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醫療質量質控方案范文1
1 資料與方法
1.1一般資料 2009年～2011年我院共發生有效投訴及糾紛206人次
由此可見，對醫患溝通、工作責任心、核心制度、診療常規工作方面監管的缺失是患者投訴及糾紛發生的主要原因。
1.2方法 運用PDCA循環質控方法在醫院臨床、門診、醫技部門開展全員醫療質控執行標準培訓；規范醫務人員醫療行為；嚴格進行全程醫療監控管理，最終達到全員參與質量管理的目的。
1.2.1全員培訓醫療質控執行標準
1.2.1.1每年開展1～2次醫務人員質量意識、醫療安全教育。
1.2.1.2依據有關法律法規、核心制度、診療、技術操作常規等內容，結合本院實際情況制定執行標準。
1.2.1.3加強對新員工、實習人員的崗前培訓，加大醫務人員職業道德、服務規范的培訓和管理力度，注重醫院品牌形象的樹立。
1.2.1.4醫務人員對醫療質控標準的知曉率達到95%以上。
1.2.1.5加強醫療人才隊伍建設，對各級各類人員進行分層培訓、管理，并建立人才技術檔案。
1.2.2規范醫務人員醫療行為
1.2.2.1嚴格執行各項核心制度、服務規范、工作認真負責，將患者的生命看得高于一切。
1.2.2.2恪守醫務人員職業道德，做好首診、首問負責制，熟練掌握專業技能，執行技術操作規程及診療常規，保證患者醫療安全及合法權益，不越權越級行醫。
1.2.2.3對突發事件不隱瞞，對力所不及的事情及時向上級匯報，以減少負面影響及對患者不利因素的擴大態勢。
1.2.3嚴格全程醫療監控管理
1.2.3.1選拔科室優秀的業務骨干為科室質控員，成立以科主任、護士長為組長的科級質控組織，充分發揮科級質控管理作用，完成從患者就醫直至離院整個醫療活動的全程質量控制，努力較低醫療事故、醫療糾紛的發生率。
1.2.3.1.1對科室每位醫務人員進行醫療質量管理內容的培訓，主要內容為醫療安全教育、相關法律法規、提高安全意識。
1.2.3.1.2科室質控員首先應熟悉醫療質量管理指標及方法，質管科將相關內容制定成手冊，人手一份，讓每位醫務人員熟悉質控標準。
1.2.3.1.3建立醫務人員技術缺陷檔案，科室對醫務人員的"三基"、"三嚴"、日常醫療技術行為、醫療糾紛或投訴次數等考核內容每月有信息記錄，目的是讓全院醫務人員重視并參與醫療質量管理。
1.2.3.1.4細化規章制度落實等方面的獎懲細則，加大獎懲力度，主要是核心制度落實、病歷文件書寫、處方質量、專科理論及業務技術水平、醫患溝通、醫療糾紛及投訴等方面的獎懲。
1.2.3.2始終堅持管理與監督并重的理念
1.2.3.2.1科級質控小組制定切實可行的質控方案、落實目標、計劃、效果評價及獎懲措施，對存在的問題及時整改。
1.2.3.2.2定期對科室醫療質量進行分析、討論，對不能解決的問題向院級質控部門反饋。
1.2.3.2.3檢查科室質量管理上的薄弱環節，不安全因素、診療常規、操作規程、醫院規章、各類人員崗位職責的落實情況。
1.2.3.2.4重視對醫生醫患溝通技巧的培訓工作，根據中華醫學會近年來的跟蹤調查，醫患關系80%源于溝通不好[1]，醫務人員不善于傾聽，傾聽是發展醫患間良好關系重要的一步，也是最基本的一項溝通技巧[2]，做好此項工作，可以充分了解病情，減少漏診、誤診，從而減少醫療糾紛和差錯。
1.2.3.3全面落實六個關鍵環節的質量管理
1.2.3.3.1抓關鍵制度的落實，開展醫療安全專項檢查整治工作，解決醫療安全工作中存在的突出問題，每月按標準督查醫生核心制度、診療技術操作常規實施情況，定期組織科室醫務人員突發事件應急處理能力的演練，確保快捷、準確、有效地搶救患者。
1.2.3.3.2抓關鍵質量的管理：嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求，制定具體評分標準、獎懲措施，堅持科室、醫院兩級審查在院和出院病歷，保證住院病歷甲級率達95%以上。院科兩級質控組織聯合督查毒麻藥品和抗生素的使用及管理；保證科室各類急救設備處于功能狀態。這些管理，對住院患者的診斷、治療、康復等環節質量起到保障作用，為取得預計的終末質量提供質量保證。
1.2.3.3.3抓關鍵的工作人員：質控科負責對科主任工作的監管，科主任對業務骨干、思想有波動、責任心不強、技術水平差、新上崗人員要加強監控。
1.2.3.3.4抓關鍵的服務對象：科室高度重視對危重、疑難、新轉入、手術、有糾紛隱患患者的診療服務工作。
1.2.3.3.5抓關鍵的環節：危重搶救、醫患溝通、臨床診療、技術操作、突發事件應對等工作環節。
1.2.3.3.6抓關鍵的時間：交接班、早夜班、節假日、特別繁忙和易疲勞的時間段。
1.2.3.4對影響診療活動質量的諸多因素進行調研，有計劃、針對性地制定全面的干預措施，做好持續質量改進工作。
1.2.3.4.1科室組織醫生從患者角度討論醫療質量，尋找阻礙醫療質量提高、影響醫患關系的癥結及因素，及時制定整改措施，進入下一個質控循環。
1.2.3.4.2將每月各項醫療質量檢查結果記錄于醫務人員技術缺陷檔案，根據獎懲條例給予相應的懲罰措施。
2 結果
通過加強對科級質控組織的管理和監控，我院2012年～2014年發生有效投訴及糾紛114例、醫療糾紛及投訴發生率比前3年下降了43.06%
3 結論
巧用PDCA方法加強醫院科級質控組織的管理和監控，真正發揮了其作用，做到了全員參與質控管理，是提高醫療質量，防范醫療糾紛的重要舉措。總之，計劃是寫好要做的、實施是做好所寫的、查核是看所做的、處置是指導下一步質控工作重點，運用PDCA進行循環醫療質控，讓我們的工作思路清晰、層次分明、有條不紊。
參考文獻：
醫療質量質控方案范文2
文獻標識碼： A
文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民醫院根據醫療質量的薄弱環節、質量控制的難點和重點，構建了適合目前醫療形勢和醫院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網狀式醫療質量管理體系，采取了一系列對醫療質量全過程實施質量自控和互控相結合的措施，使質控工作全程全時監控，適時反饋，取得了明顯成效。
【關鍵詞】質控體系 質量管理 質量監控
隨著醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療服務質量已成為醫療機構人員素質、服務態度、工作效率、對患者權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫療質量管理的發展趨勢，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位（質量文化建設、規章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設）、二個層次（院、科兩級質控組織）的“162”立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。
1 加強質量文化建設，樹立質量戰略意識
1.1 加強職業道德建設，營造良好質量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫務人員積極開展醫德醫風教育，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，培育質量心態，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識；②開展醫療質量服務月活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規范醫療行為，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。
1.2 根據醫療質量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質控教育工作
①將國家衛生法律法規、各項醫療護理技術規章制度、質控評分標準及評估方法等醫療質量的文件匯編成冊下發到各科室，并在質控科網站衛生法規及信息，組織醫務人員學習討論；②各科室主任根據醫療質量檢查發現的質量問題，結合每季度醫療質量統計數據有的放矢地進行質量教育及講評；③為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，開展質量控制及品質管理圈活動培訓課程，組織醫務人員認真學習《突發公共衛生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫院感染管理規范》等衛生法規及醫療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。
1.3 加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質 ①對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；②認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到三級醫院進修，不斷提高專業技能水平；③對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。
2 抓規章制度建設，完善各項質量檢查標準
2.1 健全醫療質量監督、評價與改進，使工作規范化、管理制度化 根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等為依據，結合實際情況，制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，不斷完善相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《醫療質量管理》、《手術分級管理制度》、《送檢標本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。
