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醫(yī)療問(wèn)題及其解決方案范文1

關(guān)鍵詞：數(shù)字簽名；加密技術(shù)；數(shù)字證書(shū)；電子文檔；安全問(wèn)題

Abstract:Today’sapprovalofnewdrugsintheinternationalcommunityneedstocarryouttherawdatatransmission.Thetraditionalwayofexaminationandapprovalredtapeandinefficiency,andtheuseoftheInternettotransmitelectronictextcankeepdatasafeandreliable,butalsogreatlysavemanpower,materialandfinancialresources,andsoon.Inthispaper,encryptionanddigitalsignaturealgorithmofthebasicprinciples,combinedwithhisownideas,givenmedicalapprovalintheelectronictransmissionofthetextofthesecuritysolution.

Keywords:digitalsignature;encryptiontechnology;digitalcertificate;electronicdocuments;securityissues

1引言

隨著我國(guó)醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，研制新藥，搶占國(guó)內(nèi)市場(chǎng)已越演越烈。以前一些醫(yī)藥都是靠進(jìn)口，不僅成本高，而且容易形成壁壘。目前，我國(guó)的醫(yī)藥研究人員經(jīng)過(guò)不懈的努力，開(kāi)始研制出同類(lèi)同效的藥物，然而這些藥物在走向市場(chǎng)前，必須經(jīng)過(guò)國(guó)際權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批，傳統(tǒng)方式是藥物分析的原始數(shù)據(jù)都是采用紙張方式，不僅數(shù)量多的嚇人，而且一旦有一點(diǎn)差錯(cuò)就需從頭做起，浪費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力。隨著INTERNET的發(fā)展和普及，人們開(kāi)始考慮是否能用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)解決數(shù)據(jù)傳輸問(wèn)題。他們希望自己的儀器所做的結(jié)果能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)安全傳輸、并得到接收方認(rèn)證。目前國(guó)外針對(duì)這一情況已⒘四承┤砑歡捎詡鄹癜汗螅際醪皇嗆艸墑歟勾τ諮櫓そ錐危媸被嶸兜腦潁諍萇偈褂謾U餼透諞揭┭蟹⑹亂敵緯閃思際跗烤保綰慰⒊鍪視櫚南嚶θ砑創(chuàng)俳夜揭┥笈ぷ韉姆⒄咕統(tǒng)閃斯詰那把亓煊潁胰漲骯謖夥矯嫻難芯坎皇嗆芏唷?lt;/DIV>

本文闡述的思想：基本上是參考國(guó)際國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的算法和體制及一些相關(guān)的應(yīng)用實(shí)例，并結(jié)合個(gè)人的思想提出了一套基于公鑰密碼體制和對(duì)稱加密技術(shù)的解決方案，以確保醫(yī)藥審批中電子文本安全傳輸和防止竄改，不可否認(rèn)等。

2算法設(shè)計(jì)

2.1AES算法的介紹[1]

高級(jí)加密標(biāo)準(zhǔn)（AdvancedEncryptionStandard）美國(guó)國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NIST)在2000年10月選定了比利時(shí)的研究成果"Rijndael"作為AES的基礎(chǔ)。"Rijndael"是經(jīng)過(guò)三年漫長(zhǎng)的過(guò)程，最終從進(jìn)入候選的五種方案中挑選出來(lái)的。

AES內(nèi)部有更簡(jiǎn)潔精確的數(shù)學(xué)算法,而加密數(shù)據(jù)只需一次通過(guò)。AES被設(shè)計(jì)成高速，堅(jiān)固的安全性能，而且能夠支持各種小型設(shè)備。

AES和DES的性能比較：

（1）DES算法的56位密鑰長(zhǎng)度太短；

（2）S盒中可能有不安全的因素；

（3）AES算法設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，密鑰安裝快、需要的內(nèi)存空間少，在所有平臺(tái)上運(yùn)行良好，支持并行處理，還可抵抗所有已知攻擊；

（4）AES很可能取代DES成為新的國(guó)際加密標(biāo)準(zhǔn)。

總之，AES比DES支持更長(zhǎng)的密鑰，比DES具有更強(qiáng)的安全性和更高的效率，比較一下，AES的128bit密鑰比DES的56bit密鑰強(qiáng)1021倍。隨著信息安全技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)DES很多不足之處，對(duì)DES的破解方法也日趨有效。AES會(huì)代替DES成為21世紀(jì)流行的對(duì)稱加密算法。

2.2橢圓曲線算法簡(jiǎn)介[2]

2.2.1橢圓曲線定義及加密原理[2]

所謂橢圓曲線指的是由韋爾斯特拉斯（Weierstrass）方程y2+a1xy+a3y＝x3+a2x2+a4x+a6(1)所確定的平面曲線。若F是一個(gè)域，ai∈F,i=1,2,…,6。滿足式1的數(shù)偶(x,y)稱為F域上的橢圓曲線E的點(diǎn)。F域可以式有理數(shù)域，還可以式有限域GF(Pr)。橢圓曲線通常用E表示。除了曲線E的所有點(diǎn)外，尚需加上一個(gè)叫做無(wú)窮遠(yuǎn)點(diǎn)的特殊O。

在橢圓曲線加密（ECC）中，利用了某種特殊形式的橢圓曲線，即定義在有限域上的橢圓曲線。其方程如下：

y2=x3+ax+b(modp)(2)

這里p是素?cái)?shù)，a和b為兩個(gè)小于p的非負(fù)整數(shù)，它們滿足：

4a3+27b2(modp)≠0其中，x,y,a,b∈Fp,則滿足式（2）的點(diǎn)（x,y）和一個(gè)無(wú)窮點(diǎn)O就組成了橢圓曲線E。

橢圓曲線離散對(duì)數(shù)問(wèn)題ECDLP定義如下：給定素?cái)?shù)p和橢圓曲線E，對(duì)Q=kP,在已知P,Q的情況下求出小于p的正整數(shù)k。可以證明，已知k和P計(jì)算Q比較容易，而由Q和P計(jì)算k則比較困難，至今沒(méi)有有效的方法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，這就是橢圓曲線加密算法原理之所在。

2.2.2橢圓曲線算法與RSA算法的比較

橢圓曲線公鑰系統(tǒng)是代替RSA的強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)者。橢圓曲線加密方法與RSA方法相比，有以下的優(yōu)點(diǎn)：

（1）安全性能更高如160位ECC與1024位RSA、DSA有相同的安全強(qiáng)度。

（2）計(jì)算量小，處理速度快在私鑰的處理速度上（解密和簽名），ECC遠(yuǎn)比RSA、DSA快得多。

（3）存儲(chǔ)空間占用小ECC的密鑰尺寸和系統(tǒng)參數(shù)與RSA、DSA相比要小得多，所以占用的存儲(chǔ)空間小得多。

（4）帶寬要求低使得ECC具有廣泛得應(yīng)用前景。

ECC的這些特點(diǎn)使它必將取代RSA，成為通用的公鑰加密算法。比如SET協(xié)議的制定者已把它作為下一代SET協(xié)議中缺省的公鑰密碼算法。

2.3安全散列函數(shù)（SHA）介紹

安全散列算法SHA(SecureHashAlgorithm，SHA)[1]是美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)局的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)FIPSPUB180-1，一般稱為SHA-1。其對(duì)長(zhǎng)度不超過(guò)264二進(jìn)制位的消息產(chǎn)生160位的消息摘要輸出。

SHA是一種數(shù)據(jù)加密算法，該算法經(jīng)過(guò)加密專家多年來(lái)的發(fā)展和改進(jìn)已日益完善，現(xiàn)在已成為公認(rèn)的最安全的散列算法之一，并被廣泛使用。該算法的思想是接收一段明文，然后以一種不可逆的方式將它轉(zhuǎn)換成一段（通常更小）密文，也可以簡(jiǎn)單的理解為取一串輸入碼（稱為預(yù)映射或信息），并把它們轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)度較短、位數(shù)固定的輸出序列即散列值（也稱為信息摘要或信息認(rèn)證代碼）的過(guò)程。散列函數(shù)值可以說(shuō)時(shí)對(duì)明文的一種“指紋”或是“摘要”所以對(duì)散列值的數(shù)字簽名就可以視為對(duì)此明文的數(shù)字簽名。

3數(shù)字簽名

“數(shù)字簽名”用來(lái)保證信息傳輸過(guò)程中信息的完整和提供信息發(fā)送者的身份認(rèn)證和不可抵賴性。數(shù)字簽名技術(shù)的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)是公開(kāi)密鑰加密技術(shù)，是用某人的私鑰加密的消息摘要用于確認(rèn)消息的來(lái)源和內(nèi)容。公鑰算法的執(zhí)行速度一般比較慢，把Hash函數(shù)和公鑰算法結(jié)合起來(lái)，所以在數(shù)字簽名時(shí)，首先用hash函數(shù)（消息摘要函數(shù)）將消息轉(zhuǎn)變?yōu)橄⒄缓髮?duì)這個(gè)摘

要簽名。目前比較流行的消息摘要算法是MD4,MD5算法，但是隨著計(jì)算能力和散列密碼分析的發(fā)展，這兩種算法的安全性及受歡迎程度有所下降。本文采用一種比較新的散列算法――SHA算法。

4解決方案：

下面是醫(yī)藥審批系統(tǒng)中各個(gè)物理組成部分及其相互之間的邏輯關(guān)系圖：

要簽名。目前比較流行的消息摘要算法是MD4,MD5算法，但是隨著計(jì)算能力和散列密碼分析的發(fā)展，這兩種算法的安全性及受歡迎程度有所下降。本文采用一種比較新的散列算法――SHA算法。

4解決方案：

下面是醫(yī)藥審批系統(tǒng)中各個(gè)物理組成部分及其相互之間的邏輯關(guān)系圖：

圖示：電子文本傳輸加密、簽名過(guò)程

下面是將醫(yī)藥審批過(guò)程中的電子文本安全傳輸?shù)慕鉀Q方案：

具體過(guò)程如下：

（1）發(fā)送方A將發(fā)送原文用SHA函數(shù)編碼，產(chǎn)生一段固定長(zhǎng)度的數(shù)字摘要。

（2）發(fā)送方A用自己的私鑰（keyA私）對(duì)摘要加密，形成數(shù)字簽名，附在發(fā)送信息原文后面。

（3）發(fā)送方A產(chǎn)生通信密鑰（AES對(duì)稱密鑰），用它對(duì)帶有數(shù)字簽名的原文進(jìn)行加密，傳送到接收方B。這里使用對(duì)稱加密算法AES的優(yōu)勢(shì)是它的加解密的速度快。

（4）發(fā)送方A用接收方B的公鑰（keyB公）對(duì)自己的通信密鑰進(jìn)行加密后，傳到接收方B。這一步利用了數(shù)字信封的作用，。

（5）接收方B收到加密后的通信密鑰，用自己的私鑰對(duì)其解密，得到發(fā)送方A的通信密鑰。

（6）接收方B用發(fā)送方A的通信密鑰對(duì)收到的經(jīng)加密的簽名原文解密，得數(shù)字簽名和原文。

（7）接收方B用發(fā)送方A公鑰對(duì)數(shù)字簽名解密，得到摘要；同時(shí)將原文用SHA－1函數(shù)編碼，產(chǎn)生另一個(gè)摘要。

（8）接收方B將兩摘要比較，若一致說(shuō)明信息沒(méi)有被破壞或篡改。否則丟棄該文檔。

這個(gè)過(guò)程滿足5個(gè)方面的安全性要求：（1）原文的完整性和簽名的快速性：利用單向散列函數(shù)SHA－1先將原文換算成摘要，相當(dāng)原文的指紋特征，任何對(duì)原文的修改都可以被接收方B檢測(cè)出來(lái)，從而滿足了完整性的要求；再用發(fā)送方公鑰算法（ECC）的私鑰加密摘要形成簽名，這樣就克服了公鑰算法直接加密原文速度慢的缺點(diǎn)。（2）加解密的快速性：用對(duì)稱加密算法AES加密原文和數(shù)字簽名，充分利用了它的這一優(yōu)點(diǎn)。（3）更高的安全性：第四步中利用數(shù)字信封的原理，用接收方B的公鑰加密發(fā)送方A的對(duì)稱密鑰，這樣就解決了對(duì)稱密鑰傳輸困難的不足。這種技術(shù)的安全性相當(dāng)高。結(jié)合對(duì)稱加密技術(shù)(AES)和公開(kāi)密鑰技術(shù)(ECC)的優(yōu)點(diǎn)，使用兩個(gè)層次的加密來(lái)獲得公開(kāi)密鑰技術(shù)的靈活性和對(duì)稱密鑰技術(shù)的高效性。（4）保密性：第五步中，發(fā)送方A的對(duì)稱密鑰是用接收方B的公鑰加密并傳給自己的，由于沒(méi)有別人知道B的私鑰，所以只有B能夠?qū)@份加密文件解密，從而又滿足保密性要求。（5）認(rèn)證性和抗否認(rèn)性：在最后三步中，接收方B用發(fā)送方A的公鑰解密數(shù)字簽名，同時(shí)就認(rèn)證了該簽名的文檔是發(fā)送A傳遞過(guò)來(lái)的；由于沒(méi)有別人擁有發(fā)送方A的私鑰，只有發(fā)送方A能夠生成可以用自己的公鑰解密的簽名，所以發(fā)送方A不能否認(rèn)曾經(jīng)對(duì)該文檔進(jìn)進(jìn)行過(guò)簽名。

5方案評(píng)價(jià)與結(jié)論

為了解決傳統(tǒng)的新藥審批中的繁瑣程序及其必有的缺點(diǎn)，本文提出利用基于公鑰算法的數(shù)字簽名對(duì)文檔進(jìn)行電子簽名，從而大大增強(qiáng)了文檔在不安全網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下傳遞的安全性。

本方案在選擇加密和數(shù)字簽名算法上都是經(jīng)過(guò)精心的比較，并且結(jié)合現(xiàn)有的相關(guān)應(yīng)用實(shí)例情況，提出醫(yī)藥審批過(guò)程的解決方案，其優(yōu)越性是：將對(duì)稱密鑰AES算法的快速、低成本和非對(duì)稱密鑰ECC算法的有效性以及比較新的算列算法SHA完美地結(jié)合在一起，從而提供了完整的安全服務(wù)，包括身份認(rèn)證、保密性、完整性檢查、抗否認(rèn)等。

參考文獻(xiàn)：

1．李永新.數(shù)字簽名技術(shù)的研究與探討。紹興文理學(xué)院學(xué)報(bào)。第23卷第7期2003年3月，P47~49.

