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醫保審核工作存在的問題范文1
[中圖分類號]R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02
隨著北京市醫療保險工作的不斷深入，對于醫院的醫保管理人員的要求也越來越高，醫保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫院之間的糾紛，辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測、審核。
醫保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，我院成立了專門的醫保審核部門，醫保審核在醫院的醫保管理中發揮了以下作用：
1 為全院提供及時的政策指導和宣傳，發現問題及時解決
1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確
由于醫生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫保藥品目錄庫的規定。不符合醫保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫生和患者簽署自費協議，保障患者的知情權，保護醫生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。
1.2醫囑與記賬明細單不符，收費不合理
通過核對醫囑發現有不合理收費的情況，和病房主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規定不明確的和物價科聯系，按物價規定嚴格執行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫保中心拒付。保證醫院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。
1.3各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要求應嚴格區分
雖然都歸屬于醫保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫保、離休醫保、醫療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫保的規定，確屬醫療保險應承擔的范圍。
1.4 臨床醫生對于醫保規定不明確而造成的后果
在審核過程中發現許多醫生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫保的相關規定的情況下，出現了與醫保要求相沖突的問題，比如腸營養劑在臨床應用過程中，醫保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫生按以前的習慣開鼻飼加腸營養劑的醫囑，醫保規定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養劑醫保不予承擔費用，若醫生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協議書，由患者自費使用。許多醫生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫保不負擔不合理。醫保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫生溝通，講解醫保規定，一邊要和醫生商議與患者聯系，告知需自費項目，醫照患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫照部申請，如醫照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫保承擔。
2 醫保審核的業務綜合性及在接待醫保檢查和信息反饋方面的作用
2.1構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠道
醫院的醫保工作接受市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在醫保患者結算清單報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫生的處置原則，如有對醫保政策和規定理解誤區的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的工作更加規范，合乎醫保的要求。醫保辦的人員既熟悉自己醫院的醫生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫保中心的人員打交道，因此在醫保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協調，使互不相讓的雙方在醫保辦人員的協調下盡快得到各自能夠接受的結果。
2.2信息時代充分利用網絡的力量
醫保中心不定期將最近北京市各醫院出現的違反醫保規定的問題上傳網絡，醫保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發生。
許多醫保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫保中心網站及下載專區可以第一時間得到相關信息，使我院的醫保工作反應迅速，處置及時。
2.3業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響
醫保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：①醫保本是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫院，屬單病種的查看醫保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明。②醫生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數的情況。⑥手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫保診療目錄庫范圍。⑦醫用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標，住監護室是否符合醫保規定之報銷要求，護理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內容是否全部屬醫保三大目錄庫范圍，不屬醫保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協議。
