作者：李海威     單位：廣東省計(jì)算中心

1建設(shè)的背景及意義

由于存在城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療供需不平衡等情況，從醫(yī)療衛(wèi)生信息化角度看，解決上述問題的有效途徑之一是實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、城市與縣鄉(xiāng)、城市與農(nóng)村間的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療和信息共享。但由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)各異，底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃狀況也不同，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院間出現(xiàn)很多信息孤島，增加了區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的難度。探索整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源的有效形式，逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)管的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)顯得尤為必要。基于信息共享與協(xié)同的衛(wèi)生信息化建設(shè)工作，實(shí)現(xiàn)社區(qū)不同區(qū)域衛(wèi)生信息在醫(yī)院、社區(qū)之間的共享以及基于協(xié)同的開展實(shí)施，讓我們對(duì)協(xié)同醫(yī)療信息化建設(shè)的共享模式逐漸的清晰化。

2平臺(tái)技術(shù)架構(gòu)

衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺(tái)是為衛(wèi)生信息化提供一個(gè)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)為核心的開發(fā)和運(yùn)行平臺(tái)，可以使用此平臺(tái)快速的定制、開發(fā)和部署衛(wèi)生信息平臺(tái)項(xiàng)目，來滿足日益增加的電子醫(yī)療信息共享與管理需求。其包括以下方面：基于衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺(tái)主要包括數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)層、業(yè)務(wù)服務(wù)層、數(shù)據(jù)交換層，硬件網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施層四個(gè)層次，還包括貫穿四個(gè)層次的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系和安全保障體系兩大體系。數(shù)據(jù)中心層主要是實(shí)現(xiàn)基于衛(wèi)生信息共享與協(xié)同平臺(tái)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，需要解決數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的結(jié)構(gòu)、模型、內(nèi)容、數(shù)據(jù)庫管理軟件的選型等。數(shù)據(jù)交換層和業(yè)務(wù)服務(wù)層主要實(shí)現(xiàn)基于衛(wèi)生信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)采集、交換與共享，數(shù)據(jù)交換層是直接與外部系統(tǒng)進(jìn)行溝通的技術(shù)層，業(yè)務(wù)服務(wù)層是基于數(shù)據(jù)交換層根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)各種業(yè)務(wù)服務(wù)組件來完成平臺(tái)數(shù)據(jù)的采集，存儲(chǔ)與共享。硬件網(wǎng)絡(luò)層是指支撐平臺(tái)的硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系是平臺(tái)中必須遵循和管理的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，是平臺(tái)運(yùn)行和應(yīng)用的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。安全保障體系是從物理安全到應(yīng)用安全保障整個(gè)平臺(tái)的正常運(yùn)營。

3平臺(tái)詳細(xì)解決方案

3.1衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心

1內(nèi)蒙古自治區(qū)牧民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性現(xiàn)狀

1．1地理可及性方面

內(nèi)蒙古位于中國北部邊疆，疆域遼闊狹長(zhǎng)，和8個(gè)省及自治區(qū)接壤。調(diào)查顯示，由于牧區(qū)地廣人稀、牧民居住分散、交通不便等原因，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)半徑達(dá)到幾十公里，有的個(gè)別牧戶甚至達(dá)到100多公里。許多牧民看病不方便，急危重癥無法及時(shí)得到救治，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)可及性較差。

1．2經(jīng)濟(jì)可及性方面

內(nèi)蒙古自治區(qū)的牧區(qū)絕大多數(shù)處于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。多年來，地方政府的衛(wèi)生投入不足，有的蘇木衛(wèi)生院一年的收入僅僅能保證購置過冬用的煤炭。這樣的條件既無法提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也無法留住優(yōu)秀的人才。醫(yī)改以來，中央和內(nèi)蒙古自治區(qū)政府對(duì)基層衛(wèi)生的投入和支持力度空前加大了，房屋等基礎(chǔ)設(shè)施得到了改善，設(shè)備得到了增加，內(nèi)蒙古自治區(qū)人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高于全國平均水平，但這對(duì)于多數(shù)服務(wù)半徑達(dá)到幾十公里的蘇木衛(wèi)生院卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。蘇木衛(wèi)生院無法依靠提供服務(wù)來增加收入，反而是提供的服務(wù)越多，越有可能倒貼各種費(fèi)用，這種狀況在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)有很大的改變。因此，政府需要加大制度建設(shè)和投入力度，創(chuàng)新改革和發(fā)展的模式，逐步改善牧區(qū)看病難問題。

