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摘要:持續深化的公立醫院改革致使公立醫院面臨巨大沖擊與挑戰，大型公立醫院戰略管理能否適應內外部環境的變化成為醫院管理者急需解決的問題。本文從戰略管理目標、分析規劃、實施和評價4個角度分析目前醫院戰略管理的瓶頸與方向，建議新時期公立醫院戰略目標要與國家定位一致，力求戰略快于政策，并進一步協同資源配置向體系功能靠攏，建立靈活的醫院績效評價體系。

關鍵詞:公立醫院;戰略管理;分級診療;改革

持續深化公立醫院改革是2018年醫改工作重中之重。當前大型公立醫院受到了巨大沖擊與挑戰，一系列政策如藥品、耗材零加成，綜合醫院服務同質化，控制縣域居民外流等，使其創收空間越來越小。大型公立醫院的戰略管理是引導公立醫院平穩過渡、踐行醫改目標的重要舉措。結合當前公立醫院改革的主要內容，調整公立醫院發展戰略，是當前也是未來一段時間深化公立醫院改革的重點內容之一。

1公立醫院的發展戰略與戰略管理

醫院戰略管理是一種以思想創新為特征的全局性、長期性的醫院管理方法，全局性是基于醫院發展的大環境確定策略，長期性是指醫院要有變化的思維，從長遠的角度審視醫院戰略［1］。雖然公立醫院是公益性事業單位，但目前的醫院戰略過多地關注于自身的發展，停留在10年前單體醫院做大做強的戰略思維下，醫院誘導需求高發，同類醫院惡性競爭，大醫院不斷膨脹和基層醫療機構不斷萎縮，患者不合理流動現象加劇。這種戰略規劃既不利于醫院平穩發展，更不利于整個醫療體系公平和效率的提升。在社會需求和市場競爭態勢不斷變化的環境下，醫院需要對自身發展的內外部環境深刻剖析，解讀國家醫改政策背后的關鍵，跟隨新一輪醫改的發展方向。

2我國公立醫院的發展模式與戰略管理歷程

我國公立醫院的財務收入主要來自于政府補助與業務收入兩個途徑。政府通過服務定價調控醫療服務的內容分別在1958年、1960年以及1972年降低了醫療收費標準［2］，同時醫院產生的虧損則依靠政府提高補貼水平來彌補。這個時期我國的公立醫院行政約束明顯，更注重醫療服務質量與公平性，醫院的戰略思想也是以提供優質服務為旨。而隨著1978年醫療機構市場化，政府放寬了公立醫院的管控，允許公立醫院藥品加成以提高醫療服務收入，公立醫院進入了快速發展期，醫療服務市場的自由化以及患者的自由就醫，淡化了層級醫療機構的服務協作與網絡功能建設，致使政府建立的醫療服務供給網絡效果減弱，不同層級醫療機構競爭性地提供同質的醫療服務。這個時期的公立醫院自負盈虧，其戰略思想由以前的服務至上轉變為求生存，重發展的思路，而最直接的戰略導向就是創收。2009年國家提出開展新一輪的醫藥衛生體制改革，應對持續快速上漲的看病費用，其中最重要問題之一就是打破公立醫院的以藥養醫機制，恢復公立醫院的公益性。此時，公立醫院創收戰略的政策保護傘去除，公益性成為了醫院考核的重要指標，公立醫院對口支援、抗震救災、援非醫療成為了醫院發展的重要內容，借此獲得更多的財政補助，但醫院通過服務創收的形式并未發生變化，醫院在踐行公益性的同時，仍以服務供給量為業務指標。有研究認為，公立醫院強化醫療業務收入的戰略與政府財政補貼實際上存在補償不足、投入方式不合理有關，導致醫療機構長期處于入不敷出的境地［1］，因此多收費成為自謀生存發展的手段之一;有研究認為與藥品加成政策的實行以及商業賄賂行為有關，由于藥品利潤高于醫療服務利潤，醫療機構普遍存在“多開處方”、“大處方”等現象，并導致藥物濫用，影響醫療質量［3］;有研究認為與按項目付費的醫保支付制度有關［4］;還有認為是“尋租活動”導致了醫院運行和醫療服務實際成本上升，間接引起醫療費用的高漲［5］。從經濟學的角度來看，大醫院以經濟收入為導向的戰略是當時的醫改環境下的必然選擇。醫療市場是存在壟斷的非完全競爭市場，價格引導需方自由選擇的機制受限;其次由于醫療服務產品非彈性和醫患信息不對稱，供方容易產生“誘導需求”，醫療費用得不到有效控制。在醫療市場開放后，公立醫院側重服務供給，搶占醫療市場的戰略選擇有政策失衡、市場推動下的原因，并在一定時期符合公立醫院做大做強的目標。