2．康麗軍。數(shù)字簽名技術(shù)及應(yīng)用，太原重型機(jī)械學(xué)院學(xué)報(bào)。第24卷第1期2003年3月P31~34.

3．胡炎，董名垂。用數(shù)字簽名解決電力系統(tǒng)敏感文檔簽名問(wèn)題。電力系統(tǒng)自動(dòng)化。第26卷第1期2002年1月P58～61。

4．LeungKRPH,HuiL,CK.HandingSignaturePurposesinWorkflowSystems.JournalofSystems.JournalofSystemsandSoftware,2001,55(3),P245~259.

5．WrightMA,workSecurity,1998(2)P10~13.

6.BruceSchneier.應(yīng)用密碼學(xué)---協(xié)議、算法與C源程序（吳世終，祝世雄，張文政，等）.北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2001。

7.賈晶，陳元，王麗娜，信息系統(tǒng)的安全與保密[M]，北京：清華大學(xué)出版社，1999

8．陳彥學(xué).信息安全理論與實(shí)務(wù)【M】。北京：中國(guó)鐵道出版社，2000p167~178.

9．顧婷婷，《AES和橢圓曲線密碼算法的研究》。四川大學(xué)碩士學(xué)位論文，【館藏號(hào)】Y4625892002。

下面是將醫(yī)藥審批過(guò)程中的電子文本安全傳輸?shù)慕鉀Q方案：

具體過(guò)程如下：

（1）發(fā)送方A將發(fā)送原文用SHA函數(shù)編碼，產(chǎn)生一段固定長(zhǎng)度的數(shù)字摘要。

（2）發(fā)送方A用自己的私鑰（keyA私）對(duì)摘要加密，形成數(shù)字簽名，附在發(fā)送信息原文后面。

（3）發(fā)送方A產(chǎn)生通信密鑰（AES對(duì)稱密鑰），用它對(duì)帶有數(shù)字簽名的原文進(jìn)行加密，傳送到接收方B。這里使用對(duì)稱加密算法AES的優(yōu)勢(shì)是它的加解密的速度快。

（4）發(fā)送方A用接收方B的公鑰（keyB公）對(duì)自己的通信密鑰進(jìn)行加密后，傳到接收方B。這一步利用了數(shù)字信封的作用，。

（5）接收方B收到加密后的通信密鑰，用自己的私鑰對(duì)其解密，得到發(fā)送方A的通信密鑰。

（6）接收方B用發(fā)送方A的通信密鑰對(duì)收到的經(jīng)加密的簽名原文解密，得數(shù)字簽名和原文。

（7）接收方B用發(fā)送方A公鑰對(duì)數(shù)字簽名解密，得到摘要；同時(shí)將原文用SHA－1函數(shù)編碼，產(chǎn)生另一個(gè)摘要。

（8）接收方B將兩摘要比較，若一致說(shuō)明信息沒(méi)有被破壞或篡改。否則丟棄該文檔。

這個(gè)過(guò)程滿足5個(gè)方面的安全性要求：（1）原文的完整性和簽名的快速性：利用單向散列函數(shù)SHA－1先將原文換算成摘要，相當(dāng)原文的指紋特征，任何對(duì)原文的修改都可以被接收方B檢測(cè)出來(lái)，從而滿足了完整性的要求；再用發(fā)送方公鑰算法（ECC）的私鑰加密摘要形成簽名，這樣就克服了公鑰算法直接加密原文速度慢的缺點(diǎn)。（2）加解密的快速性：用對(duì)稱加密算法AES加密原文和數(shù)字簽名，充分利用了它的這一優(yōu)點(diǎn)。（3）更高的安全性：第四步中利用數(shù)字信封的原理，用接收方B的公鑰加密發(fā)送方A的對(duì)稱密鑰，這樣就解決了對(duì)稱密鑰傳輸困難的不足。這種技術(shù)的安全性相當(dāng)高。結(jié)合對(duì)稱加密技術(shù)(AES)和公開(kāi)密鑰技術(shù)(ECC)的優(yōu)點(diǎn)，使用兩個(gè)層次的加密來(lái)獲得公開(kāi)密鑰技術(shù)的靈活性和對(duì)稱密鑰技術(shù)的高效性。（4）保密性：第五步中，發(fā)送方A的對(duì)稱密鑰是用接收方B的公鑰加密并傳給自己的，由于沒(méi)有別人知道B的私鑰，所以只有B能夠?qū)@份加密文件解密，從而又滿足保密性要求。（5）認(rèn)證性和抗否認(rèn)性：在最后三步中，接收方B用發(fā)送方A的公鑰解密數(shù)字簽名，同時(shí)就認(rèn)證了該簽名的文檔是發(fā)送A傳遞過(guò)來(lái)的；由于沒(méi)有別人擁有發(fā)送方A的私鑰，只有發(fā)送方A能夠生成可以用自己的公鑰解密的簽名，所以發(fā)送方A不能否認(rèn)曾經(jīng)對(duì)該文檔進(jìn)進(jìn)行過(guò)簽名。

5方案評(píng)價(jià)與結(jié)論

為了解決傳統(tǒng)的新藥審批中的繁瑣程序及其必有的缺點(diǎn)，本文提出利用基于公鑰算法的數(shù)字簽名對(duì)文檔進(jìn)行電子簽名，從而大大增強(qiáng)了文檔在不安全網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下傳遞的安全性。

本方案在選擇加密和數(shù)字簽名算法上都是經(jīng)過(guò)精心的比較，并且結(jié)合現(xiàn)有的相關(guān)應(yīng)用實(shí)例情況，提出醫(yī)藥審批過(guò)程的解決方案，其優(yōu)越性是：將對(duì)稱密鑰AES算法的快速、低成本和非對(duì)稱密鑰ECC算法的有效性以及比較新的算列算法SHA完美地結(jié)合在一起，從而提供了完整的安全服務(wù)，包括身份認(rèn)證、保密性、完整性檢查、抗否認(rèn)等。

參考文獻(xiàn)：

1．李永新.數(shù)字簽名技術(shù)的研究與探討。紹興文理學(xué)院學(xué)報(bào)。第23卷第7期2003年3月，P47~49.

2．康麗軍。數(shù)字簽名技術(shù)及應(yīng)用，太原重型機(jī)械學(xué)院學(xué)報(bào)。第24卷第1期2003年3月P31~34.

3．胡炎，董名垂。用數(shù)字簽名解決電力系統(tǒng)敏感文檔簽名問(wèn)題。電力系統(tǒng)自動(dòng)化。第26卷第1期2002年1月P58～61。

4．LeungKRPH,HuiL,CK.HandingSignaturePurposesinWorkflowSystems.JournalofSystems.JournalofSystemsandSoftware,2001,55(3),P245~259.

5．WrightMA,workSecurity,1998(2)P10~13.

6.BruceSchneier.應(yīng)用密碼學(xué)---協(xié)議、算法與C源程序（吳世終，祝世雄，張文政，等）.北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2001。

7.賈晶，陳元，王麗娜，信息系統(tǒng)的安全與保密[M]，北京：清華大學(xué)出版社，1999

醫(yī)療問(wèn)題及其解決方案范文2

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜問(wèn)題解決；非良構(gòu)問(wèn)題；案例知識(shí)；經(jīng)驗(yàn)知識(shí)

[中圖分類(lèi)號(hào)]G420　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1672-0008(2012)03-0081-07

在日常生活和工作中，人們經(jīng)常需要解決問(wèn)題，問(wèn)題解決成為了人們每天生活和職業(yè)工作中最重要的認(rèn)知活動(dòng)。正如波普爾所說(shuō)“全部的生活就是問(wèn)題解決”。其中，復(fù)雜的、不確定的、動(dòng)態(tài)性的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題解決引起了認(rèn)知心理學(xué)、應(yīng)用心理學(xué)、教育心理學(xué)和教育技術(shù)研究者的極大興趣，他們認(rèn)為這些問(wèn)題解決是最有意義且重要的學(xué)習(xí)和思維活動(dòng)。喬納森(Jonasson)表述了不同類(lèi)型的問(wèn)題解決，他將問(wèn)題分為邏輯問(wèn)題、算法問(wèn)題、故事問(wèn)題、規(guī)則運(yùn)用問(wèn)題、決策問(wèn)題、故障排除問(wèn)題、診斷解決問(wèn)題、技巧，策略運(yùn)用問(wèn)題、案例/系統(tǒng)分析問(wèn)題、設(shè)計(jì)問(wèn)題和兩難問(wèn)題。這一排列描述了良構(gòu)問(wèn)題到非良構(gòu)問(wèn)題的連續(xù)統(tǒng)。從這種視角來(lái)看，良構(gòu)問(wèn)題是非良構(gòu)問(wèn)題中的一種特殊類(lèi)型。盡管人們能夠運(yùn)用基于概念、規(guī)則、理論和模型的知識(shí)解決良構(gòu)問(wèn)題，但是對(duì)于現(xiàn)實(shí)中遇到的非良構(gòu)問(wèn)題。由于不受正式學(xué)習(xí)內(nèi)容的限制。人們很難運(yùn)用習(xí)得的傳統(tǒng)知識(shí)或去情境化的知識(shí)滿足這類(lèi)問(wèn)題的挑戰(zhàn)。而恰恰這些問(wèn)題的解決充斥著人們生活的方方面面。

從20世紀(jì)80年代以來(lái)，認(rèn)知科學(xué)開(kāi)始研究人們的問(wèn)題解決過(guò)程。研究表明人們對(duì)于非良構(gòu)問(wèn)題的解決主要使用了他以前解決類(lèi)似問(wèn)題所積累的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)：律師學(xué)習(xí)使用先前案例來(lái)為新案例建構(gòu)和調(diào)整辯護(hù)證據(jù)：醫(yī)生面對(duì)一位罹患各種疑難雜癥的病人。回憶他之前接診過(guò)的類(lèi)似病人。然后在舊的病例基礎(chǔ)上對(duì)新病人制定出治療方案：汽車(chē)技工面對(duì)不常見(jiàn)機(jī)械故障。同樣可能先回憶自己或別人曾經(jīng)遇到的類(lèi)似問(wèn)題，并以此為基礎(chǔ)確定機(jī)械故障排除方案。本文論述了一種用于有效解決復(fù)雜的、非良構(gòu)問(wèn)題的形式——案例知識(shí)，它作為一種承載經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的形式，架起了學(xué)習(xí)者解決問(wèn)題的理論與實(shí)踐之間的橋梁，提供了有效解決問(wèn)題的多種策略和手段。

一、案例知識(shí)的內(nèi)涵、屬性與應(yīng)用

(一)案例知識(shí)的內(nèi)涵

“案例”(case)在英文中可以有不同的理解——情況、實(shí)情、事例、病例、判例等意義，這些釋義都是基于不同的語(yǔ)境而解釋的。如在法律上稱之為判例；在醫(yī)學(xué)上稱為病例或醫(yī)案：在軍事上稱之為戰(zhàn)例等。因此。不同領(lǐng)域的問(wèn)題解決者對(duì)案例也有不同的理解。哈佛商學(xué)院教授查爾斯(Charles I.Gragg)認(rèn)為，“一個(gè)典型的案例就是一個(gè)企業(yè)決策人實(shí)際所面臨的問(wèn)題(同時(shí)還有決策所需要的環(huán)境情況、各種不同意見(jiàn)等信息)的記錄。這些真實(shí)特殊的問(wèn)題提供給學(xué)生認(rèn)真分析。分組討論和對(duì)應(yīng)該采取何種行動(dòng)做最后的決策。醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為“案例是醫(yī)療工作者對(duì)曾面過(guò)的病例的真實(shí)記錄”等。鄭金洲教授認(rèn)為“案例是包含有問(wèn)題或者說(shuō)疑難情境在內(nèi)的真實(shí)發(fā)生的典型性事件。一個(gè)案例就是一個(gè)實(shí)際情境的描述。在這個(gè)情境中。包含有一個(gè)或多個(gè)疑難問(wèn)題。同時(shí)也可能包含有解決這些問(wèn)題的方法。雖然人們對(duì)案例的理解和認(rèn)識(shí)是多元的，但是有些基本認(rèn)識(shí)是一致的：(1)案例是真實(shí)發(fā)生的典型性事件；(2)案例是人們敘事的一種表達(dá)方式；(3)案例是人們解決問(wèn)題過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)事例。總之，案例就是一次閱歷、一條經(jīng)驗(yàn)、一個(gè)故事或者一個(gè)過(guò)去的情景，是一種用來(lái)幫助人們解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)形式。案例知識(shí)作為案例的表現(xiàn)形式，記錄的是人們?cè)诮鉀Q問(wèn)題過(guò)程中積累的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。這些經(jīng)驗(yàn)知識(shí)與特定的情境相關(guān)，描述了相關(guān)的真實(shí)情節(jié)與過(guò)程，往往具有動(dòng)態(tài)性和整體性，其中包含著人們對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，判斷以及處理問(wèn)題的技能。蘊(yùn)含著豐富的隱性知識(shí)。