1．3服務(wù)可及性方面

牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力低。衛(wèi)生院和嘎查衛(wèi)生室工作條件十分艱苦，衛(wèi)生技術(shù)人員待遇低下，難以留住具有較高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員。部分地區(qū)財(cái)政困難，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)較少，功能設(shè)施投入不足，診療手段差。而且，受氣候變化、生活方式等因素影響，牧區(qū)傳染病發(fā)病率較高，尤其是結(jié)核病、布病等控制難度較大的疾病近年來又呈逐年上升的趨勢(shì)，牧民對(duì)部分藥品的需求量急速上升。

上海市自2005年開始逐步推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)，通過實(shí)行收支兩條線管理、醫(yī)保總額預(yù)付制度，建立績(jī)效考評(píng)制度，實(shí)現(xiàn)“提高質(zhì)量、規(guī)范功能、降低費(fèi)用及加強(qiáng)管理”的目標(biāo)[1]。在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策背景下，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又面臨新的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)。本文通過對(duì)2008—2010年上海市浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源配置和服務(wù)狀況分析，以期了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行狀況，為進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供決策依據(jù)。

1研究?jī)?nèi)容與方法

在本次研究中，課題組通過浦東新區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料的查閱、浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心有關(guān)數(shù)據(jù)的收集，對(duì)該區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生資源（包括人員、床位、固定資產(chǎn)及設(shè)備金額等）和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量（門急診量、出院者占用床日數(shù)及公共衛(wèi)生服務(wù)量）以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率（人均服務(wù)量、每平方米房屋建筑面積的服務(wù)量及每萬元設(shè)備金額的服務(wù)量）進(jìn)行了分析。

2研究結(jié)果

2.1衛(wèi)生資源配置狀況2010年浦東新區(qū)44所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均在崗人員為149人，比2008年增加了11.69%；平均編制床位數(shù)和平均實(shí)際開放床位數(shù)分別為81.77張和59.73張，基本與2008年持平；平均房屋建筑面積為6613.93m2，比2005年增加了7.53%；固定資產(chǎn)及設(shè)備金額分別達(dá)到2172.36萬元和831.38萬元，比2008年增長(zhǎng)了14.59%和12.70%（表1）。數(shù)據(jù)還顯示，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生資源配置差異較大。

2.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量2010年浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均門急診量為33.96萬人次，實(shí)際占用總床日數(shù)為2.50萬床日，公共衛(wèi)生服務(wù)量為11.93萬人次，比2008年分別增加31.50%、10.68%和72.49%（表2）。在2010年公共衛(wèi)生服務(wù)中，浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均納入計(jì)算機(jī)管理的建檔人數(shù)為1.18萬人，平均提供健康教育的人次數(shù)為5.19萬人次；平均提供0~6歲兒童國家免疫規(guī)劃接種和0~36個(gè)月兒童保健的人次數(shù)分別為4.31萬人次和6134.43人次；平均產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視的人次數(shù)分別為2637.77人次和1315.43人次；平均為5007.89名65歲以上老年人提供保健服務(wù)；平均規(guī)范管理5547.09名慢性病病人，其中管理高血壓、糖尿病和重性精神病病人分別為3033.11人、1063.36人和1173.05人（表3）。與2008年相比，2010年原浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)增長(zhǎng)明顯；其中，平均0~6歲兒童國家免疫規(guī)劃接種人次數(shù)增長(zhǎng)36.30%，平均產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視人次數(shù)分別增長(zhǎng)52.60%和21.94%，高血壓、糖尿病和重性精神病管理人數(shù)分別增長(zhǎng)了1.74%、80.26%和236.67%。

