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摘要：醫(yī)療服務(wù)水平的提升，離不開財務(wù)支撐。在把握醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計工作開展方向的基礎(chǔ)上，對系統(tǒng)推行的預(yù)算制度、核算制度等財務(wù)會計制度展開了分析。結(jié)合現(xiàn)實情況，對制度實施問題進行了探討，并從監(jiān)督管理、科目調(diào)整、制度銜接等方面提出強化制度實施的對策，希望能夠加快醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計工作改革發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；財務(wù)會計制度；實施策略

在市場經(jīng)濟時代，社會各項經(jīng)濟活動日益復(fù)雜和多樣，給財務(wù)會計工作開展帶來了較大挑戰(zhàn)。為保證醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)平穩(wěn)運行，國家近年來不斷出臺政策完善財務(wù)會計制度，希望能夠推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計工作改革發(fā)展，通過提升系統(tǒng)財務(wù)管理制度推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平持續(xù)改進，為國民身心健康提供保障。研究醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計制度，結(jié)合制度實施問題探索發(fā)展對策，能夠為相關(guān)工作開展指明方向。

一、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計概述

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革中持續(xù)深化的過程中，需要創(chuàng)新自身財務(wù)會計管理模式，消除系統(tǒng)存在的財務(wù)管理缺陷，通過維持系統(tǒng)經(jīng)濟運行確保事業(yè)取得長足發(fā)展。隨著國民醫(yī)療需求的快速增長，國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨了巨大挑戰(zhàn)，需要加快財務(wù)會計管理改革滿足民眾基本醫(yī)療需求。一方面，國家開始推行責(zé)任制度，通過落實“有權(quán)比有責(zé)、權(quán)利受監(jiān)督”要求開創(chuàng)新的財務(wù)會計工作局面[1]。另一方面，在基層醫(yī)療機構(gòu)資金使用方面，通過推行新的預(yù)算制度、核算制度等規(guī)范資金使用，細化資金核算，強化資金監(jiān)管。針對機構(gòu)資產(chǎn)，開始實施減值準(zhǔn)備，確保系統(tǒng)內(nèi)部資產(chǎn)狀況能夠得到展示反映，為提高醫(yī)療資源利用率提供保障。在制度改進和實施過程中，應(yīng)確保國家法律法規(guī)和制度規(guī)范能夠有效落實，保證醫(yī)療衛(wèi)生收支管理能夠得到強化，為達到更高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提供有力支持。

二、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計制度分析

（一）預(yù)算制度

伴隨著醫(yī)改工作的深入開展，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)獲得的財政資金保障力度不斷加大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入包含醫(yī)療收入、財政補助收入、上級補助收入等部分，公益性責(zé)任日漸突顯。而隨著財政預(yù)算資金投入比重增加，強調(diào)做好收支活動預(yù)算管理。按照新《政府會計制度》，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要將預(yù)算收支、財政預(yù)算收支、預(yù)算結(jié)余統(tǒng)計成報表，提高機構(gòu)整體預(yù)算水平，掌控各周期收入支出差額[2]。通過與往期對比，能夠掌握機構(gòu)預(yù)算情況。在會計工作方面，要求采用平行記賬方式，依靠會計信息反映機構(gòu)財務(wù)狀況和預(yù)算執(zhí)行情況。在“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報告”核算體系下，需要以收費實現(xiàn)制為原則編制決算報告，并以權(quán)責(zé)發(fā)生制為原則編制財務(wù)報告，建立財務(wù)會計和預(yù)算會計的“雙體系框架”[3]。通過分別開展收支預(yù)算和財務(wù)預(yù)算，在加強現(xiàn)金流入流出管理的同時，強化應(yīng)收應(yīng)付賬款、折舊攤銷等方面預(yù)算收支管理，通過實施“雙預(yù)算”全面反映各方預(yù)算需求。