(二)案例知識(shí)的本質(zhì)屬性

1.案例知識(shí)是一種典型性知識(shí)

故事是案例存在的一種方式，有時(shí)以講故事的方式被廣為流傳。如“圍魏救趙”“田忌賽馬”“暗渡陳倉(cāng)”等，這些成語(yǔ)背后包含著一個(gè)個(gè)故事。它們是真實(shí)發(fā)生事件的縮影，絕非杜撰的。然而。它們?cè)谲娛率分幸咽且粋€(gè)個(gè)典型的案例。蘊(yùn)含著作戰(zhàn)的策略與計(jì)謀。是同類(lèi)事件中的典型性代表，涵蓋了同類(lèi)問(wèn)題的本質(zhì)。它們可以把抽象的原理、概念等嵌入在實(shí)際發(fā)生的特定情景中，從這些情景中學(xué)習(xí)者可以清楚地認(rèn)識(shí)到這些原理、概念在實(shí)際生活中的功用和價(jià)值。它們不僅能傳遞境脈。而且能傳遞其中的知識(shí)和見(jiàn)解。所以。有些專家認(rèn)為案例是含有特定領(lǐng)域問(wèn)題或復(fù)雜情境在內(nèi)的真實(shí)發(fā)生的典型性事件。之所以是典型性事件。是因?yàn)椤八菍?duì)以往事件或故事的記錄。它描述和存儲(chǔ)著人類(lèi)認(rèn)知活動(dòng)過(guò)程中靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的知識(shí)”，人們能夠從案例提供的真實(shí)故事中說(shuō)明或詮釋類(lèi)似事件。

2.案例知識(shí)是一種敘事性知識(shí)

案例是人類(lèi)敘事的一種表達(dá)方式，人類(lèi)的經(jīng)驗(yàn)是以敘事的方式來(lái)建構(gòu)的，并以故事的方式存在著。加拿大的課程論學(xué)者康納利(M·Connelly)主張，人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)基本上是故事經(jīng)驗(yàn)，人類(lèi)不僅依賴故事而生。而且是故事的組織者。故事構(gòu)成了每個(gè)人生活中的案例。人們借助案例這種形式記錄發(fā)生在他人或自身身上發(fā)生的事，敘述他們行動(dòng)的原因、意圖、目標(biāo)、結(jié)果和相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。并將它們傳承下來(lái)。這種方式已成為探索人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)象的一條途徑。案例知識(shí)具有經(jīng)驗(yàn)的敘事性。這是因?yàn)槿藗兲焐褪枪适碌臄⑹抡摺９适聻槿藗兊慕?jīng)歷體驗(yàn)提供了一致性與連續(xù)性。并在我們與他人的交流中扮演著重要的角色。并且，敘事不需要太多的認(rèn)知。而且它又是意義協(xié)商的一種方法。通過(guò)他人在案例中所表達(dá)的信息可讓自己走進(jìn)他們的意義領(lǐng)域。如賈斯珀系列中的“邦尼牧場(chǎng)的援救”案例以敘事的方式呈現(xiàn)有用的信息，將信息鑲嵌在逼真的情境中，從而將抽象的數(shù)學(xué)變成有意義的活動(dòng)，激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在興趣，使學(xué)生以主人翁的身份進(jìn)行自身知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)。

舒爾曼(Shulman)解釋了案例知識(shí)敘事性的共同特征：敘事有一個(gè)完整的情節(jié)——開(kāi)始、過(guò)程和結(jié)尾，包括事情的結(jié)論及其形成的原因，事情發(fā)生的結(jié)局，以及把所有信息聯(lián)系在一起的解釋說(shuō)明：敘事是特定的和具體的。它們通常不是對(duì)是什么或已有什么的狀態(tài)說(shuō)明：敘事強(qiáng)調(diào)特定時(shí)間和地點(diǎn)中的事件，即它們具有特定的地點(diǎn)或情境：敘事反映了事件發(fā)生時(shí)的社會(huì)和文化情境。案例知識(shí)的敘事性特征是人類(lèi)基本的生存方式和表達(dá)方式，它將情境，故事，以及一系列事件和結(jié)果在特定的場(chǎng)合依次聯(lián)結(jié)。形成經(jīng)驗(yàn)片段的集合，成為系統(tǒng)的知識(shí)。這些集合是人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)的表述，同時(shí)它們也接近理論，它們給出的敘事對(duì)參與者和實(shí)踐者有教育和借鑒的實(shí)際意義。奧爾(Orr)在他對(duì)“機(jī)器維修工作的學(xué)習(xí)”研究中，描述了故事敘述的一些可比較模式：修理復(fù)印機(jī)的技師互相講述他們以往的維修經(jīng)歷中的“戰(zhàn)斗故事”。這些故事構(gòu)成了故障診斷和進(jìn)行新維修工作的一個(gè)重要部分。新手在這一過(guò)程中學(xué)習(xí)如何維修(有時(shí)是很困難的)。他們學(xué)習(xí)講述“戰(zhàn)斗故事”的技巧，并成為該組織中積極的合法參與者。

3.案例知識(shí)是一種情境性知識(shí)

心理學(xué)家羅格夫(Rogoff)認(rèn)為，情境既是問(wèn)題的物理結(jié)構(gòu)和概念結(jié)構(gòu)，也是活動(dòng)的意向與問(wèn)題嵌入其中的社會(huì)環(huán)境。案例作為存儲(chǔ)和描述經(jīng)驗(yàn)知識(shí)最自然和最有效的形式，表征的是對(duì)豐富的、印象深刻的真實(shí)情境內(nèi)容的理解。它是基于先前完整的互動(dòng)活動(dòng)對(duì)特定情境做出的解釋。一個(gè)案例具有特定的情境，而不是一個(gè)規(guī)則，它是概括性知識(shí)的單元，是與社會(huì)活動(dòng)交互的演進(jìn)過(guò)程。一些教育者用案例傳達(dá)情境信息以描述真實(shí)世界的復(fù)雜性，這是因?yàn)榘咐R(shí)呈現(xiàn)的是情境知識(shí)的集合，包含著各種信息、復(fù)雜的目標(biāo)、觀點(diǎn)、價(jià)值和文化。它們是在人們?cè)噲D解決復(fù)雜的實(shí)際問(wèn)題中呈現(xiàn)的。正是因?yàn)榘咐R(shí)的這種特性，教育者在建構(gòu)主義環(huán)境中使用案例創(chuàng)設(shè)豐富的、逼真的學(xué)習(xí)環(huán)境，驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)者有意義學(xué)習(xí)。

“情境之于知識(shí)，猶如湯之于鹽”，知識(shí)是依賴于情境存在的。案例知識(shí)的情境性是在特定情境中創(chuàng)造的。而且還要在特定情境下獲得其意義。即它是與某個(gè)具體情境下的具體認(rèn)知實(shí)踐活動(dòng)聯(lián)系在一起的。布里吉特·喬丹(Brigitte Jordan)通過(guò)對(duì)助產(chǎn)術(shù)研究后發(fā)現(xiàn)。當(dāng)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)困難時(shí)。助產(chǎn)婆(這些人實(shí)質(zhì)上是專家)會(huì)提供許多相似的案例，包括她們自己生過(guò)小孩。這些案例經(jīng)過(guò)多次的精致化吸收、使用，逐漸形成了典型案例。案例的代表性越來(lái)越強(qiáng)，境脈越來(lái)越豐富，適用條件也越來(lái)越細(xì)化，這就形成了一個(gè)與該案例相關(guān)的情境知識(shí)包(packages of situated knowledge)。案例知識(shí)與特定境脈是高度相關(guān)的，即便是從記憶庫(kù)中提取出來(lái)的，它仍然是與特定事件連同與事件相聯(lián)系的工具、任務(wù)和技能融合在一起的。如果脫離特定的情境，則它們也就失去了實(shí)際意義。羅杰·沙克(Roger C·Shank)的研究同時(shí)表明。案例知識(shí)是以情境的方式記憶和組織的。正是案例知識(shí)與特定境脈的融合，使得案例知識(shí)易存儲(chǔ)、易利用、易回憶、易觸發(fā)。當(dāng)人們遇到問(wèn)題，案例知識(shí)通過(guò)特定境脈信息被激活，使實(shí)踐者浸潤(rùn)在呈現(xiàn)的情境中體驗(yàn)其復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性。

4.案例知識(shí)是一種實(shí)踐性知識(shí)

中國(guó)有句古詩(shī)“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”，說(shuō)明了從書(shū)本上得到的理論知識(shí)是淺薄的，最終要想認(rèn)識(shí)事物或事理的本質(zhì)。還必須自己親身實(shí)踐。案例來(lái)源于實(shí)際生活。它不是憑借個(gè)人的想象和創(chuàng)造力杜撰出來(lái)的。正如鄭金洲教授所說(shuō)“所有的案例都是故事，但并不是所有的故事都是案例”，因?yàn)榘咐钦鎸?shí)的，獲得案例的過(guò)程同時(shí)也是獲得經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。經(jīng)驗(yàn)的真正意義源于實(shí)踐的體驗(yàn)，案例知識(shí)是人們解決實(shí)踐問(wèn)題積淀的產(chǎn)物，其最大的特點(diǎn)就是情景性。情景性強(qiáng)調(diào)案例知識(shí)是一種即時(shí)性的實(shí)踐智慧，與理論知識(shí)相比雖然缺乏嚴(yán)密性。但卻是一種鮮活的知識(shí)。它是以解決實(shí)踐性問(wèn)題為主的綜合多觀點(diǎn)的一種知識(shí)。它描述了一個(gè)實(shí)際情景，其中包括在這一實(shí)際情景中發(fā)生的事件的背景、原因、線索、發(fā)展過(guò)程及其的相應(yīng)結(jié)果。

5.案例知識(shí)是一種個(gè)人性知識(shí)

案例知識(shí)聚合了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、情境性和敘事等屬性。含有對(duì)解決問(wèn)題有用的決策信息。然而，即使對(duì)同一情境下的同一問(wèn)題，由于每個(gè)人的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、判斷等認(rèn)知過(guò)程的差異性，造成每個(gè)人對(duì)于問(wèn)題理解的不同。從而做出的決策也是不一樣的。這樣每個(gè)人對(duì)同一個(gè)案例知識(shí)在大腦中的表征也就會(huì)不同。案例作為他人或自身高度化的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。是特定的人在特定環(huán)境下的活動(dòng)，往往記錄著獨(dú)一無(wú)二的體驗(yàn)和回憶。這種體驗(yàn)和回憶標(biāo)有個(gè)人屬性的標(biāo)簽，成為區(qū)別他人知識(shí)的關(guān)鍵。當(dāng)人們經(jīng)歷不同的體驗(yàn)后，往往會(huì)調(diào)整他們的記憶結(jié)構(gòu)。將對(duì)新的記憶做出解釋。并將它們?nèi)诤显谙鄳?yīng)的記憶結(jié)構(gòu)中。這種記憶結(jié)構(gòu)就是“腳本”。腳本是一種心智結(jié)構(gòu)，是經(jīng)驗(yàn)知識(shí)表征的有效形式。有專家認(rèn)為腳本就是一種特殊的圖式，是一種采用結(jié)構(gòu)化形式對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的常規(guī)性事件進(jìn)行表征的事件圖式。一個(gè)重要的研究結(jié)果表明，專家能夠熟練地解決復(fù)雜問(wèn)題，不僅在于他擁有豐富的領(lǐng)域一般知識(shí)，更重要的是他積累了更加豐富的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)知識(shí)。這些經(jīng)驗(yàn)知識(shí)以具體案例的形式存儲(chǔ)在大腦之中，這使得他們所認(rèn)識(shí)的多于他們所能告訴的。另外，當(dāng)人們聽(tīng)到別人的案例或故事時(shí)。他們總以自己原有的境脈為背景。對(duì)這些新的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行索引編排。作為對(duì)自己經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的補(bǔ)充。然后逐步對(duì)它們進(jìn)行消化整合，構(gòu)成自己相對(duì)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)即案例知識(shí)進(jìn)行存儲(chǔ)。

6.案例知識(shí)是一種整體性知識(shí)

案例知識(shí)記錄的是相互關(guān)聯(lián)知識(shí)的集合，通常以“問(wèn)題一原因一解決方案”形式的知識(shí)連續(xù)統(tǒng)存儲(chǔ)于記憶中。而不是一些孤立的、零碎的知識(shí)碎片。它是將情境、規(guī)則、概念、技能和態(tài)度等多種成分經(jīng)過(guò)復(fù)雜認(rèn)知過(guò)程加工的結(jié)果。案例提供了內(nèi)容的多種表征，可以表述知識(shí)領(lǐng)域內(nèi)在的復(fù)雜性。通過(guò)提供對(duì)內(nèi)容的多種詮釋來(lái)強(qiáng)調(diào)要素之間的概念性關(guān)聯(lián)和相互之間的聯(lián)系。如果將發(fā)生在一個(gè)案例中的一系列要素孤立起來(lái)，它們會(huì)失去原有的價(jià)值，因?yàn)榘咐R(shí)獲得的過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。是多個(gè)要素相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，各個(gè)要素之間是緊密相連的，其中每一要素的變化都會(huì)引起另一結(jié)果的變化。作為一種實(shí)踐活動(dòng)的記錄。它包含多種成分。問(wèn)題解決顯然要比各部分相加復(fù)雜得多。若想“整體大于部分之和”則不應(yīng)只關(guān)注各個(gè)部分，還應(yīng)關(guān)注各個(gè)部分之間的互動(dòng)以及基于外部環(huán)境回饋的調(diào)整。正因?yàn)槿绱耍咐R(shí)銜接的是整體性的知識(shí)。闡釋的是知識(shí)之間的復(fù)雜性鏈接。顯現(xiàn)的是知識(shí)構(gòu)成結(jié)構(gòu)的整體性。如果案例知識(shí)記錄的只是概念、規(guī)則、原理等一些去情境化的瑣碎知識(shí)，則它們不足以應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的復(fù)雜任務(wù)或問(wèn)題，不能促進(jìn)知識(shí)應(yīng)用的有效遷移。