2.3醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率按照在崗人員、建筑面積和設(shè)備金額分別計(jì)算，44所浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，門急診增長(zhǎng)了15.79%~19.05%，住院服務(wù)增長(zhǎng)了-4.64%~2.13%，總體醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)了13.06%~15.73%，公共衛(wèi)生服務(wù)增長(zhǎng)了47.14%~82.34%（表4）。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但公益性的提高是否會(huì)犧牲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率一直是各種醫(yī)改政策爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。而效率的改進(jìn)則是以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的可計(jì)量和可考核程度為前提，如果不能對(duì)服務(wù)提供者團(tuán)隊(duì)成員的工作數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵(lì)機(jī)制。因此，作為全國較早的新醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，上海市長(zhǎng)寧區(qū)一直試圖對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行完善，特別是引入全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式之后應(yīng)如何細(xì)化之以提高團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)水平是制度創(chuàng)新的關(guān)鍵點(diǎn)。新的制度必須有新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，服務(wù)模式也決定了制度設(shè)計(jì)和政策調(diào)整的方向。家庭醫(yī)生制服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的深化和發(fā)展。2011年4月，上海市首個(gè)“家庭醫(yī)生工作室”在周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“周家橋衛(wèi)生中心”）成立。通過工作室這一服務(wù)載體的實(shí)踐探索，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式顯然重塑和優(yōu)化了社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。本文將對(duì)“家庭醫(yī)生工作室”這一新興服務(wù)模式的制度含義及其影響進(jìn)行分析。

一、研究的背景與意義

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議，審議通過了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國發(fā)〔2011〕23號(hào)文《國務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長(zhǎng)寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長(zhǎng)沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個(gè)區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。

長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個(gè)居委會(huì)的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個(gè)家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長(zhǎng)寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識(shí)，國家對(duì)全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時(shí)，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時(shí)性的炒作手段？回答上述問題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。

二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來適應(yīng)

家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個(gè)時(shí)期，而在三個(gè)不同時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等專科。

（一）在體制機(jī)制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念然而在當(dāng)時(shí)，還沒有真正意義的全科醫(yī)生，只能通過組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由若干經(jīng)過短期全科崗位培訓(xùn)后的專科醫(yī)生和若干名公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士組成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過知識(shí)的整合及專業(yè)的互補(bǔ)來達(dá)到服務(wù)的整合，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原來的專科醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫(yī)生的矛盾。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、全科診室等載體，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深化，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生不斷充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷拓展，社區(qū)居民的健康需求水平不斷提高，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)“醫(yī)”“防”分家、專業(yè)化分工的弊端開始逐步顯現(xiàn)，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)效率與服務(wù)效果的發(fā)揮，全科醫(yī)生往往除了家庭病床、出診等醫(yī)療服務(wù)外，較少參與預(yù)防保健等公共衛(wèi)生工作，例如，管理慢性病患者的是社區(qū)的預(yù)防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區(qū)全科醫(yī)生，即浪費(fèi)了人力資源，又降低了服務(wù)效率。這也促使了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展逐步進(jìn)入內(nèi)涵發(fā)展期。據(jù)此，周家橋衛(wèi)生中心率先試點(diǎn)實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制管理，明確一個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1個(gè)居委，2500～3500服務(wù)人口，從而促進(jìn)全科醫(yī)生下沉社區(qū)，探索居委責(zé)任制醫(yī)生（家庭醫(yī)生雛形）工作模式，家庭醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)管理對(duì)象的基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，并參與居委健康自我管理小組活動(dòng)，落實(shí)防治結(jié)合的一體化管理。隨著居委責(zé)任制醫(yī)生工作的不斷深化和家庭醫(yī)生制服務(wù)概念的提出，居委責(zé)任制的全科醫(yī)生開始逐步向職業(yè)化的全科醫(yī)生過渡。家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)是以建立契約式服務(wù)關(guān)系為基礎(chǔ)，以健康為核心，以需求為導(dǎo)向，以就近服務(wù)為原則，為居民提供防治結(jié)合又具個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會(huì)適應(yīng)能力的健康；居民的需求導(dǎo)向則是希望家庭醫(yī)生能提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，只有這樣才能保持契約式服務(wù)關(guān)系的延續(xù)；有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)也必然是因人而異、具有個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)的就近原則也局限了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作用的發(fā)揮。這種新的服務(wù)特點(diǎn)必然催生一種新的服務(wù)載體與其相適應(yīng)。“家庭醫(yī)生工作室”的提出，既具有創(chuàng)新性，又為家庭醫(yī)生制服務(wù)尋找到了人性化、個(gè)性化的服務(wù)載體。#p#分頁標(biāo)題#e#

