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關(guān)于腫瘤治療現(xiàn)狀，一直引發(fā)著社會(huì)廣泛關(guān)注，在醫(yī)務(wù)人員群體中更是引起了非常激烈的討論，其中很多的問題也引發(fā)各個(gè)層面的反思。跨適應(yīng)癥用藥，新藥的選擇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前的經(jīng)驗(yàn)治療，“偽”知情同意……每一個(gè)點(diǎn)都在觸動(dòng)社會(huì)敏感的神經(jīng)，不乏涉及倫理的爭議。

其中，最關(guān)注的就是診療過程中醫(yī)患溝通以及知情同意的問題，其實(shí)也是所有臨床診療過程中的一個(gè)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

回到理論，醫(yī)患關(guān)系有其特征：以醫(yī)療活動(dòng)為中心，以維護(hù)患者健康為目的，是一種幫助性的人際關(guān)系，是以患者為中心的人際關(guān)系。3醫(yī)患關(guān)系中“患者為中心”，以“治療疾病”為相對(duì)單純的目的，肯定了患者被尊重、知情同意、隱私受保護(hù)、監(jiān)督醫(yī)療行為的權(quán)利。

作為醫(yī)務(wù)工作者，我們需要明確很重要的一點(diǎn)，醫(yī)患雙方地位是平等的，這一點(diǎn)也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大基本原則中“公正原則”和“尊重原則”在臨床實(shí)踐中的重要體現(xiàn)。但因?yàn)獒t(yī)學(xué)較強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)患雙方在專業(yè)信息及知識(shí)背景上具有不對(duì)等的特征，使得醫(yī)生成為醫(yī)患關(guān)系的主要影響者，在生物-心理-社會(huì)復(fù)合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變下，良好醫(yī)患關(guān)系將保障醫(yī)療活動(dòng)順利開展，同時(shí)可以調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，利于診療正確決策及減輕患者的痛苦。

醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程，也是人類從認(rèn)識(shí)到實(shí)踐再到認(rèn)識(shí)的螺旋式上升的過程，因此發(fā)展的過程中每一個(gè)階段都存在必然的局限性。我們需要認(rèn)識(shí)到我們提供的醫(yī)療資源具有的局限性，也需要通過充分的知情向患者及家屬解釋，這將有助于合理預(yù)期的建立，對(duì)診療過程更為理性。

需要辯證理解和認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的“有利原則”和“不傷害原則”。7有利原則是指把有利于患者健康放在第一位并切實(shí)為患者謀利益的倫理原則。這是“醫(yī)乃仁術(shù)”的根本前提，也是醫(yī)學(xué)事業(yè)的根本追求。但正如認(rèn)知的改變和進(jìn)化，不同時(shí)期的“有利”措施不盡相同，甚至存在相反，因此要求“與時(shí)俱進(jìn)”。

不傷害原則解讀為杜絕有意和責(zé)任傷害；防范無意但可知的傷害，把可控傷害降到最低程度；不濫用輔助檢查、藥物及實(shí)施手術(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療常規(guī)應(yīng)用中不乏有創(chuàng)的檢查及操作，存在副作用的藥物及治療手段，因此不存在絕對(duì)的“不傷害”。作為患者及家屬應(yīng)該理性認(rèn)識(shí)到不打針、不吃藥、不檢查的“神醫(yī)”無非是騙子的噱頭。同時(shí)作為醫(yī)務(wù)人員也要清楚，不能以“不傷害”為理由，放棄積極必要的診治、推卸醫(yī)療責(zé)任、不作為，一些時(shí)機(jī)更需要敢于“冒險(xiǎn)”。由此可見，辯證理解和認(rèn)識(shí)有利原則與不傷害原則，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，就需要錘煉專業(yè)理論，以準(zhǔn)確把握指征，提供診療，其背景更是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)素質(zhì)、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與終身學(xué)習(xí)能力的要求。

基于上述理論，在倫理原則的指導(dǎo)和約束下，接診患者構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，對(duì)病情做出基于專業(yè)的判斷，制定相應(yīng)的診療方案并實(shí)施。在這個(gè)過程之中，有一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，就是醫(yī)患溝通的過程，醫(yī)患溝通更是一個(gè)體現(xiàn)生物-心理-社會(huì)諸多因素的環(huán)節(jié)。

如果要求概括臨床實(shí)際工作中醫(yī)患溝通的內(nèi)容與內(nèi)涵，我總結(jié)為：目前診斷，目前的主要疾病（包括疾病的特點(diǎn)、存在和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，可能的轉(zhuǎn)歸結(jié)局），診療的計(jì)劃（包括診療措施、相應(yīng)費(fèi)用、實(shí)施方式、潛在的風(fēng)險(xiǎn)以及針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)我們的預(yù)案和措施）。此外在病情變化時(shí)、出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)、事故或不良事件時(shí)，存在爭議糾紛時(shí)會(huì)增加相應(yīng)的溝通。

但是醫(yī)患溝通中還有非常特殊的一種情況，就是關(guān)于臨床診療方案的選擇。不同于心理咨詢的“助人自助”原則——咨詢者不提供選擇的傾向性，幫助來訪者自己找到答案。臨床診療工作正是因?yàn)榫哂?ldquo;信息的不對(duì)等”性質(zhì)，如果只是簡單地要求患者及家屬自行選擇，是臨床醫(yī)生在某種意義上的失職。

