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摘要：目的探討基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通對消化內(nèi)科患者健康的影響，并重點探索敘事醫(yī)學(xué)的臨床介入路徑。方法將50例腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良患者隨機分為研究組和對照組，各25例。對照組行常規(guī)診療，研究組在此基礎(chǔ)上開展基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通干預(yù)。比較干預(yù)前、后兩組患者的胃腸激素指標水平，并總結(jié)敘事醫(yī)學(xué)的臨床介入路徑。結(jié)果干預(yù)前，兩組生長抑素和胃動素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個月，研究組生長抑素水平顯著高于干預(yù)前及對照組，胃動素顯著低于干預(yù)前及對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通有助于調(diào)節(jié)患者胃腸激素水平，促進患者健康。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視醫(yī)患溝通，完善基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通介入路徑，將其在臨床中推廣。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通；敘事醫(yī)學(xué)；消化內(nèi)科；腹瀉型腸易激綜合征；功能性消化不良
醫(yī)患溝通一直是醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一項重要課題，其對于患者及醫(yī)務(wù)人員均有著重要的意義。本研究以消化內(nèi)科為試點，以腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良患者為研究對象展開分析。腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良是消化科常見疾病，其發(fā)病原因有胃腸激素干擾、胃腸蠕動動力不足及精神心理壓力等[1]。因此，臨床治療該病除了單純的藥物治療外，還應(yīng)通過多種行為心理干預(yù)等措施以保障患者的身心健康。敘事醫(yī)學(xué)是美國哥倫比亞大學(xué)麗塔•卡倫教授提出的一種與循證醫(yī)學(xué)互為補充的醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員傾聽并尊重患者的故事，在患者的敘事中與之充分共情，吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事，并反思自身執(zhí)業(yè)行為[2-3]。目前，敘事醫(yī)學(xué)已在臨床中有所應(yīng)用，且其已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中的重要內(nèi)容[4-5]。基于此，本研究嘗試性將基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通作為干預(yù)手段，對腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良患者進行干預(yù)，進而評價其對患者健康水平的影響，并探索基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通介入臨床的具體實施路徑。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2018年1月至2018年4月惠陽三和醫(yī)院消化科門診收治的50例患者為研究對象。納入標準：確診為腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良，病程5年以下；精神狀態(tài)正常，意識清晰，能順利訪談；已知自身診斷結(jié)果。排除標準：有其他嚴重器質(zhì)性疾病者；無法進行隨訪者。將患者隨機分為研究組和對照組，各25例。研究組年齡32～61歲，平均（45.6±4.2）歲；男10例，女15例。對照組年齡33～60歲，平均（46.1±3.8）歲；男11例，女14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)惠陽三和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；患者均了解本研究并自愿參與，均簽署了知情同意書。
1.2方法
對照組進行常規(guī)診療。研究組在此基礎(chǔ)上開展3次基于敘事醫(yī)學(xué)訪談的醫(yī)患溝通，每次間隔2周（時間分別為第1次門診時、2周后及1個月后）。訪談由接受過敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生或護士進行，30～60min/次。訪談前向患者說明本研究的目的及過程，同時要求醫(yī)生或護士進行反思性寫作，書寫患者的敘事醫(yī)學(xué)病歷，借此總結(jié)基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通介入路徑。平行病歷沒有絕對的標準，可以用日常話語去書寫，思考患者患病過程的體驗，反思并感悟自身在照顧患者中的具體經(jīng)歷。
1.3觀察指標