3持續深化醫改背景下公立醫院發展困境與挑戰

隨著社會各界對藥品的價格與總體費用敏感度提高，逐步取消藥品加成的大型公立醫院轉而依賴檢查與化驗作為業務收入增長點。國家統計年鑒顯示，全國公立醫院的人均住院費用由2010年的6415．6元增長到了2015年的8833．0元，其中藥品費用占比從43．4%(2784．3元)下降到36．9%(3259．8元)，同時檢查費用占比從7．18%(460．8元)增長到8．52%(753．4元)。檢查與化驗收入逐漸上升成為門診與住院費用項目的前三位，醫院通過延長機器工作時間、增加檢查次數的方式，大幅提高了檢查收入。此舉不僅成功地避開了政府監管和社會監督的視線焦點，而且也彌補了取消藥品加成的收入損失。可以說，在現行公立醫院財政補償嚴重不足的情況下，公立醫院的戰略選擇出現“財政不足服務補，醫療不足藥品補，藥品控費檢查補”的畸形現象。公立醫院改革將深刻改變醫藥衛生服務的供給模式。2017年國務院醫改辦先后推行多項公立醫院改革相關或補充政策，持續深化公立醫院改革。①取消藥品加成逐步擴展到大型公立醫院。當前醫院業務純收入中20%－40%來源于藥品加成［6］，如果補償機制不到位，多數公立醫院將會陷入財務困境，規模越大其財政壓力越大。②推進分級診療制度建設，之前被忽視的縣級醫院成為醫改建設的重點。縣級醫院不斷擴建，診療水平不斷提升，縣域內就診率提高到90%的改革目標，直接影響了大型公立醫院的業務收入。③整合推進區域醫療資源共享，推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認，使公立醫院檢驗科、影像科等新營利點在第三方化下逐漸消失。④按病種支付方式改革，按病種付費以臨床路徑為基礎，進一步規范了醫療機構的服務行為，消除其服務誘導空間。⑤多點執業釋放了醫生個體的服務能力。追求名醫的患者，很可能會被醫生們導流到多點執業的醫院，公立醫院將面臨著患者跟隨醫生流失的狀況。⑥鼓勵社會辦醫，放開社會資本準入，加劇了競爭，對大型公立醫院造成沖擊。

4新時期大型公立醫院戰略調整

4．1醫院戰略目標要與社會和國家對自身的功能定位相符

外部環境的變化對醫院的發展既有正向推動也有負向阻礙，這取決于醫院發展與社會定位的契合程度。從現有思路來看，醫院戰略管理多處于被動狀態，受政策的影響較大，總是在政策出臺后被動調整，其原因是醫院發展眼光不夠長遠。從根源上講，醫院的戰略目標應考慮到社會對醫院自身的定位。在我國，政府對不同級別、性質的醫院的功能定位不同，公立醫院需要體現政府責任，彌補市場不足［7］。國家不同時期的定位不同，對公立醫院的要求與管理也會有差異，當前要求公立醫院關注醫療產業的系統效益，在自身發展和公益性之間獲得平衡［8］。如今國家正在建立分級診療體系，大型公立醫院床位的擴張，收治常見病和多發病，與國家訴求不一致，公立醫院應該走內涵式發展道路，不斷提升自身差異化的核心競爭力。同時，對于一些積重難返的大型公立醫院，必須及時糾正戰略偏差，考慮患者對高質量的醫療服務的需求，避免提供冗余的同質化服務，嘗試在康復理療，醫養結合，長期護理和特色專科上布局。被醫改政策被動牽制會大大影響醫院的發展，如果醫院的戰略能先于政策，那外部環境必然會成為醫院發展的有力推手。

