前言：中文期刊網(wǎng)精心挑選了醫(yī)保工作管理制度范文供你參考和學(xué)習(xí)，希望我們的參考范文能激發(fā)你的文章創(chuàng)作靈感，歡迎閱讀。
醫(yī)保工作管理制度范文1
【關(guān)鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務(wù)行為 必要性
醫(yī)療費(fèi)用高漲已經(jīng)成為一個(gè)全球性問(wèn)題，在我國(guó)伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)所有人無(wú)縫隙覆蓋，越來(lái)越多的人享受到醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行也受到了高額醫(yī)藥費(fèi)用的沖擊。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨于利益，為患者開(kāi)更多的藥品及動(dòng)用大型新型檢查設(shè)備變得十分普遍，在醫(yī)患關(guān)系中，占主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務(wù)人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對(duì)高價(jià)檢查及高價(jià)藥品的選擇，加上存在醫(yī)務(wù)人員工資獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營(yíng)銷中回扣提成的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢(shì)在必行。
一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度
在醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)管理體系建設(shè)中，在管理水平、管理方法、管理標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，直接保護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運(yùn)行。
二、規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度實(shí)施
通過(guò)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，實(shí)行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。
（1）實(shí)行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”管理。“一證”即《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證書(shū)》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國(guó)家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《服務(wù)醫(yī)師證書(shū)》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實(shí)現(xiàn)資源共享。
（2）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核時(shí)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核實(shí)行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形的嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值，并根據(jù)扣分情況，暫停或取消醫(yī)保醫(yī)師資格，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
（3）借力職改平臺(tái)，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)作為其能否晉升高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的重要因素，在同一等級(jí)崗位分級(jí)聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)做為晉、降級(jí)的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權(quán)益。
（4）改變醫(yī)務(wù)人員收入分配方式，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計(jì)算機(jī)查詢，尊重患者對(duì)檢查治療用藥和價(jià)格的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺(jué)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)保基金流失。
（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺(tái)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，不僅設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時(shí)設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師信譽(yù)檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評(píng)定其服務(wù)質(zhì)量，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時(shí)統(tǒng)計(jì)、合計(jì)扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)個(gè)體掛鉤，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。
三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)水平
通過(guò)加強(qiáng)和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)水平。
（1）完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是當(dāng)前制度運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，通過(guò)細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，完善服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對(duì)參保人員加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算預(yù)警，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識(shí)，加大對(duì)違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實(shí)加強(qiáng)自身干部隊(duì)伍建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。
（2）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評(píng)價(jià)等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機(jī)制。
醫(yī)保工作管理制度范文2
