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摘要:目的設計基于生命意義感的高職護生生死教育課程并探討實施效果。方法將2019級2個班的五年制高職學生,以班級為單位設為試驗組(n=56)和對照組(n=54)。試驗組接受為期16周、32學時的生死教育課程(選修課),對照組不接受生死教育課程。入組前及課程結束后采用生命意義感量表對兩組學生進行調查,并調查試驗組學生對課程的認知度和滿意度。結果教學后,試驗組生命意義感總分、生命目的和求意義的意志2個維度得分顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)。100%試驗組學生對生死教育課程滿意,98.2%學生對授課方式滿意,96.4%學生愿意再次參加生死教育課程。結論生死教育課程在一定程度上促進了高職護生生命意義感水平的正向改變,學生對課程接受度高。

關鍵詞:高職護生;生死教育;生命意義感;安寧療護;安樂死;器官捐獻;自殺

生命意義感是人們領會、理解自己生命含義,并意識到生命中的目標、任務或使命的感受,是影響個體身心健康的關鍵因素[1]。人們在追求需求滿足的過程中,伴隨著生命意義感的體驗,它是保持和提高個體生理、心理健康的一個穩定可靠的良好預測指標[2]。從積極心理學角度來看,生命意義感是防止抑郁、絕望和自殺意念的保護性因素[3-4]。高職護生是已完成9年義務教育后進行五年制高等護理職業教育的學生,年齡為15~22歲,正處于青春期向成年早期的過渡階段,心理社會發展的主要危機是角色混亂,容易缺乏生命意義,喪失生活目標[5-6]。研究顯示,高職護生生命意義感水平普遍較低,對生命意義的積極認識可以促進對死亡意義的理解和對死亡的健康認識與積極接受[7]。近年來不少學者開展了死亡教育課程的相關研究,已有死亡教育課程內容構建對象為護理本科生或臨床護士繼續教育[8],適應高職護生身心發展特點的生死教育課程內容體系有待完善。培養生命意義感是提高高職護生心理素質的一項重要任務。因此,本研究基于生命意義視角,構建符合高職護生身心特點的生死教育課程內容,在教學實踐中對課程進行論證,以幫助高職護生提高生命意義感,樹立科學正確的生死觀。

1對象與方法

1.1對象

2021年9~12月,采用整群隨機抽樣,選取某職業學校五年制高職護理系2019級(初中起點,目前處于高職三年級)2個班的學生為研究對象,共110人;年齡17~18歲;采用抽簽法將其中1個班分為試驗組,另1個班設為對照組。研究開展前征得學校教務科同意,并充分告知研究對象本研究的目的及過程,告知其有權拒絕參與,中途可以隨時退出。本研究通過西南醫科大學倫理委員會批準。兩組基本資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。兩組均已經學習護理概論、基礎護理學、護理倫理學、內科護理學、外科護理學、婦產科護理學及兒科護理學等專業課程。

1.2方法

1.2.1教學方法對照組不接受生死教育課程;試驗組以選修課

1.2.1.1教學內容設計

以提升高職護生生命意義感水平為目標,在基于文獻回顧和高職護生生死教育需求調查的基礎上,結合課題小組討論,構建高職護生生死教育課程內容框架。對初步擬定的課程內容框架,選取安寧療護、生死教育、護理教育等領域工作的14名專家進行2輪德爾菲專家函詢。2輪專家函詢問卷有效回收率分別為100%、92.9%,專家權威系數為0.923,2輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.224、0.229(均P<0.01)。最終形成高職護生生死教育課程知識體系,包括課程單元15項,課程內容66項,見表2。

