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一、增值型內(nèi)部審計在公立醫(yī)院應用的先決條件

增值型內(nèi)部審計要在公立醫(yī)院有效開展，在筆者看來，必須具備以下三方面的先決條件。

（一）必須保持內(nèi)審部門的獨立

目前公立醫(yī)院的組織架構(gòu)中，內(nèi)審部門往往是為了應付上級檢查或是等級醫(yī)院評審的需要而設立。在行政隸屬關系上，內(nèi)審機構(gòu)受財務分管院長或紀委書記領導，內(nèi)審工作的獨立性缺失，無法自主地開展工作，內(nèi)部審計的公正、客觀性也受到了影響。因此，醫(yī)院應該提高內(nèi)審地位，單獨設立內(nèi)審機構(gòu)，并直接受單位主要負責人領導，向院領導班子報告，從組織架構(gòu)上確保增值型內(nèi)部審計的有效開展。

（二）必須提高內(nèi)審人員素質(zhì)

許多醫(yī)院的內(nèi)審人員大多數(shù)由財會人員轉(zhuǎn)任或是兼任，知識結(jié)構(gòu)較為單一，缺乏內(nèi)審工作所應具備的專業(yè)勝任能力，審計范圍往往局限于財務審計，難以滿足開展增值型內(nèi)部審計的需要。因此，醫(yī)院應優(yōu)化內(nèi)審人員結(jié)構(gòu)，構(gòu)建一支由財務、審計、計算機、醫(yī)護人員等組成的跨學科、多元化的審計隊伍，加強對內(nèi)審人員的后續(xù)教育和培訓，不斷更新知識，考慮到醫(yī)院業(yè)務的特殊性，內(nèi)審人員需要積極深入了解醫(yī)院臨床、醫(yī)技等各部門的業(yè)務和工作流程，為實施增值型內(nèi)部審計提供有力的保證。

（三）營造良好的內(nèi)部審計氛圍

在增值型內(nèi)部審計的理念下，內(nèi)部審計不再只扮演醫(yī)院運行“經(jīng)濟警察”的角色，而是要在發(fā)現(xiàn)問題的基礎上提出采取措施解決問題的方法，充當咨詢、管理顧問的角色。增值型內(nèi)部審計注重事前事中與事后的全過程的確認與咨詢功能的發(fā)揮，內(nèi)審人員與被審計對象是合作共贏關系，與被審計對象的目標應當是一致的。此外，為了實現(xiàn)價值增值，內(nèi)審部門要積極向醫(yī)院領導班子、各職能部門、業(yè)務科室推薦審計產(chǎn)品，使之充分認識到增值型內(nèi)部審計的價值，樂意接受內(nèi)部審計，甚至能夠積極主動邀請內(nèi)審人員對其開展增值型審計，提高科室價值，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的內(nèi)部審計氛圍。

二、增值型內(nèi)部審計的業(yè)務范圍

從對內(nèi)部審計的定義可以看到，增值型內(nèi)部審計的業(yè)務范圍由確認和咨詢兩大活動構(gòu)成，這兩者在增值型內(nèi)部審計的開展中，并非相互獨立，而是你中有我，我中有你，相輔相成的。確認類的業(yè)務包括財務收支審計、績效審計、制度遵循性審計、信息系統(tǒng)審計、物資采購審計、醫(yī)療收費審計等，確認類的業(yè)務也是傳統(tǒng)的內(nèi)部審計較為偏重的。公立醫(yī)院尤其是要加強對醫(yī)院藥品、衛(wèi)生材料、器械采購和醫(yī)療服務的審計，對采購過程和重點環(huán)節(jié)進行全程評價和咨詢，有效減少醫(yī)藥購銷領域產(chǎn)生的收受索要回扣、亂檢查、“大處方”現(xiàn)象，幫助醫(yī)院降低物資采購成本，減輕患者負擔。此外，隨著以藥補醫(yī)傳統(tǒng)收入模式的破除，公立醫(yī)院需要增加收入含金量，向自身管理要效益，提高自身績效。因此，開展確認服務的內(nèi)部審計也要積極開展績效審計，通過對床位使用率、門診及住院均次費用、醫(yī)療設備使用效益審計等評價，提高醫(yī)療資源使用率，促進醫(yī)院增值，健康規(guī)范運營，更好地服務于患者。咨詢類業(yè)務包括風險管理培訓、內(nèi)部控制培訓、內(nèi)部管理咨詢，提供管理建議或意見等。增值型內(nèi)部審計更為側(cè)重咨詢類業(yè)務的開展。例如，內(nèi)審部門單獨或與醫(yī)院職能部門共同起草相關的政策、制度、規(guī)定，參與內(nèi)部質(zhì)量管理，接受醫(yī)院臨床科室邀請，參與科室管理，幫助科室發(fā)現(xiàn)風險管理、內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，堵塞管理漏洞等。