1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開(kāi)醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開(kāi)展情況、存在問(wèn)題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開(kāi)展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過(guò)專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過(guò)中心“職工書(shū)屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開(kāi)展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開(kāi)展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開(kāi)辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實(shí)藥品管理制度
中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。
4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問(wèn)題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保卡信息，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開(kāi)展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺(jué)性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過(guò)夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過(guò)程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問(wèn)人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書(shū)面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開(kāi)
中心所有的藥品、開(kāi)展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結(jié)
醫(yī)保工作管理制度范文3
關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的自查報(bào)告
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》、《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的通知》、《大理州醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的方案》的文件精神和相關(guān)要求，根據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作的要求，我院高度重視，認(rèn)真部署，落實(shí)到位，由院長(zhǎng)牽頭， 開(kāi)展了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，積極整改。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。
二、嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
幾年來(lái)，在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱，及時(shí)下發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，無(wú)冒名就診現(xiàn)象，無(wú)掛床住院。藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過(guò)7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無(wú)偽造、更改病例現(xiàn)象。根據(jù)醫(yī)療保障局相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議條款的規(guī)定，如是省內(nèi)異地參保病人，核實(shí)患者是否使用社會(huì)保障卡結(jié)算，我院無(wú)故意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管不按要求及時(shí)為異地就醫(yī)人員結(jié)算的違規(guī)行為，無(wú)代非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金，從中收取手續(xù)費(fèi)、刷卡費(fèi)等違規(guī)行為。 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)治療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的違法行為。
三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
（1）嚴(yán)格遵守制度，強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療操作規(guī)程的落實(shí)，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、交接班制度、病例書(shū)寫制度等醫(yī)療核心制度，無(wú)編造，篡改現(xiàn)象。
（2）在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人。深入到臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患，規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)。
（3）員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。
（4）把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，使病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
（5）強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。
四、加強(qiáng)住院管理
加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。主治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效、價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫自費(fèi)知情同意書(shū)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用是參保人另一關(guān)注的焦點(diǎn)，我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)，無(wú)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，無(wú)亂用藥、亂施治行為。
六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
醫(yī)院重視醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因?yàn)槌绦虬l(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。
