng)目單位成本264.55元，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元，虧損164.55元，主要原因是設(shè)備折舊占比過高。進(jìn)一步查找原因發(fā)現(xiàn)，開展該治療項(xiàng)目需要用到的專用設(shè)備為2015年購置，原值145萬元，折舊年限6年，年折舊額24.17萬元。核算期間該項(xiàng)目工作量較低，導(dǎo)致單位成本偏高。

2.2醫(yī)療項(xiàng)目成本性態(tài)維度

醫(yī)療項(xiàng)目成本按性態(tài)可分為變動(dòng)成本和固定成本。固定成本是指在一定時(shí)期和工作量范圍內(nèi)，不隨工作量增減變動(dòng)而保持不變的成本，包括人力成本（不含獎(jiǎng)金）、固定資產(chǎn)折舊成本、離退休人員成本、無形資產(chǎn)攤銷成本。變動(dòng)成本是指成本總額隨著項(xiàng)目工作量的增減變化而成比例增減變化的成本，主要包括衛(wèi)生材料成本、獎(jiǎng)金成本、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成本、其它費(fèi)用成本。正常情況下，虧損的醫(yī)療項(xiàng)目，如果邊際貢獻(xiàn)①>0，表示該醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)可以彌補(bǔ)項(xiàng)目變動(dòng)成本，可以通過增加工作量獲得盈利；反之，如果邊際貢獻(xiàn)<0，表示該醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)不能彌補(bǔ)項(xiàng)目變動(dòng)成本，即無論工作量增長多少都不可能盈利，做的越多，虧的越多。針對(duì)此類邊際貢獻(xiàn)<0，收費(fèi)水平無法彌補(bǔ)項(xiàng)目開展所需材料、水電等基本物資和能源的消耗而產(chǎn)生的虧損，只有通過提高收費(fèi)水平才能實(shí)現(xiàn)盈利，稱之為“政策性虧損項(xiàng)目”。根據(jù)表2所示案例，可以進(jìn)一步分析：該醫(yī)療項(xiàng)目雖然虧損，但項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)100元>單位變動(dòng)成本12.43元，邊際貢獻(xiàn)>0，對(duì)此類醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)通過提高運(yùn)行效率，攤薄固定成本，最終實(shí)現(xiàn)收支平衡。

3病種成本核算

醫(yī)院病種管理要與醫(yī)院功能定位、診療特色、人才培養(yǎng)、臨床路徑相結(jié)合。通過病種成本核算，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理，可以從三個(gè)維度進(jìn)行。

3.1不同科室相同病種維度

對(duì)不同科室的相同病種進(jìn)行對(duì)比分析，從費(fèi)用總量、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等角度找到管理的著力點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)院費(fèi)用管控。以表4為例，不同科室治療同一病種的成本差別較大，最高與最低的科室相差18397.56元。對(duì)此，醫(yī)院管理部門可以深入分析各科室成本，幫助其優(yōu)化各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)而提升醫(yī)院管理水平。