（二）核算制度

在會計核算方面，強調(diào)對各補償渠道資金流程進行清晰反映。基于簡化核算需要，將部分舊科目取消，實施科目綜合和新增，為會計結(jié)算提供便利，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賬目清晰。按照新醫(yī)改精神，需要對主要配備和使用基本藥物推行零差價，取消一級會計科目單列中的藥品收支科目，納入醫(yī)療收入和醫(yī)療衛(wèi)生支出科目實施明細核算。在醫(yī)療款計算方面，為滿足“收支兩條線”管理需要新增待結(jié)算醫(yī)療款科目，并設(shè)置門診收費和住院收費明細科目。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)職能定位，在醫(yī)療衛(wèi)生支出科目中增設(shè)相應(yīng)支出科目，并增設(shè)“疫苗”等科目進行特殊項目管理，新增“受托負債”等科目明確機構(gòu)資產(chǎn)用途和負債組成，強化機構(gòu)負債風(fēng)險管控，清晰反映內(nèi)部財務(wù)收支活動。按照會計核算制度要求，針對現(xiàn)金收支外的業(yè)務(wù)進行核算，內(nèi)容包含資產(chǎn)、凈資產(chǎn)、費用、收入、結(jié)余五類要素，與預(yù)算會計進行要素互補，反映機構(gòu)資金流向[4]。

（三）績效制度

自黨的報告中明確提出“全面實施績效管理”戰(zhàn)略部署以來，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開始全面推行預(yù)算績效管理，要求完善機構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu)，明確劃分管理者和所有者職責(zé)、權(quán)利等，形成具有激勵性、約束力的管理機制。而醫(yī)藥分開改革制度落實后，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)由政府、個人、社會分開承擔(dān)，貫徹落實政府補助政策，需要通過強化績效管理強化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)監(jiān)督和內(nèi)部運行監(jiān)督，規(guī)范機構(gòu)服務(wù)費用，推動藥品價格形成機制的深化改革。按照財務(wù)會計制度，需從商品經(jīng)營管理角度建立適用于基層醫(yī)療機構(gòu)的會計準(zhǔn)則和機構(gòu)，確認各部門和環(huán)節(jié)的預(yù)算責(zé)任。針對基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行預(yù)算管理職責(zé)，按規(guī)定授予績效評估撥款，用于對機構(gòu)超支和盈余進行彌補。通過實施財務(wù)和會計監(jiān)督，能夠加強預(yù)算間的聯(lián)系，強化內(nèi)部主要醫(yī)療資源管理，確保醫(yī)療衛(wèi)生基金能夠得到充分利用。

三、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計制度實施問題

（一）重視程度不足

從財務(wù)會計制度實施情況來看，許多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依然無法適應(yīng)體制改革要求，出現(xiàn)成本管理混亂問題，造成資金流動較多，資源配置失衡，難以適應(yīng)市場變化。分析原因可知，部分機構(gòu)長期缺乏資金管控意識，在成本管理方面建立的組織結(jié)構(gòu)單一，僅通過簡單分析即進行資金分配，導(dǎo)致內(nèi)部資金流動不合理。在預(yù)算管理方面，則未能健全財務(wù)管理制度，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行缺乏有力支持，難以進行責(zé)任追究或風(fēng)險管控。日常運營中，機構(gòu)將開展大量現(xiàn)金業(yè)務(wù)，而涉及的部門和人員較多，在機構(gòu)重視程度不足的情況下容易出現(xiàn)收支管理失控問題。目前，部分機構(gòu)現(xiàn)金流通率較高、金額較大，但仍然未能根據(jù)相關(guān)法規(guī)政策創(chuàng)新內(nèi)部管理制度，在設(shè)備購買、項目研發(fā)方面隨意進行大額資金支出，導(dǎo)致不必要的開支較多，引發(fā)了資金浪費問題。不以盈利為目的，則造成財務(wù)審計工作被忽視，缺少完善內(nèi)部管理條例，無法對各部門、科室進行有力監(jiān)管。而未能落實內(nèi)部審計，同時內(nèi)控管理薄弱，造成機構(gòu)無法實現(xiàn)財務(wù)問題有效監(jiān)督，在市場環(huán)境日漸復(fù)雜的背景下面臨一定資金流動風(fēng)險。

