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摘要：醫患會話研究是研究醫患矛盾和醫患關系的關鍵，從社會學和語言學的視角，對國內外的醫患會話研究進行了梳理。社會學和語言學視角對會話的分析有很大的差異。社會學家是研究如何進行會話，認為會話能透視社會生活，而語言學家則研究語言如何建構以產生會話，認為作為社會生活資源的會話可以幫助發現語言的本質。醫患會話研究還應該拓展到認知神經科學、心理學和醫學領域。只有更好地開展醫患會話的研究才能指導醫生的會話策略，提高醫患溝通能力，改善醫患關系。

關鍵詞：醫患會話，話語分析，系統功能學

在一個特定群體中或整個社會中圍繞著一個主要話題、爭論或主旨所進行的一切談話和寫作稱為會話［1］。學者們都在不同的時期，運用不同的方法，從各個側面去探尋和描述語言的工作機制。會話研究開創性的工作始于20世紀六七十年代的美國社會學家，如早期的會話研究者Sacks、Schegloff和Jefferson等，他們采用實證的方法，結合民族方法學的理論發現會話規律。20世紀70年代Byrne和Long進行了關于醫患關系的開創性研究，他們基于2500份醫療治療錄音，出版了DoctorsTalkingtoPatients一書，書中仔細地分析了醫療診治的各個階段，并對每個階段的醫生行為特征作了詳盡研究。隨著對診療質量要求的不斷提高，醫患會話受到了越來越多的關注，由此對醫患會話的研究也大量展開。

1醫患會話概述

作為機構性話語的一個重要組成部分的醫患會話，被視為兩個最基本的治療要素之一，即通過會話不但能建立良好的醫患關系，促進醫患交流的有效進行，而且能起到治療疾病的作用。具體地說，通過有效的會話能提高患者對診療的理解并產生正效應，也能促進患者更好地執行診療方案，醫患會話的效果常常直接關系著患者的滿意度。國外的醫患會話研究成果頗豐，研究者重點從社會學尤其是話語分析和語言學視角對醫患會話進行了描述性和實證性研究。我國的醫患會話研究則起步較晚，從CNKI檢索結果看，包括期刊文章，碩士、博士論文尚不足100篇，研究成果還不多，大多借鑒了國外的研究視角和方法，內容主要涉及會話的語言技巧，醫患角色關系對醫患會話的影響，和醫患會話的語言特征等。社會學和語言學視角對會話的分析有很大的差異。社會學家研究如何進行會話，認為會話能透視社會生活，而語言學家則研究語言如何建構以產生會話，認為作為社會生活資源的會話可以幫助發現語言的本質。

2社會學視角的醫患會話研究

從社會學視角對醫患會話進行的研究占相當大的比例。社會學視角下的醫患會話研究主要歸納為過程研究和微觀研究。

2．1過程研究

過程研究用定量分析對患者的行為進行編碼和分類，進而對醫患交際過程進行社會心理分析，研究醫患言語行為對診療過程的影響，如有學者把醫患會話的過程分為八個階段，并對每個階段的醫患交流提出建議。隨后，他們建立了更詳盡的會話分析系統，包括39個范疇：社會情緒（15個范疇）和焦點式任務（24個范疇）。有學者提出了“12類人際互動行為編碼”，使得研究者在不需要錄音機的情況下仍然可以對會話實時編碼。編碼系統經歷了不斷的進步和改進，逐漸適運用于二元會話和醫患會話中的具體內容。分類和編碼的研究途徑，使得醫患會話研究更精準和全面，但分類和編碼標準的規范化還有待更多的實驗驗證。規范的分類和編碼標準能增強研究的效度和信度，也能使醫患會話的研究向縱深發展。我國醫療糾紛不斷升級，醫患關系緊張，醫患矛盾一直處于亟待解決的階段，因此對于醫患會話的研究非常重視。但我國的醫患會話研究僅有少量涉及會話的具體過程和內容。在過程研究上，候勝田等［1］把醫患溝通分為六個階段：預備、融入、互動、教育、商定、維系，稱之為“6S延伸醫患溝通模式”。宴夢靈等［2］對醫生交互模式的細分維度進行了探討，并驗證了信息交互模式和情感交互模式與患者滿意度的關系，其新穎之處在于從心理學視角在醫患溝通中引入了情感因素。我國從社會學視角的醫患會話研究總體上還比較寬泛，以定性研究為主。內容集中在如何提高醫務工作者的語言技巧和培養醫學生的溝通技能。在實證研究方面，牛利［3］和周倩慧等［4］都提取了真實的語料進行研究，前者運用話語分析理論，建立小型醫患話語語料庫，對醫患門診會話的宏觀整體結構進行了研究；后者收集801份醫患糾紛案例，并結合訪談研究了醫患糾紛調解委員會解決醫療糾紛的情況，建議法律賦予醫患糾紛調解委員會一定的調查和鑒定權。