2.2 建立質控標準，使操作常規化、評估標準化①制定具體、明確和可衡量的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫療質量檢查評分標準，如制定各種醫療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規范及評分標準，使業務活動納入標準化管理軌道，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，促進醫護文書的水平；②根據衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《四川省醫院管理評審標準（試行）》，各項工作規章制度、各項技術參數和考核標準等規定，結合醫院的特點，整合、修訂一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋了醫療管理（基礎質量、環節質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準；③在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。
2.3 嚴格醫療服務要素的準入管理，防范醫療風險， 保證醫療安全 ①嚴格各級醫務人員的準入管理，醫務科定期組織執業醫師資格考試和注冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限[1]；②健全各項醫療服務技術應用的準入制度，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。
2.4 建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利我院統一了各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫院的規章制度及入院后注意事項，并由主管醫師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術方式、并發癥、預后等，在整個診療過程中醫務人員要隨時與患者進行溝通。
通過制定職責標準、健全規章制度、建立監督機制、加強行政制約，使醫務人員在專業工作和日常事務中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫療質量監控與考評工作的順利實施。
3 完善質控體系，強化質量監督
3.1 健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責 我院構筑了一個全員參與的醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確二級質控網絡的工作職能及責任分工，定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。②由各科室主任、科護長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性[2]。③信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，質控科收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量等。④醫療質量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。
3.2 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控 實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。
加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施院、科二級質量控制：①科室質控負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷書寫規范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。
實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、院感科等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度、重點是核心醫療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。
3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確
①運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；②每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；③建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按《醫療質量管若干規定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。
全院各級質控網絡成員履行各自職責，定期檢查，不定期抽查，動態監控，雙向反饋，各個環節緊密結合，加大了日常質控工作的督查力度。
4 制定單病種規范，構建病種質控平臺
由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的專家按照單病種治療規范，定期組織診療和科研最新動態的學術研討會，加強技術創新和學科建設，不斷提高醫療技術，發揮優勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規范的先進性和示范性。為患者制定一套具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫療費用合理化，使患者得到優質、高效、低耗、適宜的診療服務。
加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監控體系。醫院統計部門定期統計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況；醫院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫院各病種的診療護理質量；科主任護士長嚴抓疑難病種質控，定期召開病種質量分析會和重點病例討論會，通過醫護查房、上級醫師查房、醫院領導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執行情況及治療效果。
5 健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道
5.1 收集內部質量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息；②要求科室及醫護人員在診療過程中嚴格執行醫療工作請示報告制度；質控科適時收集來自醫院內部各層面的反饋信息。
5.2 收集外部質量信息 ①從有關部門、單位聘請了多名社會監督員，每半年組織召開社會監督員座談會，反饋外界對醫療質量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫院設立醫療質量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。
通過建立有效的醫療質量監控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監控信息反饋[3]，及時掌握環節質量問題。
6 加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平
利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫療缺陷監控及環節質量警示分析系統，隨時準確地捕捉和報告相關的醫療服務過程，加強各醫療環節缺陷的防范，使醫院質量管理規范化、科學化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統實時監控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫務人員跟蹤監控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數據，提高了對質量問題的預警與應變能力。
7 體會和思考
我院醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到了持續改進醫療質量目的。一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。各級質控人員從醫療質量的細微之處著手，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程監控醫療質量，改變了過去由于忽視醫務人員參與、環節質控薄弱而造成的監控不到位、信息反饋不及時、出現管理盲區的現象；二是全部門監控，臨床、醫技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質量指標和具體監控方案進行質量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結合、個體控制與組織控制相結合、科內控制與科間橫向控制相結合等，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實、管理到位，質量得到強化；三是全項過程監控，檢診、治療、護理工作中的各項質量都在監控之列，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標。
參考文獻
［1］ 任真年.醫院醫療質量管理［M］.北京:人民軍醫出版社,2002:17-18.
