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1臨床資料
1.1一般資料
2008年6月至2010年5月在我院行體外循環(huán)心臟直視術(shù)的137例患者中有46例發(fā)生心律失常。其中術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳后發(fā)生心律失常9例（6.6%），術(shù)后ICU發(fā)生37例（27.0%），年齡4～65歲，先天性心臟病術(shù)后15例（15/86），風(fēng)濕性心臟瓣膜病術(shù)后25例（25/41），冠心病術(shù)后3例（3/5），大血管術(shù)后2例（2/3），心臟黏液瘤術(shù)后1例（1/2）。
1.2心律失常類型
在行體外循環(huán)術(shù)中，有6例患者是開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心室纖顫發(fā)生在心臟自動(dòng)復(fù)跳后，其中有2例患者為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)（伴竇瘤成形1例），1例患者法樂(lè)四聯(lián)癥根治術(shù)，2例患者二尖瓣置換，1例患者二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換；共有3例患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其中2例患者法樂(lè)四聯(lián)癥根治術(shù)，1例患者二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換。有12例患者在術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)，8例患者室上性心動(dòng)過(guò)速，3例患者室性心動(dòng)過(guò)速，9例患者頻發(fā)性室性早博，5例患者房室傳導(dǎo)阻滯（其中在術(shù)中引起的有3例患者）。
1.3心律失常處理及結(jié)果
術(shù)中對(duì)6例心室纖顫患者給予電擊除顫1～6次（小兒10J，40kg以上20J）后,4例患者恢復(fù)為竇性心律，另2例患者加用利多卡因2mg/kg靜脈注射后恢復(fù)為竇性。對(duì)3例置入心外膜起搏導(dǎo)線的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，使用多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素藥物并行輔助心泵，使其順利脫離體外循環(huán)機(jī)。體內(nèi)循環(huán)心中直視術(shù)后有32例快速性心律失常，其中存在早期缺氧的有5例，血容量不足的有4例，氣管插管不耐受的有2例，存在低血鉀的有12例，存在低血鎂的有5例。在改善患者缺氧情況、補(bǔ)充血容量、糾正低血鎂或低血鉀、適度鎮(zhèn)靜等處理后，心律失常消失的有13例；術(shù)后緩慢性心律失常的5例患者中（含術(shù)中3例），在術(shù)中安置心外膜起搏導(dǎo)線的3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，經(jīng)臨時(shí)脈沖起搏，多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素輔助心泵，皮質(zhì)激素等治療后，療效不明顯，也未進(jìn)一步惡化；另2例Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)異丙腎上腺素、氨茶堿、皮質(zhì)激素治療均轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1積極控制心衰，改善心功能
在進(jìn)行手術(shù)前根據(jù)醫(yī)矚常規(guī)給予患者強(qiáng)心、利尿、極化液及擴(kuò)血管藥物治療，積極改善患者心功能。同時(shí)注意記錄患者尿量，使水電解質(zhì)保持平衡，血清鉀濃度保證在4.0mmol/L以上。
2.1.2糾正缺氧術(shù)前常規(guī)間斷吸氧，以增加心肌儲(chǔ)備能力。
一般每日吸氧二次，每次1-2小時(shí)，指導(dǎo)訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，向患者說(shuō)明咳嗽咳痰的重要性。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1心律失常的監(jiān)護(hù)
連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心律、心率、血壓、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓及尿量的變化，有效循環(huán)血量得到維持，組織器官灌注得到保證，血容量及時(shí)有效地得到補(bǔ)充，并要根據(jù)病人CVP、BP、尿量的變化，對(duì)于輸液、輸血量及速度要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)。注意觀察患者的肢端溫度及體溫變化。出現(xiàn)心律失常時(shí)，迅速查找并糾正誘因，在醫(yī)生指導(dǎo)下行復(fù)率治療。
2.2.2血管活性藥物的應(yīng)用與觀察
根據(jù)醫(yī)囑對(duì)本組患者均采用多巴胺、多巴酚丁胺泵入，使血壓維持在正常范圍。若發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)高給予硝酸甘油或硝普鈉泵入，但若出現(xiàn)心率過(guò)慢，則用異丙腎上腺素泵入，使心率維持在正常范圍內(nèi)。當(dāng)出現(xiàn)快速心律紊亂時(shí)，給予患者胺碘酮泵入。并要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)用藥效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。
2.2.3保持電解質(zhì)平衡
注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，勘查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正鉀、鈉、鎂失衡。
2.2.4保持呼吸道通暢、糾正術(shù)后缺氧缺氧是誘發(fā)心臟術(shù)后發(fā)生心律失常常見的原因之一。
患者術(shù)后均需使用呼吸機(jī)給予10～24小時(shí)輔助呼吸，選擇有效的通氣模式是根據(jù)病人情況而定。定時(shí)清理呼吸道分泌物。拔管后給予吸氧吸入，根據(jù)血氧飽和度和血?dú)夥治稣{(diào)整氧濃度和時(shí)間。保持胸腔引流管的通暢，排除胸腔積液肺不張引起的低氧血癥。
2.3.5有效鎮(zhèn)痛和心理護(hù)理根據(jù)患者疼痛程度給予鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛泵。
做好心理護(hù)理，消除恐懼情緒，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，減少疼痛誘的發(fā)心律失常。
作者：胡桂清 單位：湖北襄陽(yáng)市中心醫(yī)院
