前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制探究，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來(lái)靈感，歡迎大家閱讀并分享。

【摘要】我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策已經(jīng)進(jìn)入全面開展實(shí)施階段，并且在各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面給予大力支持，以便為國(guó)民健康提供一份保障。為了更好的保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展，相關(guān)部門依據(jù)安全維護(hù)原則建立了一套完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，一來(lái)保障醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展，二來(lái)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平提升。本文針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制進(jìn)行全面探究，以科學(xué)的角度不斷完善與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；基金風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)警機(jī)制；完善措施

在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療管理工作質(zhì)量是重點(diǎn)控制內(nèi)容，其管理內(nèi)容主要包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制，相關(guān)部門已經(jīng)針對(duì)預(yù)防基金風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生進(jìn)行一系列措施研究與制定，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的完善，及時(shí)化解各種可見與預(yù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠在安全、穩(wěn)定的環(huán)境下運(yùn)行，在并科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要因素

（一）分級(jí)管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展過程中，一般都是實(shí)施分級(jí)管理制，各級(jí)別的醫(yī)療管理工作都屬于獨(dú)立統(tǒng)籌范圍，而在統(tǒng)籌規(guī)劃上都比較注重制度上的完善，流于表面，執(zhí)行效率低。醫(yī)療保險(xiǎn)工作在市級(jí)與縣級(jí)獨(dú)立運(yùn)行下，財(cái)務(wù)部門的管理工作也屬于互不干涉、獨(dú)自管理、獨(dú)自專行，各自對(duì)各自負(fù)責(zé)的轄區(qū)范圍進(jìn)行統(tǒng)一基金核算。市級(jí)財(cái)政管理直接掌控大量基金數(shù)額，而此時(shí)基金風(fēng)險(xiǎn)管理也就會(huì)變得多發(fā)，甚至在所包括范圍內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療基金管理部門全程依賴于市級(jí)管理，對(duì)管理任務(wù)不積極，工作態(tài)度不認(rèn)真，基金結(jié)余質(zhì)量低，各區(qū)域之間存在不協(xié)調(diào)的發(fā)展情況，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)范圍擴(kuò)大，控制難度增加，危及到醫(yī)保基金運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）政策制度風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，需要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)管理制度、管理方式進(jìn)行不斷改善，并利用相關(guān)規(guī)定作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督、征繳等工作的基本保障。而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)由于公益服務(wù)性特點(diǎn)，吸引的群眾非常多，參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)，導(dǎo)致工作量也在進(jìn)一步加劇，使得現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系不能滿足當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要，對(duì)于覆蓋范圍廣、獨(dú)特發(fā)展特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，政策制度難以實(shí)現(xiàn)完全統(tǒng)一，在基金支配、收繳等方面也會(huì)存在各種各樣的形式，進(jìn)而給醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生帶來(lái)可乘之機(jī)。

二、建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的措施

（一）制定基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分級(jí)體系

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)說(shuō)，基金管理的主管部門應(yīng)該是各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體系進(jìn)行規(guī)劃與設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮到責(zé)任分級(jí)制，對(duì)基金管理權(quán)限進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，并制定相關(guān)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，不僅可以補(bǔ)充基金管理中存在的各種缺陷與不足，同時(shí)還可以有效的提高基金使用效率。比如：市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)在基金管理責(zé)任分級(jí)體系制定時(shí)，各部門、各機(jī)構(gòu)都要做到各盡其職，各付其責(zé)。先由財(cái)務(wù)部門對(duì)內(nèi)部往來(lái)科目的核算來(lái)了解各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的征繳與支付情況，利用已知的基金進(jìn)出賬信息更進(jìn)一步分析，對(duì)還沒有來(lái)得及完成的醫(yī)療費(fèi)用收繳工作，可以制定適當(dāng)?shù)难永m(xù)撥付計(jì)劃，并加以收繳措施研究，利用合理、有效的方法，實(shí)現(xiàn)人性化收繳，讓參保者積極主動(dòng)支付，這樣不僅能夠促進(jìn)收繳工作效率提升，同時(shí)還能夠避免收繳不及時(shí)、大量支付而帶來(lái)的基金抽空風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)