醫保審核工作存在的問題范文2
[關鍵詞]醫療保險；定點醫療機構；醫院管理方式；問題；對策
對于我國參保患者而言，他們健康權利的實現取決于醫療服務需求與定點醫療醫院機構，而定點醫療醫院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫療服務和公平醫療價格，這也是目前定點醫療醫院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫保服務應該擴大范圍并實現質量提升轉變，對各類定點醫療機構提出新的醫療服務要求，實現全民醫保覆蓋目標，提高醫院籌資水平。所以在新醫改形勢下，醫保定點醫療醫院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫療需求的同時，也將醫療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫保定點醫療機構的內部管理及服務方式。
1國內醫保定點醫療醫院機構管理中所存在的問題
在我國，醫療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫療醫院機構、醫療保險管理機構以及參保人員。在醫療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫療醫院所提供的醫療服務，而醫療保險管理機構負責支付醫療基金。可以見得，三方的利益融合點就在定點醫療醫院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫療醫院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區機構不能確保參保患者的基本醫療服務權利。為了改善定點醫療醫院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。
1.1機構所選機制存在問題
醫保定點醫療醫院建設的目的就是為了方便參保人員就醫，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫療服務市場實現多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區的定點醫療醫院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫療機構壟斷地區醫療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫療機構的競爭弱勢，使定點醫療醫院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫療保障服務權利實施。
1.2缺乏退出機制現有醫保機構
一直對基本醫保定點醫療醫院實施服務協議簽訂管理，其目的就是為了強化醫療服務管理機制，滿足參保人員對醫療服務的現實需求。就目前我國的基本醫療統籌區域建設來看，他們對醫療機構的設置普遍缺乏宏觀區域統一規劃，這也導致了地方醫療衛生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫療機構供大于求的現象。為此，定點醫療醫院為了進一步滿足自身經營經濟需求，就間接產生了誘導需求，它進一步促使地方醫療機構在資源方面出現極度浪費問題，導致醫療服務水平的降低。而對于某些定點醫療醫院由于其在醫療服務市場中占據絕對優勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執行定點服務協議，這導致了醫療服務的嚴重不足，甚至出現推諉病人，拒絕提供醫療服務的現象。考慮到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業組織質量管理體系，而像定點醫療醫院又欠缺權威性指標評價醫療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫療機構相抗衡，因此他們在醫療服務市場中的低效運作也就不足為奇。
2醫保定點醫療醫院機構管理的相關對策思考
2.1改善權責劃分機制
醫保定點醫療醫院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫保機構與定點醫療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業務流程進行相關優化和細化。構建以醫保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現對定點醫療機構醫院的醫療服務優質輸出，實現與醫保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫療醫院機構與醫保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現對參保人員優質醫療服務的有效提供，和諧整個醫療服務市場建設體系。
2.2嚴格執行競爭、退出與懲罰機制
按照我國社會保障部辦公廳所頒發的《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區應該為定點醫療醫院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫療機構競爭意識，對地區內的每一個定點醫療醫院機構都采取聯動機制，實現相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫保基金的頂點醫療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。
2.3提供互聯網創新管理模式
醫保定點醫療醫院內部管理也應該做到與時俱進，創新管理模式，結合現代社會信息產業要求提供互聯網相關技術保障，實現醫療保險及醫療服務領域的全面信息化。定點醫療醫院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監督醫療行為，通過實時監測醫療機構來實現對異常就診次數以及高額醫療費用的監督查處機制，構建預警系統，徹底杜絕醫保定點醫療醫院機構中所存在的違規行為。再一方面，也要強化醫療行為主體，對醫院機構內部所提供的醫療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監督，完全實現對醫生信用的全面責任制，將醫療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現對定點醫療醫院機構內部的自我監管。這也是從源頭控制和保證醫療質量及醫療費用的最好對策。