(三)案例知識(shí)的應(yīng)用

由于案例知識(shí)自身所具有的優(yōu)越性，其先后在醫(yī)學(xué)、法律、教育、故障診斷、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)等眾多領(lǐng)域得到較為廣泛的應(yīng)用。最早對(duì)案例進(jìn)行關(guān)注并將其用于教育和研究的是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)生根據(jù)病情“搜索”先前案例進(jìn)行診斷，這些病例中蘊(yùn)含著醫(yī)治的規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)。它是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極具價(jià)值的知識(shí)源，醫(yī)生主要是根據(jù)這些案例知識(shí)來(lái)進(jìn)行臨床分析、診斷和決策。19世紀(jì)70年代，案例被用于職業(yè)培訓(xùn)和教學(xué)。美國(guó)哈佛法學(xué)院使用案例對(duì)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練。20世紀(jì)20年代，美國(guó)哈佛工商管理學(xué)院利用案例培養(yǎng)工商管理碩士。20世紀(jì)70年代，西方將案例開(kāi)始引入到教師教育中。

為什么要在實(shí)際中使用案例呢?克萊因(Klein)和考爾德伍德(Calderwood)研究發(fā)現(xiàn)，專家(如火場(chǎng)指揮官、坦克指揮官、以及系統(tǒng)設(shè)計(jì)者)當(dāng)其需要在高度不確定的狀態(tài)下做出決策時(shí)，極大地依賴于那些基于過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的案例而非抽象的原則。他們回憶的案例聚焦于情境化的意識(shí)及產(chǎn)生的預(yù)期與選擇。克萊因聲稱，在這些情境下案例主要的作用是決策者通過(guò)案例處理不知道和不確定的信息。瑞德(Read)和科薩(Cesa)觀察人們用舊案例解釋異常事件并且發(fā)現(xiàn)，當(dāng)異常事件使他們回想起個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，他們?cè)谶@些解釋中十分熟練。羅斯(Ross)表示。人們常常參照先前的問(wèn)題學(xué)習(xí)一些新技能用于更新他們關(guān)于如何完成任務(wù)的記憶。他也辨認(rèn)了一些運(yùn)用自己經(jīng)驗(yàn)困難的新手。因?yàn)樗麄內(nèi)狈?duì)領(lǐng)域的充分理解，他們通常沒(méi)有很好的對(duì)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行編碼，以致在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候提取有困難：當(dāng)他們沒(méi)有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)回憶時(shí)他們不能再次使用經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，羅斯也發(fā)現(xiàn)人們學(xué)習(xí)一種新的技能時(shí)會(huì)自然而然地使用他們?cè)谙惹暗膯?wèn)題中習(xí)得的知識(shí)并將它應(yīng)用到新的問(wèn)題中。蘭開(kāi)斯特(Lancaster)和克羅德納(Janet L.Kolodner)發(fā)現(xiàn)汽車(chē)機(jī)械工人在處理新問(wèn)題時(shí)經(jīng)常使用他們的經(jīng)驗(yàn)及他人的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)科佩金娜(Kopeikina)、布蘭(Brandau)和萊蒙(Lemmon)也發(fā)現(xiàn)了相似的證據(jù)，即GTE工程師使用案例來(lái)發(fā)現(xiàn)和解決電話切換網(wǎng)絡(luò)故障。這些研究表明，案例的重用對(duì)于學(xué)會(huì)如何完成復(fù)雜的任務(wù)是十分重要的。可以看出，案例在這些應(yīng)用中有兩種用途：一是主要作為某些專業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)人員關(guān)注和研究的對(duì)象，供這些領(lǐng)域?qū)＜矣脕?lái)對(duì)領(lǐng)域現(xiàn)象和問(wèn)題進(jìn)行描述、解釋以及探索性的研究，分析挖掘其中的規(guī)律或解決方案。這不僅可以為新理論的形成提供基礎(chǔ)。同時(shí)還有助于人們認(rèn)識(shí)與求證一般性理論在特定情境下的應(yīng)用效能。二是主要用于教育和培訓(xùn)領(lǐng)域。供學(xué)生或參與培訓(xùn)者從中學(xué)習(xí)別人解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)和方法。

二、案例知識(shí)支持復(fù)雜問(wèn)題解決的形式

從以上論述中可以看出，案例知識(shí)已經(jīng)在問(wèn)題解決中得到了廣泛應(yīng)用。然而現(xiàn)實(shí)中從尋找吃午飯的地方，到解決世界旅行的延誤問(wèn)題，再到發(fā)現(xiàn)治療癌癥的方法等，問(wèn)題的種類(lèi)多種多樣。當(dāng)我們面對(duì)它們時(shí)，為了解決它們。我們要盡量回憶那些我們知道的知識(shí)。由于問(wèn)題的復(fù)雜性，問(wèn)題觀念利益之間的沖突，以及多種解決方案之間的并存，不但沒(méi)有使問(wèn)題解決變得簡(jiǎn)單。反而使問(wèn)題解決變得更加復(fù)雜。良構(gòu)問(wèn)題可以在一定條件內(nèi)運(yùn)用一些規(guī)則、原理得到同一的解決，而非良構(gòu)問(wèn)題與良構(gòu)問(wèn)題有著本質(zhì)的差異，解決非良構(gòu)問(wèn)題往往需要一系列技能和態(tài)度。在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上。研究者提出了解決非良構(gòu)問(wèn)題的不同模型。這些模型包含著解決非良構(gòu)問(wèn)題所需的一般活動(dòng)和步驟，如圖1所示。雖然模型各不相同，但它們包含著解決非良構(gòu)問(wèn)題共同的一些要素：(1)認(rèn)識(shí)論信念(epistemological beliefs)：考慮和綜合多種觀點(diǎn)，并且質(zhì)疑人們的信念或知識(shí)；(2)元認(rèn)知：計(jì)劃和監(jiān)控解決方案和過(guò)程；(3)辯論艙證技能：使用充分的證據(jù)調(diào)節(jié)沖突的解釋和解決方案；(4)領(lǐng)域知識(shí)。

盡管直接教學(xué)可以有效地促進(jìn)良構(gòu)問(wèn)題的解決，但是去情境化的領(lǐng)域知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在促進(jìn)非良構(gòu)問(wèn)題解決時(shí)受到了質(zhì)疑。成功的非良構(gòu)問(wèn)題解決者除了應(yīng)用常規(guī)的領(lǐng)域知識(shí)外，他們還應(yīng)該能夠鑒別和解釋重要的情境線索，并且針對(duì)特殊的情境能通過(guò)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用或修改適當(dāng)?shù)脑瓌t。喬納森指出，非良構(gòu)問(wèn)題的解決常常依靠他人或自己的先前經(jīng)驗(yàn)，借助基于案例的推理進(jìn)行解決，因?yàn)榉橇紭?gòu)問(wèn)題通常是依賴情境的(context-dependent)。即人們借助于以前相似案例知識(shí)的經(jīng)驗(yàn)記憶開(kāi)始著手處理。通常，這些經(jīng)驗(yàn)記憶能被改編以適應(yīng)這些新情境。用基于案例知識(shí)的方法進(jìn)行計(jì)劃和解決問(wèn)題已被大量的研究者所倡導(dǎo)，如沙克、卡博內(nèi)爾(Car-bonell)、哈蒙德(Hammond)、克羅德納以及辛普森(Simpson)等。他們指出，當(dāng)人們遇到非良構(gòu)問(wèn)題時(shí)。問(wèn)題解決者傾向于依據(jù)相似任務(wù)的先前經(jīng)驗(yàn)或案例來(lái)理解情境的動(dòng)態(tài)性，生成策略并且預(yù)測(cè)不同策略的效果。同時(shí)克羅德納指出。案例知識(shí)對(duì)于支持通過(guò)模擬推理來(lái)解決問(wèn)題是很有用的。在基于案例推理的問(wèn)題解決中，案例知識(shí)有三種用途：首先，案例知識(shí)為人們理解一個(gè)新的問(wèn)題情境提供參照；第二，案例知識(shí)為新問(wèn)題的解決方案提供建議：第三，案例知識(shí)對(duì)建立的問(wèn)題解決方案提供評(píng)估。

綜上所述，基于案例知識(shí)似乎是解決非良構(gòu)問(wèn)題最有成效的方法之一，因?yàn)閷?duì)于框架問(wèn)題它能提供豐富的境脈并且能夠促進(jìn)基于經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的建構(gòu)。我們基于喬納森的非良構(gòu)問(wèn)題解決模型，結(jié)合案例知識(shí)在問(wèn)題解決中的作用。提出如圖2所示的基于案例知識(shí)支持的復(fù)雜問(wèn)題解決步驟。

(一)案例知識(shí)對(duì)問(wèn)題境脈的闡釋

復(fù)雜的非良構(gòu)問(wèn)題往往是與現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)情境密切相關(guān)的，其特征是問(wèn)題情境多變，問(wèn)題表述不清楚，目標(biāo)數(shù)量雜亂且界定不明確，解決問(wèn)題所需的信息匱乏，這些特征往往給問(wèn)題解決者帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。如以上幾個(gè)模型所述。要解決非良構(gòu)問(wèn)題，首先要表征問(wèn)題空間。問(wèn)題解決是有特殊境脈性或領(lǐng)域特殊性的，不同領(lǐng)域或不同情境中的問(wèn)題解決是不同的。對(duì)問(wèn)題境脈的識(shí)別與闡釋是形成問(wèn)題解決的內(nèi)在需求。

問(wèn)題不是孤立存在的，它同故事一樣，由很多子要素組成，具有特定的情境。當(dāng)闡釋問(wèn)題情境的時(shí)候，我們是把當(dāng)前問(wèn)題情境放在先前經(jīng)歷過(guò)的問(wèn)題情境中作對(duì)比和比較。這種被比較的問(wèn)題情境就是蘊(yùn)含在案例知識(shí)中關(guān)于情境知識(shí)的陳述。比較的結(jié)果就是對(duì)新情境的解釋、為新情境添加相關(guān)知識(shí)。或者是情境的分類(lèi)。案例知識(shí)是一種情境性的知識(shí)。它作為人們過(guò)去情境的一種反映。是將問(wèn)題解決者拋錨在真實(shí)的境脈中經(jīng)過(guò)體驗(yàn)而提煉的經(jīng)驗(yàn)呈現(xiàn)。它暗含著實(shí)踐者的思考與處理策略：它與運(yùn)用情境中的具體情節(jié)緊密相連。這種聯(lián)系是在一些具體的運(yùn)用情境中提取出來(lái)的，如人們解決問(wèn)題時(shí)的時(shí)間、空間和各種社會(huì)條件。鑲嵌在情境中的知識(shí)是條件化的，它們能促進(jìn)問(wèn)題解決者圖式的建立和完善，并且能被更容易地遷移到解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中。

案例知識(shí)不僅是情境的反應(yīng)。而且包含著豐富的境脈信息。支持對(duì)問(wèn)題解決情境的動(dòng)態(tài)闡釋。當(dāng)人們回憶起先前知識(shí)時(shí)，這些知識(shí)會(huì)提示我們思考：這一事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、周?chē)沫h(huán)境等情境性信息，并盡可能告訴詳細(xì)的事件順序。這些信息能夠使人們?cè)趧?dòng)態(tài)的情境中把握規(guī)律。尋求答案。啟迪和引導(dǎo)人們思考和決策。例如，一個(gè)船舶碰撞案例包含有船舶碰撞發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、交通環(huán)境、水文氣象等環(huán)境信息。這些信息揭示了碰撞事故和環(huán)境之間的關(guān)系。這是供船舶駕駛?cè)藛T在利用案例決策船舶行駛路線，回避碰撞行為時(shí)必須參照的重要信息網(wǎng)。通過(guò)船舶碰撞案例，案例知識(shí)將船舶駕駛?cè)藛T所處的新情景融入到案例知識(shí)的背景中，使他們對(duì)當(dāng)前情境與案例提供的情境做比較，認(rèn)真分析哪些是相似的。哪些是相異的。辨別導(dǎo)致事故的條件在新的情境中是否存在，從而為選擇航線提供方案。因此，當(dāng)人們親身體驗(yàn)他們尚未理解的問(wèn)題或情境時(shí)，應(yīng)該提供相關(guān)情境的案例知識(shí)，作為解決當(dāng)前問(wèn)題的闡釋。

(二)案例知識(shí)支持對(duì)問(wèn)題多視角的認(rèn)識(shí)