我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺(jué)化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，獲得了良好的社會(huì)效益。
醫(yī)保工作管理制度范文4
我中心根據(jù)《2020年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)函 〔2020〕192號(hào)) 文件精神要求，做好嚴(yán)厲打擊假借學(xué)術(shù)會(huì)議、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)支持、捐贈(zèng)資助進(jìn)行利益輸送的不當(dāng)行為的自查自糾工作,結(jié)合我中心X區(qū)醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)統(tǒng)計(jì)表，現(xiàn)將自查自糾工作匯報(bào)如下：
一、黨風(fēng)廉政建設(shè)
進(jìn)一步貫徹國(guó)家衛(wèi)健委和醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)工作要求，我中心黨支部先后多次組織結(jié)合“四史”學(xué)習(xí)的系列行風(fēng)建設(shè)活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)，倡導(dǎo)黨員同志堅(jiān)持不忘初心，嚴(yán)格執(zhí)行行風(fēng)建設(shè)的"九不準(zhǔn)"行為約束，防范商業(yè)賄賂行為，共營(yíng)風(fēng)清氣正廉潔氛圍，推動(dòng)醫(yī)藥事業(yè)健康良性的發(fā)展。
二、藥事委員會(huì)
（一）藥事委員會(huì)構(gòu)成
我中心通過(guò)分管領(lǐng)導(dǎo)帶頭，藥劑科、醫(yī)務(wù)科及門診聯(lián)合成立藥事委員會(huì)，組成包括藥事委員會(huì)基本構(gòu)成，主任委員、副主任委員，機(jī)構(gòu)設(shè)置包括辦公室，藥品質(zhì)量管理組，精神藥品管理組，臨床藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理組，抗菌藥物臨床應(yīng)用和處方點(diǎn)評(píng)管理組。中心已按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)督查表》建立藥事委員會(huì)，從組織架構(gòu)上解決在醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)違紀(jì)違法、醫(yī)藥產(chǎn)品回扣現(xiàn)象，侵害患者合法權(quán)益等問(wèn)題。
（二）完善工作職責(zé)、組織管理與制度
我中心通過(guò)建立健全藥事管理委員會(huì)各部門職能及會(huì)議制度，定期召開(kāi)工作會(huì)議并做會(huì)議記錄，針對(duì)基藥目錄管理，藥品遴選流程，藥品采購(gòu)及臨時(shí)采購(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格把控。
目前制定藥事委員會(huì)工作制度數(shù)21項(xiàng)，第三季度召開(kāi)藥事委員會(huì)會(huì)議1次，制定自費(fèi)藥品使用及患者院外購(gòu)買管理制度數(shù)5項(xiàng)。建立藥品用量和用藥金額“雙公示、雙排序”信息系統(tǒng)，有效控制異常增量藥品數(shù)。
三、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度
（一）組織管理與制度
我中心處方點(diǎn)評(píng)組織架構(gòu)包括專家組及工作小組，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范，完善處方點(diǎn)評(píng)制度和工作實(shí)施細(xì)節(jié)，內(nèi)容包括：組織架構(gòu)、處方權(quán)管理制度、處方審核制度、點(diǎn)評(píng)結(jié)果及處理意見(jiàn)公示制度、考核制度、獎(jiǎng)懲制度、醫(yī)師約談制度、信息數(shù)據(jù)管理制度等。
（二）注重點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與改進(jìn)
根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，登記和通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)；對(duì)存在使用量異常增長(zhǎng)的藥品，實(shí)施限購(gòu)、暫停采購(gòu)等干預(yù)措施；對(duì)于開(kāi)具不合理處方、存在不合理用藥的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)定開(kāi)展聯(lián)合約談。上半年在處方點(diǎn)評(píng)的輔助下中心醫(yī)保違規(guī)全面改善。
2020年1-9月共開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)數(shù)9次，隨機(jī)點(diǎn)評(píng)處方數(shù)6588份，通報(bào)不合理處方數(shù)11份。
四、打擊醫(yī)保詐騙促進(jìn)醫(yī)保聯(lián)合約談機(jī)制
我中心建立醫(yī)保聯(lián)合約談機(jī)制；建立主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制；建立健全院內(nèi)聯(lián)合約談相關(guān)規(guī)章制度；協(xié)同推進(jìn)治理醫(yī)藥產(chǎn)品回扣的各項(xiàng)工作制度；加強(qiáng)自查自糾。
2020年1-9月份扣罰不合理醫(yī)保用藥醫(yī)師18人次。
五、規(guī)范自費(fèi)藥品管理
我中心通過(guò)“醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”采購(gòu)，并全面實(shí)行“品種直接掛網(wǎng)，價(jià)格議定成交”的掛網(wǎng)采購(gòu)辦法，成交價(jià)不的高于北京、天津、浙江、江蘇、廣東等省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)上的采購(gòu)價(jià)，實(shí)現(xiàn)“陽(yáng)光采購(gòu)”。
六、加強(qiáng)藥品信息化管理
為進(jìn)一步加強(qiáng)我中心門診診療用藥規(guī)范，著力解決不合理用藥、醫(yī)保違規(guī)等突出問(wèn)題，我中心建立門診用藥知識(shí)庫(kù)，內(nèi)容包括：藥品疾病禁用、慎用，藥品相互作用，劑量、頻次、給藥途徑，藥品重復(fù)用藥，主訴與藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)，服藥注意，特殊人群用藥（兒童 哺乳 妊娠），特殊職業(yè)用藥。
七、嚴(yán)格接待醫(yī)藥企業(yè)管理規(guī)定，落實(shí)醫(yī)藥夠銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄，規(guī)范醫(yī)藥購(gòu)銷行為
我中心開(kāi)展了專項(xiàng)學(xué)習(xí)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、“十項(xiàng)不得”、整治醫(yī)藥產(chǎn)品回扣“1+7”配套文件規(guī)定。對(duì)收受紅包、收取回扣、推薦患者購(gòu)買院外藥品或醫(yī)用耗材以及假借學(xué)術(shù)會(huì)議、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)支持、捐贈(zèng)資助進(jìn)行利益輸送的等嚴(yán)重?fù)p害行業(yè)信譽(yù)的不法行為，全面貫徹落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和 “管行業(yè)必須管行風(fēng)”的要求，健全行風(fēng)建設(shè)工作責(zé)任制，突出各部門和各科室的行風(fēng)建設(shè)主體責(zé)任，把行風(fēng)建設(shè)的要求融入業(yè)務(wù)工作之中。
