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醫保機構管理制度范文1

關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。

（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。

二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。

（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。

（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。

（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。

（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫保基金網上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫保基金的管理；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。

三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。

醫保機構管理制度范文2

關鍵詞：醫療保險；檔案；標準化管理；建議

眾所周知，醫療保險作為我國五大社會保障險種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點，面對眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進行管理。然而在具體的實施過程中，由于醫療保險檔案涉及的內容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進醫療保險檔案的標準化管理迫在眉睫。

一、醫療保險檔案管理的內容

醫療保險檔案是在醫保的征集繳納、基金管理以及相關業務運行的過程中逐步發展而來的，主要反映醫療保險的工作活動情況，具有重要的利用和參考價值。醫療保險檔案內容繁雜，主要包括三個方面：參保人、零售藥店與定點醫療機構以及醫保的經辦機構。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫保關系結轉和個人賬戶金額明細等內容。零售藥店與定點醫療機構方面涉及資格認證資料、費用清單以及服務協議、結算憑證等內容。而醫保的經辦機構方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內容。

二、當前醫療保險檔案管理的發展現狀

隨著醫保管理內容的逐步增多，醫保檔案管理逐步出現了一些弊端，這些內容的長期不解決，將會直接制約管理的標準化。文章通過總結研究，主要將問題概括為以下幾個方面。1.傳統的管理方式難以滿足現實發展的需要隨著科學技術的不斷發展，各個領域的檔案管理已經逐漸進入信息化時代，只要通過電腦將信息輸入到網上，就可以實現全網共享，自動管理。而在過去傳統的紙質檔案管理中，管理人員要想查找某個人員的信息，就必須大量的進行翻閱，兩者相比，傳統的檔案管理方法顯然不再適應當前快節奏社會發展的需要。2.醫療保險檔案管理制度不健全，標準不統一由于醫療保險涉及內容廣，并且存在內容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導，所以經常出現同一檔案分屬于不同部門的現象。另外面對復雜多樣的管理類別，醫保檔案信息在分類編碼上還存在標準不統一的問題，并沒有做到標準化的統一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質有待提高在當前的醫療保險檔案管理中，管理人員素質低下，缺乏積極性也是制約標準化管理的重要因素。由于醫保檔案管理工作本身繁瑣復雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現厭煩心理，加之很多管理人員認為檔案管理只是簡單的記錄查找，并沒有技術含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認識的不足是素質的集中體現，難以勝任本職工作。

三、醫療保險檔案標準化管理的措施

結合上文論述的當前醫保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設，推進醫保檔案管理的標準化要想實現醫療保險檔案的標準化管理，首先要加快信息化建設的步伐。相關部門要加大資金投入，逐步建立網絡化的檔案管理平臺，實現檔案信息的共建共享，同時建立統一的網絡管理標準，進行實時的網絡維護，保證信息化建設的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫保檔案管理制度為保證醫保檔案管理的標準化，各地區要加快制定相關規章制度，做好醫保檔案管理的職責分工，統一科室，逐步規范人員的管理。同時逐步完善醫保檔案管理的統一標準，制定標準化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質水平和業務能力醫療保險檔案的標準化管理與優秀的人才是分不開的，所以相關部門要加大管理人員的培訓，使其掌握一定的檔案管理學、文書學等相關專業知識，培養熱愛工作，對工作認真負責的態度，提高責任感。同時面對管理的信息化，管理人員還要加快普及計算機網絡知識，以便更好的進行檔案管理，實現管理的標準化。綜上所述，醫療保險檔案管理在醫保制度中至關重要，因此相關部門要加大研究力度，從加快信息化建設、健全管理制度、提高人員素質等多方面著手，保證醫療保險檔案的標準化管理，為醫保制度的發展貢獻力量，進而推進社會保障的不斷發展。

參考文獻

[1]劉敏華．如何提高醫療保險檔案的管理水平和服務能力[J].黑龍江檔案,2013

醫保機構管理制度范文3

適應醫保發展方式轉變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。4加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。