案例知識(shí)是對(duì)經(jīng)驗(yàn)的解釋。解釋是判斷一個(gè)觀點(diǎn)是否符合一些開(kāi)放性的或是模糊概念的分類(lèi)。它在我們所有的問(wèn)題解決和理解人們的行為活動(dòng)中是非常普遍的。如我們?cè)陂喿x報(bào)紙時(shí)讀到關(guān)機(jī)撞機(jī)事件時(shí)，我們?cè)囍ソ忉尀楹螘?huì)發(fā)生撞機(jī)：如果我們?cè)谧鍪聲r(shí)失敗了，我們便會(huì)試著去解釋我們做錯(cuò)了什么以至于我們以后不會(huì)再犯類(lèi)似錯(cuò)誤：如果我們聽(tīng)到某人做了出人意料的事情，我們也會(huì)試著去解釋，解釋形成了我們從期望未果中接受教益。當(dāng)解釋復(fù)雜問(wèn)題的解決時(shí)。相關(guān)的案例知識(shí)和信息資源支撐著實(shí)踐者對(duì)問(wèn)題的多視角理解并建議一些可行的解決方案。在法律領(lǐng)域。律師學(xué)習(xí)使用先前案例知識(shí)在新案例中實(shí)施辯護(hù)：調(diào)解者和仲裁者也要學(xué)習(xí)同樣的事情。案例知識(shí)的呈現(xiàn)為問(wèn)題解決者形成他們的論據(jù)以及支持他們的問(wèn)題解決方案提供了可用資源，其中一個(gè)典型的例證就是SWALE項(xiàng)目。

SWALE項(xiàng)目是大衛(wèi)·里克開(kāi)發(fā)的運(yùn)用案例模擬建立的一種試圖解釋1984年賽馬Swale意外死亡的原因的認(rèn)知計(jì)算系統(tǒng)。它通過(guò)檢索并對(duì)檢索到的案例做出調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對(duì)該死亡事件的多重解釋，這種依據(jù)相關(guān)案例知識(shí)提供關(guān)于正在被解決的問(wèn)題或項(xiàng)目的各種觀點(diǎn)和看法是很重要的。如表1所示：

通過(guò)多個(gè)案例知識(shí)提供對(duì)這種開(kāi)放性問(wèn)題的多種詮釋來(lái)強(qiáng)調(diào)觀點(diǎn)之間的概念性關(guān)聯(lián)和相互性的聯(lián)系，拓展了人們解決此類(lèi)事件的途徑。同時(shí)，用多個(gè)相關(guān)案例表達(dá)關(guān)于大多數(shù)問(wèn)題的多種觀點(diǎn)，不僅能提高認(rèn)知靈活性。而且能提高解決問(wèn)題的創(chuàng)造性。

(三)案例知識(shí)支持問(wèn)題解決方案的生成

基于案例的推理(CBR)強(qiáng)調(diào)利用過(guò)去相似問(wèn)題的解決方案來(lái)解決遇到的新問(wèn)題，即當(dāng)人們解決問(wèn)題時(shí)，從記憶庫(kù)中回憶與當(dāng)前情境最吻合的案例，然后以這一案例的解決方案為基礎(chǔ)解決當(dāng)前問(wèn)題。回憶的解決方案可能適應(yīng)解決新問(wèn)題，或是一些舊的解決方案中的一些步驟可能被融合用以創(chuàng)建一個(gè)新的解決方案。案例可以將問(wèn)題解決方案融合在一起，也可以將問(wèn)題分解成零散的部分，然后解決每個(gè)部分，最后再將每個(gè)部分有機(jī)重組，這種做法類(lèi)似于解決可以分解的問(wèn)題。案例提供了整個(gè)解決方案，不滿足新情境的部分需要調(diào)整。或許有必要對(duì)舊解決方案進(jìn)行大量調(diào)整使之滿足新情境。例如，一位醫(yī)生面對(duì)一位患有不常見(jiàn)的各種綜合病癥的病人時(shí)，如果他之前接診過(guò)類(lèi)似的病人。他有可能會(huì)回憶起先前病例，并會(huì)打算將舊的診斷作為新問(wèn)題的解決方案。如果之前診斷這些疾病花費(fèi)大量時(shí)間，那么這一次就花費(fèi)很少時(shí)間。當(dāng)然，醫(yī)生不能認(rèn)定先前的解決方案就是恰當(dāng)?shù)摹Ｋ€必須以某種方式證實(shí)之前的診斷適用于新病例，而不用考慮其他可能診斷方案。盡管如此，回憶的先前案例知識(shí)還是使其能夠容易的獲得滿意的答案。實(shí)際上，工程和建筑設(shè)計(jì)幾乎完全是一個(gè)調(diào)整舊解決方案使之滿足新情境或整合舊解決方案滿足新情境的過(guò)程。同樣，一位汽車(chē)技工在面對(duì)不常見(jiàn)機(jī)械故障的時(shí)候就有可能回憶起其他類(lèi)似問(wèn)題并考慮其中是否有能夠解決新問(wèn)題的解決方案。

解決非良構(gòu)問(wèn)題的實(shí)質(zhì)就是要綜合協(xié)調(diào)各種各樣的觀點(diǎn)。先前的案例知識(shí)可能為解決當(dāng)前問(wèn)題提供一個(gè)框架，允許我們?cè)谶@一框架中添加新的東西：或者允許我們刪除某些東西或者在幾個(gè)案例知識(shí)之間進(jìn)行調(diào)換、合并生成新的方案。依據(jù)它們，在解決問(wèn)題中可提示人們思考生成解決方案的建議：(1)建議問(wèn)題的解決方案：案例中人們面對(duì)的主要問(wèn)題是什么?人們?cè)噲D解決主要問(wèn)題時(shí)面對(duì)的其他問(wèn)題又是什么?他們采取的策略是什么?他們?nèi)绾螌⒉呗詫?shí)施到實(shí)踐中?它們實(shí)施策略的步驟又是什么?整體方案呢?(2)解決問(wèn)題的方法：在選擇的解決方案中使用的科學(xué)知識(shí)和技術(shù)是什么?將解決方案運(yùn)用到實(shí)踐中使用的又是什么?選擇解決方案的原因是什么?將解決方案用于實(shí)踐的原因又是什么?(3)提示潛在的警告：完成這一挑戰(zhàn)的其他備選方案還有哪些?他們?yōu)楹螞](méi)有被選擇?失敗的解決方案中含有哪些特征?他們遇到的障礙又是什么?(4)解決方案的影響：辨別正確的與錯(cuò)誤的解決方案。在多種視角下評(píng)價(jià)它們產(chǎn)生的影響是什么?這些建議能為我們分析問(wèn)題提供解決思路，為解決當(dāng)前問(wèn)題提供程式化的指導(dǎo)、策略和支架。

(四)案例知識(shí)支持對(duì)問(wèn)題解決方案的確定

問(wèn)題解決方案制定好后，也許存在并行的多個(gè)方案。問(wèn)題解決者必須對(duì)其進(jìn)行判斷以選擇最佳的。判斷就是在實(shí)施方案之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)，即預(yù)測(cè)這個(gè)計(jì)劃或方案的結(jié)果的過(guò)程。這是任何一個(gè)計(jì)劃或方案進(jìn)程中很重要的評(píng)價(jià)部分。人們有預(yù)測(cè)，是因?yàn)槿藗冇邢惹敖?jīng)驗(yàn)，所以，預(yù)測(cè)都是源于先前經(jīng)驗(yàn)的。預(yù)測(cè)是面對(duì)計(jì)劃共同體最重要的瓶頸，當(dāng)我們對(duì)一個(gè)情境了如指掌時(shí)，預(yù)測(cè)僅僅是一個(gè)從已有解決方法到它根源的一個(gè)推理過(guò)程。然而，在實(shí)際問(wèn)題中，事件往往具有動(dòng)態(tài)復(fù)雜性并且結(jié)果不能僅僅依據(jù)一系列參照規(guī)則做出預(yù)測(cè)，也不可能直接將解決方案投入到實(shí)際中測(cè)試其效果。

案例知識(shí)是對(duì)發(fā)生的事情的具體記憶，能夠提供具體的、可靠的、及時(shí)的反饋，以使人們有機(jī)會(huì)預(yù)測(cè)方案中交叉任務(wù)的各步驟的結(jié)果，指導(dǎo)人們避免重犯過(guò)去的錯(cuò)誤，填補(bǔ)解決方案中的漏洞。作為一種有效的反饋。案例知識(shí)也給預(yù)測(cè)提供了可實(shí)施的證據(jù)。一種方法是與其他相似情境中的解決方案進(jìn)行對(duì)比和比較，通過(guò)對(duì)比和比較的結(jié)果預(yù)測(cè)其效果。這需要我們搜集大量相似情境的案例。在搜集的案例中，如果我們已經(jīng)知道了一個(gè)相似案例失敗的結(jié)局。借助這個(gè)案例知識(shí)我們就會(huì)考慮我們的方案中是否也存在這個(gè)失敗方案中的一些特征。例如，一名作戰(zhàn)指揮官，他必須為即將來(lái)臨的戰(zhàn)爭(zhēng)做好策略計(jì)劃。軍事原理為作戰(zhàn)提供了一系列規(guī)則。并且它們可以用來(lái)形成最初的作戰(zhàn)計(jì)劃。但是軍事原理給予的都是通用情境下的一些規(guī)則，而不是用于士兵疲勞這一個(gè)特殊情境下的。這名軍事指揮官的策略是為大家所熟知的，敵方指揮官也知曉。另外，由于天氣連續(xù)下雨造成環(huán)境惡劣變化，這一因素必須在計(jì)劃中有所考慮。基于先前正確經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。案例知識(shí)為預(yù)測(cè)結(jié)果提供了一種方式——有著類(lèi)似計(jì)劃但是卻失敗的案例能夠指出潛在的計(jì)劃問(wèn)題。與目前的情況相類(lèi)似的一個(gè)先前計(jì)劃失敗了，是由于士兵在惡劣的天氣中太過(guò)勞累，那么指揮官就回去衡量他的士兵是否也太勞累了。如果是的話，他就會(huì)考慮到這一點(diǎn)而調(diào)整策略。他也許會(huì)改變計(jì)劃，或許讓他的士兵休息或是將一些新士兵納入部隊(duì)，這樣的話士兵疲勞將不再是影響方案的因素。案例知識(shí)為預(yù)測(cè)解決方案的實(shí)施效果提供了最現(xiàn)實(shí)的反饋。它可能會(huì)警告方案潛在的問(wèn)題，提供方案失敗的原因，或者建議更優(yōu)的解決建議，以防止類(lèi)似錯(cuò)誤的再次發(fā)生。

(五)案例知識(shí)有利于對(duì)問(wèn)題解決結(jié)果的評(píng)價(jià)

良構(gòu)問(wèn)題具有統(tǒng)一的、正確的解決方法，其解決方法可以用正誤、對(duì)錯(cuò)來(lái)評(píng)價(jià)，如學(xué)校中數(shù)學(xué)習(xí)題的解答；而非良構(gòu)問(wèn)題的解決方法評(píng)價(jià)卻沒(méi)這樣簡(jiǎn)單，頗有爭(zhēng)議。非良構(gòu)問(wèn)題的解決方法是多樣化的和蓋然性的(Probabilistic)。因此，對(duì)問(wèn)題解決者的解決方案實(shí)施評(píng)價(jià)既要考慮過(guò)程也要考慮結(jié)果，相應(yīng)的評(píng)價(jià)可分為過(guò)程性評(píng)價(jià)，和終結(jié)性評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)時(shí)需要擁有大量信息，如以前解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)問(wèn)題情境等。在非良構(gòu)問(wèn)題解決過(guò)程中，解決者需要根據(jù)情境的動(dòng)態(tài)性不斷地表征問(wèn)題，形成方案，修改方案，如此反復(fù)循環(huán)。同時(shí)，對(duì)方案實(shí)施過(guò)程中問(wèn)題狀態(tài)的變化進(jìn)行自我監(jiān)控。這種方式是問(wèn)題解決者對(duì)自身解決問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行推理的過(guò)程。另外，案例知識(shí)可以作為一種衡量的標(biāo)準(zhǔn)，為他們提供反饋，使得他們不斷地修正自己的方案，進(jìn)行再分析再總結(jié)。這些基于案例知識(shí)的評(píng)價(jià)可以使他們了解其有效性和準(zhǔn)確性，而且有助于他們分析他們的行為和思考。在評(píng)價(jià)問(wèn)題解決的最終結(jié)果時(shí)，我們可以得到兩種結(jié)果：成功的和失敗的。這些都驅(qū)使我們做出回應(yīng)。成功的經(jīng)驗(yàn)需要被記憶。以便將來(lái)使用，先前案例知識(shí)也許能為記憶提供一種結(jié)構(gòu)。便于存儲(chǔ)。失敗的經(jīng)驗(yàn)需要我們進(jìn)行反思。對(duì)照先前同樣失敗的案例知識(shí)。思考失敗的原因。從中獲取教訓(xùn)。在這些過(guò)程中都涉及經(jīng)驗(yàn)的闡釋、反思與總結(jié)，這是問(wèn)題解決中必不可少的元認(rèn)知活動(dòng)。它們能促進(jìn)問(wèn)題解決者能力的提高。在問(wèn)題解決中獲得的經(jīng)驗(yàn)最終以情境為依托，以案例知識(shí)的形式存儲(chǔ)在案例中。