【摘要】

本文闡述了城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化與政府職能定位的關(guān)系，分析了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的直接原因，提出了強(qiáng)化政府職能，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的對(duì)策。要以績(jī)效為導(dǎo)向，強(qiáng)化政府公共服務(wù)職能；優(yōu)化政府的衛(wèi)生職能。

【關(guān)鍵詞】

城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療；衛(wèi)生服務(wù)；均等化；政府責(zé)任

近年來，黨中央和國務(wù)院提出了基本公共服務(wù)均等化的改革目標(biāo)，而城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是基本公共服務(wù)均等化的重要內(nèi)容，是新醫(yī)改的重要目標(biāo)，得到了社會(huì)各界的廣泛重視。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是在公平原則基礎(chǔ)上提出的重要理念，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的內(nèi)在要求。但是，我國絕大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化狀況卻不容樂觀，需要進(jìn)一步總結(jié)與提高。

一、城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化與政府職能定位的關(guān)系分析

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)過程包括三個(gè)緊密聯(lián)系卻又彼此不同的階段：第一是投入階段；第二是產(chǎn)出階段；第三是基本效果階段。政府在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中的作用重點(diǎn)體現(xiàn)在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入階段，政府通過政府支出結(jié)構(gòu)優(yōu)化，將社會(huì)資源向基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜，提高財(cái)政支出中用于支持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的比例，優(yōu)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與質(zhì)量。但是，政府在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中的產(chǎn)出階段與結(jié)果階段也非常重要。如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，那么政府很難對(duì)參與主體不規(guī)范或者違法的行為予以糾正，也無法在投入階段對(duì)財(cái)政資金進(jìn)行必要的調(diào)整，阻礙了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

摘要：經(jīng)過40年經(jīng)濟(jì)高速的發(fā)展，我國居民的生活水平得到了普遍提高。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是廣大居民生活中不能缺少的重要環(huán)節(jié)，在生活水平普遍提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)有更高要求的背景之下，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共管理情況進(jìn)行分析，針對(duì)存在的問題進(jìn)行反思，就為人民群眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出對(duì)策。茶文化在我國具有悠久的歷史，蘊(yùn)含豐富的思想價(jià)值，對(duì)我國社會(huì)的發(fā)展和人們意識(shí)形態(tài)等形成均起到了重要影響。因此本文基于茶文化視角將新形勢(shì)下廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀相結(jié)合，多角度的進(jìn)行分析，試圖提供較為可能的改革內(nèi)容，旨在為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共管理水平提升貢獻(xiàn)微薄之力。

關(guān)鍵詞：茶文化；新形勢(shì)；衛(wèi)生服務(wù)公共管理；改革

客觀來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)它是構(gòu)成社會(huì)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。區(qū)別于一般的社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兼具私人物品與公共物品兩種屬性，換句話說醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有社會(huì)性和公共性兩重特性。從世界范圍來看，隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的改革不是從近期才開始的，早在1985年已經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)趨向市場(chǎng)化和多元化的改革已經(jīng)初見端倪。具體到我國來看，最初我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)歷了由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代單一化的由政府提供醫(yī)療服務(wù)的模式轉(zhuǎn)變到逐步擴(kuò)大市場(chǎng)化、民營化醫(yī)療的服務(wù)范圍，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也從最初的分工協(xié)作轉(zhuǎn)變?yōu)殚_展競(jìng)爭(zhēng)，這些年來改革的腳步從未停止。站在供給的角度來看，目前我國醫(yī)療服務(wù)基本上形成了市場(chǎng)化、競(jìng)爭(zhēng)化的商業(yè)服務(wù)模式；站在需求的立場(chǎng)上看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)慢慢具有更多的私人消費(fèi)屬性。現(xiàn)有的成果表明，現(xiàn)階段我國的整體醫(yī)療水平已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，醫(yī)療改革初見成效，然而由于區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)水平等客觀差異造成了現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡，還存在著很大的上升空間。在這種背景之下，多角度的分析目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，研究行之有效的提升策略，是現(xiàn)階段的一個(gè)重要內(nèi)容，下文就此展開論述。

