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一、模擬醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀
模擬技術(shù)本身并非是一個(gè)新興的事物，現(xiàn)代模擬技術(shù)開(kāi)始于20世紀(jì)三十年代，最早由美國(guó)陸軍航空公司應(yīng)用于軍事航空訓(xùn)練。而將模擬技術(shù)用于醫(yī)學(xué)教育則相對(duì)較晚，1987年，模擬教學(xué)之父－美國(guó)斯坦福大學(xué)麻醉系DavidGaba教授與工程師合作開(kāi)發(fā)了第一個(gè)真正意義上的模擬人。從此之后，模擬醫(yī)學(xué)教育得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，1994－1995年美國(guó)匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先建立了醫(yī)學(xué)模擬中心，世界各地的醫(yī)學(xué)院校也相繼陸續(xù)成立醫(yī)學(xué)模擬教育基地。模擬醫(yī)學(xué)教育的核心是目前不斷發(fā)展的模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)，廣義的模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)包括了標(biāo)準(zhǔn)化病人、模型模擬和復(fù)雜臨床環(huán)境模擬等。而目前在我國(guó)各大高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展得最為普遍的，則是各類(lèi)模擬人和局部功能訓(xùn)練器的使用。它們主要用于訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的單項(xiàng)臨床操作技能，練習(xí)特定的任務(wù)。這種任務(wù)訓(xùn)練器由一個(gè)代表身體的部分（如胸腔或腹腔）與測(cè)量操作者操作技能的感覺(jué)器連接而成，可以進(jìn)行靜脈穿刺、抽血、心導(dǎo)管和胸導(dǎo)管置入等操作訓(xùn)練。
近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)觸覺(jué)感知系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)等先進(jìn)模擬技術(shù)也被逐漸引入模擬醫(yī)學(xué)教育中。其中后者是當(dāng)前最為先進(jìn)的模擬系統(tǒng)，可以使模擬人對(duì)藥物及操作者的操作產(chǎn)生相應(yīng)的實(shí)時(shí)反饋，從而達(dá)到最接近真實(shí)的效果。然而目前由于其高昂的價(jià)格，尚未在我國(guó)被廣泛地推廣。相比于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)手段，模擬醫(yī)學(xué)教育具有時(shí)間方便性、可調(diào)節(jié)性、可重復(fù)性（即允許出錯(cuò)）、能夠記錄和回放，以及高仿真性等優(yōu)勢(shì)特性。這些特性使得使用者可以在任何時(shí)候，屏蔽一切復(fù)雜環(huán)境的干擾，反復(fù)多次地演練一項(xiàng)臨床操作技術(shù)。但是值得注意的是，盡管醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)正在被日臻完善，但是當(dāng)下我國(guó)所普遍使用的模擬醫(yī)學(xué)模型仍不能完全替代真實(shí)的臨床場(chǎng)景，其屏蔽一切不利于操練者練習(xí)操作的因素的同時(shí)，亦帶來(lái)了醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的缺失，值得醫(yī)學(xué)教育者們關(guān)注和思考。
二、模擬醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面存在的局限性
正如上文中所說(shuō)，如今模擬醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生臨床技能及臨床思維培養(yǎng)等方面有著不可替代的優(yōu)越性，然而受到技術(shù)和實(shí)際情況限制，目前我國(guó)所廣泛開(kāi)展的模擬醫(yī)學(xué)教育并不能完全地模擬出真實(shí)的臨床情況，其在提升醫(yī)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)效率和效果的同時(shí)，存在著在醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面的局限性，具體而言，筆者認(rèn)為有以下三個(gè)方面。
1.缺乏對(duì)愛(ài)傷觀念的培養(yǎng)