1.2.1.2教學實施

課程配備2名護理教師,3名助教(護理碩士在讀研究生,研究生方向為生死教育/安寧療護教育)授課,采用理論講解、視頻案例、角色扮演、情景體驗等多種教學形式,包含理論課程15次,實踐課程1次。①第1、2章節,授課教師講述有關生死學產生的案例,如中世紀“黑死病”、二戰后死亡學成為一門新興學科。從生命教育、死亡教育和生死教育的定義、目標及內涵說明三者之間的異同,以討論的方式引導學生認識生死教育的重要性。②第3章節,授課教師通過講述國內外死亡文化案例,展示中西方文化生死觀相關的影片,讓學生對各國的死亡文化、觀念有初步的認識;后引導學生探討中西方文化中的生死觀差異,讓學生更加深入理解不同背景下的死亡內涵,最后小組討論分享如何建立科學的生死觀。③第4章節,學生觀賞《人生四季》之歌、生命誕生過程視頻,引導學生了解生命的歷程,介紹不同階段的生命禮儀,讓學生了解生命是從出生到死亡的自然進程,并撰寫1份生命歷程回顧作業。④第5章節,觀賞《魯賓遜漂流記》并討論其生命互動狀況,了解人類存在幾種基本關系,以小組合作推氣球的活動培養和諧關系的建立,指導學生能夠愛人愛己。⑤第6、7章節,講解弗蘭克爾意義療法的哲學基礎;觀賞《生之欲》電影,小組討論影片男主角獲知自己患癌后渴望尋找生存意義的心路歷程,探討自己的生命意義;通過案例講解如何發揮生命的潛能,指導學生能夠坦然面對人生的困境、生命的無常,珍愛生命,從而創造出生命的意義與價值。⑥第8、9章節,講解死亡的定義、發展階段、人死后器官功能的喪失等,讓學生了解死亡的具體內涵。與敘事護理工作相結合,如以講故事的形式分享個人與死亡有關的經歷,或由經驗豐富的臨床教師分享真實死亡病例來開展學生對死亡話題的小組探討。根據學生意愿進行醫生、護士、家屬、患者等不同角色模擬體驗,開展家庭會議、預立照護計劃(ACP)的探討。⑦第10、11章節,引導學生回顧失落與悲傷的經歷,哀傷輔導案例中,通過模擬醫護人員對失去親人的家屬進行哀傷輔導,讓學生了解相應的原則和要點,學會哀傷輔導的技巧;通過安寧療護相關知識的講解,讓學生了解安寧療護的概況,共同討論歸納應如何實施安寧療護,并制作1份安寧療護宣傳海報。⑧第12、13章節,播放“路桂軍———我為自己辦葬禮”的記錄采訪片段,讓學生了解生前葬,為自己規劃一個葬禮;通過展現青春期學生不堪學業、情感等壓力而產生輕生念頭后,經過幫助逐漸走出困境的劇情,教會學生正確應對各種壓力,并學會識別自身和他人的抑郁、焦慮等負性情緒或自殺傾向,能夠及時選擇合理的援助方式。⑨第14、15章節,以某主持人遠赴瑞典執行安樂死的案例為切入點,讓學生了解安樂死的基本知識、相關法律,以及各國安樂死合法實施情況。課后提出問題“如果親人身患絕癥,你是否應該鼓勵他撐下去?”進行辯論,探討安樂死的爭議點,澄清安樂死與安寧療護的不同,引發學生對生命結局的辯證思考。教師通過真實案例分享器官捐贈者的心路歷程,介紹器官捐贈協會,分組討論腦死亡與器官捐贈的關系。⑩第16章節,與當地殯儀館和墓園合作,由工作人員組織學生參觀殯葬流程,體會親人離世的悲傷,明白生命的可貴,學會感恩生命;參觀遺體整容,尊重死者,體會“生如夏花之絢爛,死如秋葉之靜美”的尊嚴死;體驗遺體火化儀式,體會“死別”的莊嚴與悲痛,更加珍惜生命、敬畏生命;墓園參觀,普及“綠色喪葬”理念;瞻仰博愛園遺體、器官捐贈者事跡墻,通過瞻仰遺體,普及遺體、器官捐贈的必要性和遺體捐贈者的無私與偉大,表達對無私捐獻者的敬意與敬仰之情。參觀完成后,要求學生在規定時間內完成1篇心得體會。

1.2.2評價方法

入組前及試驗組教學結束后,對兩組學生進行生命意義感量表測量;試驗組增加填寫生死教育課程評價表和課程回饋單,以了解學生對課程的認知度和滿意度。①生命意義感量表:采用紀玉足[9]編制的技職院校學生生命意義感量表,經文化調適后作為高職護生生命意義感的調查工具。量表共包含37個條目,5個維度:生命控制、存在盈實、苦難接受、生命目的、求意義的意志。采用Likert5級評分法,非常不同意至非常同意依次賦1~5分,其中存在盈實維度反向計分,總分越高,呈現個人生命意義感水平越高。②生死教育課程評價表:根據課程知識體系擬定,采用Likert5級評價法,給出每個指標的了解程度,1~5代表“非常不熟悉”至“非常熟悉”。③課程總回饋單:調查學生接受生死教育課程后的滿意度。共包括8個問題,3個問題設非常不滿意至非常滿意5個等級回答;5個問題由學生根據真實想法進行開放式作答。

1.2.3統計學方法

采用EpiDta3.1a軟件建立數據庫,SPSS26.0軟件行t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及Fisher確切概率法,檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組學生生命意義感量表得分比較見表3。

2.2教學后試驗組學生生死教育課程認知自評得分

教學后試驗組學生生死教育課程認知自評得分從高到低的課程單元為器官捐獻(4.10±0.82)、死亡與瀕死(3.88±0.68)、生命的歷程(3.80±0.88)、生命的禮贊(3.79±0.89)、生死教育概述(3.76±0.58)、安樂死(3.75±0.65)、生命價值與意義(3.71±0.73)、認識自殺(3.71±0.73)、失落與悲傷的調整(3.69±0.68)、殯葬文化(3.66±0.69)、安寧療護(3.63±0.70)、生死學的前世今生(3.62±0.64)、生命的互動(3.59±0.72)、生死問題的溝通(3.55±0.93)、中西文化中的生死觀(3.50±0.79)。