（二）會計信息失真

按照新的會計制度對核算業(yè)務(wù)進行細化，原本應(yīng)使機構(gòu)核算報表包含全面信息，如財務(wù)績效、預(yù)算執(zhí)行等，確保管理人員掌握機構(gòu)財務(wù)狀況，能夠制定科學(xué)決策。但實際在制度實施過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)并未準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)療收入、公共衛(wèi)生收入等科目，而是將通過提供公共衛(wèi)生服務(wù)獲得的收入統(tǒng)一納入醫(yī)療收入范圍。針對公共衛(wèi)生撥款，則計入到財政撥款，并將事業(yè)收入和撥款收入均納入一個賬戶，導(dǎo)致收入制度難以施行。在費用支出方面，則面臨無法區(qū)分資金來源的問題，在決算報表編制上則僅記錄收入內(nèi)容，引發(fā)會計信息失真問題。在資產(chǎn)核算方面，由于支出科目中缺少有關(guān)折舊的細則，也將給醫(yī)療費用核算帶來負面影響。在資金結(jié)余調(diào)整方面，涉及基金科目、庫存物資等各方面調(diào)整，在機構(gòu)歷史賬目不清、應(yīng)收應(yīng)付項目多、資產(chǎn)多的情況下，將造成核算準(zhǔn)確率下降。受這些因素影響，無論是在收支核算還是資產(chǎn)核算等方面，獲得的會計信息都缺乏準(zhǔn)確性，難以全面反映機構(gòu)財務(wù)狀況，容易給人員制定決策帶來誤導(dǎo)。

（三）核算手段單一

在各項政策法規(guī)出臺的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要做好內(nèi)部制度的調(diào)整，為財務(wù)會計管理工作開展提供科學(xué)指導(dǎo)。但就實際情況來看，在多數(shù)機構(gòu)已經(jīng)引入財務(wù)軟件、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等信息化設(shè)施的情況下，人員由于無法深入理解財務(wù)會計改革要點，依然將工作重心放在基礎(chǔ)核算內(nèi)容上，造成機構(gòu)會計核算手段單一，難以全面掌握機構(gòu)財務(wù)狀況。如對醫(yī)療支出和藥品支付費用進行核算時，依然采取記賬方式，人員僅掌握了基礎(chǔ)信息技術(shù)應(yīng)用方法，未能在技術(shù)應(yīng)用方面投入更多精力，難以進行預(yù)算分析和評估，造成人員難以結(jié)合項目實際情況及時調(diào)整預(yù)算計劃和加強預(yù)算執(zhí)行控制。在管理費用核算方面，由于難以進行細化分類，僅按照人員數(shù)量進行費用分攤，給收支平衡性帶來了不良影響。而機構(gòu)在固定資產(chǎn)管理方面，長期存在核算與管理相分離的情況，同時未能建立臺賬和卡片，造成資產(chǎn)和賬面難以對應(yīng)[5]。在會計核算時，由于不了解固定資產(chǎn)相關(guān)信息，容易出現(xiàn)遺漏已計入固定資產(chǎn)情況，導(dǎo)致資產(chǎn)核算存在賬實不符的問題。

四、強化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計制度實施的策略

（一）強化監(jiān)督管理

想要有效實施制度，需要先改善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部運行環(huán)境，解決內(nèi)部控制失靈問題。圍繞這一目標(biāo)，針對財務(wù)會計工作應(yīng)實現(xiàn)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和集中管理，增強業(yè)務(wù)透明度和提高機構(gòu)內(nèi)控能力。首先，應(yīng)落實崗位責(zé)任制度，遵循不相容崗位相分離原則設(shè)立不同的管理部門，分別負責(zé)資金核算、資產(chǎn)核算等不同工作。根據(jù)具體崗位內(nèi)容，需要做好職責(zé)和權(quán)限劃分，確保責(zé)任有效落實。其次，需要對機構(gòu)預(yù)算管理機制進行健全，細化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)預(yù)算編制，并健全預(yù)算約束機制，有效增強預(yù)算規(guī)范性和執(zhí)行力，通過建立健全預(yù)算管理體系全面開展預(yù)算工作。根據(jù)機構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，可以在各部門參與下制定年度預(yù)算，明確各項經(jīng)營活動目標(biāo)，增強預(yù)算計劃的可操作性，確保各部門合理配置公用費用、發(fā)展費用等各項資源，將預(yù)算落到實處。再者，需要完善內(nèi)審機制，在保證機構(gòu)獨立于財務(wù)、紀(jì)檢等部門，開展事前、事中、事后審計工作實現(xiàn)財務(wù)會計活動的全過程監(jiān)督，提供高效的審計服務(wù)。此外，需要引入外部監(jiān)督機制，由會計師注冊等行業(yè)負責(zé)開展第三方審計工作，定期公布機構(gòu)財務(wù)報表，確保公眾清楚了解醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運行情況。