比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個月胃腸激素水平變化（生長抑素及胃動素）。于檢查當(dāng)天清晨采集患者空腹靜脈血5mL，置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，離心分離后取血漿分裝，-80℃凍存?zhèn)溆谩２捎梅派涿庖叻▽ιL抑素及胃動素水平進行測定，所用儀器為長沙湘智離心機儀器有限公司生產(chǎn)的TG16W型微量高速離心機，所用放射免疫試劑盒（2017-09）購自武漢博士德生物工程有限公司。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
干預(yù)前，兩組患者的生長抑素和胃動素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個月，研究組生長抑素水平顯著高于干預(yù)前及對照組，胃動素水平顯著低于干預(yù)前及對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
3.1敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)內(nèi)涵
敘事醫(yī)學(xué)訪談是以患者體驗為中心的交談，旨在探索患者疾病、軀體真相之外的心靈映像。相對于診室里你問我答式機械的病史采集方式，敘事醫(yī)學(xué)訪談涉及的話題更加多元話，不僅僅局限于患者的身體狀況，同時也包括其情感生活、意志挫折、家庭社會關(guān)系及工作等內(nèi)容；該形式使醫(yī)患處于平等位置，交談更輕松、自由，內(nèi)容更俗世化、生活化、個體化、私密化。因此，所獲得的關(guān)于患者對疾病折磨的體驗與訴求更加真實，進而為制定針對性治療及護理措施提供最直觀的依據(jù)[6]。患者的敘事醫(yī)學(xué)病歷也叫人文病歷、平行病歷，其是指與標準病歷相對應(yīng)的一種病歷寫作模式。標準病歷主要記錄患者的主訴、檢查、檢驗數(shù)值與治療方案；而“平行病歷”是由醫(yī)師書寫病患的故事及自己的人文觀察與反應(yīng)[7]。通過敘事文本的書寫，使得醫(yī)務(wù)工作者更加體恤患者，更能換位思考，從而給予患者更多的關(guān)懷與幫助。平行病歷寫作可涵蓋患者的性格特征、胃腸癥狀特點、近期生活事件、心理負擔(dān)、社會關(guān)系、對疾病與醫(yī)護人員的看法及患者希望得到怎樣的醫(yī)療服務(wù)等。此類敘事醫(yī)學(xué)病歷需醫(yī)師進行反思性寫作，反思在為患者治療過程中存在哪些不足，如何給予患者更具人文關(guān)懷的治療措施，如何針對患者的疾病敘事給予其更恰當(dāng)?shù)慕】到逃捌渌麕椭罱K將反思相關(guān)內(nèi)容付諸實踐。
3.2基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通對患者的意義及相關(guān)原因
敘事醫(yī)學(xué)在臨床中的作用已被既往研究所證實，如敘事醫(yī)學(xué)可明顯降低慢性疼痛患者的心理痛苦[8]；可助力于上消化道惡性腫瘤合并出血患者的健康教育，并緩解其消極情緒[9]；可提高慢阻肺患者的自我管理和生活質(zhì)量等[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)對腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良患者的胃腸激素水平具有顯著調(diào)節(jié)作用。結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的生長抑素和胃動素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個月，研究組生長抑素水平顯著高于干預(yù)前及對照組，胃動素水平顯著低于干預(yù)前及對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)可顯著調(diào)節(jié)胃腸激素水平。分析上述結(jié)果出現(xiàn)的原因可能為，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)通過影響患者的心理狀況以調(diào)節(jié)胃腸激素水平，因為心理狀況與激素水平的分泌具有密切聯(lián)系。①敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)過程中醫(yī)患能夠共情共策，進而使醫(yī)生能夠準確了解患者出現(xiàn)痛苦、焦慮等不良情緒的根源，并給予針對性的心理疏導(dǎo)措施[11]。另外，很多患者病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病程較長，因此患者會出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮等心理，且其會因疾病頻繁發(fā)作而失去耐心，導(dǎo)致依從性較差。針對此類患者，醫(yī)生可以向其解釋腸易激綜合征合并功能性消化不良發(fā)生的原因，并與患者一起商量具體的有效治療方案，以減輕患者的顧慮。②敘事的過程中，能夠使得醫(yī)患互信，進而使患者的治療護理依從性及自我效能更高，更有助于病情早日康復(fù)。而身體的康復(fù)直接有助于負性情緒的緩解。③敘事對于患者來說是一種情緒和壓力宣泄、釋放的方式。醫(yī)生認真耐心傾聽患者的心聲，使其能夠感受到信任、尊重與關(guān)愛，對患者的心理健康大有裨益。而已有研究證實，患者的心理狀況與胃腸激素水平密切相關(guān)，其主要是因為心理變化可通過神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫途徑直接影響胃腸激素的分泌，進而影響患者的胃腸功能[12-13]。
3.3基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通介入路徑
