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摘要:在醫(yī)保基金需求規(guī)模不斷擴大的大背景下，醫(yī)療保障事業(yè)單位要確保醫(yī)保基金合理利用、高效運行，應重視加強內部控制，優(yōu)化內控體系，以破解基金運行過程中的風險，提升基金使用效益。本文結合本地區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)單位的情況，就內部控制體系方面的思考進行論述。

關鍵詞:醫(yī)療保障事業(yè)單位;內部控制體系;思考

一、醫(yī)療保障事業(yè)單位內部控制存在的問題

(一)業(yè)務經(jīng)辦環(huán)節(jié)風險管控不足

經(jīng)辦風險主要存在于征收、支付、審核以及參保信息管理等環(huán)節(jié)，其中不管哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會對參保人員的利益產生影響。由于醫(yī)保基金的參保人員涵蓋群體較多，參保群體存在層次多樣性和個體差異性特點，對醫(yī)保的需求不一，加之不同參保人員的報銷業(yè)務不盡相同，審批業(yè)務流程差距較大，這在一定程度上要求經(jīng)辦人員具備更為專業(yè)的水平，不僅要滿足參保人員的需求，還要確保醫(yī)保基金最大化利用，保障基金穩(wěn)健運行，如果某一環(huán)節(jié)處理不當，都會引發(fā)經(jīng)辦風險，給基金運行帶來影響。如部分管理人員存在重收輕辦問題，即重視基金征收，而忽視業(yè)務辦理；加之部分業(yè)務人員屬于臨時聘用，流動性大，易增加操作風險。由于事業(yè)單位內部組織體系設計不合理，如為了防范權力過于集中，設置多層級的管理模式，層層細化權責，這雖然能夠確保權責明晰，但是容易導致信息傳輸過程中的滯后、失真問題，導致內控監(jiān)督作用無法發(fā)揮。

(二)基金收入風險

主要表現(xiàn)在部分參保主體在申報繳費基數(shù)時，故意瞞報或者虛報，拖欠醫(yī)保費。一些參保企業(yè)為了減少繳納保費，會選擇不以實際工資作為繳費基數(shù)，僅按最低工資基數(shù)申報繳費；同時還存在部分參保企業(yè)和個人不能按時足額繳納醫(yī)保費的情況，造成基金預算收入完成率下降，對基金預算收支工作產生影響。

(三)基金支出風險

主要存在以下問題：部分參保者采用虛假票據(jù)報銷醫(yī)療費用進行騙保；或者采用刷卡的方式在定點零售藥店購買非醫(yī)藥產品、生活用品；還有虛報特殊病種或使用他人醫(yī)保卡，長期在定點醫(yī)療機構刷卡取藥；有的定點醫(yī)療機構對未達到住院指針的病人辦理掛床住院等。由于參保人員醫(yī)保基金的不合理支出，定點醫(yī)療機構的不合理收費，造成醫(yī)保基金的不合理占用，都在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出風險。

二、醫(yī)療保障事業(yè)單位優(yōu)化內部控制體系的有效對策

(一)營造良好的內控環(huán)境，培養(yǎng)綜合型內控管理人才

加強醫(yī)療保障基金管理，應重視發(fā)揮工作人員的優(yōu)勢，提升業(yè)務專業(yè)能力和水平。首先，應制定完善的內部控制制度，將醫(yī)療保障基金的征繳、管理、支付全環(huán)節(jié)的工作納入內控體系，將各環(huán)節(jié)工作的執(zhí)行效果作為衡量各崗位工作人員能力的一項重要指標，并與直接負責人的績效掛鉤，強化其責任風險意識。其次，應重視內部宣傳和培訓，增強風險意識。當前部分工作人員的風險意識薄弱，因而應重視加大內部宣傳力度，使各崗位工作人員認識到優(yōu)化內控體系的重要性和必要性；單位要建立長效培訓機制，不定期對工作人員進行專業(yè)培訓，提升其職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)素養(yǎng)，以適應新時期醫(yī)療保障基金管理的要求，使其在醫(yī)療保障基金管理工作中能夠嚴格按照規(guī)范要求操作。同時與培訓內容相結合，定期開展業(yè)務能力考評，檢測培訓成果，促使各崗位人員不斷提升自身專業(yè)水平。