2．2微觀研究

微觀研究是就醫患會話中主體某一項特征如動機、性格、焦慮度、直覺、滿意度、性別、文化等進行實證研究，探究醫生和患者在交際過程中的交際細節，揭示醫患會話的特征，以及影響這些特征的潛在因素。國外的醫患會話微觀研究涉及話題廣泛，如Petrocchi［5］通過實證研究指出，醫生和患者的相互信任是良好醫患互動的核心，直接影響醫患溝通中的相互行為；Dorothee等［6］通過視頻記錄醫生和癌癥患者的會話，研究醫患會話對癌癥患者精神狀態的影響，以及會話在確診癌癥中的作用。醫患會話過程也是患者文化背景和醫學交流的過程，因此文化因素對醫患會話產生的影響也備受關注。如Claramita［7］研究了在醫患交流中的文化敏感性，指出醫生和患者都是獨立的個體，醫患間存在文化的困境。此外，國外對醫患會話跨文化差異的研究比較多，通常的觀點是文化和種族因素是良好醫患關系的障礙，相比同一文化的醫患交流，不同文化間的醫患交流情況復雜，常存在更多的誤解、抱怨和不滿，其產生的原因主要是醫患雙方種族背景的差異，影響了交流的方式、人格特質、交流的目的和技巧，從而導致了接受醫療治療和衛生結果的較大差距。針對文化或種族差異引起的溝通障礙，不少學者也提出了解決的方案，如Phillips等［8］提出用短信的方式提高不同種族的患者與醫生的交流。也有研究者認為，種族對某些患者的影響是很小的，相反醫生的交流方式對診療的影響更大，如Adams等［9］認為，醫生與患者的交流方式在針對非洲和拉丁美洲裔的患者治療憂郁癥中起到了更重要的作用。我國的學者幾乎沒有進行醫患會話的跨文化研究，只是關注了同一文化下文化因素對醫患言語特征構建的影響。國外在醫患溝通交流技能上的研究也不少，但研究的角度比國內要細致，多從微觀研究的途徑，從一個角度研究如何提升醫患會話中的溝通技能，如Kee［10］通過患者的抱怨，從言語、非言語、信息量和態度（尊重和同理心）的角度，研究醫患溝通中的交際失誤，從而為良好醫患溝通提出指導意義；Ortiz等［11］提出通過輔助醫療如針灸、冥想、觸摸治療、正念等促進醫患溝通。國內的醫患會話微觀研究多從會話分析的角度，結合語言學和心理學等學科知識，研究醫生的多樣角色，考察醫生給出治療建議的方式、患者的回應方式以及此階段醫患互動的特征等重要問題；對會話模式的研究，如楊子等［12］研究醫患會話相鄰話輪后提出并列、并行、分裂、擴展、合作等八種類型，而非相鄰話輪是隱身、代言、競搶三種類型；揭示醫患雙方在任務和計劃不同，體現權勢和專業知識的不對等，特別是有互動窘境的醫患會話中，如何形成社會結構。國內外在醫患會話微觀研究上存在較大差異，主要體現在研究的廣度上。國外微觀研究選取的視角廣泛，從文化、心理、社會關系等多方面進行研究，而且在每個研究方向上集中一個點展開，這是我國學者需要學習和借鑒之處。尤其我國不但要做國內國外文化差異對比的研究，還應該展開國內少數民族差異的對比研究。

