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摘要：隨著新醫(yī)改的深入，我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)卓有成效，但仍面臨主體供給機(jī)構(gòu)服務(wù)能力待釋放、供給結(jié)構(gòu)不合理、兒科醫(yī)學(xué)人才總量不足以及兒童基本藥物制度缺失等問題。基于此，本文提出適合我國國情的兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展路徑：加快推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)，加強(qiáng)兒科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，制定兒童基本藥物制度以及加強(qiáng)與學(xué)術(shù)組織的合作。

關(guān)鍵詞：兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

新醫(yī)改以來，在政府和社會對兒童健康的關(guān)注下，兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到進(jìn)一步發(fā)展，成績斐然。2009—2015年，我國嬰兒死亡率從13.8‰下降到8.1‰，5歲以下兒童死亡率從17.2‰下降到10.7‰，7歲以下兒童及青少年身體發(fā)育水平進(jìn)一步提高。但同時(shí)，二孩政策的落地使兒科醫(yī)師短缺問題日益嚴(yán)峻。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國平均每千名兒童僅有0.52位兒科醫(yī)生[1]，而國際配置標(biāo)準(zhǔn)為每千名兒童擁有1名兒科醫(yī)師[2]。這為我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系敲響了警鐘，有待進(jìn)一步改革。

一、我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問題

1.主體供給機(jī)構(gòu)服務(wù)能力待釋放

（1）綜合性公立醫(yī)院兒科發(fā)展萎縮。由于兒童用藥量少、輔助檢查少、收費(fèi)項(xiàng)目少，兒科科室的醫(yī)療收入明顯低于其他科室，兒科日益淪落為醫(yī)院的邊緣科室，有的醫(yī)院甚至已經(jīng)取消兒科科室。即使部分一、二級綜合性公立醫(yī)院按規(guī)定設(shè)立兒科,通常面臨著資金和人力匱乏問題，兒科科室規(guī)模小、診療水平有限，導(dǎo)致病源少，反而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（2）兒童專科醫(yī)院發(fā)展受限。“兒童不是縮小版的成人”，兒科也需要二級專科細(xì)化發(fā)展。目前，我國兒童專科醫(yī)院的分科設(shè)置已逐步細(xì)化，基本與國際接軌，但大部分設(shè)有兒科的綜合醫(yī)院往往只是設(shè)置單一兒科科室，沒有建立兒科二級專科。然而目前我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由設(shè)有兒科的綜合醫(yī)院承擔(dān)，兒童專科醫(yī)院只是起到補(bǔ)充作用。2016年，我國共有兒童醫(yī)院117家，占醫(yī)院總數(shù)的0.4%，承擔(dān)門急診量為5551萬人次，占設(shè)有兒科的醫(yī)院門急診量的19.2%[1]。兒童醫(yī)院數(shù)量和資源有限，導(dǎo)致患兒過多集中到提供綜合性兒科服務(wù)的綜合醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院。有學(xué)者認(rèn)為，與以成人為主的綜合性醫(yī)院和其它專科醫(yī)院相比，兒童專科醫(yī)院的設(shè)備配置和空間環(huán)境要求相對復(fù)雜，且支出多，運(yùn)營成本高出其它醫(yī)院約三成，而業(yè)務(wù)收入一般只有其它醫(yī)院的1/3[3]。另外，2016年我國兒童醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助347972萬元，占兒童醫(yī)院總收入的10%，占我國醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的1.6%[1]。在運(yùn)營成本較高和財(cái)政補(bǔ)助有限的情況下，雖然兒童專科醫(yī)院支撐自身的生存不成問題，但不足以推動兒童專科醫(yī)院謀求發(fā)展。（3）基層機(jī)構(gòu)職能有待深化拓展。我國兒童健康管理服務(wù)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并以當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)單位。2017年2月國家衛(wèi)生計(jì)生委《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，詳細(xì)列明0～6歲兒童健康管理內(nèi)容涵蓋新生兒家庭訪視、新生兒滿月健康管理、學(xué)齡前兒童健康管理和健康問題處理。其中，身長、體重、頭圍的測量和基本項(xiàng)目的體格檢查貫穿兒童健康管理的全過程。隨著人們生活水平的提高和環(huán)境的變化，兒童疾病譜也悄然發(fā)生變化，以呼吸道疾病為主的疾病譜越來越寬，預(yù)防保健工作顯得至關(guān)重要。而當(dāng)前兒童衛(wèi)生健康服務(wù)的要求仍停留在較低層次，且缺乏對體格測量和檢查結(jié)果準(zhǔn)確性、客觀性的有效保證，兒童疾病篩查效率和質(zhì)量與時(shí)代要求不相適應(yīng)，容易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，不能滿足日益增長的兒童衛(wèi)生保健需求。另外，流動性兒童健康管理、兒童心理行為等應(yīng)納入兒童健康管理服務(wù)內(nèi)容范疇，對此，政府關(guān)注不夠，政策缺位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童健康管理服務(wù)能力拓展受阻。