4．2醫院的戰略分析和規劃要結合醫院的改革政策

醫院的戰略分析和規劃可以在自身能力與外部環境的優劣勢分析上理清不同因素之間的相互作用機制和層次，確定關鍵影響因素和操作路徑。新時期下，醫院管理者應從系統的角度理清分級診療、零差率和多點執業等政策對機構的影響，集中力量解決影響現階段和未來醫院戰略實施的關鍵阻礙。如建立醫聯體，主動探索機構間合作，探索多種政策制度的聯合，如醫聯體內的醫生多點執業、區域人群健康管理業務開發、從患者治療到患者就診體驗改善等。政府分級診療的決心毋庸置疑，三級綜合醫院普通門診功能的取消勢在必行，而這將對醫院的收入產生重要影響，隨著支付方式日益的綜合化和信息化的全面鋪開，對三級醫院的監管措施接踵而至，有必要提前準備，發展具有核心競爭力的項目。隨著縣醫院的不斷發展和國家的大力支持，三級醫院和縣級醫院的上下聯動，三級醫院應該以縣醫院難以提供的高水平服務作為重點發展內容，而不是把精力放在未來應該在縣醫院提供的服務的人財物的投入上。

4．3綜合改革下要協同推進資源優化配置與組織結構變革

醫院發展戰略的調整往往也會使醫院的組織結構發生變化，持續戰略管理下醫院組織結構的演變是一個動態反饋、連續的過程。在分級診療、支付模式和臨床路徑改革要求下，醫院的戰略管理更注重創新，考慮組織變革的成本與機會成本。在醫生多點執業和醫生集團興起的背景下加大投資和關注度，爭取政府基本項目的投資，通過這種增加存量和減少流量的協同推進手段，更積極和高效的推進醫院的管理戰略。如廣東地區允許醫生多點執業，醫院管理者應該與本級機構急缺的專科醫生建立合作關系，吸引他們多點執業。除此以外，要做好患者的引流工作，通過就近醫療，多樣化的支付方式，在線咨詢平臺，健康講座，患者隨訪，優化就診流程等措施實現以患者為中心的醫療服務管理。與此同時，分級診療的貫徹落實會對醫院系統的診療量和住院量產生影響，大型醫院可以考慮建立從初級保健到三級專科服務的全鏈條服務體系，不具備建立分院區條件的，可以建立康復理療、臨床關懷等補充性的醫療部門，既能獲得政府的支持，又能更加立體地吸引患者就醫。

4．4持續建設合理的醫院績效評價體系

新時期下醫院戰略評估需要逐步改變以科室為中心的績效評價體系，建立以質量和患者滿意度為中心的、突破科室限制的綜合績效考核體系，讓醫院內部運行機制與外部改革政策相符。目前進行的綜合支付改革，三級醫院也將由傳統的按項目付費制逐步轉變為總額預付、單病種等支付形式或者混合支付形式，分級診療、兩保合一和公立醫院改革的深度和范圍在不斷變化，醫院管理者應建立基于相應支付制度的以質量、患者滿意度和全成本效益為核心的綜合考評方式，改變科室之間的不連續、不協助現象，建立疾病診療中心，促成科室之間相關疾病的責權利機制的建立。在醫院戰略管理中，將疾病的診治、檢查、治療和護理等各個環節綜合起來形成全院的全流程績效考核機制，建立適合本機構的基于資源消耗的相對比值法薪酬分配體系，減少醫院戰略實施的阻礙因素。

參考文獻

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作者:蔣春紅 朱峰 單位:湖北第二師范學院 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院