我中心呼吁醫(yī)企雙方參照《醫(yī)用耗材購(gòu)銷合同》、《醫(yī)用耗材供貨商承諾書(shū)》、《醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷協(xié)議》，相互監(jiān)督，共同遵守合同條款，堅(jiān)決杜絕違規(guī)、違法和不規(guī)范行為，保持廉潔的購(gòu)銷行為。
探索完善“三重一大”和涉及重大利益問(wèn)題的個(gè)人事項(xiàng)主動(dòng)申報(bào)、主動(dòng)規(guī)避、主動(dòng)監(jiān)督制度，要重點(diǎn)落實(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)建立黨委主導(dǎo)、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、黨務(wù)行政工作機(jī)構(gòu)齊抓共管的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作機(jī)制，建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，實(shí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的“一票否決”制，并納入日常監(jiān)管中，作為職工年度考核、醫(yī)德考評(píng)、職稱晉 升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。
2020年1-9月份登記醫(yī)藥代表數(shù)量13人，醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)接待數(shù)量31人次，醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷合同簽訂數(shù)量41份。
八、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為
健全醫(yī)保管理制度，落實(shí)獎(jiǎng)懲，定期組織醫(yī)保規(guī)范培訓(xùn)，定期宣傳打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，同時(shí)做好醫(yī)保違規(guī)自查自糾工作反饋和留痕工作。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)自律管理，做好自我管理和約束，避免違規(guī)行為，切實(shí)保障醫(yī)療安全。
醫(yī)保工作管理制度范文5
關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；制度創(chuàng)新
醫(yī)療保險(xiǎn)是新時(shí)期我國(guó)保證人民群眾基本醫(yī)療需要，確保我國(guó)社會(huì)公平、公正與社會(huì)和諧的一項(xiàng)基礎(chǔ)社會(huì)保障制度。而醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度是確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以公正實(shí)施的基礎(chǔ)制度，通過(guò)完善醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算、控制財(cái)務(wù)支出，確保基本醫(yī)療在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮更加重要的作用。本文在分析醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的影響進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，探討了如何通過(guò)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新的方式，提高我國(guó)醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)水平，保證醫(yī)療保險(xiǎn)改革落到實(shí)處。
1、醫(yī)保改革對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的影響
在實(shí)施新的醫(yī)保政策，進(jìn)行醫(yī)保改革之后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等成為了醫(yī)院就診的主要群體，不但有利于整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的持續(xù)改革，同時(shí)也給醫(yī)院帶來(lái)了較大的效益。與此同時(shí)，還給醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作帶來(lái)了較大的工作量。在開(kāi)展財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作中，醫(yī)院相關(guān)人員要對(duì)參保患者的住院明細(xì)、用藥收費(fèi)、病種和相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，確保其屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，并從患者的醫(yī)保卡號(hào)、姓名、診斷以及治療時(shí)間等對(duì)用藥、治療以及檢查等項(xiàng)目進(jìn)行檢查、核算，最終通過(guò)報(bào)表的形式交予社會(huì)保險(xiǎn)部門[1]。完成對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)結(jié)算之后，還需要對(duì)發(fā)放款項(xiàng)的具體內(nèi)容與報(bào)表進(jìn)行比對(duì)，并再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與醫(yī)院的支付報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)一比對(duì)，最終體現(xiàn)醫(yī)院在該時(shí)段的運(yùn)營(yíng)情況，從而為醫(yī)院的管理以及社會(huì)保險(xiǎn)的調(diào)整提供科學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)改革相關(guān)政策更具針對(duì)性。從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理的有效性與否直接影響當(dāng)前醫(yī)院的正常運(yùn)行，且為醫(yī)院醫(yī)保工作的實(shí)施提供基礎(chǔ)保障。
2、創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理理念，形成以財(cái)務(wù)管理為核心的制度體系
為了構(gòu)建以財(cái)務(wù)管理為核心的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度體系，首先要形成現(xiàn)代財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)制，拋棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思想，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理作為醫(yī)保管理體系的重要手段，并加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理意義的宣傳。同時(shí)，建立并形成一個(gè)科學(xué)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)構(gòu)，閉關(guān)安排高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員，制定科學(xué)、嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行及管理辦法[2]。