2.3教學后試驗組學生生死教育課程反饋

對生死教育課程非常滿意37人(66.1%)、比較滿意19人(33.9%);對課程內容非常了解18人(32.1%)、比較了解33人(58.9%);對課程上課方式非常滿意33人(58.9%)、比較滿意22人(39.3%);5人(8.9%)對此課程感到恐懼或害怕;56人(100%)贊成高職護生接受生死教育;54人(96.4%)愿意再上生死課程。

3討論

3.1課程設計的科學、規范決定課程的質量和實施效果

生死教育根據“生死本為一體兩面”的看法,將死亡問題擴充為生命問題,探討現代人所面臨的死亡問題、精神超克和生死的終極意義[10]。目的是通過教育引導學生正確認識生命,了解生命的意義,從而正確面對死亡,提升生命意義感[11]。目前,國外護理專業死亡教育課程設置應用最普遍的是美國臨終照護教育課程旨在提高護生和臨床護士的臨終照護能力[12],未呈現護生本身對生命和死亡的認知態度[13]。我國港澳臺地區死亡教育課程以認識生命本質、提升生命價值與意義、臨終照護、瀕死與死亡應對為主,取得了良好的地區性生死教育建設成效,為大陸開展生死教育提供了借鑒。本研究設計的高職護生生死教育課程,旨在促進學生自身對生命意義的理解,從而樹立正確的生死觀念。在課程設計方面,綜合考慮了高職護生在面對生命問題和死亡問題時的困惑。一方面,通過講解“生命的歷程、價值與意義、生命的互動”等生命教育的通識知識,讓學生了解生命的誕生,接受生命的過程,樹立積極的生命意義感。另一方面,在學生充分認識生命之后,通過“死亡與瀕死”“殯葬文化”等死亡話題的學習,由生入死,有利于提高學生的死亡意識,減少死亡焦慮,培養其積極的死亡應對行為。在課程教學上秉承理論與實踐并重的教學理念,融入多元化教學方式,形成了良好的教學模式。在理論授課中,突出生命關懷與醫學人文關懷特色,幫助學生提高生命意義感,從而促進其對死亡的認知應對。在實踐教學中,為促進校企聯合培養創新人才模式,與市殯儀館和墓園積極協同聯合教學,共建“生命教育基地”,實現從理論到實踐教學基地融合,落實“以死觀生”的理念。

3.2生死教育有利于提高高職護生生命意義感水平

表3顯示,試驗組教學前后生命意義感量表總分及生命目的、求意義的意志2個維度得分顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)。說明學生通過32學時的課程學習對生命形成一定的理性認識,能夠擁有清晰明確的生命目的,促進對自我生命目的、價值追求的滿意度。其面對問題時能夠學會分析生命意義存在、生存動機,表明本課程對學生的生命意義感有正向促進作用,與以往研究結果[9-10]一致。進一步證實教育對提升生命意義感、培養正向生命態度具有積極作用。

3.3高職護生對生死教育課程的認知度和滿意度高

研究結果顯示,學生對生死課程滿意度為100%;對理論講授+實踐體驗的授課方式,98.2%學生表示滿意;上完生死教育課程后,全部學生都認為高職護生需要接受生死教育,96.4%學生表明如果有機會,愿意再次上生死教育課程。但5名學生認為在死亡與瀕死、殯葬文化兩個單元授課過程中,會感到恐懼或害怕,這可能與高職護生在直面死亡時的心理調適、學習等方面的能力較弱[14]有關。護理專業學生所處的社會環境和未來職業方向要求他們對生和死有更深刻的理解,必須具備足夠的能力去處理病痛和死亡帶給自己、同伴甚至是患者家屬的負面影響[15]。陳燕等[16]研究發現,與敘事護理工作坊相結合的新形式死亡教育,能夠以參與、互動和討論的方式啟發高職護生的思維,幫助學生探索生命意義的實現途徑。因此,在之后的實踐研究中,需對死亡相關內容的講解進一步探索和驗證,完善課程內容和授課方式,以講故事的形式鼓勵學生分享個人與死亡有關的經歷,提前對學生進行生死教育的心理建設。

4小結

本研究以高職護生生命意義感為核心,設計生死教育課程并實踐,有效提高了高職護生的生命意義感水平。但仍有部分問題亟需完善,如生命控制、存在充盈、苦難接受維度得分提升不明顯,這可能與課程實踐開展時間短有關。另外,本研究以選修課形式開展,未進行課程知識考核,課程效果的客觀評價需進一步探討。

作者：尹嬡妮 邱芳 張婷婷 梅旭 劉夢婕 單位：西南醫科大學護理學院 西南醫科大學附屬醫院護理部