（二）做好科目調(diào)整

為做到精準(zhǔn)實施會計核算，應(yīng)及時根據(jù)財政部辦法的《政府會計制度》進行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計科目調(diào)整，建立完善財務(wù)會計和預(yù)算會計體系，保證相關(guān)工作有序開展。首先，應(yīng)在財務(wù)會計體系中增設(shè)科教收入、醫(yī)療收入等不同科目，對事業(yè)收入一級科目進行詳細劃分。在醫(yī)療收入下，應(yīng)進一步劃分門急診收入等科目。而在預(yù)算會計體系下，應(yīng)增設(shè)對應(yīng)的醫(yī)療預(yù)算收入等二、三級科目。在累計盈余、專用結(jié)余等科目下，需要設(shè)置對應(yīng)明細科目，加強核算管理。其次，針對固定資產(chǎn)科目進行增設(shè)，應(yīng)在資產(chǎn)凈值基礎(chǔ)上添加累計折舊，納入備抵相關(guān)科目中，完成數(shù)值相減。結(jié)合機構(gòu)資產(chǎn)狀況，應(yīng)在財務(wù)列報中設(shè)置資產(chǎn)減值損失科目，反映可變現(xiàn)凈值和市場價值，直觀體現(xiàn)機構(gòu)資產(chǎn)狀況和價值。此外，添加管理費用明細表時，應(yīng)增加財務(wù)費等相關(guān)科目，每月將費用納入收支結(jié)余，進一步反映資產(chǎn)狀況。而針對新增會計核算科目，推行核算稽核制度，通過復(fù)核財務(wù)數(shù)據(jù)消除核算誤差，可以保證結(jié)果更加精確。

（三）規(guī)范制度銜接

在制度改革的過程中，對相關(guān)會計準(zhǔn)則進行修訂，應(yīng)確保能夠與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)有財務(wù)會計制度較好銜接，確保新制度能夠順利推行，推動財務(wù)會計工作的規(guī)范化發(fā)展。圍繞這一目標(biāo)，需要對各項制度條款進行分解，建立相應(yīng)工作規(guī)范和流程，為人員作業(yè)提供指導(dǎo)的同時，加強人員行為約束。如在收支管理方面，應(yīng)建立歸口管理制度，由固定崗位人員負責(zé)進行收入分析、對賬、票據(jù)管理等。與此同時，需要建立相應(yīng)的收支預(yù)算管理制度、集中支付制度、支出審計制度等各項制度，合理進行資金分配，保證資金使用安全。在資產(chǎn)管理方面，應(yīng)對物資采購、驗收、保管等各項制度進行完善。如針對固定資產(chǎn)進行管理，建立制度流程要求人員一次完成賬面、實物清查，建立登記臺賬和卡片，做好對應(yīng)關(guān)系的估計，為資產(chǎn)核算、價值評估等各項工作開展提供保障。為確保人員嚴格按照制度規(guī)定開展財務(wù)管理工作，需要針對各條款設(shè)立分值，納入到人員績效考核工作中，將得分與業(yè)績掛鉤。建立相應(yīng)獎懲措施，按月給予獎勵或處罰，能夠提高人員對財務(wù)工作的重視程度。在實現(xiàn)制度銜接的基礎(chǔ)上，能夠使財務(wù)預(yù)算、會計核算與資金管理、資產(chǎn)管理等工作相互銜接，為制度落實提供保障。