2.4構建專家監管師與專家數據庫
在醫保定點醫療機構醫院構建專家監管師與專家數據庫能夠在一定程度上強化其服務專業型，提升自身業務能力。具體來說，該數據庫能夠實現對醫院內部實際醫療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數據庫能夠對醫保、醫藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數據分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現對該數據庫構建的科學合理化，也實現對定點醫療醫院機構內部管理的信息化優化。
2.5開啟智能審核系統
智能審核系統也是目前醫保定點醫療醫院的全新管理方式，它的審核規則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫保報銷單據的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規則就包括A類扣款規則、B類準扣款規則、C類監控規則這3大類。每天智能審核系統都會展開審核扣款規則炒作，對系統中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規現象，并將其納入到C類監控規則當中，作為現場審查病歷取證的抽查依據。自采用這一智能審核系統后，醫保定點醫療醫院在管理違規行為方面有明顯效果。以實際調查數據為例，某醫院在實施該系統后其總問題單據金額占當月總醫保報銷金額的百分比明顯下降，違規總費用也從系統使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據金額占當月總醫保報銷金額百分比也呈現逐漸下降趨勢，違規費用從系統使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數據的使用也說明該醫院深層次加強了醫院本身的醫保報銷單據規范化管理工作，解決了諸如扣款單據違規問題這樣的定點醫療保險醫院管理難題，提高了醫院的社會和經濟效益，也減輕了病人負擔及醫保基金的額度。
2.6強化醫院內部部門聯動
定點醫療機構要與醫療保險部門在服務質量與費用上達成統一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫保機構必須做到溝通和協調多部門聯動合作，為醫療服務市場中有關醫保、衛生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發揮，真正實現多部門聯合優勢。如此操作還能確保醫保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫療醫院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規醫療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。
3結語
綜上所述，該文通過淺析我國醫保定點醫療醫院機構所現存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫院方面應該注重自身與同行、與醫療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規范性并存的醫療服務體系，改進服務質量，規范醫療行為，控制醫療成本，真正做到為城鎮參保人員提供醫療服務福祉。
[參考文獻]
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醫保審核工作存在的問題范文3
2020年醫療保險辦公室主要的工作任務是運用DRGs醫保支付方式，規范臨床診療行為，控制醫療費用的不合理增長。以合理的價格，優質的服務，保障醫療服務健康持續發展。在院領導班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護士長的共同努力，把控好每個環節的醫保制度落實。統計截止至2020年11月，共接診醫保患者****人次，醫療費用**億元，醫保報銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**％。現將醫保工作完成情況做如下的匯總：
（一）指標完成情況
1、“最多跑一次”改革相關日間服務的指標。自2020年6月開始，在全院范圍內推廣日間手術，按每月進行數據上報。自2020年6月1日至12月18日，日間手術共開展***例，每月占比均達標。自2020年11月開始，在全院推行日間化療，統計截止2020年12月18日共計***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達標。
2、DRGs日常工作及科室運行分析。截止統計至2020年11月，共完成43場DRGs科室專題分析會。2020年度截止至11月，共累計上傳DRGs病歷******本，上傳率達100％。每月均在醫保局規定的反饋時限內，將各科初分組發放至科室醫生OA內，有問題的分組及時與我科反饋交流，合理的調整建議我科在時限內予以上傳反饋。截止統計至2020年11月，共反饋DRGs病歷約****本。科室根據2019年的年終清算的準確數據，對去年整年DRGs有虧損的科室進行有針對性的數據分析，旨在總結經驗。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點剖析從而減少整個科室的DRGs虧損。
3、日常醫保智能審核工作及物價工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫保局系統切換而暫停。自2020年9月開始，智能審核系統恢復，醫保辦根據日常反饋的數據進行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個別問題以點對點的方式逐個輔導。截止至2020年11月反饋數據，違規條數已從之前的*****千余條下降至現在的***百余條。之后從2021年起，醫保辦會聯合護理部，將智能審核的相應違規規則納入護理質量考核，讓臨床收費更加規范。我科還承擔了物價的相應工作職能，本年共新增物價***條。按照物價相應規定，在2020年9月大型物價調價后予以更新上墻物價公示牌，此次物價調價項目涉及11大類1183小項，于2020年9月1日前順利調整并執行到位。本年度開展物價相應物價培訓4場，培訓會的主要內容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強調。