［2］ 曹榮桂.醫院管理學：質量管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003:35－36.
醫療質量質控方案范文3
福建省龍巖市第一醫院檢驗科，福建龍巖 364000
[摘要] 目的 探討臨床血液學檢驗質量控制所面臨的問題及解決途徑。 方法 筆者通過在CNKI上檢索相關信息、查閱國內外最新文獻、對全國血液學檢驗項目室間質量評價實驗室反饋信息、近3年通過ISO15189認可實驗室的不符合項分布情況、2009年對福建市大中型醫院的調查數據進行匯總與統計，依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》和ISO15189《醫學實驗室質量和能力認可準則》的要求進行分析。 結果 血液學檢驗質量控制的現狀有了較大改善，但仍尚存不足，具體問題詳見下文。 結論 加強血液學檢驗過程的質量控制是實現質量控制目標的重要前提，避免因檢驗人員的個人因素或盲目追求經濟利益而忽視配套儀器、校準品、質控品等配套實施的重要性，只有這樣，才可能提高我國臨床血液學檢驗的質量。
關鍵詞 血液學檢驗；質量控制；問題；解決措施
[中圖分類號] R446.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（c）－0194-02
[作者簡介] 傅吉春(1978.9-)，男，福建長濱人，本科，檢驗師，研究方向： 臨床血液學檢驗。
臨床血液學檢驗的質量控制工作應體現在相關儀器的整個使用周期，貫穿于每個標本每位病人的檢驗環節中。臨床實驗室血液檢驗的質量控制目標是保障檢測結果的快捷、準確、精密、經濟。隨著臨床血液學檢驗技術的發展及檢驗項目、指標的日臻完善，實驗室檢驗對于臨床醫學診斷與療效觀察等方面的作用也日益凸顯。檢驗結果質量的高低直接對臨床醫師診療方案的制定造成影響。所以，該文就血液學檢驗質量控制存在的問題進行了剖析并制定了相應的解決措施。
1 臨床血液學檢驗的質量控制面臨的問題
目前，血液學檢驗質量控制的發生了日新月異的變化，主要表現為檢測儀器的自動化與智能化程度的提升，篩查功能的完善，檢測結果精準度的提高，檢測人員質量管理意識的增強，質量控制措施的逐步完善，以上變化均推動了血液檢驗標準化工作的開展，助力于血液檢驗質量的提升。但是，臨床血液學檢驗的質量控制工作仍需面臨以下亟待解決的問題：臨床血液學檢驗缺乏行之有效的質控方法；相關血液學檢驗項目的校準品存有使用時限短、價格偏高等不利因素造成臨床血液學檢驗質量控制與臨床免疫學或化學檢驗相比差異較大；實驗室檢測人員過度依賴檢測儀器，而形態學檢驗的技術層面能力有待提升；血細胞形態學檢驗復檢標準與驗證方法仍有待探究與驗證。
2 臨床血液學檢驗質量控制中存在問題的解決途徑
按照實驗室質量管理的基本理論，構成質量管理的基本環節包括文件、執行、記錄、程序、改進。這就要求臨床實驗室檢測嚴格按照相關標準與要求實行實驗室的全面質量管理，首先要制定相應的質量管理文件，其中以SOP最為重要，所有檢測人員按程序進行操作，執行后按規定進行記錄，記錄資料為質量保證、控制的客觀資料。檢測過程中通過實驗室內質量控制、試驗室間質量評估、臨床醫生或病人的信息反饋、比對試驗來發現問題并制定改進措施，使血液檢測的工作始終處于動態的管理之中，該綜述就臨床血液檢驗中存在的問題所總結出的解決對策。
2.1 確立全面的質控體系
要想確立全面的質控體系就必須從實驗室環境、檢測儀器、配套試劑、質控品、操作程序、室內質控、室間質評、記錄等方面予以全方位實施，具體質量控制措施包括以下幾點：（1）實驗室環境要求：室溫控制在18~25 ℃，保持一定的通風與防塵；安裝UPS，防止電磁干擾，儀器周圍留置一定的空間，利于儀器散熱；保證實驗室環境的清潔，做好防潮措施；保證儀器實驗臺的穩固；實驗室環境的質量監測必須形成制度，堅決執行，不流于形式。應將實驗室環境檢測的要求記入儀器所用的SOP文件。（2）試劑的要求：試劑必須配套使用，用于血液分析儀的試劑有稀釋液、溶血劑、校準品、清洗液、質控物，五分類儀器的稀釋液與熒光染液又有不同的要求，凝血儀也有與其相配套的試劑，如校準品、質控品。