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1資料與方法

1．1一般資料

本次調(diào)查轄區(qū)流動人口肺結(jié)核患者78例，占當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核病發(fā)患者數(shù)的48．15%。其中男51例，女27例，男女比為1．89∶1。年齡16～64歲。涂陽病例45例，涂陰病例33例，涂陽病例占患者總數(shù)的57．69%。市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核患者登記本、結(jié)核病細菌學(xué)實驗室登記本及肺結(jié)核患者的門診病歷、治療記錄卡;2005－2012年我社區(qū)肺結(jié)核患者管理登記本、肺結(jié)核患者隨訪督導(dǎo)記錄單。

1．2方法

1．2．1建立防治體系:

建立市疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科、市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)(市人民醫(yī)院)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(含:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及各級各類醫(yī)療機構(gòu))三位一體，分工明確、協(xié)調(diào)配合的結(jié)核病防治服務(wù)體系。(1)市疾控中心結(jié)防科:負責(zé)組織開展全市結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測與處置、實驗室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、健康教育促進;負責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)師和結(jié)防督導(dǎo)醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的結(jié)防工作督導(dǎo)考核，考核結(jié)果匯總上報市衛(wèi)生局作為年度綜合目標考核依據(jù)之一。(2)市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)(市人民醫(yī)院):負責(zé)對肺結(jié)核病患者進行診斷、制定治療方案實施治療、登記相關(guān)信息及治管患者病案信息的專報錄入;落實政府規(guī)定的結(jié)核病部分項目免費診療政策。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站):負責(zé)肺結(jié)核患者疫情報告，并將其轉(zhuǎn)診至市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu);協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者;根據(jù)結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)制定的治療方案，對本轄區(qū)在管的肺結(jié)核病患者按照DOTS策略進行督導(dǎo)管理。

1．2．2社區(qū)管理具體干預(yù)措施:

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是流動人口肺結(jié)核患者社區(qū)管理的實施主體。(1)定期利用電話、上門等形式進行督導(dǎo)隨訪。首先向患者宣教結(jié)核病防治知識，讓其知道堅持治療是預(yù)防傳染的關(guān)鍵;只要堅持規(guī)則治療，結(jié)核病是可以治愈的，幫助患者樹立治療的信心;選擇并培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員，以督促患者每天清晨服藥，并向其說明所服藥物種類、劑量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)馬上向醫(yī)師說明，不能自主停藥;堅持按化療方案規(guī)則治療，并完成規(guī)定療程是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵;告誡其切不可以自我感覺良好而認為已經(jīng)治好自主停藥，若未按規(guī)定療程完成治療，將會引起結(jié)核病的復(fù)發(fā)、結(jié)核菌耐藥、嚴重者導(dǎo)致死亡;使患者明白督導(dǎo)治療的意義、按時服藥、完成規(guī)定療程治療的重要性。(2)每月對在管肺結(jié)核患者進行督導(dǎo)，詢問患者是否及時復(fù)診痰檢及服藥治療情況等;對延遲復(fù)診＞3d的患者及時督查隨訪患者，檢查該患者的治管卡，了解患者服藥情況，并攜同患者所在社區(qū)站醫(yī)師上門宣傳動員其立即到市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診，在治管卡上注明下次預(yù)約復(fù)診日期。(3)療程滿2、5、6個月(復(fù)治8個月)按期到市結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診查痰。(4)定期預(yù)約患者以座談的形式進行督導(dǎo)隨訪，讓患者相互之間彼此交流堅持治療的體會，并邀請已經(jīng)治愈患者參加，談?wù)勚委熜牡茫楸源笠庑睦砗洼p視結(jié)核病的危害性，發(fā)現(xiàn)有不配合治療的進行個別指導(dǎo)。

2結(jié)果

2．1治療效果

78例患者中完成全療程治療(涂陰6個月，涂陽8個月)治愈52例(66．67%)，跨療程治療治愈數(shù)20例(25．64%)，合計治愈率92．31%。

2．2跨療程治愈因素

跨療程治愈主要因素為:(1)耐藥;(2)治療期間長期低熱而停藥;(3)藥物不良反應(yīng);(4)服藥期間肝功能異常而停藥。

2．3未治愈情況

78例患者中未治愈數(shù)6例，其中未完成療程因經(jīng)濟承受能力或其他因素回老家，無聯(lián)系方式，中斷管理3例;治療期間肝功能長期異常，經(jīng)保肝治療不能恢復(fù)，而自動放棄治療1例;治療期間藥物不良反應(yīng)(胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)或關(guān)節(jié)炎等)未經(jīng)抗不良反應(yīng)治療即自動放棄治療1例;完成規(guī)定療程后未達到臨床治愈標準而放棄抗結(jié)核治療1例。

3討論

調(diào)查表明，患者社區(qū)有效管理情況有明顯改善，患者的服藥依從性有所提高，錯服藥、漏服藥的發(fā)生率減低，患者完成治療情況有好轉(zhuǎn)。由于肺結(jié)核病治療療程長，藥物不良反應(yīng)大，很多患者往往不能堅持規(guī)則服藥，造成病情遷延不愈或結(jié)核桿菌耐藥，影響了肺結(jié)核病的成功治療率。全程督導(dǎo)下的短程化療(DOTS)是控制結(jié)核病最有效的手段。流動人口流動性大，缺少相關(guān)的經(jīng)濟醫(yī)療保障及社會支持，結(jié)核病治療費用也是影響流動人口治療完成情況的因素。國家對于結(jié)核病患者的免費政策僅限于一些基本藥物，而對于一些結(jié)核病治療時所需要的價格較高的輔助藥物(抗肝毒性藥、抗不良反應(yīng)藥)及輔助檢查則需要患者自費，這對于經(jīng)濟狀況相對較差的流動人口肺結(jié)核患者來說無疑是影響完成治療的重要因素。流動人口對結(jié)核病相關(guān)知識和國家免費治療政策了解很少，結(jié)核病防治意識差，居住不穩(wěn)定，缺乏有效的聯(lián)系方式，服藥依從性差，導(dǎo)致對流動人口的追蹤管理困難，采取各種有效的管理措施包括健康促進、提供激勵機制、跨區(qū)域轉(zhuǎn)診追蹤、對患者實行DOTS管理等，將取得一定的效果，流動人口肺結(jié)核病的管理有待加強。

作者：童華芳 單位：江蘇省宜興市新莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心