1茶文化在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革中的作用分析

茶文化體現(xiàn)了我國勞動(dòng)人民的智慧與茶事風(fēng)俗習(xí)慣。作為我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，茶文化有著重大的文化價(jià)值、德育價(jià)值及歷史價(jià)值，其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革中的應(yīng)用會(huì)引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革理念的發(fā)展，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀。具體來說包括四個(gè)方面：一是茶文化以茶德茶品為中心，倡導(dǎo)無私奉獻(xiàn)，主張義重于利，反對(duì)唯利是圖、見利忘義。而且，提倡人與人之間和諧相處，注重修生養(yǎng)德，這利于保持人的心態(tài)平衡，解決人的精神困惑。所以將茶文化引入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革中有利于構(gòu)建和諧的人際關(guān)系，促進(jìn)大家團(tuán)結(jié)合作。茶文化具有知識(shí)性、教育性，其應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革中可以提高人的思想品質(zhì)與文化素質(zhì)，引導(dǎo)人樹立正確的價(jià)值觀念、改變不正當(dāng)?shù)男袨榱?xí)慣，更好促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的進(jìn)行。

2競(jìng)爭(zhēng)不足的單一化醫(yī)療服務(wù)的弊端

多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不足的單一化醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)出許多弊端，這種單一化體現(xiàn)在供給和市場(chǎng)模式兩個(gè)方面，下文從這兩個(gè)方面就單一化的弊端展開敘述。一般來說，目前世界上存在兩種形式的由政府提供的單一化的衛(wèi)生醫(yī)療模式，一種是古巴等社會(huì)主義國家，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入政府組織結(jié)構(gòu)，由國家出資投入，由政府統(tǒng)一規(guī)劃，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。另一種是像瑞典等福利國家，由政府直接管理公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由國家財(cái)政支付公民的醫(yī)療費(fèi)用。這種由政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)致了諸多問題。首先，直接導(dǎo)致公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)人民群眾需要的傾聽，只是一味的實(shí)行等級(jí)制管理。在這種單一化的供給模式下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是政府的一部分，這樣的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行起來完全依靠指令，而非患者的需求。因而進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行依賴于政府的決策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備自主經(jīng)營權(quán)，另外，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部看其自身也是依賴于等級(jí)管理的，進(jìn)一步導(dǎo)致對(duì)社會(huì)需求的響應(yīng)能力差。就此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)服務(wù)屬性難以發(fā)揮，公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)私人化、個(gè)性化的需求長(zhǎng)期得不到滿足，一定程度上造成了供給與需求的不平衡。其次，缺乏競(jìng)爭(zhēng)的單一性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏激勵(lì)刺激，這就導(dǎo)致了系統(tǒng)本身難以獲得活力。長(zhǎng)期以來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被視作一種公益性的服務(wù)，缺乏生產(chǎn)的屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)作為政府的一部分，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營受到政府的管理，政府的財(cái)政預(yù)算決定了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有自主權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)里面的從業(yè)者是在編人員，其薪資待遇與編制相關(guān)。這種局面導(dǎo)致了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身日益進(jìn)取，不斷創(chuàng)新的內(nèi)生動(dòng)力不足，長(zhǎng)此以往缺乏競(jìng)爭(zhēng)的活力。在次，這種局面也導(dǎo)致了，醫(yī)療服務(wù)資源分配的不平衡和低效率。缺乏市場(chǎng)這個(gè)無形手的調(diào)節(jié)之下，資源配置效率低下，難以反映人民群眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不足。