2．3“患者為中心”的醫患會話研究

國外的學者展開了大量關于“患者中心”的醫患關系研究。例如，McMullen等［13］提出要建立新的系統，使用新的工具幫助以患者為中心的醫療管理，同時要提高患者醫療管理的相關知識。Tsimtsiou等［14］研究認為，患者的態度是患者為中心的醫患交流的關鍵。Eijk等［15］建議在對待帕金森氏疾病的患者，要從以醫生為中心的醫患關系，轉為以患者為中心。在“患者中心”各領域的研究中，對患者滿意度的研究，是國外學者研究的一個重要角度。Boquiren等［16］對患者滿意度的研究后發現，評估的目的決定了測量患者滿意度的方法，因此他們建議用多種測量方法根據不同的目的對患者滿意度進行測量。我國學者也有以患者為中心進行研究的，如Wu等［17］發現患者的病癥嚴重程度會對良好的醫患交流和醫患關系產生影響，患者的病癥越嚴重，與醫生的交流就越困難，與醫生的關系親密度就越低。患者是醫患會話的主體，也是影響醫患溝通質量的關鍵因素。醫患的糾紛和矛盾往往是患者沒有達到預期目標或患者在就診中滿意度低導致的，因此“以患者為中心”的診療模式是良好醫患溝通的迫切需要，對此的研究也應該是學者們要多加關注的領域。

3語言學視角的醫患會話研究

3．1系統功能學視角

醫患會話特殊的語言特征引起了不少語言學家的興趣。從語言學途徑研究的醫患會話重點是，分析會話交流策略和影響會話發展的變量（性別、年齡、社會地位等）。語言學途徑的醫患會話分析主要從系統功能語言學和語用學的角度研究。系統功能語言學是“適用語言學”，基本觀點包括“元功能”的思想。“元功能”指語言的概念功能、人際功能和語篇功能，他們分別通過概念意義、人際意義和語篇意義表達。從系統功能語法的視角，有學者從概念意義、人際意義和語篇意義分析詞匯語法和語義范式，揭示醫患會話的語言特征。人際意義是研究醫患會話的重要途徑，研究的重點是醫患會話中意義的交換。從人際功能的語氣、語言功能、評價等方面分析醫患雙方充當的不同角色和信息交換功能的特征。一些學者重點研究了醫患會話中的醫生提問，他們指出，醫患會話是通過醫生的提問來完成系列的信息交換，包括假設性提問、直接或中立提問、自由選擇提問、命令式提問和選擇性提問。醫生根據不同程度的信息需求，和對患者回答情況的推斷以及患者回答能力的評估，選擇不同的提問方式。我國對醫患會話中醫生提問的研究很少，羅茜［18］通過對200例真實醫患會話語料的分析，研究了醫生對一般疑問句、特殊疑問句、選擇疑問句的選擇情況，提出了一般疑問句是我國醫生最常使用的提問形式，同時也研究了中醫科醫生提問的特征。對醫患會話的語言特征進行分析的還包括譚曉風［19］，他對門診醫患會話的語言特征做了分析，驗證了功能語言學研究醫患會話的可行性；武宜金等［20］從人際功能的視角以4小時的醫患門診會話錄音為語料，圍繞小句言語功能、語氣系統和情態系統三個方面對門診醫患會話進行語篇分析，指出醫生的言語多以獲取信息功能的問句和提供診斷信息的陳述句為主；鄒云敏等［21］針對醫患問診言語打斷的實例進行分析，指出言語打斷對人際功能的影響可以二分為“合作性”與“干擾性”。此外，還有學者對醫生在會話中的權勢地位進行研究，如李寧［22］通過對《豪斯醫生》中醫生和患者會話的分析，來揭示醫患會話中責任情態所表達的人際意義，指出說話者由于社會地位、身份和具體語境等因素的不同，通過使用不同量值的責任型情態和不同的語調來表達命令、強烈要求、建議、減輕責任、權威性和確定性等人際意義。陳海慶等［23］對醫生和患者會話中的言語行為進行分類比較與分析，進而揭示醫院門診醫患會話中的權勢關系；高文艷［24］比較寬泛地談論了醫患會話中的權勢關系。Halliday的語言是根植于社會意義的觀點，使對社會中交流的語言的研究更有理論基礎和意義。

