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摘要:

目的探討子宮頸癌治療前影像學(xué)評(píng)估模式的變化趨勢(shì)。方法收集2010年1月－2015年3月就診于普愛(ài)醫(yī)院婦科腫瘤科的初診的322例宮頸癌患者，記錄其年齡、分期、病理類型、治療前輔助檢查以及治療方式，對(duì)治療前輔助檢查方式的變化及可能因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。結(jié)果共有65例患者進(jìn)行了CT檢查，216例患者進(jìn)行了超聲檢查，兩種檢查的患者比例呈逐年遞增狀態(tài)，應(yīng)用情況隨著分期的進(jìn)展而增多。在169例手術(shù)治療病例中，有20例(11.83%)進(jìn)行CT檢查，112例非手術(shù)病例中，有45例(40.18%)進(jìn)行了CT檢查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。手術(shù)治療病例中，有124例(73.37%)進(jìn)行超聲檢查，非手術(shù)病例中，有92例(82.14%)進(jìn)行了超聲檢查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。非手術(shù)患者中，91例進(jìn)行了超聲檢查，45例進(jìn)行了CT檢查;手術(shù)治療的宮頸癌患者中，有20例進(jìn)行了手術(shù)前盆腔CT檢查。結(jié)論宮頸癌患者治療前應(yīng)用影像學(xué)檢查主要為超聲檢查和CT檢查，且兩者的應(yīng)用在逐年增加并隨著分期的進(jìn)展而增加;超聲和CT檢查對(duì)宮旁浸潤(rùn)、鄰近器官以及淋巴結(jié)情況均有報(bào)告;手術(shù)治療患者相較于非手術(shù)治療患者，影像學(xué)檢查用于治療前評(píng)估的應(yīng)用較少。

關(guān)鍵詞:

宮頸癌;評(píng)估模式;影像學(xué)檢查;變化

子宮頸癌最常用的治療前評(píng)估手段包括觸診、視診、陰道鏡檢、液基細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理檢查等等。實(shí)驗(yàn)室檢查(如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能檢查)為推薦檢查項(xiàng)目。影像學(xué)檢查包括B超、CT掃描、MRI及PET等，對(duì)于確定治療方案有一定價(jià)值［1－3］。子宮頸癌主要依據(jù)FIGO的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，通過(guò)詳盡的婦科檢查和病理學(xué)檢查，并結(jié)合胸部攝片(后簡(jiǎn)稱胸片)、靜脈尿路造影、膀胱鏡檢查及直腸鏡檢查，但臨床檢查手段不能夠有效地評(píng)估宮旁浸潤(rùn)和淋巴結(jié)受累情況，與手術(shù)病理分期相比常常有一定差異［4－5］。研究［6－7］表明，在臨床實(shí)踐中，以手術(shù)病病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)IGOⅠ期及Ⅱ期的患者分期的誤差高達(dá)25%，Ⅲ期的診斷誤差有報(bào)道甚至為65%～90%。本研究就通過(guò)比較不同時(shí)期宮頸癌患者治療前臨床評(píng)估檢查項(xiàng)目，總結(jié)歸納不同時(shí)間段在FIGO分期的指導(dǎo)下進(jìn)行子宮頸癌的診療過(guò)程采用的病情評(píng)估方式的變化，比較不同模式的優(yōu)缺點(diǎn)，為今后診治子宮頸癌提供理論參考。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

選擇2010年1月－2015年3月到我院就診的初次診治的322例宮頸癌患，其中38例原位癌患者，1位患者因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療，1例患者不能忍受化療不良反應(yīng)而放棄治療，1例患者選擇回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，共納入281例宮頸癌初治病例。納入標(biāo)準(zhǔn):病理證實(shí)為浸潤(rùn)性宮頸癌;在我院進(jìn)行首次規(guī)范治療的患者;病理類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌等;剔除標(biāo)準(zhǔn):宮頸原位癌患者;有過(guò)放療或化史;合并其他部位惡性腫瘤，或有惡性腫瘤病史;未能堅(jiān)持完成治療者。

1.2方法

分期方法采用2009年修訂版FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。治療方法:手術(shù)采用《NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》2010年(中國(guó)版)推薦的手術(shù)方式［8］?；煵捎谩禢CCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》2010年(中國(guó)版)［9］推薦的宮頸癌化療方案。放療采用《NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》2010年(中國(guó)版)推薦的宮頸癌放療方案。檢查設(shè)備采用Siemens公司Magne-tomTrioTim3.0T超導(dǎo)磁共振、Siemens公司Magne-tomAvanto1.5T超導(dǎo)磁共、Siemens公司SOMATOM-Definition雙源CT、Siemens公司SOMATOMSensa-tion16多排CT、數(shù)字化攝片系統(tǒng)(雙板及單板DR、CR)、移動(dòng)數(shù)字化攝片機(jī)(DR、CR)、并采用PACS網(wǎng)絡(luò)影像系統(tǒng)管理圖像信息。采用美國(guó)GE公司LogiqE9、E8等超聲診斷儀，并采用PACS網(wǎng)絡(luò)影像系統(tǒng)管理圖像信息。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.7軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用所得各種數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.001。