摘要：隨著新醫(yī)改的深入，我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)卓有成效，但仍面臨主體供給機(jī)構(gòu)服務(wù)能力待釋放、供給結(jié)構(gòu)不合理、兒科醫(yī)學(xué)人才總量不足以及兒童基本藥物制度缺失等問題。基于此，本文提出適合我國國情的兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展路徑：加快推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)，加強(qiáng)兒科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，制定兒童基本藥物制度以及加強(qiáng)與學(xué)術(shù)組織的合作。

關(guān)鍵詞：兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

新醫(yī)改以來，在政府和社會(huì)對(duì)兒童健康的關(guān)注下，兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到進(jìn)一步發(fā)展，成績(jī)斐然。2009—2015年，我國嬰兒死亡率從13.8‰下降到8.1‰，5歲以下兒童死亡率從17.2‰下降到10.7‰，7歲以下兒童及青少年身體發(fā)育水平進(jìn)一步提高。但同時(shí)，二孩政策的落地使兒科醫(yī)師短缺問題日益嚴(yán)峻。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國平均每千名兒童僅有0.52位兒科醫(yī)生[1]，而國際配置標(biāo)準(zhǔn)為每千名兒童擁有1名兒科醫(yī)師[2]。這為我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系敲響了警鐘，有待進(jìn)一步改革。

一、我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題

1.主體供給機(jī)構(gòu)服務(wù)能力待釋放

（1）綜合性公立醫(yī)院兒科發(fā)展萎縮。由于兒童用藥量少、輔助檢查少、收費(fèi)項(xiàng)目少，兒科科室的醫(yī)療收入明顯低于其他科室，兒科日益淪落為醫(yī)院的邊緣科室，有的醫(yī)院甚至已經(jīng)取消兒科科室。即使部分一、二級(jí)綜合性公立醫(yī)院按規(guī)定設(shè)立兒科,通常面臨著資金和人力匱乏問題，兒科科室規(guī)模小、診療水平有限，導(dǎo)致病源少，反而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（2）兒童專科醫(yī)院發(fā)展受限。“兒童不是縮小版的成人”，兒科也需要二級(jí)專科細(xì)化發(fā)展。目前，我國兒童專科醫(yī)院的分科設(shè)置已逐步細(xì)化，基本與國際接軌，但大部分設(shè)有兒科的綜合醫(yī)院往往只是設(shè)置單一兒科科室，沒有建立兒科二級(jí)專科。然而目前我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由設(shè)有兒科的綜合醫(yī)院承擔(dān)，兒童專科醫(yī)院只是起到補(bǔ)充作用。2016年，我國共有兒童醫(yī)院117家，占醫(yī)院總數(shù)的0.4%，承擔(dān)門急診量為5551萬人次，占設(shè)有兒科的醫(yī)院門急診量的19.2%[1]。兒童醫(yī)院數(shù)量和資源有限，導(dǎo)致患兒過多集中到提供綜合性兒科服務(wù)的綜合醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院。有學(xué)者認(rèn)為，與以成人為主的綜合性醫(yī)院和其它專科醫(yī)院相比，兒童專科醫(yī)院的設(shè)備配置和空間環(huán)境要求相對(duì)復(fù)雜，且支出多，運(yùn)營成本高出其它醫(yī)院約三成，而業(yè)務(wù)收入一般只有其它醫(yī)院的1/3[3]。另外，2016年我國兒童醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助347972萬元，占兒童醫(yī)院總收入的10%，占我國醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的1.6%[1]。在運(yùn)營成本較高和財(cái)政補(bǔ)助有限的情況下，雖然兒童專科醫(yī)院支撐自身的生存不成問題，但不足以推動(dòng)兒童專科醫(yī)院謀求發(fā)展。（3）基層機(jī)構(gòu)職能有待深化拓展。我國兒童健康管理服務(wù)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并以當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)單位。2017年2月國家衛(wèi)生計(jì)生委《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，詳細(xì)列明0～6歲兒童健康管理內(nèi)容涵蓋新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理和健康問題處理。其中，身長(zhǎng)、體重、頭圍的測(cè)量和基本項(xiàng)目的體格檢查貫穿兒童健康管理的全過程。隨著人們生活水平的提高和環(huán)境的變化，兒童疾病譜也悄然發(fā)生變化，以呼吸道疾病為主的疾病譜越來越寬，預(yù)防保健工作顯得至關(guān)重要。而當(dāng)前兒童衛(wèi)生健康服務(wù)的要求仍停留在較低層次，且缺乏對(duì)體格測(cè)量和檢查結(jié)果準(zhǔn)確性、客觀性的有效保證，兒童疾病篩查效率和質(zhì)量與時(shí)代要求不相適應(yīng)，容易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，不能滿足日益增長(zhǎng)的兒童衛(wèi)生保健需求。另外，流動(dòng)性兒童健康管理、兒童心理行為等應(yīng)納入兒童健康管理服務(wù)內(nèi)容范疇，對(duì)此，政府關(guān)注不夠，政策缺位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童健康管理服務(wù)能力拓展受阻。

