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摘要：醫療服務項目成本不但是價格主管部門制定醫療服務價格的參考依據，還是醫療保險機構確定支付方式及金額等方面的基礎。本文通過對我國醫療項目成本核算研究歷程和現狀進行梳理，對醫院選擇適當的醫療項目成本核算方法提供參考依據。

關鍵詞：醫療服務項目；成本核算；現狀研究

醫療服務支付制度改革是我國醫改的重要組成部分，科學的支付制度對合理配置醫療資源及控制醫療費用具有至關重要的作用。目前，我國實行的主要支付方式是按項目付費，在此方式下，由于多年來公立醫院政府補貼不到位，醫藥價格扭曲，體現醫務人員勞務價值的項目價格普遍偏低，很多醫療服務項目難以收回成本，造成我國醫療機構在提供醫療服務過程中普遍存在衛生材料和藥品使用過度的情況，逐步形成“以藥養醫”的局面。因此，在不同支付方式下準確核算醫療服務成本，是合理制定醫療服務價格的基礎，也是當前醫院提高經營管理水平、適應醫療市場競爭、完善激勵機制、規范醫療管理的需要。

一、我國醫療服務成本核算研究進展

1.20世紀80年代研究進展

改革開放以前，我國是計劃經濟體制，重點體現醫院的福利性質，醫院按計劃花費，未開展核算。改革開放后，隨著醫療衛生改革的不斷深入，醫院經營管理的重要性日益凸顯，醫院開始重視成本管理，逐步開展成本核算工作。20世紀80年代中期，我國衛生服務成本核算開始逐漸得到發展。1979年4月，財政部、原衛生部和國家勞動總局聯合了《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見的通知》，其中提出醫院要“合理收費，節約支出”。1985年，政府開始推行“運用經濟手段管理衛生事業”，成本核算研究工作在醫療行業逐漸開展，各地醫院也順勢展開了科室成本核算工作。1988年，財政部、原衛生部頒布《醫院財務管理辦法》，提出“醫院要加強經濟責任制，推行目標管理，積極開展科室核算和醫療成本測算工作”。

2.90年代研究進展

財政部在1992年頒布了《企業會計準則》，提出了成本核算方法，企業會計核算標準也得到統一。醫院結合實際情況，借鑒企業成本核算的方法，探索適合醫院的成本核算方法，醫院成本核算發展迅速。1997年衛生部衛生經濟研究所成本測算中心對全國13個省（區、市）39家醫院進行醫療服務項目的成本核算。1998年衛生部衛生經濟研究所劉興柱、孟慶躍提出可以采用工作量百分比等相對值單位為分攤系數測算醫療服務項目成本，將臨床和醫技科單元的科室成本分攤到各個項目。1999年，原衛生部、財政部聯合《醫院財務制度》（財社字〔1998〕148號）和《醫院會計制度》（財會字〔1998〕58號），醫院的成本核算提上議程，包括藥品成本核算和醫療成本核算，至此，項目成本核算有了較大的發展。2001年，我國在前期研究成果的基礎上，了《醫療服務項目成本分攤測算辦法（試行）》（計價格〔2001〕1560號）（以下簡稱《測算辦法（試行）》），文件中首次提出使用一種比較新穎的方法計算成本，即以成本當量（點數）作為分攤系數核算醫療服務項目成本。

3.21世紀研究進展

進入21世紀，我國引進作業成本法，此法以其精細化、準確性等特點而受到醫院財務管理專家的關注。2003年，鮑玉榮等人應用作業成本法在醫院成本核算中進行了實踐研究，并計算出了“血清葡萄糖檢測”項目的成本。2005年，中山大學公共衛生學院研究了作業成本法在醫院成本核算中的應用，并計算出了醫學影像科的成本結果。隨后，更多的國內專家在進行實地核算的基礎上研究了多種方法核算醫療服務項目成本。2015年，許坦提出利用成本因素核算醫療服務項目成本。同年，國家針對縣級公立醫院了規范成本核算操作的文件《關于印發縣級公立醫院成本核算操作辦法的通知》（國衛辦財務發〔2015〕39號）（以下簡稱《縣級公立醫院成本核算操作辦法的通知》），提出在進行科室二級分攤的基礎上，采用“項目收入占比”作為成本比例系數法中的分攤參數核算醫療服務項目成本。2012年5月，我國正式頒布2012版《全國醫療服務項目規范》，醫療服務項目的定義、內涵都有了新的變化，給醫療服務項目成本核算方法的選擇提供了新的思路。

二、醫療服務項目成本核算方法及使用現狀

目前，我國正在使用且較成熟的醫療服務項目成本核算方法有以成本當量為基礎的成本當量法，以收入、操作時間以及工作量為分攤參數的成本比例系數法和作業成本法。國內各個地區醫療機構成本核算水平不一，不同醫療機構信息水平、成本管理意識不同，導致應用的核算方法也不同。