一般而言，建議使用與檢測分析儀器相配套的原裝試劑，尤其是在儀器的初始階段或評價方面要使用原裝試劑，如若使用經驗積累到一定程度，可嘗試使用國產或自制的試劑，但前提是經多次驗證后保證檢測結果的一致性；（3）室內質量控制：室內質量控制的目的是對一個檢測進行監測，其中包括檢測方法、儀器、試劑、操作過程等各種因素綜合作用下檢測結果的穩定性，若使用定值質控品還可反映檢測系統的準確性。質控品分為定值與不定值兩類，最常用的質控方法有定值質控品質控法、非定值質控品質控法、患者數據質控法。分別如下①非定值質控品質控法是較為普遍的方法，又可分為West gard多規則質控方法與Levey Jennings質控圖規則[1]，不定值質控品的重復測定僅可確定重復性誤差，不能用于判定測試結果的準確性。一旦室內質控發生失控的現象，可從儀器性能、試劑、樣品合格性、稀釋效果等方面尋找原因，全自動血球分析儀可選用半醛化的紅細胞、假白細胞作為質控品；半自動血球分析儀可選用假白細胞、溶血劑、醛化血小板為質控品。必須保證質控品的質量；瓶間濃度必須保證血紅蛋白CV＜1％，細胞計數CV ＜3％[2]。②要想保證檢測結果的準確性，還必須使用定值質控品質控法，該方法以測定日期為橫坐標，測定結果為縱坐標，縱軸居中部位可定為靶值（T）。靶值應為定值質控品的數量。③患者數據質控法：由于質控品存有價格昂貴，使用期限受限，性能不穩定，易變質等不利因素，某些質控品與實際檢測標本還是存有一定的差異，并不能完整呈現標本的特征，僅能監測分析時的質量，而對標本采集、保存、運輸等環節起不到質量監控的作用。所以，應適當采用以患者檢測數據為據的質控方法、補充，具體方法包括患者結果多參數核查、差值檢查法等。（4）室間質量評價或比對：室間質量評價根據驗室質量體系ISO/IEC導則43確定為通過實驗室間的比對實驗判定實驗室校準能力的活動。其已經成為提高實驗室質量控制質量的工具。血細胞室間質量評價統計評價方法：先計算出各組的均值、SD；剔除均值±3SD以外的回報數據，重新計算各組的均值、SD，直到所有數據都在此范圍內，超出此范圍的均值為加權均值，SD為加權SD；將各組的加權均值作為靶值來計算偏差，公式為偏差％＝（你室結果－本組靶值）/本組靶值×100％[3]。（5）參加衛生部指定的實驗室質量考評，建立和實施相關程序。以日常檢測相同的方式對質量考評的樣品進行檢測和判定。全面分析質量考評結果與實驗室所存在的差距，并制定和實施改進計劃。
2.2 定期對實驗室檢測人員開展基本功提升培訓
血液學檢驗人員必須具備扎實豐富的醫學知識，在掌握嫻熟的檢測技能的同時還應具備高度的責任感。重視檢驗方法的規范化。應熟悉并規避檢測全過程中可能影響檢測結果精準度的不利因素，以便于開展全面的質量控制[4]。具有高、中、初級專業技術職務任職資格的檢驗技術人員比例要與血液檢測業務相適應。具備檢驗技術人員資格者方可從事血液檢測的技術工作。血液檢測人員應經過專業技術培訓和崗位考核，經血站法定代表人核準后方可上崗，另外，還應給予相應的職業道德規范的培訓，保證血液檢測結果和結論的真實性、可靠性和保密性。培訓應有記錄，記錄應包括滿足崗位需求的培訓計劃、評估標準、培訓實施記錄、培訓評估結果和結論，以及未達到培訓的預期要求時所采取的措施[5]。
3 結語
隨著實驗室檢驗自動化進程的加快，加強檢驗過程的質量控制對于檢驗結果而言具有重要的意義，同時也影響著臨床的診治。所以，為了加強臨床血液學檢驗的質量控制，保證臨床血液學檢驗的質量，我們必須建立全面的質量控制體系，制訂項目操作的SOP；技術人員技能培訓；做好儀器的日常養護；使用質量高的質控品；堅持室內質控體系；使用合格的試劑；標準的實驗室環境；堅持正確的標本采收；聽取醫生、病人的反饋意見；實施室間質評并不斷改進。
參考文獻
[1] 徐紅.實驗分析前質量管理要點探討[J].中國誤診學雜志，2011，22(6):45-48.
[2] 白玉，王治國，王薇，等.全國常規化學檢驗項目室內質控變異系數的分析[J].上海檢驗醫學，2011，26(3):207-209.
[3] 劉麗丹，于算.淺談生化檢驗質量控制存在的問題與對策[J].中國現代醫藥雜志，2007，14(11):89.
[4] 張靜，李希濤，趙霞.臨床檢驗分析前的質量控制[J].社區醫學雜志，2008，13(2):189-190.