醫(yī)療問(wèn)題及其解決方案范文3

【關(guān)鍵詞】 骨科護(hù)理； 存在問(wèn)題； 解決方案

中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）5-0113-03

隨著社會(huì)的高速發(fā)展，交通業(yè)和工業(yè)也有了很大的變遷，這就使醫(yī)院里的骨科患者慢慢的增多。骨科患者的傷口大多易感染和復(fù)發(fā)，并且部分患者的傷口還牽涉到了內(nèi)臟的損傷，這些都給骨科護(hù)理帶來(lái)了很重的壓力。骨科護(hù)理需要在內(nèi)容上不斷的增添和改善，在護(hù)理制度和細(xì)節(jié)上不斷的完善，才能使骨科護(hù)理跟上時(shí)代的發(fā)展，提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作。但是，就目前我國(guó)的骨科護(hù)理實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，還存在著諸多的不足，存在著安全的隱患。骨科護(hù)理是由保健、預(yù)防、臨床及康復(fù)組成的一個(gè)相對(duì)完整的體系，需要醫(yī)護(hù)人員、患者家屬及患者本人多方面支持[1-3]。本文主要對(duì)骨科護(hù)理中存在的四個(gè)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的分析，結(jié)合目前骨科護(hù)理的制度和實(shí)際護(hù)理情況，談一談骨科護(hù)理中應(yīng)該采用的解決方案，以提高骨科護(hù)理的質(zhì)量。

1 患者康復(fù)治療方面

在骨科護(hù)理中，患者需要盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉不是等患者發(fā)生功能障礙時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行，而是應(yīng)該貫穿在患者的治療全過(guò)程。康復(fù)鍛煉進(jìn)行的越早，患者康復(fù)越快。但是我國(guó)現(xiàn)階段從事康復(fù)工作的人員較少，骨科內(nèi)部的護(hù)理人力資源不足。

針對(duì)這樣的現(xiàn)狀，可以使臨床護(hù)理人員對(duì)患者的家屬進(jìn)行康復(fù)鍛煉教育，使平常的鍛煉由家屬看護(hù)陪伴。涉及到綜合性康復(fù)鍛煉必須由專業(yè)的康復(fù)人員進(jìn)行康復(fù)治療。通過(guò)臨床護(hù)理人員及患者家屬的共同照顧，使患者早日得到康復(fù)。

2 護(hù)士技術(shù)方面

醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平不合格是我國(guó)在醫(yī)療方面發(fā)生糾紛的主要因素之一。主要原因是我國(guó)大部分的醫(yī)療人員還比較年輕，在骨科護(hù)理方面還沒(méi)有熟練的技術(shù)操作和相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)[4-5]。一旦發(fā)生緊急事件，醫(yī)護(hù)人員就變得手忙腳亂，不知道該用什么措施對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)急處理；而當(dāng)發(fā)生復(fù)雜的情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員又不知道該如何制定科學(xué)有效的護(hù)理方案。另外，一些醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)理論知識(shí)和專業(yè)技能方面還不過(guò)關(guān)，在實(shí)際的護(hù)理工作中，不能用相應(yīng)的專業(yè)服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理；而一部分醫(yī)護(hù)人員在理論知識(shí)和專業(yè)技能方面掌握還可以，但是不能把它們與實(shí)際的護(hù)理工作良好的結(jié)合在一起，依然不能做好護(hù)理工作。

對(duì)于此種情況，各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該對(duì)醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和專業(yè)技能有更高的要求，對(duì)她們進(jìn)行集中的培訓(xùn)[6]。同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造一些模擬的護(hù)理環(huán)境，以增加骨科護(hù)理人員的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)于特殊的護(hù)理知識(shí)和技巧進(jìn)行深入的指導(dǎo)，從而增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身的醫(yī)護(hù)人員的水平，構(gòu)建骨科護(hù)理的人才梯隊(duì)建設(shè)。在人才梯隊(duì)建設(shè)中，幫助護(hù)士進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃，保障護(hù)士的成長(zhǎng)及職業(yè)的滿意度。在工作環(huán)境方面，為護(hù)士提供發(fā)展的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行中高級(jí)職稱考試。創(chuàng)立與專業(yè)技能掛鉤的薪酬制度，激勵(lì)專業(yè)技能的提升。根據(jù)相關(guān)的培訓(xùn)及人才建設(shè)，構(gòu)建學(xué)習(xí)型的護(hù)士制度，促進(jìn)護(hù)士專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，專業(yè)技能共同提升的良好氛圍。

3 醫(yī)院制度方面

就我國(guó)目前的醫(yī)院制度方面，許多醫(yī)院的制度還不是很完善，這就造成了很多醫(yī)院在護(hù)理監(jiān)控系統(tǒng)方面有很多的漏洞，致使醫(yī)護(hù)人員無(wú)法完成必要的護(hù)理工作。不僅如此，一些醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際的護(hù)理工作中，經(jīng)常對(duì)自己護(hù)理工作中出現(xiàn)的失誤進(jìn)行隱瞞，并且其護(hù)理工作也不符合醫(yī)院在骨科護(hù)理方面的規(guī)章。

對(duì)于此種情況，醫(yī)院應(yīng)該先對(duì)護(hù)理方面的規(guī)章制度進(jìn)行深入的了解和探究，找出整個(gè)制度的漏洞并加以完善，使相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理工作的時(shí)候嚴(yán)格的按照相關(guān)的規(guī)章進(jìn)行工作。此外，在實(shí)際的護(hù)理工作中，要嚴(yán)格的貫徹監(jiān)督工作，把監(jiān)督檢測(cè)放在整個(gè)護(hù)理工作的重要位置，對(duì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理工作中的失誤進(jìn)行及時(shí)的整改，綜合提高整個(gè)骨科護(hù)理的水平[7-8]。

4 醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心方面

骨科護(hù)理工作相較于其他類(lèi)型的護(hù)理，其患者的突況、治療后遺癥、收口感染等方面的問(wèn)題都比較多，這就使得骨科護(hù)理工作更加的繁重，需要更多的專業(yè)技術(shù)和技巧[9]。但是在實(shí)際的骨科護(hù)理中，一部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有足夠的責(zé)任心，對(duì)骨科患者的病情隨意觀察；病情信息的記錄也不全，大部分的護(hù)理記錄在內(nèi)容上和形式上都非常相似，而且在書(shū)寫(xiě)方面也不能滿足相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)；在對(duì)待患者和其家屬態(tài)度上也不夠熱情，對(duì)患者心中的問(wèn)題和疑惑視而不見(jiàn)，和患者之間只存在基本的交流，沒(méi)有更深層次的交流。

對(duì)于此種情況，各個(gè)醫(yī)院在以后的骨科護(hù)理工作中，應(yīng)該先對(duì)相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的教導(dǎo)，讓她們深刻的認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)人員擁有責(zé)任心的重要性。并且在護(hù)理工作進(jìn)行中，應(yīng)盡可能的對(duì)患者及其家屬熱情，耐心的解決他們心中的各種疑惑；其次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該密切的關(guān)注患者病情的發(fā)展情況，并做好日常的巡查工作，詳細(xì)的記錄患者病情。一旦患者的病情發(fā)生突變，先進(jìn)行應(yīng)急處理，然后立刻上報(bào)；最后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在護(hù)理記錄的填寫(xiě)方面，盡量的進(jìn)行規(guī)范操作，并且根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)要求，做好骨科護(hù)理的在記錄方面的管理工作。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)該組織相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員集中的學(xué)習(xí)相應(yīng)的法律法規(guī)，以提升全體醫(yī)護(hù)人員工作的規(guī)范性和合法性。在此基礎(chǔ)上，還要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)督，定期的檢查和不定期的抽查醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理記錄，端正所有醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度。在工作的過(guò)程中，護(hù)理人員需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通，護(hù)士多與醫(yī)生溝通，保持病歷書(shū)寫(xiě)的一致性，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，以便掌握與病情有關(guān)的第一手資料。提高收集患者資料的準(zhǔn)確性，對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有重要作用[10-11]。

5 患者健康教育方面

對(duì)于患者的健康教育主要是給患者的康復(fù)訓(xùn)練做鋪墊的。但是在目前的骨科護(hù)理中，對(duì)于健康教育方面的工作還不完善。相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員一味引導(dǎo)骨科患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而忽視了健康教育的重要性，使得患者在康復(fù)訓(xùn)練中不可避免的產(chǎn)生了一定的抵觸心理，不利于康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展[12]。

對(duì)于此種情況，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)健康教育的重要性有深刻的認(rèn)知，積極的對(duì)患者灌輸健康教育方面的知識(shí)，讓患者了解到康復(fù)訓(xùn)練的必要性和核心內(nèi)容，增加患者的心理素質(zhì)和對(duì)抗自身病患的勇氣。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理工作的時(shí)候，應(yīng)該結(jié)合患者骨科疾病的實(shí)際情況，采用不同的方式對(duì)患者進(jìn)行合適的健康教育。不僅要注重健康教育的教導(dǎo)情況，還要注重患者自我護(hù)理的能力。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對(duì)于護(hù)理的更高要求，骨科護(hù)理在未來(lái)的發(fā)展中勢(shì)必會(huì)增加新的意義和內(nèi)涵。骨科護(hù)理工作在以后也會(huì)出現(xiàn)新的問(wèn)題，這就需要相應(yīng)的護(hù)理人員在當(dāng)下就對(duì)骨科護(hù)理的核心內(nèi)容進(jìn)行深入的了解和掌握。同時(shí)結(jié)合骨科護(hù)理當(dāng)下存在的問(wèn)題和發(fā)展趨勢(shì)，做好骨科護(hù)理新問(wèn)題的預(yù)防工作。在實(shí)際護(hù)理工作中，積極的借鑒先進(jìn)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，做好骨科護(hù)理工作在以后的高質(zhì)發(fā)展。

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醫(yī)療問(wèn)題及其解決方案范文4

關(guān)鍵詞：輸血科 現(xiàn)狀 觀念 管理 改進(jìn)

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.580

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0389-01

醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展和臨床實(shí)踐的不斷深人，輸血醫(yī)學(xué)已成為一門(mén)重要的獨(dú)立學(xué)科。輸血科是醫(yī)院的重要部門(mén)，具體負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行，其基本目的是將血液及其成分安全、有效、合理的輸注給需要的病人并取得療效。輸注血液作為一種特殊的治療方法，是其他治療手段不可替代的重要技術(shù)在糾正諸如貧血、失血、休克、改善凝血功能等多種臨床狀態(tài)的應(yīng)用中起到關(guān)鍵作用；但輸血仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，技術(shù)的限制使輸血尚無(wú)法做到零風(fēng)險(xiǎn)，使輸血相關(guān)并發(fā)癥以及輸血所致感染等時(shí)有發(fā)生，科學(xué)合理用血成為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員尤其是輸血工作者的重要責(zé)任。盡管?chē)?guó)家出臺(tái)了一系列相關(guān)規(guī)定來(lái)加強(qiáng)安全輸血的管理，然而執(zhí)行力度不一，使臨床輸血過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題與疑惑，筆者結(jié)合在縣級(jí)二甲綜合性醫(yī)院輸血科的工作狀況，進(jìn)行了思考和分析。

1 基層輸血科（血庫(kù)）工作現(xiàn)狀

1.1 觀念。由于是基層醫(yī)院，長(zhǎng)期的工作慣性造成部分臨床醫(yī)生在輸血觀念和理念上，不論主觀還是客觀都存在問(wèn)題，很多臨床醫(yī)生認(rèn)為是在基層醫(yī)院，危重病例少，思想麻痹，學(xué)習(xí)上缺乏動(dòng)力和激勵(lì)；客觀上，基層醫(yī)院確實(shí)存在知識(shí)更新緩慢、業(yè)務(wù)病種病例少等情況，這樣，臨床普遍不夠重視科學(xué)合理用血，輸血指征掌握過(guò)寬，部分臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)和主觀感受來(lái)決定是否輸血以及輸多少血，盡管從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，輸血的合理劑量一直沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和適用范圍，多大的劑量才算合理輸血確實(shí)是一個(gè)非常考驗(yàn)醫(yī)生功力的難題，而這客觀上又造成了經(jīng)驗(yàn)輸血的弊病；從醫(yī)療安全和自我保護(hù)的角度，醫(yī)生往往選擇較大劑量的輸血，以保證醫(yī)療安全；如何減少不必要的輸血，減少血液制品的使用，避免血液濫用，成為輸血科工作的重要課題之一；另外，由于輸血觀念落后，知識(shí)更新緩慢，臨床醫(yī)生與輸血科工作人員之間缺乏有效溝通，部分臨床醫(yī)生主觀自我思想嚴(yán)重，輸血科與護(hù)理人員的合理建議往往得不到有效采納。

1.2 管理。隨著醫(yī)療法規(guī)的不斷出臺(tái)和臨床實(shí)踐的不斷開(kāi)展，臨床用血的管理形成了有章可循、有法可依的局面，基層醫(yī)院大部分參照二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建立和完善了臨床輸血管理體制，成立了輸血管理委員會(huì)，單獨(dú)設(shè)立了輸血科或是相對(duì)獨(dú)立的血庫(kù)，完善了各種管理文件和資料，以適應(yīng)臨床工作的需要，這是值得宣傳推廣的亮點(diǎn)；但是，制度不能只是一紙空文，只有落到實(shí)處才能發(fā)揮它的作用。基層醫(yī)院普遍存在的諸多歷史遺留問(wèn)題及現(xiàn)實(shí)困難，譬如專業(yè)人才的缺乏以及由此造成的理念落后以及設(shè)備的更新尚未完成等，造成有好的制度但執(zhí)行力度欠缺的局面。輸血工作是一項(xiàng)全院甚至涉及全體工作人員的整體工作，需要醫(yī)院各科室的緊密協(xié)同配合方可完成，所以在制度的執(zhí)行上，基層醫(yī)院輸血科有待進(jìn)一步加大力度。