(二)基于運行風險控制，優(yōu)化內控體系

第一，應實施委托授權管理制度。可以由第一負責人根據(jù)整體情況，對各分管負責人的職責權限授權，各分管責任人對各管理部人員的職責權限進行明確，并針對各自分管環(huán)節(jié)的業(yè)務流程向經(jīng)辦人授予具體業(yè)務操作權限，以此實現(xiàn)全環(huán)節(jié)業(yè)務委托授權具體經(jīng)辦的授權管理體系，以防范業(yè)務經(jīng)辦風險。各崗位工作人員在業(yè)務辦理過程中，要根據(jù)實際業(yè)務的需要，提出業(yè)務操作權限申請，再由分管負責人對申請進行審核匯總，并報請單位第一負責人審批，經(jīng)批準后由專人對業(yè)務經(jīng)辦人員進行授權分派。業(yè)務操作實行受理(初審)、審核和復核制度，一人不能同時進行二級(含二級)以上業(yè)務權限的操作。各部門、崗位的業(yè)務管理、操作人員都應在其職權范圍內開展工作，不得超越所授權限。第二，應加強崗位監(jiān)督。一方面可以定期自查，對于參保人員的繳費基數(shù)是否如實變更，個人信息是否如實變更，經(jīng)辦流程是否執(zhí)行雙重審核，結算部門是否做到對參保人員的審批手續(xù)和相關原始憑證進行三重審批，對于超過費用報銷標準的參保人員，是否做到要求其提供相關資料并報請分管負責人審批；醫(yī)保基金繳納過程中是否做到足額實繳，基金支出環(huán)節(jié)是否經(jīng)審核后采用網(wǎng)上轉賬的方式，報銷參保人員的醫(yī)療費用；所有基金收支是否規(guī)范進行賬務處理，并保證賬賬相符、賬表一致。另一方面可以開展內控績效評價，根據(jù)本單位制定的內部控制管理制度，對各部門的內控執(zhí)行效果進行考評。

(三)注重基金結算標準設計的合理性，防范支出風險

首先，科學開展年度預算。在單位內控制度中明確基金財務部門的權責界限，細化基金財務控制制度，重視基金預算的編制工作。基金財務部門通過對下期的基金收支情況進行科學預估，結合基金的征收規(guī)模和標準，通過合理分析，科學編制單位的年度預算。同時要嚴格編制基金決算，真實準確反映基金預算執(zhí)行情況，強化收支預算執(zhí)行力。其次，重視基金稽查工作的開展。成立專門的稽查審計部門，主要負責監(jiān)督醫(yī)療待遇審批環(huán)節(jié)的內控實施情況，費用報銷結算環(huán)節(jié)的內控實施情況，以及與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的醫(yī)保費用結算支付環(huán)節(jié)的內控實施情況。還要對業(yè)務操作過程中各個環(huán)節(jié)的預算執(zhí)行效果進行核查，尋找出業(yè)務辦理過程中存在的不足，并提出整改措施，要對整改效果進行績效評價，以促使基金預算規(guī)范執(zhí)行，確保支出安全。最后，作為醫(yī)保基金管理單位，除了要做好保費征收管理、待遇支付等工作外，還應做好“收支兩條線”管理，醫(yī)保基金需按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用。基金之間不得相互擠占和調劑，不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡一般公共預算。

三、結束語

作為醫(yī)保基金管理單位，在推進醫(yī)療體系改革和完善醫(yī)療保障機制方面意義深遠，要確保醫(yī)療保障基金制度發(fā)揮更大的作用，使更多的人能夠享受更好的醫(yī)療待遇，應重視加強內控管理，優(yōu)化內控體系，為醫(yī)保基金的合理、高效利用保駕護航，單位通過內控思想貫穿于基金運行全過程，落實業(yè)務經(jīng)辦全環(huán)節(jié)，可以有效保障醫(yī)療基金安全，助推單位以適應新時期的發(fā)展要求，為完善醫(yī)療體系建設服務。

參考文獻

[1]張悅琴.試論醫(yī)療保險事業(yè)單位內部控制中存在的問題及對策[J].財經(jīng)界,2019(11).

[2]丁頤.醫(yī)療保險基金內部控制制度的完善對策[J].今日財富(中國知識產權),2019(11).

[3]楊學鵬.淺談醫(yī)療保險基金內部控制制度的構建[J].財會學習,2019(27).

作者:李丹云 單位:福州市醫(yī)療保障基金中心