4、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次。協助參保患者在浙里辦APP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫院醫保兩地往返奔波，落實“最多跑一次”改革。
（二）具體工作舉措
1、根據DRGs反饋數據，我科室制定兩項質量管理指標用于考核臨床DRGs的實際運行情況。指標一：正常病例的入組率。考核指標的目的是規范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現。指標二：正常病歷的差額占科室醫保基金支出的占比。考核指標的目的是為了在DRGs支付的指導下，控制各分組的醫療總費用。在年終清算時可以盡可能的不造成扣款。因考核數據來源于醫保局，故以上兩項指標出具結果的時間會延后兩個月，現已考核至本年度10月。考核結果如下：
2020年1-10月正常病例入組率指標
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心內科
30
50
50
50
50
50
50
50
腎內科
10
30
50
50
10
50
50
50
30
50
重癥醫學科
50
30
10
50
10
10
50
50
呼吸內科
10
50
50
30
10
10
10
10
30
消化內科
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經內科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
內分泌科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
兒科
50
50
10
50
50
10
50
30
50
50
放療科
50
10
50
50
50
50
50
50
50
50
腫瘤內科
30
10
10
30
50
30
10
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
康復醫學科
50
50
50
50
50
50
50
50
肝膽外科
30
10
10
10
10
30
50
30
30
骨一科（胡、王）
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50
30
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30
30
50
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骨二科（管、楊）
30
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10
50
30
結直腸科
10
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經外科
50
50
50
50
30
甲乳外科
30
30
50
50
泌尿外科
30
50
50
50
心胸外科
10
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50
50
50
50
婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
10
10
不考核
不考核
不考核
不考核
50
耳鼻喉科
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50
50
50
50
50
50
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50
50
2020年1-10月基金占比指標
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區
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50
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心內科
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腎內科
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50
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50
重癥醫學科
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50
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50
50
50
50
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呼吸內科
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50
50
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50
消化內科
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50
50
50
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50
50
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神經內科
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內分泌科
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50
50
50
10
50
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兒科