醫療質量質控方案范文4
一、工作目標：
新法接生率>99%； 孕產婦系管率>97%；
住院分娩率>98%； 高危孕產婦篩查率>95%；
高危孕婦婦住院分娩率>98%； 努力控制孕產婦死亡；
3歲以下兒童系管率>88%； 7歲以下兒童保健覆蓋率>90%；
新生兒死亡率<10‰； 嬰兒死亡率<12‰；
5歲以下兒童死亡率<16‰； 新生兒窒息死亡占嬰兒死亡此<12%；
新生兒疾病篩查率>88%； 托幼機構兒童保健體檢率>98%；
婦女病查治XX人次； 托幼機構衛生保健合格率>98%。
二、主要抓工作:
（一）、主動溝通協作，不斷優化婦幼保健工作環境。
首先要正視困難、抓住機遇，通過各種途徑與方式大力宣傳婦幼衛生工作在促進社會經濟發展和保障群眾健康的重要作用，提升婦幼衛生工作的社會共識，積極爭取政府更加重視、關心和支持婦幼衛生事業發展。二是要繼續主動當好政府的業務技術參謀，鞏固提高實施“母嬰健康工程”項目工作成果，特別是針對工作重點與難點，以制定落實相應的工作措施，保障各項工作有序開展。三是要通過下村業務指導、召開座談會等方式，進一步強化村衛生站對婦幼衛生工作的思想認識，把婦幼衛生納入單位工作的重要議事日程，更加關心、支持婦幼人員做好崗位工作，從組織上保證各項工作的落實。
（二）、注重健教實效，加大對健康教育的投入。
不斷提高婦女兒童的保健意識，高度重視并自覺參與衛生保健工作，是搞好衛生工作的基礎。
1、要把健康教育作為自身的專業特色和發展潛力較大的服務品牌，在人員、設備和經費等方面進一步加大投入力度，按統一計劃、共同參與、分工負責、協作配合的要求，做好健教工作。
2、逐步規范“孕婦學校、育兒學校”教育，不斷改進教育方式，提高教育實際效果，城鎮孕產婦健康知識和家長育兒知識教育率達90%，做好健教效果評價和教育登記工作。
3、繼續利用廣播、報紙、黑板報等開展保健知識宣教，進一步發揮電話通訊便利的優勢，為保健對象提供健教咨詢服務。
4、針對初、高中女生的生理心理發育特點以及影響婦女健康的主要因素，進一步重視在學校、社區開展婦幼保健知識講座，普及衛生保健知識、提高自我保健能力。
5、在進一步做好門診保健對象健教資料分發的同時，利用村婦幼保健網絡、婚姻登記窗口、托幼機構等途徑，發放各式健教宣傳資料，努力擴大健教覆蓋面。
（三）、狠抓工作重點，提高孕產婦和兒童保健管理質量。
按“抓好二個系管、加強二個篩查、控制二個死亡”的基本要求，不斷提高孕產婦和兒童保健管理質量，保障孕產婦和兒童健康安全。
1、認真抓好孕產婦和兒童保健管理工作常規的貫徹落實，進一步重視孕產婦和兒童的全程保健管理，不斷規范保健技術服務，提高保健服務質量。加強對各項工作制度落實情況的檢查指導，及時提出工作建議，鞏固提高婦幼保健各項數質量指標。
2、孕產婦保健要繼續以高危篩查為抓手，把孕產婦高危篩查管理作為重中之重的工作來抓，切實落實好每位孕婦初篩評和高危篩查。高危篩查要按保健常規把好質量關，及時發現危害健康因素，努力避免漏篩錯篩現象發生。對篩出的高危孕婦做到及時報告或反饋，按分級管理原則落實工作責任，對重度高危繼續實行鎮村聯管、專人負責、專案管理，認真落實追蹤隨訪、轉診護送、定點分娩、接診救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。
3、兒童保健要以體弱兒篩查為重點，注重發現健康問題和健康問題利用，提高兒保工作的吸引力和認同度。基層對篩出的體弱兒，要盡可能動員家長接受一次較為全面的復查，并按保健常規做好保健管理工作。要抓住小學入學需驗《兒童健康檔案》的有利時機，進一步抓好托幼機構的衛生保健工作。
（四）、面向農村基礎，加強基層婦幼保健基礎工作。
農村婦幼保健是整個工作的重點，也是影響全鎮婦幼衛生工作水平的主要因素，必須繼續予以高度重視。
1、所領導全面負責基層婦幼保健的檢查指導，對基層工作指導在人力、制度、分配等方面予以保障，確保各項工作的落實。婦兒保科要根據現有人員負責具體的業務技術指導工作，對各村衛生站的業務指導全年不少于4次。
2、繼續實行基層婦幼人員季會制度，以定期總結交流工作情況，布置各階段工作任務。同時要進一步重視宗旨觀念和責任意識引導，不斷提高工作的主動性和責任感，扎實做好崗位工作。
3、采取專題培訓及以會代訓等方式，對基層婦幼人員進行2次以上業務知識培訓，重點培訓高危孕婦篩查與管理、體弱兒篩查與矯治、孕產婦和兒童保健常規、產科并發癥的處理等業務知識，不斷提高她們的業務水平。
4、第二季度對全院產科質量進行一次檢查，對產科質量所存在的問題提出改進建議。第四季度對全孕產婦和兒童保健基礎情況進行一次抽樣調查，以分析婦幼保健工作面臨的困難與薄弱環節，進一步完善工作措施。
5、進一步完善與村衛生站聯系機制，提高婦幼保健服務的二個效益。同時要關心村衛生站人員的工作和學習，盡力提供服務，幫助村衛生站克服工作中遇到的困難。 (1)
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6、努力擴展農村婦女病查治覆蓋面，按排婦女病查治工作，按公共衛生服務的要求，爭取在九月開展婦女病查治，提高婦女的健康水平。
（五）、加強內涵建設，不斷提高綜合服務功能。
高度重視業務技術建設，加大基礎設施建設投入力度，不斷改善服務條件，提高婦幼保健服務功能和服務質量是業務技術指導中心的職能得以發揮的前提。
1、按責權相稱的原則，進一步完善并實施所科二級管理制度，充分發揮中干在管理、技術等方面的骨干作用，鼓勵督促中干按制度履行好各自的職權與職責。根據實際情況，充實完善各項規章制度，重視對制度執行情況進行經常性督查，保證各項工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、規范化的具有生機活力的工作運行機制。
2、積極爭取政府支持的同時，要通過增收節支等途徑籌措資金，努力改善醫療保健業務用房緊缺的狀況，建規范產科，以適應保健業務發展的需要。年內計劃按排3-5萬元，用于購置便攜式b超、電子陰道鏡等設備，不斷提高服務能力。
3、加強醫療保健質量管理，認真實施醫療保健質控方案，要求各科室對照質控方案相關內容每季進行一次自查，對存在的質量問題要認真剖析并及時改進，將服務質量與個人勞務獎金掛鉤。單位質控小組將對各科質控方案落實情況組織經常性檢查，其結果與科室的季度效益質量考核獎掛鉤，把質量優劣作為勞務獎金的分配要素。