3．2語用學視角

語用學是研究符號或語言詞句與其使用之間的關系的學科，它研究在特定情景中的特定話語，研究如何通過語境來理解和使用語言。因為語用的研究方法和范疇很適合研究會話，因此國內的不少學者從語用學的視角研究醫患會話。從合作和禮貌原則展開研究的，劉琦等［25］提出了基于語用視角下的醫患會話原則：量準則、質準則、相關方式準則和態度準則；李靜［26］的語言規范三原則；劉興兵［27］運用禮貌原則格萊斯合作原則，構建了醫患會話的合作原則，提出了醫患關系改善的建設性意見；陳德喜等［28］的醫患會話的合作原則，以及恰當把握敏感話題和對話輪及打斷現象的分析等。從模糊語和委婉語理論展開研究的，如孫飛鳳等［29］研究了醫患模糊限制語的特點和使用理據，認為模糊限制語是雙刃劍，既會維護面子，實施禮貌策略，也會成為實施不禮貌的工具；夏玉瓊、趙茜和劉麗華從模糊語、禮貌用語和沖突話語角度進行的醫患會話語用研究；梁雪清研究了在會話中如何有效地使用委婉語。從話輪的打斷、修正和回述等理論研究的，如于國棟等［30］運用回述理論，揭示其在產前檢查會話中的作用；馬文等［31］研究了漢語醫患會話中話輪自我修正，提出醫患雙方通過使用不同的修正策略，來表達自己的認知立場；張帥［32］對醫患門診會話中回聲問的語用修辭功能、序列結構和語言特征進行了分析，從現有文獻看，國內從語用學視角展開的醫患會話研究要遠多于從系統功能語法視角的研究，尤其缺乏大量的實證研究。我國的醫患會話研究有著鮮明的特點，這一研究領域對提高醫生的醫患溝通能力，改善醫患關系有著非常重要的意義，因此以漢語為語料的我國醫患會話的言語特征研究亟待豐富和深入。

4討論

從現有文獻來看，國外的學者從社會學和語言學的角度對醫患會話展開了較深入的研究，既有定性研究又有定量研究，尤其是對定量研究作了大量的工作，數據翔實、調查全面，分析結果具有很強的應用價值。在理論研究方面，主要從話語分析的角度和系統功能語言學的角度研究成果頗豐，既有宏觀研究又有微觀研究。我國的醫患會話研究起步較晚，遠遠落后于國外，從20世紀90年代后半期才開始有論文和專著發表。研究的領域雖然也涉及了社會學、語言學，但研究的深度和廣度還遠遠不夠，更多的只是對語言技能提高的寬泛而表淺的宏觀研究。也有運用國外語言學理論如語用學、話語分析和功能語言學對醫患會話進行探討的，但數量很有限，而且研究的深度也需要提高。尤其在實證研究方面，已有的實證研究收集的語料很不充分，缺乏對實踐的指導意義。只有更好地開展了對漢語醫患會話的研究才能指導醫生的溝通能力，改善醫患關系。中醫科醫生的言語特征研究也是一個很有價值的領域，對推動中醫學科的發展有著非常積極的意義。雖然會話研究的對象是言語是語言，但研究不能僅停留在語言本身，還應該研究使用言語的人和環境，因此醫患會話研究應該拓展到更多的領域，如認知神經科學、心理學和醫學等，醫患會話的研究極具理論價值和實踐價值，亟待更多學科的合作拓展其廣度和深度，以此促進醫患間良好的溝通和提高診療的效果。

作者:羅茜 馮正直