2 整改措施

針對(duì)以上存在的一些情況，基層醫(yī)院輸血科有必要進(jìn)一步加強(qiáng)輸血工作的領(lǐng)導(dǎo)管理和執(zhí)行力度。2011年江蘇省啟動(dòng)了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審復(fù)核工作，抓住此契機(jī)，我院輸血科加強(qiáng)了規(guī)范化建設(shè)與管理，在積極爭(zhēng)取到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同與支持后，針對(duì)所存在的問(wèn)題，逐項(xiàng)整改：加大了對(duì)輸血科的投入，包括人力、用房、設(shè)備以及信息化建設(shè)；加大教育學(xué)習(xí)力度，積極跟進(jìn)學(xué)科新發(fā)展，規(guī)范技術(shù)操作（標(biāo)準(zhǔn)化）；嚴(yán)格監(jiān)管與指導(dǎo)，強(qiáng)力糾正不良執(zhí)業(yè)行為；及時(shí)回訪，考核療效。結(jié)合以上實(shí)際情況和整改效果，將整改措施小結(jié)如下：

2.1 完善規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]要求二級(jí)以上醫(yī)院建立獨(dú)立的輸血科，嚴(yán)格按照規(guī)程和管理制度開(kāi)展工作。所以，積極爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，加強(qiáng)管理，充分利用現(xiàn)有資源，合理布局，完善制度，建立獨(dú)立的輸血科，制度上為臨床輸血工作定下基調(diào)，利于實(shí)踐中完善的制度保證：制度需要嚴(yán)格執(zhí)行；執(zhí)行需要各方支持；運(yùn)作需要各科室協(xié)調(diào)。這方面的工作是十分必要的，前后的情況和成績(jī)對(duì)比很明顯，比如整改前的輸血申請(qǐng)單，存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、填寫(xiě)不完整、指征把握不嚴(yán)等諸多問(wèn)題；而筆者接手輸血科專職工作后，爭(zhēng)取到醫(yī)院輸血委員會(huì)和主管領(lǐng)導(dǎo)的支持，下大力氣對(duì)此進(jìn)行整改，整治申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格監(jiān)控用血申請(qǐng)中輸血指征，遇到有超限的情況，及時(shí)了解情況并做有效溝通，一系列的措施施行后，申請(qǐng)單和不良反應(yīng)回復(fù)單等輸血文書(shū)的填寫(xiě)質(zhì)量明顯改觀，輸血指征的控制也得到了合理的執(zhí)行。

2.2 更新輸血觀念，科學(xué)合理用血。為更好行使臨床科學(xué)合理用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)推廣，參與疑難輸血方案的制定，負(fù)責(zé)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況的督查等職，輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下定期召開(kāi)臨床輸血座談會(huì)，向臨床醫(yī)生宣傳成分輸血知識(shí)；根據(jù)患者對(duì)不同血液成分的需求，了解患者的用血情況，參與疑難輸血方案的制定，設(shè)計(jì)個(gè)體化輸血方案，提供相關(guān)的血液輸注建議，盡量幫助臨床做到科學(xué)合理用血，預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)深入臨床，對(duì)臨床輸血全過(guò)程進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)、分析工作，有章有據(jù)地指導(dǎo)臨床科學(xué)用血，杜絕不合理用血，避免血液浪費(fèi)。本院成分輸血的比例已連續(xù)多年達(dá)到100%。但讓筆者擔(dān)憂的是，雖然由于制度執(zhí)行力度及輸血監(jiān)管的加強(qiáng)，成分輸血的比例已趨于合理，但縱觀本院臨床用血，在強(qiáng)調(diào)輸血安全性的同時(shí)，往往會(huì)忽略輸注的血液制品對(duì)于疾病的有效性，缺乏輸血后的評(píng)估資料，這是各級(jí)基層醫(yī)院臨床用血工作現(xiàn)今及以后工作的改進(jìn)方向。

2.3 開(kāi)展業(yè)務(wù)新技術(shù)，保證輸血有效性。緊跟輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步，加強(qiáng)應(yīng)用，以提升科室技術(shù)及管理水平，基層醫(yī)院輸血科在工作中更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本專業(yè)及相關(guān)學(xué)科進(jìn)展的跟蹤，積極創(chuàng)造條件，參與輸血專業(yè)新進(jìn)展的學(xué)習(xí)、引進(jìn)，創(chuàng)新應(yīng)用各種新觀念、新思維、新方法，如將現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)理念引入臨床輸血業(yè)務(wù)[2]；同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，參照新發(fā)展的觀念[3]，完善各項(xiàng)設(shè)備尤其是信息化的應(yīng)用，適度前瞻，爭(zhēng)取將現(xiàn)代信息技術(shù)與臨床輸血技術(shù)結(jié)合的成果早日應(yīng)用到實(shí)際工作中。新技術(shù)新方法的引進(jìn)與應(yīng)用，不但能極大的改進(jìn)輸血科的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，更為重要的價(jià)值在于可以為臨床用血提供更為安全和有效的保障。

3 總結(jié)及展望

臨床輸血工作意義深遠(yuǎn)，責(zé)任重大，專家學(xué)者們從個(gè)人自身修養(yǎng)及制度、環(huán)境等多方面進(jìn)行了很多有益的求索[4-7]。然而依然有許多問(wèn)題，擺在各類(lèi)參與輸血工作的醫(yī)務(wù)工作者及研究人員面前需要克服，基層醫(yī)院輸血科必須在日常工作中認(rèn)真執(zhí)行現(xiàn)有各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院各類(lèi)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、實(shí)驗(yàn)室操作技術(shù)規(guī)范，更重要的還要改變目前僅以取血、儲(chǔ)血、配發(fā)血為主的單一功能的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)變管理理念，更新輸血觀念，以病人為中心，充分發(fā)揮學(xué)科人才隊(duì)伍智慧與能動(dòng)性，積極主動(dòng)參與臨床科室輸血方案的制定、血液成分品種和用量的選擇等，全面掌握臨床合理用血的基本知識(shí)，積極開(kāi)展臨床用血情況的調(diào)查和科研工作，實(shí)現(xiàn)用血程序規(guī)范、用血指征標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)資料齊備，不斷提升業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)幫助臨床解決復(fù)雜輸血相關(guān)問(wèn)題的能力，在與上級(jí)醫(yī)院的差距中求發(fā)展。另外，從醫(yī)院整體來(lái)說(shuō)，應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)輸血科的投入和關(guān)注，從硬件與軟件如人力、用房、設(shè)備、信息化等方面保證臨床用血的及時(shí)安全有效；其次，加大教育學(xué)習(xí)力度，規(guī)范各類(lèi)技術(shù)操作，具體以各項(xiàng)法律、規(guī)范為準(zhǔn)，必須做到有法可依、有法必依；第三，嚴(yán)格監(jiān)管與指導(dǎo)，強(qiáng)力預(yù)防和糾正輸血相關(guān)不良職業(yè)行為；第四，輸血科和臨床科室需要對(duì)輸血療效進(jìn)行考核，輸血科積極回訪，臨床科室及時(shí)反饋，真正起到互相促進(jìn)的效果；第五，醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員積極跟進(jìn)輸血學(xué)科新發(fā)展、新進(jìn)展和新技術(shù)，積極實(shí)踐應(yīng)用，切實(shí)起到促進(jìn)學(xué)科和全院發(fā)展的作用，從而更好地服務(wù)人民群眾健康事業(yè)，促進(jìn)當(dāng)?shù)嘏R床輸血和醫(yī)療技術(shù)水平的提升。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)療問(wèn)題及其解決方案范文5

【關(guān)鍵詞】PDA；移動(dòng)護(hù)士工作站；醫(yī)院智慧醫(yī)療信息系統(tǒng)；應(yīng)用

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0015-01

移動(dòng)護(hù)士站是護(hù)士工作站在病人床邊的擴(kuò)展和延伸，其解決方案以醫(yī)院信息系統(tǒng) （ hospi talinformation system，HIS）為支撐平臺(tái)， 以掌上電腦 （ PDA ） 為硬件平臺(tái) ，以無(wú)線局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) ，充分利用 H IS 的數(shù)據(jù)資源 ，實(shí)現(xiàn)了H IS 向病房的擴(kuò)展和延伸 ，極大地推動(dòng)了醫(yī)院的信息化建設(shè)和數(shù)字化發(fā)展趨勢(shì)[1]。 我院于 2010年 7 月試運(yùn)行移動(dòng)護(hù)士工作站 ， 收到了較好的效果 ，現(xiàn)介紹如下 。

1 信息系統(tǒng)介紹

我院移動(dòng)護(hù)士工作站基于無(wú)線移動(dòng)技術(shù)、電子病歷、腕帶等技術(shù)， 采用了以無(wú)線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，以條形碼技術(shù)進(jìn)行確認(rèn) ，以圖形化的專用軟件實(shí)現(xiàn)總體功能，無(wú)線移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)中的PDA帶有無(wú)線網(wǎng)卡和條形碼掃描頭，具備多種功能，攜帶方便。病人專用的采用二維條碼技術(shù)的腕帶記錄了病人基本信息。基于全圖形化的移動(dòng)床邊護(hù)理軟件，使護(hù)士能通過(guò) PDA 進(jìn)行醫(yī)囑管理、病案管理、體征及血糖數(shù)值錄入等操作。

2 主要功能與應(yīng)用

2.1 將 H IS 延伸到病人床頭 確認(rèn)患者身份、查詢與統(tǒng)計(jì)患者信息 患者入院后將讀取患者信息后的佩帶于患者腕部作為身份標(biāo)識(shí)。護(hù)士在床旁為患者進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，用PDA對(duì)患者手上的腕帶掃描進(jìn)行患者身份識(shí)別與確認(rèn)[ 2 ]。通過(guò)無(wú)線護(hù)士工作站可查看患者的基本信息，包括患者的住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入科時(shí)間、臨床科室、診斷情況、過(guò)敏史、費(fèi)用等基本信息[ 3 ]護(hù)士利用 PDA可在病床邊查看所有病人基本信息， 如： 病床號(hào)、住院號(hào)、姓名、入院日期、病情、醫(yī)生、診斷、醫(yī)療費(fèi)等；分類(lèi)顯示單個(gè)病人的所有醫(yī)囑信息， 如：藥療醫(yī)囑、注射醫(yī)囑、輸液醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、化驗(yàn)醫(yī)囑等；分類(lèi)顯示全科病人的所有醫(yī)囑信息；生命體征等臨床信息的實(shí)時(shí)實(shí)地采集。 “移動(dòng)到床邊”是該系統(tǒng)最顯著的特點(diǎn)，它改變了原有醫(yī)囑系統(tǒng)的工作模式， 最大限度地拉近了護(hù)士與病人的距離[4 ]。

2.2 跟蹤醫(yī)囑的全生命周期 以前的HIS 只跟蹤到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄這一步，認(rèn)為醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后，醫(yī)囑就被真正的執(zhí)行了，計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間就等于實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，不再跟蹤醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行過(guò)程 。 而移動(dòng)護(hù)士工作站真正解決了這一問(wèn)題，將HIS 延伸至病人床頭，可實(shí)時(shí)記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人，通過(guò)掃描確認(rèn)無(wú)誤后方能執(zhí)行，起到了再次核對(duì)的作用。

2.3 床旁病人標(biāo)識(shí)確認(rèn) 病人入住科室后，利用PDA掃描病人腕帶可進(jìn)行病人身份的確認(rèn)。同時(shí)病人給藥單的條形碼與病人腕帶上的身份標(biāo)識(shí)條形碼的信息均通過(guò) H IS 系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，真正做到了“正確的對(duì)象、正確的藥物、正確的劑量、正確的時(shí)間、正確的方法與途徑”，杜絕了差錯(cuò)。這一優(yōu)勢(shì)在精神障礙、昏迷或睡眠狀態(tài)等不能有效溝通病人的護(hù)理當(dāng)中體現(xiàn)得尤為突出。

3 主要優(yōu)點(diǎn)

3.1 廣聯(lián)全控 每臺(tái)PDA與移動(dòng)計(jì)算機(jī)HIS系統(tǒng)之間的信息數(shù)據(jù)都是廣泛互通共享的。醫(yī)生在自己的移動(dòng)電腦上可看到病人的生命體征數(shù)據(jù)及醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理記錄單，保證病人能在第一時(shí)間得到恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｒ苿?dòng)護(hù)士工作站的實(shí)施真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行的全過(guò)程跟蹤， 閉合了醫(yī)囑的生命周期，使醫(yī)囑和護(hù)理任務(wù)的執(zhí)行更為規(guī)范合理[ 4 ]。由于 PDA 對(duì)醫(yī)囑的全程執(zhí)行得到完整的數(shù)字化體現(xiàn)，使護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和護(hù)理工作量的量化成為可能，有效地規(guī)范了護(hù)士行為，及時(shí)糾正了一些遺漏和差錯(cuò) ，對(duì)提高醫(yī)院整體護(hù)理水平起到了很大的促進(jìn)作用 。

3.2 實(shí)時(shí)高效 護(hù)士通過(guò) PDA 的提示，隨時(shí)獲取和瀏覽最新的醫(yī)囑及其相關(guān)檢查結(jié)果信息，并可即刻執(zhí)行相應(yīng)的治療操作和記錄，提高了醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)性。同時(shí)，可將采集和記錄的電子信息通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳送到醫(yī)生移動(dòng)查房的掌上電腦上，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的實(shí)時(shí)信息溝通和數(shù)據(jù)共享。護(hù)士使用 PDA 直接在床旁完成病人病情的記錄，避免多次轉(zhuǎn)抄、錄入 ，大幅提高了工作效率，并降低了錯(cuò)誤發(fā)生率。由于采用了無(wú)線技術(shù)，保證了護(hù)理數(shù)據(jù)采集、護(hù)理任務(wù)管理及護(hù)理監(jiān)控的實(shí)時(shí)性，充分體現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)院管理的高效性 。

