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內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文1

1 我國(guó)醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來(lái),一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來(lái)就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來(lái)難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷(xiāo)限額上出現(xiàn)疑問(wèn),使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問(wèn)題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒(méi)有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無(wú)法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問(wèn)題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒(méi)能建立覆蓋全國(guó)的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問(wèn)題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開(kāi)藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷(xiāo)限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔](méi)有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國(guó)家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷(xiāo)限額。③分批次報(bào)銷(xiāo)。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷(xiāo)限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒(méi)有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問(wèn)題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒(méi)有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問(wèn)題,提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國(guó)通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來(lái)的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問(wèn)題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。

內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文2

摘 要：國(guó)家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)改革，對(duì)老百姓帶來(lái)了更多的社會(huì)保障，也給醫(yī)院帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關(guān)系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)能力。筆者結(jié)合自身過(guò)年的工作經(jīng)驗(yàn)，在參考相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源；加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作

一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門(mén)，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收費(fèi)，并且制定詳細(xì)的規(guī)章制度，這樣整個(gè)醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關(guān)系到很多管理部門(mén)，包括護(hù)理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、藥劑部門(mén)、信息部門(mén)等等，因此增強(qiáng)全院工作人員對(duì)醫(yī)保工作的重視十分必要，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門(mén)要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門(mén)的規(guī)定，還需加強(qiáng)與其他科室的配合。醫(yī)保部門(mén)要配合藥劑科及計(jì)算機(jī)房對(duì)目錄庫(kù)信息的修正和維護(hù)，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項(xiàng)目。醫(yī)保部門(mén)還要與醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部協(xié)作要求各科室各種報(bào)告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書(shū)簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財(cái)務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤等。

二、建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源

病案是患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的可靠憑證，其詳細(xì)記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等相關(guān)情況，對(duì)患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準(zhǔn)確的說(shuō)明，真實(shí)完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過(guò)治療到好轉(zhuǎn)的過(guò)程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用、防止不必要浪費(fèi)的作用，還能為參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在異議的情況進(jìn)行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關(guān)系。管理病案信息的工作人員應(yīng)當(dāng)在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價(jià)值和作用，從而為醫(yī)院的順利運(yùn)行和有效管理做出貢獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，最終推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而增強(qiáng)管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準(zhǔn)確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)科學(xué)管理的重要保障，同時(shí)為患者提供網(wǎng)上專(zhuān)家會(huì)診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時(shí)而可靠的信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量

為了保證醫(yī)院能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項(xiàng)目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度、處方制度、醫(yī)保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫(yī)保費(fèi)用患者同意簽字、物價(jià)收費(fèi)管理制度等。在藥品的使用方面，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開(kāi)醫(yī)保用藥，還應(yīng)對(duì)每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計(jì)算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識(shí)出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費(fèi)藥品的開(kāi)出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門(mén)應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢查，約束藥品的合理使用，并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)在醫(yī)保中心下達(dá)部分“單病種”付費(fèi)基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個(gè)科室，醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控

為了避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對(duì)賬制度。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)患者的實(shí)際信息建立藥費(fèi)結(jié)算報(bào)表并送審上級(jí)部門(mén)審核，與財(cái)務(wù)部門(mén)賬單相對(duì)照，保證賬目的一致。可以在“應(yīng)收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對(duì)不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過(guò)全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過(guò)程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財(cái)務(wù)部門(mén)賬目相一致。通過(guò)這種財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控對(duì)會(huì)計(jì)信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。對(duì)醫(yī)保資金的申報(bào)、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。對(duì)醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)處理存在的問(wèn)題。

五、制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度

加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)護(hù)人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)與貫徹醫(yī)保政策。加大對(duì)護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進(jìn)行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費(fèi)。