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50
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50
50
50
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放療科
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50
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腫瘤內科
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30
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血液病科
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50
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50
康復醫學科
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50
50
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50
50
肝膽外科
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50
50
50
50
50
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骨一科（胡、王）
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50
50
50
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骨二科（管、楊）
50
50
50
50
50
50
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結直腸科
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50
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神經外科
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甲乳外科
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50
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泌尿外科
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10
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心胸外科
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50
50
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50
50
50
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婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
50
50
不考核
不考核
不考核
不考核
30
耳鼻喉科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
以上數據表明，指標初期，各科室得分情況還是不太理想的。經過醫保辦與臨床科室的多次溝通與存在的問題分析后，指標得分情況大為好轉并趨于穩定。明年將根據省級DRGs分組，優化指標后繼續考核臨床。
2、根據科室每月DRGs分組反饋數據，醫保辦工作人員專人對專科逐個輔導，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫師，可以讓臨床科室及早的意識到并主動規避。但因我院病人結構等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點，可能造成部分科室虧損。
3、科室員工工作分配細致化。醫保辦現有全職工作人員六名，在2020年下半年，科室對所有工作做了系統性梳理，配合醫院即將創建等級醫院及醫共體改革做好人員工作分工。衢州市醫保局對醫院醫保的管理也是日趨嚴格，故科室內部進行了此次細致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細致性工作追蹤到點的原則，將醫保辦所有的工作進行了落實。利于科室管理者按照時間節點實時獲取醫保辦的工作成效，也同時為醫院領導做好醫保管理的風向標。
（三）存在主要問題
1、2020年衢州市醫保局根據國家醫保局的要求，先后組織進行了兩次公立醫院的自查自糾行動。2020年年底，分別再次組織了醫保基金專項檢查和DRGs績效評估檢查。飛行檢查的結果雖是行業共性問題，我科也根據這些問題以點帶面的對我院所有的收費項目進行了梳理，發現還是存在很多收費問題的。但是這些醫保辦至今也無法明確是否可以繼續進行。2、DRGs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內涵上，因醫保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現象，有可能導致病歷內容與實際分組不符的情況。下一步醫保辦會利用好DRGs管理委員會的權責，將涉及科室醫務科、質量管理科、病案室、績效辦納入共同管理好醫院病歷質量DRG，從而促使醫保辦DRGs的平穩運行。
二、2021年工作計劃
醫保審核工作存在的問題范文4
1.資料與方法
1.1 資料
1.1.1 一般情況
調查對象的醫院是錦州市一所集醫療、教學、科研、預防為一體的大型綜合醫院。
1.1.2研究對象
選取該院2011年1月1日至3月31日參加醫療保險的患者的出院病案共6489份進行1500份隨機抽樣調查，并結合該醫院醫保住院病人電子病案醫療費用支付明細單和醫院相關病案管理制度規定等進行分析。
1.2方法