2結(jié)果

2.1患者基本情況

所有患者均經(jīng)宮頸活檢確診為宮頸癌患者，大部分為宮頸鱗癌患者，平均年齡(47.00±9.00)歲，初治方式為手術(shù)治療者為169例(60.14%)，手術(shù)方式為廣泛全子宮切除術(shù)和次廣泛全子宮切除術(shù)，分別為154例(54.80%)和15例(5.34%);初治采用放療和(或)化療病例112例(39.86%)。其中Ⅰa期宮頸癌患者19例，占6.76%，Ⅰb期97例，占34.52%，Ⅱa期109例，占38.79%，Ⅱb期43例，占15.30%，Ⅲ期宮頸癌11例，占3.91%，IV期2例，占0.71%。

2.2宮頸癌患者治療前影像學(xué)檢查情況

所有患者均行胸片檢查，膀胱鏡、直腸鏡、淋巴管造影均未見(jiàn)記錄，無(wú)患者行MRI檢查。其中共65例進(jìn)行了CT檢查，216例進(jìn)行了超聲檢查。宮頸癌患者進(jìn)行治療前影像學(xué)檢查的情況，呈逐年遞增狀態(tài)。見(jiàn)表1。

2.3手術(shù)與非手術(shù)患者影像學(xué)檢查情況比較

169例手術(shù)的病例中，有20例(11.83%)進(jìn)行了治療前CT檢查，124例(73.37%)進(jìn)行了超聲檢查;112例行放化療的病例中，45例(40.18%)進(jìn)行了CT檢查，92例(82.14%)進(jìn)行超聲檢查;手術(shù)與非手術(shù)比較，兩種影像學(xué)檢查應(yīng)用比例均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。初治方式為宮頸癌根治術(shù)的病例中，分期主要為Ⅰa期～Ⅱb期病例，112例放化療的病例中，Ⅱa、Ⅱb期宮頸癌患者較多;CT檢查應(yīng)用的比例隨著分期而增加。

2.4手術(shù)患者臨床分期與淋巴結(jié)情況

Ⅰa期手術(shù)19例，淋巴結(jié)陽(yáng)性1例，占5.26%，Ⅰb期手術(shù)87例，淋巴結(jié)陽(yáng)性12例，占13.79%，Ⅱa期手術(shù)62例，淋巴結(jié)陽(yáng)性14例，占22.58%，Ⅱb期手術(shù)1例，淋巴結(jié)陽(yáng)性1例，占100.00%。由于Ⅱb期僅1例，且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該數(shù)值有偏倚。手術(shù)病例中均未見(jiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5非手術(shù)治療病例影像學(xué)檢查情況

非手術(shù)治療的112例患者中，92例進(jìn)行了治療前超聲檢查，有1例報(bào)告腹膜后淋巴結(jié)增大;45例行盆腔CT檢查，增強(qiáng)36例，檢查對(duì)宮旁浸潤(rùn)的情況報(bào)告:宮旁受累15例，宮旁受累主要描述為(兩側(cè))宮旁(輕度)強(qiáng)化、宮頸腫塊侵及陰道上端、陰道壁增厚、宮頸腫塊(增強(qiáng))與直腸分界欠清、附件區(qū)結(jié)節(jié)強(qiáng)化、輸尿管與宮頸腫塊分界不清等;淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移)14例;描述為宮旁結(jié)節(jié)影，盆腔散在結(jié)節(jié)，腹股溝區(qū)結(jié)節(jié)增大影等;泌尿系統(tǒng)報(bào)道34例，7例報(bào)告泌尿系統(tǒng)受損，為輸尿管(腎盂擴(kuò)張、積水等)，有22例報(bào)告直腸情況，其中直腸受侵4例。

2.6影像學(xué)檢查情況與手術(shù)情況比較

手術(shù)治療的154例病例中，有20例進(jìn)行了手術(shù)前盆腔CT檢查，部分還進(jìn)行增強(qiáng)掃描。CT檢查敏感性為100.00%，特異性66.67%，準(zhǔn)確性為70.00%，陰性預(yù)測(cè)值為0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25.00%。超聲檢測(cè)敏感性為5.00%，特異性為0，準(zhǔn)確性為84.68%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值為15.45%。