“愛(ài)傷觀念”的核心是以患者為中心，關(guān)心患者的疾苦。“愛(ài)傷觀念”是醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要組成部分。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)峻，醫(yī)方未能體會(huì)患方的切身疾苦，從而缺乏相對(duì)的人文關(guān)懷常常是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的原因之一。“愛(ài)傷觀念”的形成很大程度上來(lái)自于醫(yī)學(xué)生耳濡目染患者的疾苦之后所產(chǎn)生的同情心，而模擬醫(yī)學(xué)教育中恰恰缺少了這一感官刺激。醫(yī)學(xué)模具的一大優(yōu)勢(shì)就是可以反復(fù)利用，但是很多使用較為普及的醫(yī)學(xué)模具并不具有感官反饋，即很多模具并不會(huì)喊“疼”，這就使得醫(yī)學(xué)生在反復(fù)操練的同時(shí)，不會(huì)意識(shí)到操作本身帶給患者的痛苦，久而久之養(yǎng)成了不良的習(xí)慣。而模擬醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更為偏向?qū)Σ僮鹘Y(jié)果的評(píng)價(jià)，例如腰椎穿刺模型，醫(yī)學(xué)生在訓(xùn)練時(shí)往往只關(guān)注腦脊液是否流出，而忽略了操作過(guò)程中力度的輕重以及對(duì)周?chē)M織的損傷。倘若醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于在模具上練習(xí)，并且將平時(shí)的操作習(xí)慣直接用于患者，將患者視為醫(yī)學(xué)模具，那么后果是不堪設(shè)想的。由此可見(jiàn)，模擬醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“愛(ài)傷觀念”方面存在著局限。
2.缺乏對(duì)社會(huì)環(huán)境應(yīng)變的鍛煉
模擬醫(yī)學(xué)教育中為了使醫(yī)學(xué)生能更好地掌握臨床知識(shí)與技能，強(qiáng)化對(duì)操作本身的訓(xùn)練，往往會(huì)刻意屏蔽一切影響操作的因素，將醫(yī)學(xué)生練習(xí)的環(huán)境簡(jiǎn)化，即只有醫(yī)生和患者，且設(shè)備齊全。但是與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)生對(duì)社會(huì)環(huán)境的應(yīng)變能力逐漸被弱化。在實(shí)際工作中，醫(yī)生在開(kāi)展醫(yī)療行為的同時(shí)，其置身的社會(huì)環(huán)境是一個(gè)復(fù)雜的綜合體，其中包括了環(huán)境的各項(xiàng)物理因素、患者、甚至患者家屬等等。例如為嬰兒進(jìn)行頭皮靜脈的穿刺，實(shí)際工作中醫(yī)學(xué)生可能會(huì)遇到搖晃的救護(hù)車(chē)場(chǎng)景，可能會(huì)遇到患兒中途劇烈的反抗，可能會(huì)遇到家屬的不理解和阻撓等。如何在這些復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境因素下依然準(zhǔn)確無(wú)誤甚至高質(zhì)量地完成臨床操作，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生的隨機(jī)應(yīng)變能力，溝通交際能力，心理素質(zhì)等都有著一定的考驗(yàn)，同樣值得醫(yī)學(xué)教育者們的關(guān)注，畢竟臨床操作最終還是要用于實(shí)際的臨床工作中去。目前模擬醫(yī)學(xué)教育更為強(qiáng)調(diào)操作的流程化，而當(dāng)醫(yī)學(xué)生真正置身于復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境刺激時(shí)，往往就會(huì)出現(xiàn)慌亂，以至于無(wú)法順利地完成操作流程。由此可見(jiàn)，模擬醫(yī)學(xué)在鍛煉醫(yī)學(xué)生對(duì)復(fù)雜社會(huì)環(huán)境進(jìn)行應(yīng)變方面存在著局限。
3.缺乏對(duì)基本職業(yè)修養(yǎng)和禮儀的塑造
醫(yī)生是一個(gè)需要與人面對(duì)面交流的職業(yè)，一個(gè)良好的職業(yè)形象，往往給患者留下值得信賴的第一印象。這一形象來(lái)源于種種行為細(xì)節(jié)和基本禮儀的塑造，一身干凈整潔的白大褂，經(jīng)過(guò)精心打理的儀容儀表，彬彬有禮的職業(yè)風(fēng)度，待人謙和始終面帶微笑等，這些都是老一輩醫(yī)學(xué)家們留給后人的良好形象。年輕的醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)在日常的臨床實(shí)踐中逐漸培養(yǎng)自己的這份職業(yè)修養(yǎng)。然而，模擬醫(yī)學(xué)教育中使用的模具和假人往往會(huì)使醫(yī)學(xué)生忽略自己的舉止和修養(yǎng)。模擬醫(yī)學(xué)教育的一大優(yōu)勢(shì)便是臨床技能訓(xùn)練不再受時(shí)間和空間的限制，操練者可以隨時(shí)隨地開(kāi)始練習(xí)，相對(duì)于以往要整裝待發(fā)來(lái)到病人的身邊進(jìn)行操作，由此帶來(lái)的弊端便是操作者對(duì)待自身的行為舉止和基本禮儀逐漸變得隨意、不重視，因?yàn)樵谡麄€(gè)模擬訓(xùn)練的過(guò)程中操作者也不會(huì)得到任何的相關(guān)反饋。除此之外，醫(yī)學(xué)生在假人身上練習(xí)時(shí)基本不會(huì)注意有眼神交流和自我表情的訓(xùn)練，更不會(huì)及時(shí)和假人進(jìn)行溝通。由此可見(jiàn)，模擬醫(yī)學(xué)教育對(duì)于塑造醫(yī)學(xué)生的職業(yè)修養(yǎng)有著一定的局限。