利用文獻法和抽樣調查法對上述6489份參加醫療保險的患者的出院病案進行1500份的調查分析，并結合相關材料分析該醫院醫療保險病案存在問題及解決的對策。具體抽樣過程如下：醫院有內科17個、外科15個，共32個科室。按月份分別從32個科室出院的醫保患者病案中每科每月隨機抽取15份病案，3個月共1440份，再從每個月的醫保病案中不分科室再隨機抽取20份，3個月共60份，最終抽取1500份病案。
2.結果
2.1基本情況分析
共抽查病案1500份（全部為醫保病案），其中合格病案1278份（占85.2%），不符合醫療保險基金管理中心對基本醫療保險服務范圍、項目、費用等要求的不合格病案222份（占14.8%）（見表1）。
2.2不合格醫保病案存在的問題分析
在不合格的222份醫保病案中主要存在以下五方面的問題：（見表2）
2.2.1首頁信息漏填或不完備。有129份病案存在首頁信息漏填或不完備現象，占58.11% 。如病案首頁的家庭住址、工作單位、藥物過敏史等一些能夠確認病人身份，避免各種詐保行為的真實性信息漏填或家庭住址就寫錦州市，沒有具體的地址。
2.2.2字跡潦草、不規范，無法辨認。有12份字跡潦草，不規范，無法辨認的不合格病案，占5.41% 。如一些醫師把患者姓名、年齡連筆書寫，導致病人基本信息的失真，“X涌X”寫成“X誦X”、“51”寫成“57”，姓名是投保病人身份標識；年齡是理賠數值的多少的根據，沒有確切的病案信息醫保機構不能給予理賠。
2.2.3 未簽署知情同意書。有43份病案未簽署知情同意書，占19.4% 。醫院向投保人提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務（自費藥品、自費診療項目、自費材料、特殊服務等）需投保人員承擔費用時，應征求投保人或家屬同意并簽字，否則會導致醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失[1]。如（附錄）中，醫保病人孫××在住院治療時，使用了《基本醫療保險藥品目錄》中類別為乙類或丙類藥品，丙類藥物屬自費藥物類，全部由個人自負藥品費，如果沒有患者及家屬簽字，病人或醫保機構就可以拒付費用，這樣會直接造成醫院的經濟損失。
2.2.4“搭便車”現象。有25份病案存在“搭便車”現象，占11.3% 。投保人員家屬在投保人住院期間借用其各義開藥、做檢查、甚至住院治療，而病案內容不能真實反映，保險機構無法從病案記錄中發現問題，導致醫保機構和醫院的利益受損。
2.2.5 過渡醫療問題。有13份病案存在過渡醫療問題，占5.9% 。由于少部分參保病人思想觀念仍未從公費醫療制度轉變到醫保政策上來，一旦住院便要求醫生進行所謂“全面”卻與疾病無關的檢查或特殊治療。如一個肺炎參保病人本來病情無礙非糾纏醫師或找熟人托情要求做CT檢查，一些責任心不強的醫生便會無視法規，這些不必要的檢查費用被醫保中心一旦查明便不會予以支付，而且還會損害醫院的利益和信譽。
3.對策及建議
3.1認真落實患者住院實名制
患者在辦理入院手續時，應主動出示有效身份證明，住院處人員對患者姓名、住址、身份證號等基本信息作詳細記載并錄入醫院信息系統實現共享，醫院各臨床、醫技部門在給患者檢查治療時，應將患者情況與微機系統中病人基本信息認真核對，以避免張冠李戴的現象發生，杜絕少數不法人員弄虛作假騙取保金，造成保險機構的損失[2]。
3.2 規范職業行為，增強法律意識
醫護人員應充分認識到提高病案書寫質量的重要性，在醫療活動中規范職業行為，嚴格遵守技術操作規程，實事求是的對患者住院治療的每一個環節在病案中予以反映。病案管理部門應嚴格遵守病案管理規定，加強對病案資料的保護，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，防止任何人對入院記錄、病程記錄、檢查報告等重要內容做出有可能導致病案信息失真的篡改。
3.3加強全員對醫保政策法規的學習，提高認識
醫保制度的改革關系到廣大參保職工的切身利益，醫院是醫改工作中各種矛盾的交匯點，為做好這項工作，必須更新觀念，對全員進行醫保政策法規，包括醫保用藥目錄、服務目錄等的培訓考核，使廣大醫務工作者對醫保制度改革的重要性、必要性及實際操作有更深一層的認識。醫務人員對參保人進行診療的同時也是宣傳、講解醫保有關政策的過程，以融洽醫患關系，減少或避免涉保糾紛。
3.4 相關部門應加強溝通與協作，使信息充分共享
醫院必須重視醫保部門的監督，同時加強自身監督力量，建立一支專(兼)審核隊伍，進一步做好醫院內部的審核工作，監督醫院對醫保政策法規的執行情況，發現和糾正違反醫保制度的行為，重點監督檢查內容為:參保人的定點醫院確認，保險資格認定，以及醫療費用報銷范圍的審核，特別是在費用審核時重點應注意醫生檢查及用藥是否存在不合理的醫療行為，是否有報銷目錄外用藥及診療項目。醫院要高度重視醫療保險部門反饋的檢查結果，對確實存在的質量問題，須及時加以改正[3]。
3.5加強病案的規范管理，加大病案質量檢查力度
狠抓病案內涵質量，確保病案資料的完整性、及時性和準確性，嚴格落實病歷三級質控管理，層層把關科主任對病案的重視程度直接影響到科室的病案質量和醫療質量，每份病歷出科前都必需要住院醫師自查、質控員把關、科主任再次審核，發現問題及時整改，確保不合格病歷不出科。相關主管部門定期到各臨床科室抽查運行病歷的各項內容書寫是否及時規范，同時對出院、歸檔病歷按一定比例定期抽查，進行質量分析。醫保科和病案室對歸檔病歷進行終末質控，質控率為 100 %，保證終末質量，發現缺陷及時通報相關人員限期到病案室整改[4]。
3.6加強醫師的職業道德教育，增強責任感
《執業醫師法》明確規定醫生應當具有良好的職業道德和醫療執業水平，必須以科學態度、規范的操作程序施行治療計劃，合理合法的為患者服務，以取得醫院、患者、醫保機構的信任，特別是投保患者的支持[5]。因此，醫師必須加強職業道德教育，增強責任感，不斷提高業務水平，規范醫療服務行為，樹立良好的職業形象。
醫保審核工作存在的問題范文5
一、存在的問題及原因
1、醫療服務領導機構重視不夠
醫療服務領導機構對地市級定點醫療機構重視不夠，特別對醫療基礎性工作缺乏檢查和監督，致使部分地市級定點醫療機構“重效益、輕管理；重經濟效益、輕社會效益”的現象仍然存在；部分地市級定點醫療機構醫保管理考核指標不健全，醫保管理同醫療質控管理未能很好的結合，獎懲不明，缺乏激勵約束作用；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策中，對“參保病人須知”講解宣傳不夠，甚至存在誤導患者的行為；部分地市級定點醫療機構醫保規章制度檢查落實不夠；以致地市級定點醫療機構的社會效益不高，人民群眾滿意度欠佳。
2、醫療機構改革不到位，存在“以藥養醫”問題