此外，醫(yī)保部門(mén)還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)、合理的獎(jiǎng)懲措施，從而為醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應(yīng)。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫(yī)保扣款的發(fā)生，那么該醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起損失，如有多次違規(guī)操作，應(yīng)對(duì)其行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進(jìn)行匯報(bào)，從而獲得各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和幫助，及時(shí)解決這些問(wèn)題。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行自我約束和自我檢查，對(duì)醫(yī)保政策和制度認(rèn)真地學(xué)習(xí)和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務(wù)，讓參保方獲得真正的益處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。

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內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文3

根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》要求，版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對(duì)我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和3家定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開(kāi)展情況進(jìn)行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評(píng)為主，考核結(jié)果與12月份費(fèi)用結(jié)算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過(guò)考核，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)政策。

一、考核結(jié)果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營(yíng)中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計(jì)生服務(wù)站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂(lè)藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來(lái)，各定點(diǎn)單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進(jìn)工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)連年實(shí)現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關(guān)制度的不斷完善，各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時(shí)調(diào)整和充實(shí)了醫(yī)療管理組織,建立了相應(yīng)的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對(duì)去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，處罰了相關(guān)的責(zé)任人員，建立完善了各項(xiàng)制度，配備了專(zhuān)門(mén)的管理人員。新集醫(yī)院多次召開(kāi)會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡(luò)傳輸質(zhì)量大大提高，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，各項(xiàng)工作及時(shí)反饋。二是門(mén)診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來(lái)，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會(huì)議公布門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴(yán)格執(zhí)行政策。定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設(shè)備，按要求打印清單，填冊(cè)。利康藥店票據(jù)實(shí)行專(zhuān)人管理，票據(jù)明顯減少。各定點(diǎn)處方權(quán)醫(yī)院門(mén)診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門(mén)診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進(jìn)一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)把入院關(guān)，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計(jì)生服務(wù)站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅(jiān)持住院查詢(xún)制度，嚴(yán)格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領(lǐng)導(dǎo)重視程度上，管理責(zé)任和水平上依然不平衡，甚至有的定點(diǎn)單位存在問(wèn)題較為嚴(yán)重。一是個(gè)別單位管理制度不健全，政策制度落實(shí)不到位。有的醫(yī)院仍然沒(méi)有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無(wú)檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問(wèn)題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個(gè)別單位住院把關(guān)不嚴(yán)，治療費(fèi)用不合理。個(gè)別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過(guò)高，不符合現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費(fèi)用較大。有的醫(yī)院人均費(fèi)用超過(guò)規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級(jí)人均費(fèi)用比市級(jí)綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院，只見(jiàn)費(fèi)用不見(jiàn)病人。三是新增定點(diǎn)單位基礎(chǔ)管理不規(guī)范，有待進(jìn)一步培訓(xùn)提高。版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!

三、關(guān)于對(duì)考核情況的獎(jiǎng)懲落實(shí)

內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文4

一、進(jìn)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實(shí)際意義

具體有以下幾點(diǎn)：其一，進(jìn)行醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其二，能夠借用對(duì)相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。其三，對(duì)于基金風(fēng)險(xiǎn)的防范具有積極的意義。

二、分析醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保基金籌集方式相對(duì)較多，難以統(tǒng)一管理

醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)保基金涉及的管理部門(mén)相對(duì)較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個(gè)部門(mén)信息傳達(dá)不及時(shí)，因此可能會(huì)出現(xiàn)延遲等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保基金管理相對(duì)困難。

（二）醫(yī)保基金增值能力相對(duì)較低，難以保障基金收支平衡

醫(yī)保基金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)保基金收支主要是由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獨(dú)自運(yùn)作，而地方相關(guān)財(cái)政也沒(méi)有列入補(bǔ)助行列，再加上參保單位經(jīng)濟(jì)效益與繳費(fèi)意識(shí)都相對(duì)較低，難以保障基金足額到賬。

（三）醫(yī)保基金籌集成本相對(duì)較高

醫(yī)保基金籌資成本相對(duì)較高，有些地方區(qū)域可能會(huì)存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問(wèn)題。