其次，應(yīng)該合理處理財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算工作之間的關(guān)系。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)管理之間存在著相互聯(lián)系的工作職能，但是兩者之間存在一定的區(qū)別。其中，會(huì)計(jì)處理工作主要針對(duì)醫(yī)保發(fā)生的結(jié)果以及進(jìn)行過(guò)程進(jìn)行體現(xiàn)，整個(gè)原始數(shù)據(jù)的收集、整理、記錄以及登賬等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在較大的差別。而財(cái)務(wù)管理工作因?yàn)樾枰_(dá)到的目標(biāo)多樣化，使得其實(shí)現(xiàn)的方法較為多種，在醫(yī)保體系的各個(gè)環(huán)節(jié)都存在。因此，在醫(yī)保改革的背景下，必須建立并形成以會(huì)計(jì)核算為核心，將財(cái)務(wù)管理工作作為重點(diǎn)的財(cái)務(wù)管理組織形式，對(duì)財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)以及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理人員進(jìn)行搭配處理，從而形成一個(gè)崗位職責(zé)清晰、分工協(xié)調(diào)且有所側(cè)重的局面，從而發(fā)揮財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的職能及作用。
再次，應(yīng)該重視高素質(zhì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的培養(yǎng)，提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理的整體水平。為了滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該逐步組織專業(yè)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，從而提高其整體專業(yè)知識(shí)，提高其整體業(yè)務(wù)能力。在培訓(xùn)過(guò)程中，要注意到財(cái)會(huì)人員不但要能夠完成會(huì)計(jì)核算，而且可以完成理財(cái)、財(cái)務(wù)管理等工作，通過(guò)調(diào)動(dòng)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行工作績(jī)效考評(píng)等方式來(lái)提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理水平，更好的體現(xiàn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的核心效應(yīng)[3]。
3、加強(qiáng)財(cái)會(huì)制度內(nèi)容的完善，形成完善的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度體系
3.1 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理“量”與“質(zhì)”兼顧
在醫(yī)保改革之前，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理主要是依據(jù)會(huì)計(jì)報(bào)表中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)的會(huì)計(jì)處理的。但是，醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析所需要的原始資料不能完全依靠報(bào)表所提供的信息進(jìn)行“數(shù)量”方面的分析，還應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展基于實(shí)際案例的數(shù)據(jù)取證和分析。同時(shí)，醫(yī)保改革財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理主要以“面”上為主，主要開(kāi)展收入、預(yù)算完成量、支出量以及支出費(fèi)用構(gòu)成等分析為主，而對(duì)造成醫(yī)保收入波動(dòng)的相關(guān)因素分析、支出結(jié)構(gòu)的合理化、支出配置等方面的分析相對(duì)較少。在實(shí)際的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理過(guò)程中，必須將兩者結(jié)合起來(lái)，形成“量”與“質(zhì)”兼顧的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理新局面。
3.2 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理“內(nèi)”與“外”結(jié)合
首先，要重視醫(yī)保體系內(nèi)部相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)、財(cái)務(wù)處理行為以及財(cái)務(wù)管理的狀況等內(nèi)因進(jìn)行分析，也要關(guān)注市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)狀況、國(guó)家政策法規(guī)等外部因素對(duì)醫(yī)保體系的影響，兩者都應(yīng)該予以分析和處理；其次，在應(yīng)用內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)、預(yù)算方案等資料的同時(shí)，還應(yīng)該關(guān)注外部其他相關(guān)醫(yī)保指標(biāo)的對(duì)比和分析，從而為合理確定在同類醫(yī)保中的具體地位。
4、完善醫(yī)保成本核算及管理制度體系
首先，要完善醫(yī)保成核算制度體系。將成本管理的相關(guān)職責(zé)、權(quán)限以及關(guān)聯(lián)體系等予以完善，依據(jù)對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)工作、原始記錄等進(jìn)行成本分析、成本控制目標(biāo)、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保成本核算質(zhì)量的提高，形成全面的成本核算制度體系；其次，要對(duì)醫(yī)保成本管理體系進(jìn)行完善，采用崗位責(zé)任制的方式將成本控制指標(biāo)落實(shí)到具體的崗位，并與績(jī)效利益聯(lián)系起來(lái)，從而形成有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，積極調(diào)動(dòng)職工參與增收節(jié)支、成本控制的工作中，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保成本的控制目的。
參考文獻(xiàn)：
[1] 吳瑞良.論新時(shí)期下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的創(chuàng)新研究[J].財(cái)經(jīng)界，2013（9）.