4、通過各種途徑與手段積極宣傳自我、推銷自我，不斷提高社會知曉率與信任度，努力營造良好的社會工作環境，為自我發展打好社會基礎。
七、隨著社會制度和衛生政策的調整變化，婦幼衛生在新的條件下困難與機遇并存，影響著婦幼衛生事業和發展。對此，我們務必高度重視學習、面對現實、實事求是、抓住機遇、與時俱進，努力工作，才能不斷推進婦幼衛生事業的發展。一是要加強形勢任務教育，認真學習衛生法律規范和衛生改革政策，明確目標任務和面臨的困難，進一步增強憂患意識、競爭意識，力爭在困難中求發展。二是要強化工作的事業心和責任意識，牢固樹立發展是硬道理的觀念，按“保健醫療并重、發揮特色創優、恒立人本服務、誠信優質求譽、敬業好學奮進、人和共計發展”的立業思路，促進婦幼衛生事業的持續發展。三是要加強宗旨觀念教育，使全所人員認識到婦幼保健是公共衛生的重要組成部分，進一步強化保健第一的思想，正確處理好保健與臨床的業務關系，增強服務意識，樹立以人為本的服務理念，不斷優化服務方式和服務態度，提高服務質量。四要加強效益觀念教育，在服務中既要做到應需檢查、應需治療、應需用藥、努力減輕群眾的經濟負擔，又要增強效益觀念，積極引導群眾合理消費，注重收入結構，提高服務效益。五是要重視集體主義教育，使全所人員認識自己是集體的一份子，樹立所家并重，自覺做到勤儉辦事，厲行節約，努力消除浪費行為。六是要繼續抓好行業作風教育，教育全院人員自覺做到遵紀守法，遵守職業紀律。同時要以鞏固創建功立業省級農村中醫工作先進縣和文明單位創建成果，進一步加強醫療質量管理和精神文明建設 (2)
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醫療質量質控方案范文5
[關鍵詞] 基層醫院；檢驗科；管理模式
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（a）-137-01
檢驗醫學是臨床醫學和基礎醫學之間的橋梁，檢驗科是醫院的重要科室之一，每天承擔包括病房、門急診患者、各類體檢以及科研的各種標本的檢測工作。檢驗人員的素質是確保檢驗數據準確和可靠的主要因素，如何提高檢驗人員的素質、強化質量和風險意識，加強檢驗科與其他臨床科室的聯系，及時解除患者疾病是檢驗科面對的主要問題。這就要求醫務工作者運用現代化的科室管理模式，加強科學管理，進一步深化改革，正確面對和處理市場經濟條件下遇到的機遇和挑戰。
1 強化質量管理、提高風險意識
如何提高檢驗質量，保證出具結果準確可靠的化驗單是檢驗科工作的主要內容，科學的檢驗質量管理是臨床實驗室管理的重要組成部分，也是實現醫院醫療安全和可持續發展的基本要求，更是為患者提供安全、優質、高效服務的前提，質量管理不只是對檢驗數據的簡單管理，而是包括一系列系統的管理[1]。
1.1 加強制度管理是質量管理的前提和條件
①檢驗科應根據國家出臺的有關規定和要求，建立一整套實驗室相應的工作制度、質量標準、儀器管理制度、檔案管理制度、防火安全檢查制度、藥品管理制度、實驗操作考核制度、檢驗標本送檢核對制度、差錯事故登記制度等，保證內部管理有章可循，并調動科室人員的積極性和主動性，加強工作責任心，通過經常性督促檢查，確保制度落實到日常工作中。②定期對儀器進行維護保養及功能測試，保證儀器處于良好的工作狀態，記錄相應的維護及檢測結果，定期對《國家計量法》要求在法定計量檢定機構檢測的儀器如天平等進行校驗，以確保檢驗結果的準確性。
1.2 加強質量管理是提高檢驗質量的關鍵和核心
①檢驗標本的留取：檢驗標本的留取方法和送檢過程中保存的時間長短對檢驗結果的準確性會產生很大的影響，日常工作中出現的一些“難以”解釋的檢驗誤差多與留檢標本方法和保存過程不符合要求有關，本院對每樣標本的留取和送檢過程中保存都有嚴格的要求，加強查對工作，并向患者交待留取標本的意義、注意事項，取得他們的配合，以最大限度地保證標本符合實驗要求。②實驗室的科學、規范化管理：實驗室內開展的所有項目必須符合相關要求，每個項目有一個基本的檢驗方法，有規范化的操作程序，并有質量評價體系，如靈敏度、特異度、精密度、準確度、線性范圍、參考范圍等，測定結果有原始記錄。③加強質量控制，做好室內及室間質控：嚴格按照規定在實驗室內對質控品、質控品檢驗過程及質控數據進行處理，做好室內質控（IQC），保證檢驗結果的可信度。對于超過質控范圍的數據，認真查找原因，并采取糾正措施[2-3]。
2 加強繼續教育，提高科研、教學能力
檢驗醫學的發展非常迅速，分子診斷、基因診斷已越來越普及，傳統的手工操作方法也不斷地被半自動或全自動分析儀所取代。這就要求檢驗人員應不斷學習新知識、新方法，熟練操作自動化儀器。本院定期請上級醫院檢驗專家來科講學，并加強與平行單位檢驗科的溝通與交流；定期派出本科人員到上級醫院進修、參加學習班，參加全國性的學術交流活動；加強在職繼續教育，通過崗位培訓等措施，加強科室人員的“三基” （基本理論、基本知識、基本技能）訓練，提高知識和技術水平，經常組織學習國內外檢驗醫學發展動態，使科室人員站在更高的平臺上對待自己的工作，推動檢驗工作不斷向前邁進。
3 加強實驗室與臨床的信息交流
全面的質量控制不是僅靠檢驗科就能實現的，需要全體醫護人員在思想上重視質量控制，在工作中落實質量控制。本院采用傳單、宣傳冊、講座等方式不定期向醫護人員宣傳質量控制知識，特別注意需要臨床醫師配合部分（如特殊檢查患者的準備，標本的采集、送檢與保存環節易出現的干擾分析的因素等）的質量控制宣傳。通過定期出版檢驗信息，及時向臨床科室介紹國內外醫學檢驗發展動態及檢驗科新增的檢驗項目，臨床也把需要開展的檢驗項目及時反饋給檢驗科，形成了良好的互動關系。
檢驗質量是保證全院醫療質量和醫療安全的重要環節，從更高的層面上甚至影響到市場經濟條件下醫院的生存和發展[4]。基層醫院檢驗科應嚴格執行醫院檢驗科建設及評審有關標準，實行科學化、規范化管理，不斷提高檢驗人員的基本知識、基礎理論、基本技能和質量控制意識，最大限度地保證檢驗結果的準確性和可信度，為臨床各科室提供有價值的診斷依據。
[參考文獻]
[1]張偉民,王伯昌.浙江省醫院檢驗科工作質量考核與結果分析[J].檢驗醫學,2005,20(1):72-74.