3.3 優(yōu)化管理 通過(guò) PDA 可對(duì)護(hù)士巡視進(jìn)行確認(rèn)，便于護(hù)理工作流程的管理和優(yōu)化 ， 建立了移動(dòng)護(hù)士工作站的醫(yī)囑管理制度；管理者可隨時(shí)便捷地查看全院各護(hù)理單元的護(hù)理工作量和單位時(shí)間內(nèi)護(hù)士的人均負(fù)荷，為管理者實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理人力資源調(diào)配提供參考依據(jù)；快速的信息反饋可使科室護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)了解和分析本病區(qū)護(hù)理工作情況，提高工作效率， 提高服務(wù)質(zhì)量；移動(dòng)護(hù)士工作站使護(hù)理管理更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，由定性管理向定量管理轉(zhuǎn)變，由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變，以數(shù)據(jù)資料為依據(jù)，實(shí)行對(duì)個(gè)人、科室、全院護(hù)理工作績(jī)效考評(píng)，提高醫(yī)院管理效能[6 ]，提升管理層次和醫(yī)院形象，推進(jìn)醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的進(jìn)程。

參考文獻(xiàn) ：

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醫(yī)療問(wèn)題及其解決方案范文6

[關(guān)鍵詞] 輸血安全；輸血管理；供血庫(kù)；監(jiān)管；指導(dǎo)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R457.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-122-02

血液安全受到世界范圍的廣泛重視,為全面實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織血液安全整體戰(zhàn)略，即：招募自愿無(wú)償獻(xiàn)血者、有效地檢驗(yàn)和加工血液、臨床合理用血，采供血機(jī)構(gòu)除更好地做好血液采集和檢測(cè)，提供充足、安全、便利的血液和血液制品及成分，保證輸血安全外，還需對(duì)臨床能否合理正確地使用血液及其成分給予更多關(guān)注[1]。加強(qiáng)臨床輸血管理，高度重視臨床合理用血、安全用血，是實(shí)現(xiàn)安全輸血的必要措施。基層供血庫(kù)建設(shè)和管理是安全輸血服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié),供血機(jī)構(gòu)應(yīng)在加強(qiáng)基層醫(yī)院供血庫(kù)的規(guī)范化建設(shè)和管理，制定策略促進(jìn)開(kāi)展有效的臨床輸血方面發(fā)揮更加重要和積極的作用。

1 配合衛(wèi)生行政部門(mén)，醫(yī)療單位領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)臨床供血服務(wù)體系、監(jiān)管體系的建設(shè)

提高對(duì)輸血工作的重要性的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)基層醫(yī)院供血庫(kù)的規(guī)范化建設(shè)和管理、臨床合理用血管理、安全輸血管理的重要性，依照《血站管理辦法》、衛(wèi)生部頒布實(shí)施的臨床輸血技術(shù)規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的要求，形成以血站專家技術(shù)指導(dǎo)供血庫(kù)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血的有效監(jiān)管服務(wù)體系[2-3]。充分發(fā)揮供血庫(kù)作用，指導(dǎo)臨床更加規(guī)范,有效,合理地利用血液資源，確保臨床輸血安全，更好地為臨床輸血服務(wù)。

2 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)供血庫(kù)投入

供血庫(kù)設(shè)置應(yīng)獨(dú)立，由所在醫(yī)院負(fù)責(zé)管理，中心血站負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。根據(jù)本地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門(mén)制定的血庫(kù)設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)及各醫(yī)療單位的實(shí)際情況，血庫(kù)環(huán)境設(shè)置、業(yè)務(wù)用房的衛(wèi)生學(xué)要求應(yīng)符合基本標(biāo)準(zhǔn)，配備具有高中初專業(yè)技術(shù)職務(wù)的輸血技術(shù)人員，具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過(guò)輸血專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)參加全國(guó)采供血機(jī)構(gòu)的上崗考試，并取得資格證書(shū)，能夠勝任輸血檢驗(yàn)和管理工作[4]；配備完善的輸血檢測(cè)和儲(chǔ)存設(shè)備;制度建設(shè)方面要求完善各項(xiàng)工作制度，建立各環(huán)節(jié)輸血工作制度,建立輸血技術(shù)操作規(guī)程、對(duì)儲(chǔ)血設(shè)備、冷鏈及試劑等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，對(duì)臨床輸血服務(wù)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)包括臨床用血的申請(qǐng),受血者血樣采集與送檢,輸血前的交叉配血試驗(yàn)、血液入庫(kù),核對(duì),儲(chǔ)存,血液發(fā)放、臨床輸注、輸血監(jiān)護(hù)、輸血效果評(píng)估等進(jìn)行全方位業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

3 供血庫(kù)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo),規(guī)范血庫(kù)操作技術(shù)

血庫(kù)工作質(zhì)量直接關(guān)系到受血者用血安全及輸血治療效果，輸血檢測(cè)管理是臨床輸血管理的重要內(nèi)容,按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范及山東省衛(wèi)生廳《醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求開(kāi)展輸血前的檢查項(xiàng)目，同時(shí)建立各項(xiàng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，規(guī)范各試驗(yàn)環(huán)節(jié)、質(zhì)控方法等，以保證受血者用血安全，減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。為保證臨床安全用血，血庫(kù)至少應(yīng)開(kāi)展如下檢測(cè)項(xiàng)目，①ABO血型檢查:ABO血型正反定型、RhD血型定型；②不規(guī)則抗體篩選；③交叉配血試驗(yàn)（凝聚安試驗(yàn)、酶、抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)）；④輸血傳染病標(biāo)志物檢查（ALT、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒）；⑤輸血指征相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)（如血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間等）[1]；質(zhì)管和質(zhì)控人員對(duì)血液的檢測(cè)、貯存、運(yùn)輸設(shè)備及試劑耗材的質(zhì)量和使用情況進(jìn)行檢測(cè)監(jiān)控,對(duì)設(shè)備嚴(yán)格管理，做好定期的維護(hù)、監(jiān)控、校準(zhǔn)和驗(yàn)證， 血液儲(chǔ)存應(yīng)使用專用儲(chǔ)血冰箱，24 h溫度監(jiān)控，確保冷鏈的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，血漿及冷沉淀的融化應(yīng)在專用水浴箱中以正確的溫度進(jìn)行，確保血液制品的正確使用。某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不具備條件獨(dú)立設(shè)置供血庫(kù)，開(kāi)展輸血檢測(cè)業(yè)務(wù)，其輸血前檢測(cè)業(yè)務(wù)應(yīng)由相應(yīng)區(qū)域縣級(jí)醫(yī)院供血庫(kù)完成；應(yīng)建立血站供血科與各基層醫(yī)院供血庫(kù)的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，以掌握各供血庫(kù)的庫(kù)存情況，監(jiān)督各血庫(kù)應(yīng)有的庫(kù)存量，合理核定庫(kù)存，提高管理質(zhì)量和效率；血液發(fā)放以先進(jìn)先出為原則,準(zhǔn)確發(fā)放,嚴(yán)格核對(duì),外觀檢查合格才放行；做好實(shí)驗(yàn)室安全與衛(wèi)生管理，遵守生物安全規(guī)則，加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)；完整保存輸血前各項(xiàng)檢測(cè)、監(jiān)控、消毒和管理記錄。

4 加強(qiáng)臨床合理用血的監(jiān)管和指導(dǎo)

由輸血專家提供臨床輸血咨詢和技術(shù)支持隨時(shí)指導(dǎo)臨床用血過(guò)程中遇到的難題，針對(duì)不合理用血病例進(jìn)行專家講評(píng),提供更高水平、更加全面的輸血技術(shù)服務(wù),全面提高臨床輸血醫(yī)療水平。目前臨床不合理用血現(xiàn)象十分普遍,存在問(wèn)題較多,為數(shù)不少的來(lái)血站自取血的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院不具備對(duì)輸血工作的規(guī)范管理，幾乎不存在合理用血，多是盲目用血，隨意用血，并不是真正需要,自取血一般少于3單位,多見(jiàn)人情用血，安慰血及以營(yíng)養(yǎng)為目的地濫用血漿,對(duì)一些慢性病人隨意應(yīng)用血漿紅細(xì)胞,可用可不用的血液也隨意夜間輸注；縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不少醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用血液制品的性質(zhì)規(guī)格、適應(yīng)證不了解,輸注方法不正確，使用劑量不能很好掌握，臨床醫(yī)生對(duì)輸血知識(shí)的掌握很不全面。某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科大夫要求為產(chǎn)后出血病人輸注2單位冷沉淀，血庫(kù)人員建議按10單位輸注，最后醫(yī)生堅(jiān)持輸注5單位；某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院婦產(chǎn)科大夫醫(yī)囑為一產(chǎn)后婦女輸注全血1 200 ml；某職工醫(yī)院夜間要求計(jì)劃外送血，是為1 d前輸過(guò)血的骨折病人補(bǔ)血。雖然三級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員比較注意知識(shí)更新，輸血知識(shí)掌握較好，縣級(jí)醫(yī)院次之，仍存在輸血前的檢查不規(guī)范,臨床輸血病歷不夠完善,輸血指征掌握不嚴(yán),血漿明顯濫用的不合理用血現(xiàn)象,不少醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)法律法規(guī)、輸血技術(shù)規(guī)范不了解，輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全輸血知識(shí)缺乏，輸血觀念陳舊，對(duì)成分輸血概念模糊，輸血安全存在隱患，輸血風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員科學(xué)合理用血意識(shí)，規(guī)范臨床用血醫(yī)療行為，及時(shí)更新輸血觀念和輸血技術(shù)知識(shí)，樹(shù)立安全、科學(xué)、合理用血的輸血觀念，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血相關(guān)規(guī)范，是確保輸血質(zhì)量、提高輸血療效、減少不必要輸血的重要措施。

5 加強(qiáng)臨床輸血全程監(jiān)督檢查

臨床用血應(yīng)遵循臨床輸血基本程序和輸血政策, 科學(xué)規(guī)范用血管理程序與用血有關(guān)的各項(xiàng)申請(qǐng)、表格及各項(xiàng)記錄,建立輸血治療同意書(shū)、輸血治療單、不良反應(yīng)回報(bào)單等制度，制定科學(xué)合理的用血流程。構(gòu)建能完整、準(zhǔn)確地反映輸血治療過(guò)程、輸血效果及不良反應(yīng)處理的用血管理體系。嚴(yán)格掌握輸血指征，做好輸血前告知，對(duì)于需輸血治療的患者,經(jīng)治醫(yī)師必須先以告知的形式向患者及其家屬詳盡說(shuō)明用血的必要性以及血液雖已經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格檢測(cè)，但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限，不能排除發(fā)生輸血不良反應(yīng)和感染病毒性傳染病的可能，輸血前將不可避免的或可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或意外詳盡告知患者,不但體現(xiàn)了對(duì)患者合法權(quán)利的尊重,而且會(huì)減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力,有利于維護(hù)其良好的工作責(zé)任心,同時(shí)也可督促臨床減少不必要和不合理的輸血[3]； 掌握正確的輸注方法，嚴(yán)格輸注操作技術(shù)，輸注前后認(rèn)真核對(duì)，客觀及時(shí)地記錄輸血每項(xiàng)內(nèi)容，做到記錄完整準(zhǔn)確。做好血液輸注的監(jiān)護(hù)工作，在輸血前檢測(cè)患者的基本生命體征，同時(shí)確保在輸血過(guò)程中和輸血后對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察輸血過(guò)程中受血者情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)[4]。如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)和意外，及時(shí)采取相應(yīng)措施和有效治療方案，使受血者的損傷減小到最低程度，做好記錄，查明原因。

6 舉辦各類(lèi)臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)班

定期舉辦血站系統(tǒng)及各醫(yī)院血庫(kù)和臨床醫(yī)生輸血知識(shí)及新動(dòng)態(tài)講座，大力宣傳無(wú)償獻(xiàn)血常識(shí)及合理用血節(jié)約血液資源的理念[5]。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員科學(xué)合理用血的培訓(xùn)，包括輸血相關(guān)法律法規(guī)、輸血技術(shù)規(guī)范、輸血技術(shù)指南，不同學(xué)科全血和成分輸血指征、各種成分制品的性質(zhì)特點(diǎn)與貯存條件，緊急情況下血液相容性輸注等基本輸血知識(shí)，以及如何科學(xué)有效地實(shí)施大量輸血，如何限制使用血液制品以降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供更高質(zhì)量，更安全、合理和有效的輸血方法[6]。作好圍術(shù)期的血液保護(hù)，節(jié)約和保護(hù)寶貴的血液資源也是臨床合理輸血重要的方面。對(duì)臨床醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育，使之認(rèn)識(shí)雖然血液檢測(cè)及血液成分去除白細(xì)胞技術(shù)病毒滅活技術(shù)快速發(fā)展，輸血也越來(lái)越安全，但是血源性傳染性疾病的窗口期和新出現(xiàn)的輸血傳播性疾病的威脅還難以消除，因此輸血難以達(dá)到絕對(duì)安全，輸血零風(fēng)險(xiǎn)是不存在的；制定相應(yīng)培訓(xùn)目標(biāo)和方案，實(shí)施定期的有計(jì)劃的分期分批的培訓(xùn)，對(duì)每次的培訓(xùn)效果都進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施定期考核等。使臨床醫(yī)護(hù)人員可以正確合理地使用血液及其成分，以減少不必要的輸血，減少輸血不良反應(yīng),降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高輸血療效，確保輸血安全。

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