（四）管理方式仍然不夠完善

由于醫(yī)保基金收繳程序與流程相對(duì)復(fù)雜，因此可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財(cái)務(wù)對(duì)賬制度仍然不夠完善，會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會(huì)計(jì)電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行調(diào)整與管理，加快會(huì)計(jì)電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行。

三、完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的應(yīng)對(duì)策略

（一）增強(qiáng)對(duì)基金籌集的監(jiān)督和管理，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行

應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)與基金財(cái)務(wù)政策對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點(diǎn)是收繳成本相對(duì)較低和資金繳納率相對(duì)較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機(jī)制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)療基金的動(dòng)態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠定期監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人的實(shí)際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲(chǔ)以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國(guó)家法律法規(guī)行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）加強(qiáng)對(duì)基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

根據(jù)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實(shí)際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)保基金保護(hù)政策，使得醫(yī)保基金使用與支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)地方相關(guān)財(cái)政部門(mén)與政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)和銀行進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)保基金管理業(yè)務(wù)。對(duì)于醫(yī)保基金的使用與分配都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。

（三）提高資金投入力度并建立健全財(cái)務(wù)審查機(jī)制

地方相關(guān)政府部門(mén)與財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財(cái)政補(bǔ)貼制度，使得財(cái)政支出比重逐漸提升。開(kāi)拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并開(kāi)拓至合資與私營(yíng)企業(yè)等。建立健全會(huì)計(jì)管理制度與機(jī)制，使得財(cái)務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實(shí)，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財(cái)務(wù)內(nèi)審機(jī)制，定期審查基金賬目與會(huì)計(jì)憑證以及賬戶(hù)使用等，要求銀行賬戶(hù)實(shí)際支出與實(shí)際收入相符。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實(shí)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財(cái)務(wù)支出與收入符合真實(shí)狀況，從而確保醫(yī)保基金穩(wěn)定且健康運(yùn)行。

（四）積極推行會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用

積極推動(dòng)會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財(cái)務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會(huì)快電算化管理使得會(huì)計(jì)核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財(cái)務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)保基金資金量相對(duì)較大，再加上所覆蓋的范圍相對(duì)廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會(huì)計(jì)電算化能夠及時(shí)并準(zhǔn)確的處理財(cái)務(wù)信息，規(guī)范財(cái)務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會(huì)計(jì)電算化，使得財(cái)務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。

內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文5

一、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開(kāi)始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒(méi)有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)社[2008]116號(hào)）中提出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度）核算的指導(dǎo)性意見(jiàn)，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不同。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，醫(yī)療保障部門(mén)的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)療保障統(tǒng)籌款中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門(mén)欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門(mén)對(duì)賬，無(wú)法滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題

（1）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

（2）對(duì)持他人醫(yī)保卡到門(mén)診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過(guò)關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開(kāi)具假住院證明，通過(guò)辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面進(jìn)行了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。

三、加強(qiáng)醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的對(duì)策

（1）管理部門(mén)要高度重視。醫(yī)院的管理者要高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，將這項(xiàng)工作與醫(yī)院的重點(diǎn)工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要緊緊把握上級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)各項(xiàng)有關(guān)醫(yī)保工作的規(guī)章制度，及時(shí)調(diào)整管理方法，確保醫(yī)院的醫(yī)保管理工作不脫節(jié)。要認(rèn)真分析醫(yī)院工作實(shí)際，對(duì)制度執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真分析，屬于制度制定方面的問(wèn)題要盡快反饋給主管部門(mén)，為政策的調(diào)整提供參考，屬于醫(yī)院管理的問(wèn)題，要根據(jù)相關(guān)要求調(diào)整到位。