[2]鐘步云,楊大干,楊榮偉.條形碼技術在臨床實驗室中的應用[J].臨床檢驗雜志,2004,1(1):63-65.
[3]李園園,李萍,黃亨建.應用六西格瑪理論評價臨床實驗室檢驗性能及設計質控方案[J].中國醫療器械信息,2007,13(6):9-12.
醫療質量質控方案范文6
關鍵詞 病案 信息化 質控 風險
病案是醫療機構醫療信息的主要載體，醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。
保存每一位來院就診患者的基本信息。對病案的管理也從簡單的實物管理擴展為衛生信息范疇，即從簡單對病案資料進行回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序變成對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質量進行監控，為患者、醫務人員、監管機構提供醫療信息服務。病案管理不斷向數字化、規范化、全面化方向發展，2010年在全國開展電子病歷試點及推廣，以電子病歷為基礎構建的信息平臺使病案管理出現革命性變化。很多醫療機構開發出各類病案管理系統，在系統開發過程中有的定位為滿足醫療機構自身的臨床信息交換[1]，有的定位為利用計算機系統高速的運行速度，使病案管理的準確性、時效性均大大提高，既可作病案的終末管理，又可在病案的形成過程中參與管理，進一步推動病案的現代化、科學化管理的進程[2]。
系統的總體設計及流程以圖1為代表。
圖1 病案信息化系統職能流程框圖
開發使用過程還停留在關注信息存儲介質、速度及提取上，對病案的質量及風險關注不足。更沒有上升到面向臨床路徑病案管理層面。病案質量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環節按照各項工作預定標準和要求衡量需要達到的程度。病案質量包括病案管理質量和病案書寫質量兩方面。前者主要是指病案專業人員對病案的收集、整理、統計等管理水平，后者是指醫護人員對病案內容的書寫水平，反映醫療水平和醫院管理水平[3]。
1 病案電子化轉型中存在的質量問題
1.1 電子病歷與紙質病歷并存
現階段電子病歷法律效力尚待確認，電子病歷目前在臨床工作中還無法完全取代紙質病歷。醫生書寫過程中很可能產生兩2種媒體的不統一、資料不完整、甚至差錯。有的醫院解決方式為臨床醫務人員通過電子病歷系統錄入病歷的各項內容，然后打印成紙質病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲到服務器或載體上保存。2種病歷檔案并存，存在著時滯及真實性等問題。
1.2 對重要信息記錄不完全缺乏有效控制手段
醫護人員書寫病案中存在著病案首頁填寫不完整，入院記錄主訴描述不全、體格檢查不全面、遺漏重要陽性體征、病例分型錯誤、病程記錄不全還有各種各樣的護理缺陷等問題，這些在紙質病歷書寫過程中存在的問題并沒有通過電子化流程的嵌入予以規范預防。在紙質病歷管理中對歸檔時間有嚴格要求，24小時內歸檔，3日內歸檔率等，在電子病歷歸檔時間方面缺乏明確的規定及適當的管理措施。
1.3 疾病分類編碼質量低問題仍難以解決
衛生部疾病分類ICD10 與手術操作分類ICD9-CM-3，并規定需對出院病案進行分類編碼。而隨著按病種付費模式的建立，疾病診斷相關分組（DRGs）也展開研究和應用。對疾病編碼的要求將大幅提高。秦安京[5]對北京地區23家醫院16個病種近11萬份病案調研，發現病案存在重要的診斷編碼錯誤、漏寫輔助診斷編碼等問題，提出必須加強疾病分類培訓。
臨床醫師書寫疾病的診斷名稱規范與否，直接關系到疾病分類編碼的準確性。病史、解剖部位、臨床癥狀等記錄不完整不規范都會導致分類編碼的準確，還有一些原因導致最終診斷與實際病歷記錄不一致，如診斷與病情記錄不相符、與出院情況不相符、與病理不相符、與影像結果不相符、手術名稱與手術記錄不相符等都影響編碼質量。賴昕[4]在對福州、成都等醫療機構的抽樣調查中了解到78.3%的醫師對ICD編碼不熟悉或比較不熟，72%的病案管理人員比較熟悉或很熟悉，但作為病案管理人員ICD編碼應是掌握的基本知識，而醫師熟悉編碼對于臨床診斷也有極大的意義。在電子病歷書寫中引入字典或提示等功能可以提高醫護及病案管理人員對疾病分類編碼的認知。
1.4 質量監控體系與已有的管理體系沖突
紙質病案管理以病案室為主，電子病歷運行依托于信息系統之上，病案與信息化管理部門之間的協調就產生了問題。醫政部門對臨床病案質量的監控也起到重要作用，對病案書寫的質量監控由臨床科室醫師和專業質控醫師分級把控，多主體并行的監控方式不僅加大溝通成本，也模糊了權限邊界，導致諸多弊端。
2 病案電子化過程中風險點
2.1 病案真實性維護