3.2利用DRGs等管理工具，對(duì)科室進(jìn)行分類管理

DRGs在醫(yī)院精細(xì)化管理中發(fā)揮了重要作用。以病種成本核算為基礎(chǔ)，利用DRGs管理工具，引入技術(shù)難度和產(chǎn)出兩個(gè)因素，并運(yùn)用波士頓矩陣，將臨床科室分為四類，對(duì)每類科室業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行不同規(guī)劃。第一類是高風(fēng)險(xiǎn)、高產(chǎn)出的科室，稱之為“明星科室”，是指技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)高、工作量也高的科室。這類科室是醫(yī)院的品牌，代表了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的最高水平，需要加大投入以支持其迅速發(fā)展。采用的發(fā)展戰(zhàn)略是積極擴(kuò)大規(guī)模，以長遠(yuǎn)發(fā)展為目標(biāo)，擴(kuò)大影響力，增強(qiáng)競爭力，繼續(xù)做大做強(qiáng)，把優(yōu)勢(shì)變成勝勢(shì)。第二類是高風(fēng)險(xiǎn)、低產(chǎn)出的科室，稱之為“問題科室”，是指風(fēng)險(xiǎn)水平高、技術(shù)含量高，但工作量低的科室。這類科室有發(fā)展前景，搶占“技術(shù)高地”的機(jī)會(huì)大，但工作量低，說明在行業(yè)內(nèi)的影響力稍差。對(duì)此，其改進(jìn)與扶持方案應(yīng)列入醫(yī)院長期計(jì)劃，采取選擇性投資戰(zhàn)略補(bǔ)齊短板，并選拔有能力、有魄力、有才干的學(xué)科帶頭人，通過學(xué)科發(fā)展、技術(shù)提升，以及不斷提高管理效率，逐步降低單位固定成本，實(shí)現(xiàn)效益的提高。第三類是低風(fēng)險(xiǎn)、高產(chǎn)出的科室，稱之為“現(xiàn)金牛科室”，是指技術(shù)難度較小、風(fēng)險(xiǎn)較低，但工作量很大的科室。這類科室發(fā)展已進(jìn)入成熟期，單位固定成本相對(duì)較低，有比較優(yōu)勢(shì)，收益水平相對(duì)較高，可以為醫(yī)院提供資金。同時(shí)，由于發(fā)展成熟，擴(kuò)張科室規(guī)模也不需增加太多投資，享有規(guī)模經(jīng)濟(jì)和高邊際收益的優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)院收益的貢獻(xiàn)者。對(duì)這類科室，應(yīng)優(yōu)化服務(wù)，維持現(xiàn)有的規(guī)模或增長速度。第四類是低風(fēng)險(xiǎn)、低產(chǎn)出的科室，稱之為“瘦狗科室”，處于保本或虧損狀態(tài)，無法為醫(yī)院帶來收益。對(duì)這類科室，要分析原因，分類指導(dǎo)。

3.3加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種管理

病種成本也可分為固定成本與變動(dòng)成本。以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，其單位固定成本為5893.5元、單位變動(dòng)成本為58551.7元，在單位變動(dòng)成本一定的情況下，某院由于接收該病種病例數(shù)較多，單位固定成本相對(duì)較低，因此是醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)病種。對(duì)優(yōu)勢(shì)病種，醫(yī)院要加強(qiáng)管理，進(jìn)一步提升學(xué)科的整體水平，擴(kuò)大比較優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)院從DRG的角度，對(duì)病種成本進(jìn)行核算分析，將核算結(jié)果與標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，找出差距，有的放矢地采取措施，提升醫(yī)院核心競爭力。圖1展示的是醫(yī)療收入、成本與服務(wù)量之間的變化關(guān)系。在醫(yī)保DRGs付費(fèi)下，醫(yī)院必須在適當(dāng)?shù)囊?guī)模下，通過加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種管理，提高服務(wù)能力，有效降低成本、提高服務(wù)效率，才能增加盈利區(qū)間。

3.4加強(qiáng)重點(diǎn)病種管理

利用DRGs病種管理信息平臺(tái)，全面分析醫(yī)院、科室病種結(jié)構(gòu)、病種難度（CMI、RW）、三四級(jí)手術(shù)比例等病種，結(jié)合學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和未來目標(biāo)，確定各科室及主診醫(yī)師主攻方向，遴選并建立醫(yī)院重點(diǎn)病種管理目錄；將重點(diǎn)病種全部納入臨床路徑，實(shí)行學(xué)科、病種、路徑一體化管理，同時(shí)，加強(qiáng)臨床路徑質(zhì)量考核，確保管理效果。另外，本著“院有重點(diǎn)，科有特色，人有專長”的建設(shè)思路，選擇在全省乃至全國范圍內(nèi)有較大影響的病種，打造具有特色的診療中心，進(jìn)一步提升醫(yī)院學(xué)科的整體水平，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力。應(yīng)用疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法，以相對(duì)指標(biāo)進(jìn)行病種績效考核合理評(píng)價(jià)，促使科室、醫(yī)生、病種之間比較更加公平。總之，要強(qiáng)化以成本管理為核心的醫(yī)院運(yùn)營管理理念，管理重點(diǎn)要從以科室管理為核心，轉(zhuǎn)向以病種管理為核心。在微觀層面，醫(yī)院通過增收節(jié)支實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)營，求得生存與發(fā)展；在宏觀層面，在衛(wèi)生投入總量有限的情況下，通過結(jié)構(gòu)調(diào)整，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高就醫(yī)獲得感，最終實(shí)現(xiàn)全民健康。

作者:張永征 崔偉萍 張琳 朱夢(mèng)笛