2.供給結(jié)構(gòu)不合理

（1）基層醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏。雖然醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，優(yōu)質(zhì)資源下沉，但是兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈倒三角結(jié)構(gòu)，兒科醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，基層兒科醫(yī)療資源薄弱，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有設(shè)立兒科，部分設(shè)有婦嬰保健科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只是配備少數(shù)兒童保健醫(yī)生。數(shù)據(jù)顯示，2016年我國117家兒童醫(yī)院的醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次為14.1人次，而全國醫(yī)院的醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療為8.3人次[1]，兒童醫(yī)院醫(yī)師的診療服務(wù)量接近全國醫(yī)院平均水平的兩倍。另外，兒童疾病以常見的呼吸道疾病、腸胃病為主，基層兒科資源的匱乏，導(dǎo)致小病也去大醫(yī)院，造成大醫(yī)院“一號難求”，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兒童常見病診治功能有待釋放。（2）資源配置結(jié)構(gòu)不合理。當(dāng)前，我國主要以服務(wù)人口為衛(wèi)生資源配置的標(biāo)準(zhǔn)。2015年，我國城鄉(xiāng)人口占比分別為57.4%和42.7%，然而兒童醫(yī)院的城鄉(xiāng)分布分別占80%和20%左右，且主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)。另據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，兒童人口在東、中、西部地區(qū)構(gòu)成分別為14.8%、17.4%、18.2%，而同期東、中、西部兒科的門急診人次數(shù)分別為15904.4萬人次、6341.1萬人次、6518.6萬人次，出院人數(shù)分別為6183995人、4816463人、4543996人[1]。兒科資源雖然主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，但東部地區(qū)設(shè)有兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論在門診還是住院服務(wù)上承擔(dān)高于地區(qū)服務(wù)人口需求量的業(yè)務(wù)量，容易造成東部地區(qū)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求無法得到充分釋放，與此同時(shí)，中西部兒科資源未能得到有效利用，造成資源相對過剩的假象。

3.兒科醫(yī)學(xué)人才總量不足

據(jù)推算，2016年我國每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)約為0.52人，比2015年增加了6%[1]，但低于世界發(fā)達(dá)國家配備標(biāo)準(zhǔn)“每千名兒童擁有兒科醫(yī)師數(shù)1人”的水平。我國兒科醫(yī)師短缺的直接原因，一方面是兒科醫(yī)師流失嚴(yán)重，另一方面是醫(yī)學(xué)生對兒科醫(yī)師認(rèn)同感不高，很少有優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇兒科專業(yè)，而且2016年以前專業(yè)化培養(yǎng)后移，兒科本科招生院校難覓[3]。據(jù)2016年的《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》，2011—2014年，我國兒科醫(yī)師流失人數(shù)約1.4萬人，占10.7％。此前已有不少學(xué)者指出，與其他臨床科室相比，兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、福利待遇低，導(dǎo)致兒科醫(yī)生紛紛離職轉(zhuǎn)行，同時(shí)也造成醫(yī)學(xué)生談“兒科”色變[3]。此外，1998年教育部頒布《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》，取消了兒科學(xué)專業(yè)，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校停招兒科專業(yè)，兒科專業(yè)被合并進(jìn)其他專業(yè)[4]。兒科人才培養(yǎng)只能通過研究生教育以及專科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)機(jī)制缺失，兒科人才輸入渠道狹窄。直至2016年“十三五”期間，國家制定“培養(yǎng)一批、轉(zhuǎn)崗一批、提升一批”計(jì)劃，兒科人才輸入渠道多元嬗變，恢復(fù)兒科專業(yè)本科招生，開展兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，擴(kuò)大兒科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模，力爭到2020年兒科醫(yī)師數(shù)量達(dá)14萬人以上、每千名兒童擁有的兒科醫(yī)師數(shù)達(dá)0.6人以上。但政策發(fā)酵還需時(shí)日，政策成效尚未顯現(xiàn)。

4.兒童基本藥物制度缺失

2007年，世界衛(wèi)生組織制定了第1版《WHO兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單》（簡稱“EMLc”)，把一些用于治療病死率和發(fā)病率較高的兒童疾病、相對安全、有效、經(jīng)濟(jì)和可及的藥物納入清單。清單每兩年定期更新，目前已至第6版，為各國選擇兒童用藥提供了參考依據(jù)。而當(dāng)前，我國仍未制定兒童基本藥物制度，兒童用藥只能參考現(xiàn)行的國家基本藥物目錄（2012版），存在兒童適宜品種少、劑型和規(guī)格缺乏等問題[5]，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科用藥品類嚴(yán)重缺乏。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也因此不能開設(shè)兒科門診，大部分患兒只能被分診到設(shè)有兒科的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加劇了上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診負(fù)擔(dān)，對兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展產(chǎn)生不良影響。

二、對策思考

1.加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)