我們的“知情同意”在很多情景，包括涉及糾紛及司法介入的案例中是非常沉重的。首先要強(qiáng)調(diào)溝通過程中，醫(yī)生對(duì)有利原則的堅(jiān)持。

比如非常經(jīng)典且經(jīng)常發(fā)生的案例：某人因“急性胸痛”急診就診，臨床高度懷疑“急性心肌梗死”，診療上建議急診導(dǎo)管介入溶栓治療，患者及家屬不以為意，拒絕手術(shù)，盡管醫(yī)生苦口婆心告知有性命之虞，仍固執(zhí)己見，覺得是大夫危言聳聽，甚至拒絕簽字了解病情及風(fēng)險(xiǎn)，拒絕手術(shù)，要求離院，但最后，出院后病情加重死亡。

類似的案例，即使患者簽字存證，當(dāng)事醫(yī)生事后恐怕也難逃“是否充分知情告知”的指摘，且不談?lì)愃频那闆r醫(yī)生是否委屈或者應(yīng)該如何免責(zé)；暫且為了避免犧牲生命的悲劇結(jié)局，圍繞醫(yī)患溝通，更值得我們思考，堅(jiān)持有利原則，同時(shí)就是提升我們的溝通方式、溝通的效率。話術(shù)即藝術(shù)，談話前我們要設(shè)計(jì)溝通的預(yù)期、溝通的方式，甚至談話的語氣。盡管是萍水相逢，素昧平生，但危急的病情變化，醫(yī)生仍然責(zé)無旁貸地去考慮如何盡可能挽救“愚昧”，絕不可意氣用事、見死不救。

知情同意的初衷或者根本，是我們恪守的“有利原則”。基于專業(yè)角度，對(duì)于目前的治療決策，我們心中有順序和權(quán)衡：首先、其次、最起碼、無論如何也不應(yīng)該……

我們的談話也應(yīng)該有傾向性，在可以選擇的范圍中尊重患者的意愿。

由此另一個(gè)問題，所謂堅(jiān)持“有利原則”，個(gè)人的判斷，基于經(jīng)驗(yàn)、基于專業(yè)教育背景、基于區(qū)域診療技術(shù)等勢必存在主觀性和局限性，因此應(yīng)該強(qiáng)調(diào)監(jiān)督機(jī)制，比如臨床醫(yī)療過程，在具體實(shí)踐過程中應(yīng)該落實(shí)好三級(jí)查房制度，補(bǔ)充科室-院級(jí)-地區(qū)級(jí)等業(yè)內(nèi)的督導(dǎo)機(jī)制，行業(yè)內(nèi)及時(shí)更新和制定“什么是推薦”“什么是規(guī)范”“什么是紅線”等指導(dǎo)意見。

關(guān)注知情同意的過程，我們還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)和關(guān)注其內(nèi)容。

對(duì)患者坦誠全面的交代，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重原則的體現(xiàn)。但是很多時(shí)候，限于患者的理解能力、個(gè)體實(shí)際，是否能夠承受所有的內(nèi)容，也是需要個(gè)體化設(shè)計(jì)的。我以為這個(gè)時(shí)候依舊強(qiáng)調(diào)有利原則。對(duì)于一個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、已經(jīng)捉襟見肘的腫瘤終末期患者家庭，非要強(qiáng)調(diào)另有一種療程數(shù)十萬元的新藥，或可嘗試延長生命，結(jié)果導(dǎo)致這個(gè)已經(jīng)力竭的家庭，最終在無力嘗試這種藥物的悔恨和遺憾中送走患者，為生命的最后時(shí)刻再度蒙塵。這樣的過程，盡管尊重了患者家屬的“知情權(quán)”，但卻違背了有利原則，給患者及其親屬帶來額外的痛苦，盡管合法但不合情，不合格更不高明。

“醫(yī)患溝通中的該說與不該說”也是我臨床工作中時(shí)常困惑的話題——如果我是他的朋友，我一定不會(huì)告訴他真相。但作為醫(yī)生，我沒有隱瞞的權(quán)利，因?yàn)槲也荒芮址杆闹闄?quán)。但隨著臨床工作時(shí)間的增加，經(jīng)歷了各種情境下的溝通，漸漸地我發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不矛盾，醫(yī)生的權(quán)威和值得信賴，不是依靠隱瞞和眾多善意謊言來實(shí)現(xiàn)的。

病情是現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療因素之外：經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等眾多社會(huì)因素對(duì)于選擇和決策的影響也是現(xiàn)實(shí)。這不是醫(yī)生的錯(cuò)誤也不是患者的錯(cuò)誤，它就是不完美的客觀現(xiàn)實(shí)世界，我們要做的不是創(chuàng)造一個(gè)理想的童話世界，而是陪著患者和他的家庭一起面對(duì)，一起選擇和接納最合理的那條道路，所謂的合理是“有利原則”下，綜合各種因素制定的個(gè)體化措施，因此，同一種病情，也可以千人千面。這也是醫(yī)生存在的價(jià)值。

作者:葉圣龍 單位:北京大學(xué)第三醫(yī)院