臨床診療過程中，醫務人員對病歷內容的記錄、修改以及行為發生的時間應當是唯一和真實的，不可變的。而在信息化存儲方式下，修改原始記錄簡單易行，而且由于在網絡中不同的醫務人員對電子病案的操作權限是不同的，其身份的確認仍以密碼等簡單手段為主，病案系統開發的重要工作就是完善電子環境下技術手段，滿足電子病案系統對完整性、簽名確認和不可抵賴性的要求。
2.2 醫療信息安全及患者隱私管理
信息化存儲使病案資料的復制及攜帶非常便利而且隱蔽。在紙質病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質檢、歸檔、存儲、借閱、復印利用等。實現電子病歷后，須建立一套與之相適應的管理制度、規范流程，如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質檢、調閱、復制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作[6]。加強信息安全管理以保護患者隱私和醫院無形資產。
2.3 與醫保、醫療監管及其它醫院管理系統的銜接
我國病案管理系統的開發應用起步較晚，實際應用多是HIS功能的簡單擴充，且各系統之間難于實現數據交互和共享，患者信息的采集、加工、存儲和傳輸便利性差。2009年全國衛生工作會議指出，要開展臨床路徑，切實提高醫療質量。衛生部《臨床路徑管理試點工作方案》，選擇50所醫院進行試點，大力推廣臨床路徑。臨床路徑的開展對病案管理的要求更為復雜、精細、準確。
2.4 雙軌運行易產生漏洞帶來法律風險
電子病歷和紙質病歷并存，電子檔案不僅易改且需打印簽名，很容易發生紙質病歷檔案中醫護入員及患者或家屬簽名不及時或者漏簽等現象，這些因素都是引發醫療糾紛的隱患。
2.5 過渡過程中管理體制傾斜易造成隱患
雖然現階段是雙軌運行，但電子病歷終將取代紙質病歷，目前各醫院投資的重點是電子病歷系統的建立與完善，對紙質病歷預算呈遞減趨勢，削弱紙質病歷管理的傾向也很明顯，如拖延解決庫房面積問題、降低庫房標準、減少設備投人、減少人員編制或安排非專業人員從事病案管理等[7]。但與此同時，電子病案管理還沒有形成穩定有序的體系，規章制度也待完善，人員、機構也沒有經過錘煉。舊系統被打破，新系統尚未健全，影響病案的有效管理。
3 發揮病案信息化管理優勢提高質控及風險防控水平
除便于查詢、便于存儲、便于共享、傳輸速度快等優勢，電子病案系統通過標準化模板的導入，既提高臨床醫師的病案書寫速度，減輕重復勞動、也使專業術語更加規范，診斷名稱更為統一。格式標準化，無須經過人工修整，可直接裝訂存檔。提高臨床和病案管理人員的工作效率。而且有助于提高病案管理質量，紙質病歷檔案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的質控與醫療統計滯后，病案質量管理和統計信息管理位于流程的末端，電子病案系統中，病案管理人員可以隨時進行原始數據采集、匯總、綜合查詢統計，通過實時系統督促前端的質量控制，變末端管理為環節管理并及時反饋，達到環節控制的目的，提高了管理質量。
國內醫院的病案質量監控已從二級或三級病案監控體系升級為四級監控[8-9]，可以通過流程設計將表1中的各級職能嵌入信息系統中。
表1 四級質控職能
監控級別 質控環節 負責人員 職責
一級監控 運行質控 病房主管醫師 嚴格執行三級查房制度，對每份病案在出科前進行自查并簽字
二級監控 環節質控 科室質控醫師 出科前病案的質量審查
三級監控 終末質控 病案科
專職質控人員 進行環節抽樣質控，成立專家評定病案質量小組定期不定期下病房審查
四級監控 終末質控 業務院長、
醫務科 定期檢查抽查住院病歷及歸檔病案，確保病案質量
增加病案輔助填寫、字典等功能提高病案書寫質量，改善病歷信息不全現象，提高臨床醫師對疾病分類編碼的認識。通過信息系統的自動記錄、提示功能降低病歷記錄時滯，控制病案記錄及反饋時間。
病案管理處于轉型過程中，應當把握發展趨勢前瞻性防控風險，建立電子病案系統專業化、規范化管理體系，在信息化管理系統支撐下，向更高水平發展。
參考文獻
[1] 紀輝.病歷檔案數字化加工與利用系統的設計與實現[D].鄭州：鄭州大學，2012.
[2] 王鵬.病案流程監控與管理系統的設計與實現[D].北京：北京郵電大學，2010.
[3] 劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009.123-124.
[4] 賴昕.面向臨床路徑的病案質量監控體系研究[D].武漢：華中科技大學，2012.
[5] 秦安京.疾病分類編碼準確是診斷相關分組（DRGS）的保障[J].中國病案，2007，8（7）：10-11.
[6] 于金華. 病歷檔案"雙軌制"管理模式探討[J].檔案與建設，2012，（3）：71-72.
[7] 黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理，2013，29（3）：192-194.