在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，要想能夠及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀以及未來(lái)發(fā)展方向就要不斷分析當(dāng)下的發(fā)展情形，不斷結(jié)合社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的特點(diǎn)與趨勢(shì)分析，對(duì)如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，降低基金風(fēng)險(xiǎn)作出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案，而加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析則是最直接最有效的途徑，利用分析體系對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)提前預(yù)知、預(yù)防，比如通過對(duì)工作中相關(guān)信息與基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)等相關(guān)的信息結(jié)合考慮，對(duì)人均結(jié)余率、住院報(bào)銷率、人均住院費(fèi)用等內(nèi)容采用科學(xué)的分析法（繪制表格或者曲線等分析形式）進(jìn)行分析，掌握與了解基金實(shí)際運(yùn)用情況。同時(shí)還要做好相應(yīng)的基金征繳機(jī)制，提高征繳效率，為基金支付提供支撐。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)收支結(jié)余賬目分析下，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中已經(jīng)存在的問題，或者將要發(fā)生的問題，進(jìn)而及時(shí)做出解決方案，這樣就可以大大降低基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)的可能性，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平提升，為醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供基金管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警保障。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督和宣傳，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管行為

第一，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，提高社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視程度與認(rèn)知程度，使參保人樹立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，并且根據(jù)自身的病情正確選擇就診機(jī)構(gòu)，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源滿足于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)需求，也可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在最合理的范圍之中。制定社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，大力嚴(yán)懲醫(yī)保違規(guī)行為；邀請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督人員，將網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地巡查有機(jī)地結(jié)合在一起，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查與考核工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。此外，對(duì)于違規(guī)次數(shù)較多且情況嚴(yán)重者的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要實(shí)施一定的退出機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為的舉報(bào)者要給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)社會(huì)各界人士都能積極參與到各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作上來(lái)，打造健康良好的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督環(huán)境。第二，在進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)控過程中，要對(duì)支出情況進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，例如在進(jìn)行慢性病種費(fèi)用、大額住院費(fèi)用以及大型檢查費(fèi)用等支出監(jiān)控時(shí)，需要實(shí)行專家會(huì)審的機(jī)制。特別是要以現(xiàn)代技術(shù)手段為依托，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息化的監(jiān)督管理，要充分借助于基本醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)化傳輸系統(tǒng)，要對(duì)參保人在就醫(yī)取藥的過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事先預(yù)防、事中控制以及事后審核的目標(biāo)。綜上所述，我認(rèn)為，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制勢(shì)在必行，可以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)保基金的合理運(yùn)作，增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)性因素，結(jié)合其實(shí)際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提升防范醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)的能力，為醫(yī)保行業(yè)提供更為廣闊的發(fā)展空間。經(jīng)過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，如：分級(jí)管理風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)、政策制度風(fēng)險(xiǎn)等方面的了解得知，若不加以風(fēng)險(xiǎn)有效控制，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展就會(huì)存在危機(jī)。因此必須要對(duì)現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，并且制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，以此來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率，同時(shí)還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，為社會(huì)、人類做出更有意義與價(jià)值的服務(wù)貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫德升,張圣.醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警起因與對(duì)策研究——以山東省濟(jì)陽(yáng)縣為例[J].經(jīng)濟(jì)界,2014(5).

[2]馬偉玲,孫婷,王俊華.我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度公私合作路徑研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2016(4).

[3]羅健,方亦兵,劉翔宇.全民健康教育對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力影響的機(jī)制及對(duì)策分析[J].經(jīng)營(yíng)管理者,2015(31).

作者:李艷華 單位:淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處