本研究證實了基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通對患者的疾病具有積極的影響。該結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)人員要善于啟發(fā)患者進行敘事，并做其最好的傾訴對象。在訪談中，患者的性格都不同，而且并非每位患者都能對除了最親密的親友之外的陌生人談及自身的病情，甚至有些患者會存在抵觸心理，因此該方式并非所有患者都愿意去接受并參與。敘事醫(yī)學(xué)本身要求醫(yī)護人員要具備敘事能力，能啟發(fā)患者進行敘事，并與患者形成情感共同體，進而從患者的敘事文本中理解患者的苦痛，最終達到有針對性干預(yù)的作用。為了探索基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通方式在臨床中的，對本研究敘事醫(yī)學(xué)介入過程的經(jīng)驗進行總結(jié)，歸納如下。（1）由開放性問題引入。在最初與患者溝通交流時，可問一些開放性問題，如“你想對我說什么，你最關(guān)心的是什么”“你了解腹瀉的病因么”等，借此了解患者的關(guān)注點，其也是對患者進行初步了解的過程。在此過程中，記錄患者的表情、動作，結(jié)合文本，嘗試走入患者切身體驗的情境。如患者在面對醫(yī)生時不知道該說什么，可抓住以下幾個信息點，啟發(fā)患者敘事。如：患者是個什么樣的人（細化的人口學(xué)特征+性格等方面）？患病前的生活是怎樣的？疾病對于患者的意義是什么？家庭給予患者怎樣的支持？患病后患者最主要的改變是什么？患者的痛苦來源是什么？腹瀉給患者帶來怎樣的影響？患者對現(xiàn)在的治療滿意嗎？除了藥物治療，患者希望醫(yī)護人員為其做些什么？在患者敘事的過程中，醫(yī)護人員不要打斷患者的話，患者的每一點表達都是其最關(guān)注的點，是人文病歷重要的一部分，都有其意義。例如當(dāng)患者描述腹瀉對其生活的影響以及自認為腹瀉發(fā)生的原因時，談及細節(jié)，不要認為是與治療無關(guān)的贅述，而要從中找出疾病對患者的影響，找出不良心理出現(xiàn)的根源。醫(yī)護人員將這些內(nèi)容整理成文本，從中挖掘患者的潛在訴求，并在能力范圍內(nèi)幫助患者解決技術(shù)之外的問題。例如發(fā)現(xiàn)患者存在較強的抑郁或焦慮情緒，而這又與其身體癥狀密切相關(guān)，則可以請精神心理科醫(yī)生一起為患者提供幫助。（2）關(guān)注患者的敘事。通過關(guān)注與描述，建立起雙方信任關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人麗塔•卡倫認為敘事醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的原則為關(guān)注、描述、信任。深度關(guān)注是將自己清空，關(guān)注的基礎(chǔ)是真誠，在與患者見面之前，要了解患者的基本情況，從疾病史到生活史[14]。在見面后，敏銳地觀察患者的一言一行，將言語、表情、動作甚至短暫的沉默與循證醫(yī)學(xué)提供的報告結(jié)合起來，拼湊出實際意義。描述是醫(yī)生要用簡單易懂的語言來描述其眼中患者的疾痛，能理解痛苦的內(nèi)涵與意義，并闡釋這種痛苦。例如，消化內(nèi)科醫(yī)生說“我知道這樣頻繁的腹瀉很影響你的工作和生活，確實很不方便”，這種描述搭建了醫(yī)患之間溝通的橋梁，使得患者勇于與醫(yī)生共同面對疾病。信任是在整個敘事過程中逐漸建立起來的，隨著信任的不斷深入，最終達到共情。在敘事結(jié)束后，請患者寫下自己患病后的切身感受，并與之共同分享這些感受，同時醫(yī)生根據(jù)患者的描述記錄其感受及自身的感觸，醫(yī)生可用文學(xué)化、個性化的語言進行記錄。在循證醫(yī)學(xué)病歷中，疾痛被片面地定義成了疾病，對著醫(yī)生主訴的人被加上了患者身份，而醫(yī)生把患者由主體變成了客體。而這種敘事的過程、撰寫平行病歷的過程，就是將患者再次變?yōu)橹黧w的過程；如在患者的平行病歷中，患者的家庭關(guān)系、工作關(guān)系對其情緒的影響及與疾病相關(guān)癥狀（腹瀉）發(fā)生頻率的關(guān)系等均會被記錄。（3）分析患者的敘事。精讀敘事文本，理解故事背后的意象、隱喻，從患者的語氣與表情中理解患者對某個片段的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)患者身體、心靈和自我之間的關(guān)系，以及患者疾病相關(guān)癥狀與對治療護理的需求。醫(yī)生可與患者一起討論腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良作為一種身心疾病，患者當(dāng)前的不良心理狀態(tài)會影響其身體狀況（如激素指標水平等），進而鼓勵其走出心理低谷狀態(tài)。疾病推開了患者自我認識之門，只有在患病的情境中，人們才會思考誰是自己最信任的人、自己能承受多少痛苦以及生命與疾病的意義[14]。只有較好地啟發(fā)患者進行敘事，這些情緒、心理感受、人生體會才能被分享甚至可以被理解，進而使患者感受到醫(yī)者的關(guān)注與尊重，同時使患者能夠理清自己的思維與人生態(tài)度，找到屬于自己的意義與生命價值，進而更理性地面對疾病與生死[15]。
4結(jié)語
綜上所述，本研究證實了基于敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)患溝通能夠?qū)颊叩慕】诞a(chǎn)生積極影響。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過多種路徑培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)的理念，完善敘事醫(yī)學(xué)臨床介入路徑。筆者建議醫(yī)務(wù)人員在敘事中能夠與患者達到共情，進行同理性反思，與患者重建信任，并將敘事作為一種可共享的資源與依據(jù)，進而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的、富于人文關(guān)懷的醫(yī)療體驗，提高患者的滿意度，最終改善醫(yī)患關(guān)系。
作者:陳向凡 張印 楊檸溪 單位:南通大學(xué)藥學(xué)院 惠陽三和醫(yī)院消化內(nèi)科 武漢大學(xué)健康學(xué)院