三、公立醫(yī)院實施增值型內(nèi)部審計的途徑

（一）通過評價和改善公立醫(yī)院風險管理，增加醫(yī)院價值。

當前公立醫(yī)院改革背景下，醫(yī)院作為一個經(jīng)濟實體，在不斷發(fā)展過程中，受內(nèi)外部環(huán)境影響，遭遇風險無可避免。內(nèi)部審計擔負著對公立醫(yī)院風險管理再監(jiān)督的職能，在風險管理全過程的各個不同階段，都要圍繞著增值目標，綜合分析醫(yī)院內(nèi)部外部醫(yī)療環(huán)境和經(jīng)營環(huán)境，充分評價、識別風險并提出相應的對策。內(nèi)部審計可以從評價醫(yī)院各部門的風險管理制度規(guī)范等入手，在醫(yī)療、護理、教學、科研、財務、后勤、人力資源管理等各個領域查找管理漏洞，識別并防范風險，作出相關評價；在評價的基礎上，內(nèi)部審計需要深入到醫(yī)院管理的細微環(huán)節(jié)上查找問題，分析其合理性；最后，內(nèi)部審計人員以風險發(fā)生可能性大小為依據(jù)，深入到醫(yī)院運行管理的各個過程，查找并防范風險，幫助醫(yī)院及各科室規(guī)避或盡可能減少風險損失的發(fā)生。通過為醫(yī)院管理層提供改善風險管理的建議以及開展相關科室、人員風險管理培訓、座談等措施，改善醫(yī)院風險管理，增加價值。例如，在分析醫(yī)院門診收入的完整性風險時，不但需要關注門診收費崗位，更需要臨床、醫(yī)技和護理業(yè)務崗位對醫(yī)囑的核對和收費的確認，因此，需要明確各崗位職責并通過信息系統(tǒng)設置在各個關鍵節(jié)點上進行控制，堵塞收費漏洞。

（二）通過評價和改善內(nèi)部控制體系，增加醫(yī)院價值。

內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中屬于環(huán)境控制要素范圍，是內(nèi)部控制體系的重要組成部分，是醫(yī)院實施內(nèi)部監(jiān)督、內(nèi)部考核的主要手段，也是對內(nèi)部控制的再控制。內(nèi)部控制是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟管理和提高醫(yī)院財務管理水平的重要手段。內(nèi)部審計在對醫(yī)院風險管理進行識別、分析、評價的基礎上，對內(nèi)部控制的充分性和有效性進行深入評價，可以重點從內(nèi)部控制體系的健全性、內(nèi)部控制制度的遵循性、內(nèi)部控制體系的運行是否得到有效執(zhí)行這三方面入手，評價內(nèi)部控制制度的完整性、符合性、有效性和經(jīng)濟性，協(xié)助醫(yī)院管理層完善內(nèi)部控制，促進內(nèi)部控制的健全，維護內(nèi)部控制的建設，為內(nèi)部控制的完善提供客觀基礎。針對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷或是偏差，認真查找、深入剖析問題存在的根本原因，既為業(yè)務部門內(nèi)部管理提供指導，又能為醫(yī)院管理層提供醫(yī)院資金、醫(yī)療設備、藥品、衛(wèi)生材料等方面的基本情況和管理現(xiàn)狀信息，對內(nèi)部控制體系存在的問題和可能出現(xiàn)問題的薄弱環(huán)節(jié)提出改善的建議，必要時開展內(nèi)部控制培訓，為相關科室或人員提供必要的咨詢解答，達到防范和化解內(nèi)部控制風險的目的，有效提高內(nèi)部控制的執(zhí)行效率和效果，起到未雨綢繆的用。