三、關(guān)于模擬醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面的一些建議
模擬醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢(shì)注定其必將成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主流，而當(dāng)下如何針對(duì)其在醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面所存在的不足進(jìn)行及時(shí)的完善，將醫(yī)學(xué)生全方位培養(yǎng)落到實(shí)處，成為了亟待解決的問(wèn)題。目前全國(guó)各大高等醫(yī)學(xué)院校紛紛推出課程改革，而其中的不少經(jīng)驗(yàn)和建議同樣適用于模擬醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)化。
1.研發(fā)高級(jí)醫(yī)學(xué)模擬器具
模擬醫(yī)學(xué)教育始終依賴于模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，文中提到的諸多局限其本質(zhì)來(lái)源于模擬醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段對(duì)真實(shí)臨床情景的仿真度不足，歸根結(jié)底是技術(shù)的局限。目前在技術(shù)層面最為先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)已經(jīng)被投入應(yīng)用，即假人可以根據(jù)被給予的臨床處理及時(shí)地做出反饋，例如瞳孔的收縮，心律的改變等，做到了更為高級(jí)的模擬，使模擬訓(xùn)練不再局限于某一單項(xiàng)操作的訓(xùn)練，而是發(fā)展為了系列臨床技能與臨床思路的演練。但是目前限于其價(jià)格高昂，未在我國(guó)廣泛普及。然而，即便是生理驅(qū)動(dòng)模擬系統(tǒng)，有些真人才會(huì)有的細(xì)微反饋同樣尚不能實(shí)時(shí)表達(dá)，例如周?chē)M織損傷時(shí)感到的疼痛、操作過(guò)程粗暴或過(guò)于繁瑣時(shí)感到的不耐煩、以及患者因醫(yī)生的人文關(guān)懷而給出的正面評(píng)價(jià)（例如感謝）等等。這些改進(jìn)不僅有賴于技術(shù)水平，其實(shí)與設(shè)計(jì)者本身的設(shè)計(jì)理念亦是密切相關(guān)的。因此，為了解決模擬醫(yī)學(xué)在人文素質(zhì)培養(yǎng)方面的問(wèn)題，首先可以從模擬器具入手，更多地研發(fā)出注重醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)細(xì)節(jié)的模型，更好地去普及和推廣先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)。
2.教師的作用
在目前的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)模擬器具更多地是充當(dāng)教師教學(xué)的輔助工具，更好地幫助學(xué)生去理解、去掌握各類(lèi)臨床知識(shí)和技能。為了能夠注重人文素質(zhì)培養(yǎng)在模擬醫(yī)學(xué)教育中的意義，并將其落到實(shí)處，教師們自身的觀念轉(zhuǎn)變則變得尤為重要。教師若能在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中明確地指出人文素質(zhì)教育在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的重要性，并且隨時(shí)強(qiáng)化學(xué)生的自我培養(yǎng)意識(shí)，那么模擬醫(yī)學(xué)教育中的人文素質(zhì)培養(yǎng)就已經(jīng)邁進(jìn)了一大步。除此之外，教師在整個(gè)教學(xué)和考核的過(guò)程中還可以針對(duì)醫(yī)學(xué)模擬器具目前存在的不足進(jìn)行彌補(bǔ)。目前再好的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)亦需要靠人為地事先編輯和輸入，而教師則可以不受約束地為學(xué)生們創(chuàng)造出各種靈活變化的臨床情景。例如教師可以在學(xué)生的操作過(guò)程中隨時(shí)提出各種突發(fā)情況，或者扮演真實(shí)臨床環(huán)境中的患者家屬等等，這對(duì)于培養(yǎng)或考核醫(yī)學(xué)生的溝通交流能力、心理承受能力和隨機(jī)應(yīng)變能力都有莫大的幫助。因此，教師自身人文素質(zhì)培養(yǎng)意識(shí)的提高以及在整個(gè)教學(xué)和考核過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，對(duì)于加強(qiáng)模擬醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)有著重要的作用。
3.完善評(píng)價(jià)體系