結論與建議

醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院

醫保機構管理制度范文4

［關鍵詞］新醫改；醫療保險；基金；管理；創新

隨著我國經濟的不斷發展和醫藥衛生體制的不斷改革，醫療保險的經辦管理和發展與醫藥衛生體制改革息息相關。為完善基本醫療保障制度，推進城鄉一體化進程，要全面貫徹深化醫藥衛生體制改革精神，進一步深化醫療保障制度改革，統籌城鄉居民基本醫保政策。當前，國家鼓勵有條件的統籌地區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一。因此，對基本醫療保險基金的優化管理和創新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉基本醫療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉醫保的籌資與資金管理是城鄉居民基本醫療保險制度建立、穩定和持續發展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉醫保統籌發展的關鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩定（每年增加40元），農民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉居民群眾疑慮，應當建立一個穩定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉居民醫保籌資方式落后

新型農村合作醫療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮居民醫保則從2008年開始推行至今。城鄉居民醫保現行籌資繳費方式基本相似，均由經辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）負責發動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發票，再由村、鎮工作人員整理、統計，并逐級匯總上報，最后由縣級經辦機構核銷發票，統計確認參保人數并批量開通繳費。籌資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環節繁多，往往因數字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫和辦理報銷。

1.3經辦機構在基金監管方面壓力加大，面臨新的挑戰和困難

城鄉基本醫療保險（特別是新農合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償等業務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經辦機構人員編制不足，經辦日常工作業務繁重，在加強基金運行監管方面已顯得力不從心。醫療行業技術的特殊性及不對等性，對經辦機構精細化管理及業務監管能力提出了更高要求和挑戰。跨地區異地定點聯網結算的醫療機構不斷增多，依靠原來的監管方式，組織幾支專家組對某些醫療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監管方式已遠遠不適應當今全民醫保情況下的監督與管理，更需要一個完善的醫療服務質量智能稽核信息系統，一個能夠積極促使醫療機構自主控費的運行指標管理制度，讓醫療費用的控制方法更趨規范、更加公平合理，讓廣大農民群眾受益更大。

2創新城鄉基本醫療保險管理的措施

把城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療經辦整合，建立城鄉一體的基本醫療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規范、程序和操作手冊等系統成文，從法律高度貫徹執行，建立城鄉居民基本醫保籌資增長機制，方能確保醫保基金的健康持續。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續參保的優惠政策，逐步使城鄉居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉居民基本醫療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統打印參保票據和核對人數，確保金額數據的準確性；改變現在的手工登記造冊、手工開具收款票據等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇，有關補償政策可根據個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經濟條件較好的城鄉居民多繳費，體現城鄉一體化醫保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉基本醫保籌資繳費平臺

現行落后的籌資繳費機制制約著經辦機構的服務效率，現代信息技術的蓬勃發展，為信息的處理提供了先進的技術條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉醫保的實施，使廣大城鄉居民獲得到真真正正的實惠，城鄉居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉醫保籌資繳費平臺奠定了基礎。

2.3加強信息系統智能稽核軟件的開發，加大基金監管力度

以城鄉基本醫保政策一體化信息系統改造工作為契機，建立城鄉基本醫保信息化監管平臺。一是建立健全醫療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫師庫及醫療服務價格數據庫等；二是完善醫保信息化監控手段，全面開展醫保智能化審核監控系統建設，科學制定監控基礎指標，擴展監控項目和內容，發揮系統智能審核功能，對醫保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監控；三是在加強醫保基金安全管理方面，還要采取多種有效措施，建立醫保協會組織，定期聘請中介機構或抽調協會專家成員，使用科學技術手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫師檔案庫，建立醫生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫療機構的不良行為。

2.4加強醫保經辦隊伍專業化培訓，實現精細化管理

發展城鄉一體化醫保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉一體化基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度整合歸屬一個部門管理，構建三位一體的醫療保障體系。其次，充分利用現有條件，整合信息系統和經辦隊伍，做好三種醫保制度的銜接。實現“六統一”，即統籌區內統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理及統一基金管理，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。這不僅便于醫療保險制度的統一規范，更是實現新農合與其他醫保制度相銜接并同步管理的基礎。最后，強化信息系統技術監管，全面實現就診數據的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規則和經驗規則對定點醫療機構進行交替審查，自動識別可疑和待核實結果，規范定點醫療機構、醫生的醫療服務行為，規范參合人員的醫療行為；不斷提升醫保經辦機構的精細化管理水平，不斷完善系統審核規則并公開，充分體現審核的公平與公正。

3結語

醫保機構管理制度范文5

中圖分類號：F253.7文獻標識碼： A

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。 為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后,醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

醫保機構管理制度范文6

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。