醫療機構改革是關系到基本醫療保險制度能否順利推進的關健。我國的醫療機構目前還是醫藥合一的體制，醫保基金的支出是通過定點醫療機構和定點藥店的服務實現的，但由于目前醫療機構改革不到位，醫療機構“以藥養醫”問題難以得到根本解決，特別是一些醫療機構在醫療技術收費標準提高后，藥品的虛高價格至今仍未完全降下來。據相關資料表明，藥品收入占醫療總收入的55%左右，醫療機構銷售藥品的利潤高達28%，巨大的利潤形成了醫院經營過度依賴藥品收入的局面，也使得少數醫院和少數醫生的行為發生扭曲，給醫保病人作無針對性檢查，開不合理用藥等，造成醫療費用急劇攀升，個人負擔加重，導致患者對醫保改革不理解、有怨言。
3、醫療費用負擔重，次均費用過高
在醫療保險統帳結合模式下，由于我國社會保障體制尚不健全，缺乏醫保啟動墊底資金的補償機制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長期用藥患者無法承擔門診醫療的高額費用，個人支付現金過多，造成一些參保職工有病不敢或不愿去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫療方面，由于定點醫療機構服務的不規范和少數醫生行為的扭曲，一些病種本來可以使用醫保藥品目錄內的藥品醫治，醫院卻使用醫保藥品目錄外藥品和一次性材料，設置和分解診療項目。一些患者本來可以不檢查或少檢查的，醫院或醫生為了眼前利益擴大無針對性檢查，也直接造成了參保人員在住院費用中個人負擔目錄外各種費用過多，自付比例增高，平均達35%。由于存在上述原因，造成醫保病人到定點醫療機構治病，事實上存在醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。
4、醫保制度執行不嚴，違規行為時有發生
部分地市級定點醫療機構對醫保病人使用自費藥品、診療項目及醫療服務設施范圍項目簽字制度與一日清單制落實不到位；有的定點醫療機構核驗住院手續把關不嚴格；臨床檢查、用藥指征不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書寫不規范，項目缺失、所開藥品與治療疾病不符；冒名開藥、不對癥治療、門診特殊慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現象時有發生，個別醫院甚至存在著掛名、冒名住院、編造制假套取醫保基金的違法行為。
5、處理定點醫療機構違反規定難度大
1999年由勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局印發的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》中明確規定，對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。這一規定在一些地市醫保統籌地區執行中有一定的難度。因為地市級綜合性醫院不多，參保人員住院大多集中于此，這樣的醫院如發生違反規定甚至是騙保行為，勞動保障部門很難取消其定點資格，處理違反規定難度大。
二、解決存在的問題的處理辦法
1、深化醫療機構改革，建立良性、健康運行機制
要堅持“三改并舉”，深化醫療機構改革，加快體制改革步伐，扭轉醫療機構以藥養醫的運行機制，實行醫藥分開核算，分別管理。調整醫療服務價格，在降低醫療總費用的前提下，把體現醫務人員知識和技術的服務價格提高到比較合理的水平，降低藥品收入在醫院總收入中的比重，建立一個良性、健康的運行機制。
2、強化管理，嚴格執行定點醫療機構協議
當前定點醫療機構協議要嚴格完善落實基本醫療保險服務管理的規定、改進費用結算辦法、控制參保人員個人負擔、加強定點服務考核監督等內容。要制定和控制基本醫療保險藥品目錄內備藥率、使用率及自費藥品費用與參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫療保險費用結算辦法，健全費用控制與醫療服務質量保證機制。醫療保險經辦機構要按協議中規定的指標和考核辦法，加強考核監督，考核結果要向社會公布，并與醫療費用結算標準相掛鉤。要探索建立定點醫療機構信用等級制度，依據考核情況，每年評定定點醫療機構信用等級。對考核結果優異、參保人員滿意率高的定點醫療機構，經辦機構可簡化審核結算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發現問題較多，參保人員滿意率不高的定點醫療機構，要嚴格審核，加強管理和監督；對問題嚴重，考核結果較差、參保人員滿意率很低的定點醫療機構，經辦機構應依據協議追究其違約責任甚至終止協議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。
3、加強檢查，解決醫療費用負擔重
衛生、財政、物價、藥監等部門要加強對定點醫療機構的監督檢查，規范其醫療行為，嚴格履行定點協議，自覺為參保患者提供優質服務；制定完善相關政策，杜絕醫生開大處方、重復檢查等不規范的診療行為，引導合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個人自付比例控制在合理范圍之內，努力解決參保人員醫療費用負擔重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標的問題。
4、規范醫保基金支付管理，嚴治定點醫療機構違反規定
醫保審核工作存在的問題范文6
關鍵詞：實時結算 風險 控制
中圖分類號：F234.3
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2012）08-160-02
根據2009年《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號，以下簡稱《意見》），《意見》中關于加快推進基本醫療保障制度建設提出：提高基本醫療保障管理服務水平，改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。《意見》中提出的實時結算是參保病人醫療費用中應當由醫療保險基金支付的部分,由醫療保險機構直接與醫療單位結算,參保病人只需交納個人自負和自費部分，其本質就是簡化了參保病人的報銷程序，方便醫保費用的報銷。
在實時結算工作中,財務部門需要完成現場結算、數據上傳、資料核對、建立應收醫療款明細賬、核對應收醫療款回款情況及對回款情況進行賬務處理等工作，此項工作涉及面廣，資金流動性大，加強財務內控就顯得尤為重要。
一、醫院實施實時結算存在財務管理問題