2.供給結(jié)構(gòu)不合理

摘要：

浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度已經(jīng)全面實(shí)施并取得了一定的成效，但仍存在一些問題，建議進(jìn)一步加大政府投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資的總體水平；引進(jìn)第三方考核機(jī)制，完善績(jī)效考評(píng)體系；建立完善醫(yī)療分級(jí)就診制度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照?qǐng)?zhí)業(yè)能力和水平進(jìn)行分級(jí)管理；引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)職能最大化。

關(guān)鍵詞：

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；績(jī)效管理；建議

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，能否充分調(diào)動(dòng)其積極性，對(duì)于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化至關(guān)重要。所以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立和完善績(jī)效管理機(jī)制，能有效激勵(lì)基層衛(wèi)技人員提高服務(wù)能力和效率，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，為基層居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前推行的績(jī)效管理制度取得了一定成效，但仍未從根本上解決公平和效益這一矛盾的關(guān)鍵問題，仍需進(jìn)一步調(diào)整措施加以完善。

1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效管理制度的歷史沿革

從新中國誕生到20世紀(jì)70年代末，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要依靠國家和集體經(jīng)濟(jì)的支持而維持運(yùn)行。改革開放后，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也逐漸“斷奶”，轉(zhuǎn)而依靠業(yè)務(wù)收入來維持發(fā)展，通過診療、檢查、開藥等方式獲取收入，扣除運(yùn)營成本后，進(jìn)行員工工資和獎(jiǎng)金的發(fā)放，這一扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸失去了其公益性。為解決這一問題，國家采取了一系列政策措施，如通過加大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，從而減少亂開藥、亂檢查的不合理醫(yī)療現(xiàn)象，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在收支分配上的絕對(duì)自主權(quán)，使得其對(duì)利益的訴求無休無止，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入并沒有使其趨利意圖有所改觀，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，群眾“看病難、看病貴”的問題始終得不到有效解決。為此，我國進(jìn)行了一系列的機(jī)構(gòu)改革和制度探索。2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009一2011年）》相繼出臺(tái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)，成為了“新醫(yī)改”的重點(diǎn)對(duì)象。“新醫(yī)改”的目的是以公益性為基礎(chǔ)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的趨利行為，從而維護(hù)基層衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。為切斷醫(yī)生與藥品的利益聯(lián)系，國家陸續(xù)出臺(tái)了“收支兩條線”、“基本藥物制度”、“藥物零差價(jià)制度”等一系列政策，在此基礎(chǔ)上又推出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“績(jī)效工資改革”政策，旨在扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”帶來的扭曲激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度等標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，實(shí)現(xiàn)新的激勵(lì)導(dǎo)向。這一政策在保障基層醫(yī)務(wù)人員總體收入不降低的基礎(chǔ)上，以績(jī)效考核為主要手段，逐步形成合理的績(jī)效工資水平、完善的分配激勵(lì)機(jī)制和健全的分配宏觀調(diào)控機(jī)制，從而調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高其公益服務(wù)水平［1］。