（2）建立健全相關(guān)制度。醫(yī)保制度與會(huì)計(jì)核算既有相同一致的方面，同時(shí)，也存在一些不一致的方面。要結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)醫(yī)保管理制度和會(huì)計(jì)核算制度進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度協(xié)調(diào)一致，使兩項(xiàng)工作同時(shí)提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院工作質(zhì)量的提高。要優(yōu)化崗位設(shè)置，按照權(quán)責(zé)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一的原則，對(duì)涉及醫(yī)保管理和會(huì)計(jì)核算的崗位進(jìn)行合理調(diào)配，確保各項(xiàng)制度得到執(zhí)行，確保執(zhí)行的結(jié)果符合相關(guān)制度的要求。要加強(qiáng)制度考核，醫(yī)保和會(huì)計(jì)部門(mén)要建立嚴(yán)格的考核，不僅要考核制度制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和可行性，同時(shí)，對(duì)制度執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)也要進(jìn)行考核，特別是對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核要嚴(yán)之又嚴(yán)，確保各項(xiàng)資金的安全。

（3）要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)保資金管理的效果最終要通過(guò)會(huì)計(jì)核算的結(jié)果來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)，而一支強(qiáng)有力的會(huì)計(jì)核算隊(duì)伍是保證會(huì)計(jì)核算工作正常、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要因素。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，各個(gè)會(huì)計(jì)人員，不管是從事哪一個(gè)會(huì)計(jì)崗位的工作，都要對(duì)各自業(yè)務(wù)所涉及到的會(huì)計(jì)核算知識(shí)做到精通，能夠獨(dú)立處理所涉及的業(yè)務(wù)。要延長(zhǎng)知識(shí)鏈，作為會(huì)計(jì)核算人員，不僅要學(xué)習(xí)、精通會(huì)計(jì)核算方面的知識(shí)技能，同時(shí)要對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)也要進(jìn)行了解掌握，特別是與本崗位有關(guān)的上下游崗位的業(yè)務(wù)，要熟悉、要了解，從而為會(huì)計(jì)核算工作內(nèi)容的擴(kuò)展提供支撐。要及時(shí)進(jìn)行溝通，對(duì)核算過(guò)程中涉及到醫(yī)保管理方面的問(wèn)題，主動(dòng)與主管部門(mén)和人員進(jìn)行溝通，以選擇合適的核算方法，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

內(nèi)部醫(yī)保管理制度范文6

自從實(shí)施了新的醫(yī)保政策，進(jìn)行了醫(yī)保改革，醫(yī)院就診的主要群體主要變成了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，給醫(yī)院帶來(lái)較大效益的同時(shí)，也有利于整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的持續(xù)改革。并且，還給醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作帶來(lái)不少工作量。醫(yī)院相關(guān)人員在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理工作的時(shí)候，要確保項(xiàng)目屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，仔細(xì)檢查參保患者的住院明細(xì)、病種、用藥收費(fèi)以及相關(guān)項(xiàng)目，而且要從病患的姓名、醫(yī)保的卡號(hào)、診斷還有治療時(shí)間等對(duì)治療、用藥還有校對(duì)、核算檢查等項(xiàng)目，最終以報(bào)表的形式呈現(xiàn)并且交于社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)。在保險(xiǎn)結(jié)算完成之后，還需要比對(duì)發(fā)放款項(xiàng)的具體內(nèi)容與報(bào)表，然后需要進(jìn)行再次的統(tǒng)計(jì)，并與醫(yī)院的支付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用統(tǒng)一進(jìn)行比對(duì)，醫(yī)院在該時(shí)段的運(yùn)營(yíng)情況就能得到體現(xiàn)，也為社會(huì)保險(xiǎn)的調(diào)整以及醫(yī)院的管理提供了準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

二、創(chuàng)新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理理念，形成以財(cái)務(wù)管理為核心的制度體系

(1)財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算工作兩者之間的關(guān)系應(yīng)該得到合理的處理。