（四）設(shè)立重點項目

在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計制度改革過程中，藥品核算、固定資產(chǎn)管理等都屬于重點項目，應(yīng)通過強化管理避免醫(yī)療資源浪費和資產(chǎn)流失。一方面，針對藥品進行核算管理，應(yīng)結(jié)合藥房、藥庫分類記賬，體現(xiàn)價格層次差異。如在管理科室非銷售藥品時，應(yīng)按成本入賬。針對藥房銷售藥品，按照零售價入賬，反映藥品差價率，確保核算達到國家管理標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，針對固定資產(chǎn)應(yīng)將雙基礎(chǔ)會計核算當(dāng)成是基礎(chǔ)，通過完善核算流程消除機構(gòu)承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險。如在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)資產(chǎn)控制權(quán)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)在入賬后及時補償相關(guān)信息，并給出使用和處置說明，對管理業(yè)務(wù)流程進行規(guī)范，確保財務(wù)數(shù)據(jù)真實、完整。根據(jù)資金來源渠道差異，可以在保留以往核算項目的同時，詳細劃分不同業(yè)務(wù)活動收支和結(jié)余情況，通過專項核算進行經(jīng)濟分類，真實反映專項資金盈余情況。針對不同來源資金，應(yīng)做到按比例進行計提折舊，確保機構(gòu)財政資金使用和財產(chǎn)構(gòu)成更加清晰。而結(jié)合核算經(jīng)驗對項目運營存在的財務(wù)風(fēng)險展開分析，制定相應(yīng)管控措施，能夠預(yù)防風(fēng)險發(fā)生。

（五）重視收支管理

落實財務(wù)會計制度，應(yīng)確保機構(gòu)收支得到有效管理。在收入控制上，針對醫(yī)藥收費、醫(yī)療預(yù)收款收取、醫(yī)療費用上交等過程進行管控，應(yīng)明確進行各項業(yè)務(wù)區(qū)分，以免出現(xiàn)費用混淆問題。針對服務(wù)項目進行收費，應(yīng)綜合考慮醫(yī)療成本價格和患者承受能力，設(shè)立專門部門進行檢查，避免出現(xiàn)重復(fù)收費、變相收費等問題。通過實現(xiàn)電子化管理，能夠按月上交報表和現(xiàn)金。在支出控制方面，針對醫(yī)用耗材、科室藥品等，應(yīng)實施嚴格管控。優(yōu)化現(xiàn)有管理流程，應(yīng)確認各部門先制定和提交采購計劃，經(jīng)過相關(guān)部門評估和研究后，確認用品、用材數(shù)量、類型、價格等合理，然后開展采購活動。在采購前后，應(yīng)加強部門資源耗用情況監(jiān)督，避免出現(xiàn)資源浪費問題。通過建立規(guī)范、可控的流程，能夠高效開展會計核算工作，確保預(yù)算計劃有效落實。在管理實踐中，收支管理需推行平行記賬模式，將導(dǎo)致核算量增加，為保證核算工作順利開展，應(yīng)更新機構(gòu)財務(wù)信息系統(tǒng)，通構(gòu)連接業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，并完善系統(tǒng)核算功能降低核算難度，如設(shè)置月末結(jié)轉(zhuǎn)公式等，有效提高核算效率和質(zhì)量。

五、結(jié)論

在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)會計工作改革過程中，對預(yù)算管理、會計核算等各項制度進行落實，應(yīng)認識短時間內(nèi)依然需要解決機構(gòu)不重視、會計信息失真等問題。為保證制度有效實施，需要強化基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督管理，督促各層級人員嚴格按照新的制度要求開展財會工作，做好會計核算科目調(diào)整，并通過建立日常工作規(guī)范強化制度銜接。針對資產(chǎn)管理等重點項目，通過強化管理，并做好機構(gòu)收支管理，能夠全面反映機構(gòu)運行真實情況，逐步消除系統(tǒng)財務(wù)會計管理缺陷。

作者：劉檳 單位：福建省閩清縣衛(wèi)生健康局