3討論

本研究中患者反映了我省宮頸癌初發(fā)疾病的基本水平，全國(guó)其他省市的情況:河南省平均年齡為(48.9±12.6)歲，山東地區(qū)有報(bào)道宮頸癌患者平均年齡為51.3歲;與亞洲其他國(guó)家類似的研究報(bào)道宮頸癌初發(fā)女性平均年齡(中位數(shù)年齡為69歲)相比要早，歐美國(guó)家宮頸癌初發(fā)患者平均年齡為45.4歲(中位數(shù)年齡范圍在40～59歲)［8－10］。我院治療前影像學(xué)檢查呈逐年遞增趨勢(shì)，治療前應(yīng)用CT檢查評(píng)估患者淋巴結(jié)情況及宮旁浸潤(rùn)情況的病例數(shù)2010年間至2014年間由7.46%增加到35.38%，2015年降至18.18%，這可能是由于2015年收集病例時(shí)間短，宮頸癌患者例數(shù)較少，不能夠反映出全年治療前評(píng)估情況。B超檢查的應(yīng)用，2012年至2013年逐漸增加，2013年后應(yīng)用情況趨于穩(wěn)定。初始治療進(jìn)行放療和/或化療的宮頸癌患者與初始治療為宮頸癌根治術(shù)的患者相比，治療前CT檢查較多，并且分期也較晚。2010年至2015年非手術(shù)治療患者CT檢查比例達(dá)40.18%，而初治接受宮頸癌根治術(shù)患者，僅為11.83%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者分期較非手術(shù)患者早。早期有學(xué)者曾進(jìn)行手術(shù)分期，盡管手術(shù)分期比臨床分期更為精確，但是在一些醫(yī)療資源并不豐富的國(guó)家，手術(shù)分期通常難被采用，手術(shù)淋巴結(jié)評(píng)估加上術(shù)后放療并不能提高患者生存率［11－13］?；颊叱跏贾委煼绞綖閷m頸癌根治術(shù)的患者，早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，本研究中，縱觀2010年至2015年所有納入初始治療方式為宮頸癌根治術(shù)病例的分期情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，Ⅰa期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為5.26%，Ⅰb期為13.79%，Ⅱa期為22.58%;并未見(jiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性病例。宮旁浸潤(rùn)程度亦隨著分期的增加而嚴(yán)重，有淋巴血管間浸潤(rùn)患者中，25.4%伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁浸潤(rùn)患者，43.1%伴淋巴管轉(zhuǎn)移，本研究中并未能夠詳細(xì)評(píng)價(jià)術(shù)前CT檢查對(duì)宮頸癌患者宮旁浸潤(rùn)情況的評(píng)估情況，僅1例宮旁浸潤(rùn)患者術(shù)前行盆腔CT檢查，且有報(bào)道表明卵巢囊腫以及其他類似病變，對(duì)CT評(píng)估盆腔組織及宮頸癌宮旁浸潤(rùn)情況有一定干預(yù)，是影響其檢測(cè)效果的因素之一。由于我院超聲對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)報(bào)告較少，在臨床操作中并未著重檢查盆腔淋巴結(jié)情況，故本研究結(jié)果對(duì)超聲檢查的評(píng)價(jià)有較大偏倚。且超聲檢查并未出現(xiàn)于CT類似的手術(shù)患者與非手術(shù)患者之間的應(yīng)用差別，這可能是由于超聲對(duì)盆腔淋巴結(jié)及宮旁浸潤(rùn)的檢測(cè)效果不如CT，且超聲價(jià)格低廉，采用起來(lái)較其他影像學(xué)方便，故在本院應(yīng)用廣泛。本研究中包含了Ⅰa期至IV其宮頸癌患者，其中，初治方式為宮頸癌根治術(shù)患者分期主要集中于Ⅰa期～Ⅱa期，患者均無(wú)手術(shù)禁忌，手術(shù)方式均為廣泛/次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中探查均未見(jiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，有4例術(shù)后病理顯示有宮旁浸潤(rùn)，但他們大部分術(shù)前并無(wú)影像學(xué)評(píng)估，其中僅1位患者進(jìn)行了手術(shù)前CT檢查，CT檢查對(duì)宮旁浸潤(rùn)并無(wú)陽(yáng)性報(bào)道，結(jié)合手術(shù)情況和術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)該宮旁組織浸潤(rùn)為雙側(cè)卵巢組織見(jiàn)癌浸潤(rùn)，術(shù)中肉眼未見(jiàn)雙側(cè)附件明顯病變，子宮及雙附件呈萎縮外觀。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于初治方式為宮頸癌根治術(shù)，術(shù)前進(jìn)行CT檢查的病例數(shù)較少，以及回顧性研究的局限性，此檢測(cè)結(jié)果有偏倚，不能評(píng)價(jià)這影像學(xué)檢查的評(píng)估價(jià)值。綜合本研究及相關(guān)研究結(jié)果，對(duì)于FIGO宮頸癌分期指南中推薦檢查，目前每個(gè)患者的應(yīng)用的診斷檢查總體在數(shù)量以及總體頻率上是減少的，而影像學(xué)檢查如CT、MRI等對(duì)宮旁浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查情況逐漸取代了早期推薦了創(chuàng)傷性檢查，如膀胱鏡、直腸鏡、淋巴管造影等，其對(duì)宮頸癌轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性淋巴結(jié)預(yù)測(cè)效果尚在熱烈地研究中，而新的PET技術(shù)出現(xiàn)又為臨床工作者們提供了更多的選擇。這個(gè)改變提示了定期地修訂宮頸癌的臨床分期系統(tǒng)以及其所需的檢測(cè)方式是很必要的，會(huì)讓分期方法變得越來(lái)越合理，以確保了分期系統(tǒng)能夠跟進(jìn)日益進(jìn)步的技術(shù)。

作者：陳鴻雁 朱文斌 李科珍 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院超聲科

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