（三）通過評價和改善醫(yī)院內(nèi)部治理，增加醫(yī)院價值。

公立醫(yī)院運行機制改革的核心就是要建立內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，改革明確提出，要構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分離、相互制衡的內(nèi)部治理機制。而縱觀國內(nèi)外管理失敗的案例不難發(fā)現(xiàn)，管理失敗通常源于有問題的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。內(nèi)部審計既是醫(yī)院內(nèi)部治理的一部分，同時又參與到有效的內(nèi)部治理之中，兩者的目標都是為了能夠?qū)崿F(xiàn)價值增值。增值型內(nèi)部審計對醫(yī)院內(nèi)部治理的評價主要是通過對治理環(huán)境、治理程序和治理過程三方面進行。評價公立醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督機制是否建立，內(nèi)部治理機構(gòu)是否健全，是否能夠?qū)崿F(xiàn)相互牽制、相互監(jiān)督，確認內(nèi)部治理環(huán)境是否需要優(yōu)化；評價治理程序是否健全、有效、合法合規(guī)；評價治理過程是否有效，是否能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。在充分評價內(nèi)部治理機制的基礎上，內(nèi)部審計通過開展相關的咨詢服務實現(xiàn)價值增值，推進醫(yī)院依法經(jīng)營管理，降低成本，提高醫(yī)院經(jīng)營效率。

（四）通過提高內(nèi)審人員勝任能力和降低審計成本，增加醫(yī)院價值。

在公立醫(yī)院開展增值型內(nèi)部審計，對審計人員的個人綜合素質(zhì)和業(yè)務能力提出了更高的要求，需要掌握包括財務、計算機、物價收費等多方面的技能，同時需要了解醫(yī)院資金流物流運行的全過程。在技術(shù)方面，增值型內(nèi)部審計應用計算機輔助技術(shù)對相關的程序、數(shù)據(jù)等進行評價，建立數(shù)據(jù)庫，更加高效、準確得出審計結(jié)果。內(nèi)審部門通過完善內(nèi)部質(zhì)量控制，靈活運用審計技術(shù)、方法，提高效率，從而降低審計工作的成本，這也是增加醫(yī)院價值的體現(xiàn)之一。

（五）通過后續(xù)跟蹤審計督促整改，增加醫(yī)院價值。

增值型內(nèi)部審計同樣也要遵循PDCA的管理原則，督促發(fā)現(xiàn)的問題整改到位，形成有力的審計全過程閉環(huán)管理。對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院在風險管理、內(nèi)部控制、內(nèi)部治理方面的問題在進行評價和咨詢后，需要限定時間整改，要求相關科室、人員反饋整改落實情況，進而進行后續(xù)跟蹤審計，確認提出的建議是否被落實，是否推動了公立醫(yī)院的健康發(fā)展，是否緩解了公立醫(yī)院看病就醫(yī)難題。

四、結(jié)束語

作為一種全新的內(nèi)部審計理念，增值型內(nèi)部審計在我國尚處于起步階段，需要不斷探索和發(fā)展。對于內(nèi)部審計工作相對薄弱的公立醫(yī)院而言，要較為有效開展增值型內(nèi)部審計，需要建立針對公立醫(yī)院的增值型內(nèi)部審計制度規(guī)范，設計符合自身實際的審計程序方法，提高人員素質(zhì)，以便增值型內(nèi)部審計在公立醫(yī)院能夠得到廣泛應用，為規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部管理、提高公立醫(yī)院的競爭力、實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙贏發(fā)揮作用。

作者：楊麗麗 單位：余姚市人民醫(yī)院