加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)，通過政府有償委托三級醫(yī)院或者兒童醫(yī)院，對下級醫(yī)院進(jìn)行兒科建設(shè)指導(dǎo)[6]，提高基層兒科醫(yī)師的診療技術(shù)，改善基層兒科診療條件，深化拓展基層兒科的職能，有力緩解兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科超負(fù)荷運(yùn)行的窘?jīng)r。加大對設(shè)有兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助力度。面對市場化的醫(yī)療環(huán)境，設(shè)有兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是兒童專科醫(yī)院，是難以“自負(fù)盈虧”的。要把兒科建設(shè)提高到頂層設(shè)計(jì)層面，提高對設(shè)有兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款力度，加大兒科基礎(chǔ)設(shè)施、科研、教育等經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目資助，對兒科醫(yī)學(xué)人才發(fā)放專項(xiàng)津貼，同時(shí)對醫(yī)院設(shè)置財(cái)政經(jīng)費(fèi)使用監(jiān)測和評估機(jī)制，保證補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位[7]。

2.加強(qiáng)兒科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍建設(shè)

（1）合理提高兒科醫(yī)學(xué)人才薪酬待遇。只有大力提升兒科崗位吸引力，才能從根本上解決兒科醫(yī)師短缺問題。提高崗位吸引力最直接有效的辦法是制定體現(xiàn)兒科人才勞務(wù)價(jià)值的薪酬分配方案。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見》，兒科醫(yī)務(wù)人員收入應(yīng)不低于本單位同級別醫(yī)務(wù)人員收入平均水平。醫(yī)院在進(jìn)行兒科醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配方案設(shè)計(jì)時(shí)，不應(yīng)照搬其它臨床科室薪酬分配方案，需要設(shè)置以服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度為導(dǎo)向，具有兒科特色的薪酬分配方案。另外，重視兒科醫(yī)師科研獎(jiǎng)勵(lì)。由于在眾多不同類別的課題申報(bào)中，沒有把兒科單獨(dú)列出來，以兒童醫(yī)療健康為主題的課題申報(bào)成功率不高，兒科醫(yī)師課題申報(bào)意愿低。通過制定兒科醫(yī)師科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，不僅可以使兒科醫(yī)師工資薪酬組成多元化，而且提高兒科醫(yī)學(xué)人才科研熱情，推動兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。（2）科學(xué)測算兒科醫(yī)學(xué)人才需求，設(shè)計(jì)相關(guān)培養(yǎng)項(xiàng)目的評價(jià)機(jī)制。2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃“十三五”期間每年為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招收培養(yǎng)約5000名從事兒科等各科常見疾病診療服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)人才。隨著兒科醫(yī)療服務(wù)需求的攀升，應(yīng)建立動態(tài)兒科醫(yī)學(xué)人才資源數(shù)據(jù)庫，以未來衛(wèi)生需求、在培人員為基數(shù)，測算每年兒科醫(yī)學(xué)人才的需求量，合理規(guī)劃基層兒科人員和專科人員培養(yǎng)招收數(shù)量，進(jìn)行兒科醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)。另外，對恢復(fù)兒科本科招生、兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等人才培養(yǎng)相關(guān)政策，應(yīng)建立相關(guān)評價(jià)機(jī)制，積極開展調(diào)研，評估政策實(shí)施成效，以落實(shí)下一步兒科人才培養(yǎng)計(jì)劃。（3）關(guān)注女性兒科醫(yī)師權(quán)益。縱觀世界各地，不少國家的兒科醫(yī)師群體中，女性占比較大且通常比其它臨床專科更突出。因此，女性兒科醫(yī)師的工作待遇及其權(quán)益受到了政府的關(guān)注[8]。筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國兒科醫(yī)師的性別構(gòu)成也同樣存在這種情況。由于專科的特殊性，女性醫(yī)師在兒童醫(yī)療事業(yè)中起到了半邊天的作用。有關(guān)部門應(yīng)關(guān)注女性兒科醫(yī)師，為其提供良好的工作環(huán)境，改善女性兒科醫(yī)師待遇，如合理調(diào)整孕期、哺乳期工作量，維護(hù)其權(quán)益。

3.制定符合我國國情的兒童基本藥物制度

在充分了解我國兒科臨床用藥特性的基礎(chǔ)上，參考WHO兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，嚴(yán)格遴選兒童用藥，確定我國的兒童基本藥品。以國家基本藥物制度為參考框架，對兒科藥品的生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行制度建設(shè)。

4.加強(qiáng)與兒科學(xué)術(shù)組織合作

兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，單靠政府部門的力量會有很多困難，可借力于兒科學(xué)術(shù)組織。目前，我國以兒科為研究主題的學(xué)術(shù)組織通常以綜合性醫(yī)學(xué)組織為依托，被設(shè)立為分會，其中影響力較大的是中華醫(yī)學(xué)會兒科分會和中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會，都有著豐富的學(xué)術(shù)資源以及學(xué)科領(lǐng)馭力。為應(yīng)對兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面對的挑戰(zhàn)，政府應(yīng)重視學(xué)術(shù)組織的作用，加強(qiáng)與學(xué)術(shù)組織在科研調(diào)研、國際交流、政策制定等方面的合作，充分發(fā)揮學(xué)術(shù)組織的智力支持作用。另外，學(xué)術(shù)組織應(yīng)發(fā)揮其影響力優(yōu)勢，為兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)化，如兒科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)等，貢獻(xiàn)學(xué)術(shù)力量。

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作者:鄧婉君 夏歐東