會(huì)計(jì)管理與醫(yī)保財(cái)務(wù)管理之間有著密不可分的聯(lián)系，但是，又各不相同。其中，會(huì)計(jì)處理工作主要體現(xiàn)在醫(yī)保發(fā)生的過(guò)程和結(jié)果，整個(gè)原始數(shù)據(jù)的收集、整理、記錄還有登賬等一系列操作方式都沒(méi)有較大的差別，是基于固定的格式的。而由于需要達(dá)到的目標(biāo)多樣化，使得財(cái)務(wù)管理工作實(shí)現(xiàn)的方法有很多，存在于醫(yī)保體系的各個(gè)環(huán)節(jié)。所以，必須在醫(yī)保改革的背景下，建立并形成將財(cái)務(wù)管理工作作為重點(diǎn)，以會(huì)計(jì)核算為核心的財(cái)務(wù)管理組織形式，搭配處理財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理人員，進(jìn)而形成一個(gè)分工協(xié)調(diào)、崗位職責(zé)清晰并且有所側(cè)重的局面，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的職能及作用得到充分發(fā)揮。

(2)以財(cái)務(wù)管理為核心的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度體系的構(gòu)建條件

就是現(xiàn)代財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)制的形成，拋棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思想，以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理為醫(yī)保管理體系的重要手段，加強(qiáng)宣傳財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的意義。另外，科學(xué)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理機(jī)構(gòu)的建和形成也是至關(guān)重要的，培養(yǎng)高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人員，確定一套嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度以及管理方法。

(3)高素質(zhì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暎?cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理的整體水平也需要得到提高。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)當(dāng)組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)人員，以滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，進(jìn)而使得其整體專(zhuān)業(yè)知識(shí)和其整體業(yè)務(wù)能力得到提高。要注意財(cái)會(huì)人員在培訓(xùn)過(guò)程中不緊能夠完成會(huì)計(jì)核算，而且理財(cái)、財(cái)務(wù)管理等工作也可以順利完成，為了更好的使財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理的核心效應(yīng)得到充分的體現(xiàn)，可通過(guò)調(diào)動(dòng)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行工作績(jī)效考評(píng)等方式來(lái)提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理水平。

三、加強(qiáng)財(cái)會(huì)制度內(nèi)容的完善

(一)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理中的“內(nèi)”與“外”的結(jié)合

首先，要分析總結(jié)有關(guān)財(cái)務(wù)管理的狀況、財(cái)務(wù)處理行為以及醫(yī)保體系內(nèi)部相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)等內(nèi)因，也要時(shí)刻關(guān)注國(guó)家政策法規(guī)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)狀況等外部因素對(duì)醫(yī)保體系造成的影響；其次，在預(yù)算方案、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)等資料得到應(yīng)用的同時(shí)，外部其他相關(guān)醫(yī)保指標(biāo)的對(duì)比和分析也應(yīng)該去關(guān)注，從而在同類(lèi)醫(yī)保中的具體地位得以合理確定。

(二)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理兼顧“量”與“質(zhì)”

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理在醫(yī)保改革之前進(jìn)行相關(guān)的會(huì)計(jì)處理主要是依據(jù)會(huì)計(jì)報(bào)表中的相關(guān)數(shù)據(jù)。但是，報(bào)表所提供的信息進(jìn)行“數(shù)量”方面的分析不能完全為醫(yī)保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析所需要的原始資料所依靠，根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展基于實(shí)際案例的數(shù)據(jù)分析和取證是很有必要的。另外，處理醫(yī)保改革財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)主要以“面”上為主，主要開(kāi)展預(yù)算完成量、支出量、收入和支出費(fèi)用構(gòu)成等分析為主要方面，而相對(duì)較少的是對(duì)造成醫(yī)保收入波動(dòng)的相關(guān)因素分析、支出配置、支出結(jié)構(gòu)的合理化等方面的分析。在實(shí)際的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理過(guò)程中，想要形成“量”與“質(zhì)”兼顧的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理新局面就必須將兩者結(jié)合起來(lái)。

四、完善醫(yī)保成本核算及管理制度體系