醫(yī)保工作管理制度范文6
一、業(yè)務(wù)收入管理制度的內(nèi)部審計(jì)
首先，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)從內(nèi)部控制制度入手，審查內(nèi)部控制、監(jiān)督制度的健全性、完整性和有效性。按照內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量要求，醫(yī)院應(yīng)在建立健全《醫(yī)療收費(fèi)管理制度》、《票據(jù)管理制度》、《現(xiàn)金銀行存款管理辦法》、《現(xiàn)金清查制度》、《退費(fèi)管理制度》的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定的通知》精神，完善業(yè)務(wù)收入管理制度，環(huán)環(huán)相扣，不留漏洞。其次，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)從業(yè)務(wù)收入的管理工作制度入手，進(jìn)行深入、細(xì)致的了解，使制度與實(shí)際相結(jié)合，從而測(cè)評(píng)管理工作各環(huán)節(jié)有無(wú)存在風(fēng)險(xiǎn)的可能性。測(cè)評(píng)重點(diǎn)包括：1、授權(quán)批準(zhǔn)制度。未經(jīng)授權(quán)不得接觸收入。同時(shí)明確被授權(quán)人的權(quán)限、責(zé)任和相關(guān)控制措施，被授權(quán)人應(yīng)在管理權(quán)限范圍內(nèi)收費(fèi)，不得超越權(quán)限。2、不相容崗位分離制度。第一，應(yīng)確定哪些崗位是不相容崗位，例如：收費(fèi)崗位與各科室內(nèi)部收費(fèi)管理崗位、出納與會(huì)計(jì)崗位、收費(fèi)崗位與收入核算會(huì)計(jì)崗位，收費(fèi)崗位與票據(jù)管理崗位等等。第二，要明確規(guī)定各個(gè)崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。醫(yī)院收費(fèi)部門可以設(shè)置收費(fèi)崗位，票據(jù)管理崗位，業(yè)務(wù)收入核算會(huì)計(jì)崗位，出納崗位，明確各崗位職責(zé)，保證各崗位職責(zé)相互分離、相互監(jiān)督、相互制約。3、輪崗制度。科學(xué)合理的輪崗制度不但有助于人才培養(yǎng)，促進(jìn)工作創(chuàng)新，更可以發(fā)現(xiàn)漏洞，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
二、業(yè)務(wù)收入管理內(nèi)容的內(nèi)部審計(jì)
醫(yī)院業(yè)務(wù)收入包括門診收入、住院收入，具體分為床位收入、診察收入、檢查收入、藥品收入、手術(shù)收入等。同時(shí)又反映為現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)賬等形式，因此加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)收入管理內(nèi)容的審計(jì)是十分必要的。
首先，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理規(guī)定，按照醫(yī)院相應(yīng)等級(jí)合理合法的組織收入，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，變相收費(fèi)。同時(shí)也應(yīng)兼顧醫(yī)院利益，應(yīng)收則收，不少收，不漏收。內(nèi)部審計(jì)人員要熟悉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)向臨床醫(yī)技人員了解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及過(guò)程，透徹理解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范內(nèi)容。通過(guò)與臨床醫(yī)技科室相互配合，落實(shí)醫(yī)院的收費(fèi)審計(jì)監(jiān)督制度，對(duì)科室的合法、合理收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。內(nèi)部審計(jì)要發(fā)揮監(jiān)督檢查長(zhǎng)效機(jī)制。在患者住院期間對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)查審核，發(fā)揮“事前監(jiān)督”作用；對(duì)患者出院前進(jìn)行費(fèi)用審核，發(fā)揮“事中監(jiān)督”作用；對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查審核，發(fā)揮“事后監(jiān)督”作用，切實(shí)保證患者利益。其次，收入關(guān)鍵控制點(diǎn)的審計(jì)監(jiān)督。第一，收入結(jié)算起止時(shí)間的審計(jì)。醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定所有門診、住院收入（包括醫(yī)保收入和銀行刷卡收入）每天結(jié)算的起止時(shí)間，要求每位收費(fèi)員嚴(yán)格遵守。審計(jì)進(jìn)行不定期抽查，并做為收費(fèi)員月底責(zé)任考核的依據(jù)。