1.實時結算金額準確性的風險。實時結算就是由結算員現場通過結算平臺計算參保人員的統籌支付部分,再根據實際醫療費用計算出病人自付金額。在醫療保險結算平臺信息化建設相對滯后的情況下，不是所有結算都有信息處理系統，部分結算還需依靠手工來處理，其可能存在的風險主要有：（1）選錯報銷公式。醫保政策的制訂從人性化出發，不同的疾病可享受不同的報銷政策，結算人員因個人認知上的差異，對政策的不同理解，而出現選錯公式造成病人自付金額計算錯誤。（2）結算系統出錯。一般結算系統是與醫院HIS系統進行自動對接，系統有自動核對功能，但有部分結算還是需要兩套系統，需要將醫院HIS系統中的數據人工導入結算系統，在這個過程出現數據導入不全，造成重收或漏收。
2.實時結算墊付金額的掛賬風險。參保病人醫療費用應由醫療保險機構支付的部分,由醫療單位先行墊付,再由醫院定期與醫療保險機構進行結算,醫療單位的墊付金額由結算部門每日分類匯總上報財務部門掛賬。其可能存在的風險:（1）身份識別錯誤。因病人參保類型不同，所屬醫療保險管理機構就不同，這就帶來病人身份界定錯誤，結算時就會掛錯賬，導致醫院應收款錯戶。（2）分類匯總錯戶，現在醫療險種較多，醫療保險機構每個險種的資金渠道不同，就有不同的管理部門。如同一參保人員的個人賬戶部分和醫保基金支付部分要求分類掛賬，實際工作過程中會出現應屬個人賬戶支付的掛到醫保基金，出現分類匯總錯戶。（3）財務制單錯掛。財務進行制單的過程中，也會出現應收款掛錯戶的情況，從而導致總賬與明細賬不符。
3.實時結算數據上傳回寫的風險。實時結算數據上傳模式與采用不同結算平臺有關系,通常有實時上傳、定期上傳、手工紙介報送三種模式，不論采用什么模式，主要存在的風險:（1）醫保網絡故障。在實時上傳的過程中會出現醫療單位結算成功,但醫療保險結算系統未成功,造成醫院收不回墊付款。（2）申報與傳輸的不一致。在定期上傳時，常會出現上傳數據與醫療保險機構接收的數據不符，數據出現丟失。（3）手工報送傳遞不及時。沒有結算平臺的，需要醫療單位手工結算、手工匯總報表，再定期通過手工紙介與醫療保險機構進行結算，審核周期較長，直接影響醫院資金的回收。
4.實時結算資料丟失風險。現階段實時結算雖有電子版資料,但因醫療保險基金是國家重點監控的社會保障事業,對這塊的審核較規范,不僅要求有電子版,還要提供發票,結算清單等紙介檔案.特別是沒有結算平臺的完全依據紙介資料,結算資料在收集、整理、傳遞過程中可能發生丟失情況，造成醫療單位資金損失。
5.實時結算回款及審扣的風險。醫療單位將實時結算明細情況上傳報送給醫療保險機構后,通過醫療保險機構審核后,再將審核后金額付給醫療單位。在這個過程中存在如下風險:（1）超總控負擔大。在支付制度改革下，為了控制醫療費用的過快增長，確保醫保基金的安全，醫療保險機構與醫療單位簽訂總額控制協議，就是要求醫療保險基金不能突破年協議總金額，超過部分醫療單位自行負擔，此舉制約著醫療單位的發展，加大了醫療單位的財務風險。（2）審核周期過長。醫療保險機構因人員緊張等原因,不能及時將結算資料審核完,造成回款不及時,墊付金額過大，影響醫療單位資金周轉。（3）不合理費用審扣。因醫療單位未按醫療保險相關制度進行參保人員的管理，或者是在診療過程中發生不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、分解項目等違規行為，被醫療保險機構審扣的費用也給醫療單位造成經濟損失。
二、實時結算醫院財務控制的設計與實施
實時結算工作給醫療單位的財務工作帶來新的管理模式調整，主要是由會計流程、會計記錄、資金回收等方面控制行為，明確各環節的職責權限和崗位分離要求，確保財務控制工作順利開展，同時保證服務好廣大參保人員。
1.會計業務流程控制方面。醫院開展實時結算主要是以授權批準、業務經辦、會計記錄、審核監督為基礎，實現醫院財務控制目標。（1）授權批準。核定參保病人身份是否屬實，入院指征是否達到，采用何種報銷比例等。（2）業務經辦。依據授權批準的標準，審核病人資料是否齊全，操作結算程序，為參保病人現場報銷，填制報銷結算單。（3）審核監督。實時結算明細與結算員匯總報表的核對，匯總報表與系統報表核對，結算資料與結算明細核對，會計明細賬與會計總賬核對。⑷會計記錄。制單人員依據審核的匯總報表及時填制記賬憑證。業務工作流程起到相互監督，相互牽制的作用。
2.會計業務記錄控制方面。（1）設置醫保會計崗位。醫保會計主要負責建立醫保農合結算的明細臺賬，每日進行結算資料收集、整理、核對、上報工作，定期與醫療保險機構對賬，同時與應收醫療款總賬進行核對，保證醫療單位會計信息的完整性，會計記錄的真實性。（2）結算部門日結制。結算部門是實時結算的第一現場，首先，每位結算員應將醫保費用結算單同醫療費用消費單據合并，每日終了聯同結算日報一起交于結算處審核人員。其次，結算處審核人員通過電腦打印出來的結算明細與每一位結算員的報表進行核對，核對內容包括結算人次，各地墊付金額與所附結算單明細是否相符。最后審核無誤后匯總每位結算員墊付金額，報送財務記賬人員進行制單業務處理。（3）實時結算發生退費。如果在醫療保險機構未扎賬的的情況下,要收回病人結算單及與醫療保險機構結賬聯,由相關負責人簽字后,再辦理退費及沖賬處理。如果醫療保險機構已與醫療單位扎賬了，原則上不允許再退費。
3.資金回收控制方面。財務部門安排專人負責建立醫療保障基金墊付回收臺賬，每月匯總應收醫療款回收動態情況,醫療單位應定期或不定期召開資金回收專項會，進行綜合分析，發現異常情況，及時采取措施。同時與醫保管理部門簽訂相關協議（1）資金回收協議。醫療單位在與醫保管理部門簽訂服務協議時應約定資金墊付期限、違約規定等。（2）資金預付制。加強溝通以爭取醫保管理部門的理解，將醫保基金定額按一定比例預先支付一部分，緩解醫療單位資金壓力。
4.資金審扣控制方面。醫保改革之后，整個醫療付費方式的改變及一系列配套政策的出臺和落實，觸及到醫院的經濟利益，關系到醫院的生存和發展。出現資金被審扣的情況,應逐筆分析審扣原因,針對不同情況采取不同的控制措施（1）不合理費用審扣。對醫保管理部門反饋的信息積極進行內部整改，督促臨床科室人員加強醫保政策的學習，避免審扣的發生。（2）超總控審扣。因超過醫保基金年總控而發生的審扣，是現在制約醫療單位發展的重要因素，醫療單位只有通過加強內部管理，在保證參保病人有效治療的基礎上,控制醫保基金,盡可能地避免醫保基金超支給醫院帶來損失。不管是什么原因的審扣，醫療單位都要依據各醫保管理部門的審扣通知進行賬務處理。
三、結論
實時結算工作的開展，對醫療單位財務管理提出了新的要求，財務管理人員要及時掌握財務運行趨勢，增強財務風險意識。醫療單位要轉變觀念采取有效的自控制措施，合理使用醫保基金，降低財務風險。同時要把過去工作設計偏重業務流程方便內部管理的思想，逐步轉變為服務群眾、方便病人的理念上。
參考文獻：
1.國務院關于深化衛生體制改革的意見，2009（6）