1.成本當量法

成本當量法是我國出現較早的一種醫療服務項目成本核算方法，該方法核算流程較為簡便。其在科室成本核算的基礎上，根據醫療服務項目內涵，確定各醫療服務項目的成本點數（即當量系數），科室成本按成本當量系數分配到醫療服務項目，計算出項目成本的一種方法。2012年，河南省衛生計生委在2012版《規范》出臺的背景下，組織省內專家多次討論，確定采用權重分攤法（成本當量法）核算醫療服務項目分攤成本，河南省研究專家組的魯獻忠等人基于2012版《規范》項目各要素，提出了應用專家咨詢、統計分析等相結合方法，確定醫療服務項目的權重分攤系數（成本當量）的方法，并研究確定了本省醫療服務項目的權重分攤系數（成本當量）。2013年，河南省組織專家組將醫療服務價格項目進行了對接，并采用了權重分攤法（成本當量法）確定這些項目的成本。并在全省縣及縣以上醫院中選擇了部分會計基礎工作較好、醫院信息系統較完善、有積極性的醫療機構，作為全省首批項目成本核算試點單位開展了試點工作。

2.成本比例系數法

成本比例系數法是目前我國應用較早且較廣的一種醫療服務項目成本核算方法，該方法是在科室二級核算的基礎上，采用不同的分攤系數分配科室成本到醫療服務項目，計算出項目成本的一種方法。主要的分攤系數有收入分配系數、操作時間分配系數和工作量分配系數。因其核算流程的簡易性，目前在我國多個地區建議采用成本比例系數法核算醫療服務項目成本。2008年，江蘇省衛生計生委開始推行此方法，并制定了《江蘇省醫院成本核算與管理規范》（下簡稱《管理規范》），建議采用成本比例系數法方法核算醫療服務項目成本，選擇了各項目收入比作為分攤的依據。2009年，江蘇省衛生經濟學會將部分信息系統水平較高、綜合實力較強的醫院作為省級試點單位，從2010年開始，按照《管理規范》中的要求，試點單位開展醫療服務成本核算，此外省內其他醫院也逐漸展開了醫院成本核算試點工作。安徽省2012年下發的《安徽省醫院成本管理暫行辦法》和2014年上海市制下發的《上海市醫院成本管理暫行辦法》，建議采用成本比例系數法，分攤參數可以采用項目收入比、工作量等。2015年，國家下發了《縣級公立醫院成本核算操作辦法的通知》，此文件中對我國縣級公立醫院的醫院成本核算、科室成本核算以及醫療服務項目成本核算提出了具體規定，其中醫療服務項目成本核算采用成本比例系數法，以收入分配系數為分攤參數。

3.作業成本法

作業成本法是以作業為核心進行追蹤動態反映，將耗用的資源成本準確地計入作業，再通過成本動因將所有作業的成本分配給醫療服務項目的核算方法。該方法基本原理概括為“產品消耗作業、作業消耗資源”。20世紀90年代，作業成本法引入我國，并應用于醫療服務成本的核算。此方法核算醫療服務項目成本，首先需歸集核算單元資源成本庫，將可以直接計入項目的直接成本計入，然后劃分科室作業，通過資源動因將成本分配至各個作業，最后作業成本依據作業動因計入醫療服務項目。2010年，北京市在11家醫院加強核算、改進管理的基礎上，提取數據進行研究，完成了所有醫院2009及以前年度的醫療項目成本核算數據產出和數據分析工作。為了進一步加強醫療服務成本核算水平，2014年北京市頒布了《醫院醫療服務項目成本核算辦法（2014年版）》，建議使用作業成本法核算醫療服務項目的成本，并根據研究結果規定了此方法的具體核算步驟。近年來，以作業成本法為基礎研究醫療服務項目成本核算為多家醫療機構所關注和研究，其中重慶市第九人民醫院在醫院內設置了成本控制科，并以《重慶市醫療服務價格手冊》（2004年版）收費標準為基礎，參考國家2012版《規范》和查閱國內外有關報告文獻，借鑒“估時作業成本法”的基本原理，簡化醫療服務項目成本核算方法。

三、結論

通過對我國醫療項目成本核算研究歷程和現狀進行梳理，三種方法中成本當量法適合區域內研究推廣，成本當量是決定應用此方法核算醫療服務項目成本準確程度的關鍵；成本比例系數法計算簡單，適合剛開展項目成本核算的醫院；作業成本法計算復雜、準確度高，適合信息化強、成本核算成熟的醫院。三種成本核算方法都有其長短，只要運用得當，揚長避短，將措施真正落到實處，必能見到成效。

參考文獻

1.江芹,張振忠,趙穎旭.國際供方支付制度改革的經驗及對我國未來支付制度改革的啟示.中國全科醫學，2012，15(11).

2.張振忠.我國公立醫院醫療服務支付制度改革與發展的思考.中華醫院管理，2010，26(10).

3.劉興柱,孟慶躍.醫院醫療服務成本測算:背景及理論框架.中國衛生事業管理，1990（7）.

4.衛生部計劃財務司.醫院成本核算.中國財政經濟出版社，1990.

5.吳天.江蘇省開展醫院成本核算與管理的探索.中國衛生經濟，2011，30(12).

作者:李奕辰 周蓮姿 王婷 梁軼 單位:四川大學華西第二醫院