第二、收費(fèi)員備用金的審計(jì)。應(yīng)確定門診、住院收費(fèi)崗位零鈔備用金額度，并且進(jìn)行不定期抽查審計(jì)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際收入情況，隨時(shí)提出調(diào)整備用金額度的審計(jì)建議。第三，門診收入的審計(jì)。審計(jì)人員要熟悉醫(yī)院HIS系統(tǒng)與業(yè)務(wù)收入核算辦法。按結(jié)算起止時(shí)間，將各收費(fèi)員當(dāng)日的收入發(fā)票的數(shù)量、金額進(jìn)行分類匯總，根據(jù)會(huì)計(jì)匯總的“門診收費(fèi)交款表”對(duì)“全部”收入―“醫(yī)保”收入―“轉(zhuǎn)賬收入”科目的金額，進(jìn)行不定期的審核。并且核查與相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦中心、銀行等的核對(duì)結(jié)賬情況，對(duì)于發(fā)生額較大的收入，可直接與醫(yī)保、銀行等相關(guān)部門取證、查實(shí)。第四，住院收入的審計(jì)。對(duì)住院收入的審計(jì)應(yīng)側(cè)重于對(duì)住院患者預(yù)交款的審計(jì)。按照結(jié)算起止時(shí)間，對(duì)“預(yù)交款匯總表”及預(yù)交款收據(jù)存根進(jìn)行審查。
三、票據(jù)及印鑒管理的內(nèi)部審計(jì)
醫(yī)院必須統(tǒng)一使用當(dāng)?shù)刎?cái)政部門監(jiān)制的門診收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)保門診收費(fèi)收據(jù)及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算收據(jù)；醫(yī)院印制的住院預(yù)交款收據(jù)等，也是內(nèi)部審計(jì)中的重要內(nèi)容。
在票據(jù)審計(jì)中，一是抓好申購(gòu)環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。審核票據(jù)管理人員，是否根據(jù)前期票據(jù)使用情況，按品種編制發(fā)票購(gòu)置計(jì)劃；是否認(rèn)真驗(yàn)收，并填制“發(fā)票申領(lǐng)登記表”；是否詳細(xì)登記申領(lǐng)的票據(jù)種類、數(shù)量、起訖號(hào)碼、申領(lǐng)時(shí)間。二是抓好票據(jù)領(lǐng)用、核銷環(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督。審核收費(fèi)部門是否按票據(jù)品種分別設(shè)置“票據(jù)領(lǐng)用、核銷登記薄”；登記薄內(nèi)容設(shè)置是否科學(xué)、合理、完整；收費(fèi)人員是否規(guī)范使用票據(jù)，按號(hào)碼順序填寫；收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容是否真實(shí)、完整；票據(jù)管理人員是否認(rèn)真核對(duì)領(lǐng)用核銷情況；作廢票據(jù)是否有收費(fèi)員寫明的作廢原因，一式幾聯(lián)是否齊全。
印鑒管理審計(jì)中，強(qiáng)調(diào)收費(fèi)專用章按編號(hào)刻制，并在收費(fèi)部門備案。每位收費(fèi)員固定使用編號(hào)收費(fèi)章，專人專管，啟用及作廢手續(xù)完備，并有文字記載及當(dāng)事人簽字。
四、退費(fèi)管理的內(nèi)部審計(jì)
增收是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的主要環(huán)節(jié)，但對(duì)退費(fèi)進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，堵塞漏洞，防止醫(yī)院收入流失，也是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入審計(jì)的重要一環(huán)。醫(yī)院應(yīng)從退費(fèi)管理制度、退費(fèi)授權(quán)批準(zhǔn)制度等方面加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督。各項(xiàng)目退費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，按規(guī)定程序退費(fèi)。辦理退費(fèi)時(shí)必須提供交費(fèi)發(fā)票及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄。未經(jīng)授權(quán)，無(wú)權(quán)辦理退費(fèi)；明確授權(quán)范圍，金額較大超過(guò)科主任權(quán)限的退費(fèi)，必須經(jīng)主管院長(zhǎng)審批。
門診的藥品、檢查及治療退費(fèi)，相關(guān)科室必須寫明退費(fèi)原因，藥品處方或檢查治療單，必須經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主任出具同意退費(fèi)證明和原始發(fā)票等資料，并確保收費(fèi)項(xiàng)目、金額相符。住院退費(fèi)，由審計(jì)人員按結(jié)算起止時(shí)間，在HIS系統(tǒng)下，抽查科室退費(fèi)明細(xì)單，審核簽字、退費(fèi)原因。