評(píng)價(jià)體系往往顯示了一種教學(xué)方法的核心指導(dǎo)思想。現(xiàn)階段模擬醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)體系依然有待完善，目前的評(píng)價(jià)體系更多地關(guān)注臨床操作的結(jié)果，例如是否穿刺成功獲得動(dòng)脈血、腦脊液是否流出等等，而醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)所占的比重少之又少。即便現(xiàn)在有的高校已經(jīng)開(kāi)始加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)在評(píng)分系統(tǒng)中所占的比重，但是不少評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)僅僅是對(duì)一些程序化的語(yǔ)言點(diǎn)到為止。筆者認(rèn)為，首先，對(duì)于模擬醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)體系中針對(duì)人文素質(zhì)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步的細(xì)化和深入，例如醫(yī)學(xué)生的儀容儀表，基本行為禮儀及操作過(guò)程中與假人的實(shí)時(shí)溝通等等，都應(yīng)加入到評(píng)分的系統(tǒng)中去。其次，對(duì)于模擬醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)體系中針對(duì)人文素質(zhì)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目的比重也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步地進(jìn)行討論和商定，目前人文部分的得分和實(shí)際操作得分是一起算在百分制內(nèi)的，在未來(lái)的教學(xué)改革中，將人文素質(zhì)部分單列成和操作考核相平行的另一張?jiān)u分表或許同樣可行。總之，評(píng)價(jià)體系對(duì)于人文素質(zhì)培養(yǎng)在模擬醫(yī)學(xué)教育中所占的比重和地位的明確至關(guān)重要。模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)教育的逐步發(fā)展，使得以往傳統(tǒng)的床邊實(shí)習(xí)的比重逐漸減少。但是不可否認(rèn)的是在現(xiàn)階段模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)尚未完全成熟之前，傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)方面的培養(yǎng)仍是不可被替代的。正如上文中所提到的，長(zhǎng)期的單一使用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)，往往會(huì)因其在人文素質(zhì)培養(yǎng)方面存在的局限而使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成不良的操作習(xí)慣。若能將模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，重點(diǎn)通過(guò)模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)來(lái)操練醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，而通過(guò)臨床實(shí)踐來(lái)培養(yǎng)塑造醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，彌補(bǔ)模擬醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段的不足，那么收到的成效會(huì)更好，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也會(huì)更為全面。
四、總結(jié)
總之，在如今醫(yī)學(xué)模式向“生物－心理－社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變的時(shí)代大背景下，醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)是必不可少的。人文素質(zhì)教育與科學(xué)教育是同生、互補(bǔ)的，追求人文與科技的和諧發(fā)展，才是科學(xué)發(fā)展觀在醫(yī)學(xué)教育工作中的具體體現(xiàn)。模擬醫(yī)學(xué)教育在未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育中勢(shì)必將成為發(fā)展的主流，而在此過(guò)程中及時(shí)地注重并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，一定會(huì)對(duì)培養(yǎng)新世紀(jì)的卓越醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。
作者：胡冰 董樑 王堅(jiān) 單位：上海交通大學(xué)
