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現(xiàn)代臨床醫(yī)學之父威廉•奧斯勒系統(tǒng)提出近代醫(yī)學的三大困境:歷史洞察的貧乏、科學與人文的斷裂、技術進步與人道主義的疏離。他率先意識到新科學與舊人文的不匹配，醫(yī)學科學與醫(yī)學人文之間正在失去平衡。在醫(yī)患矛盾升級、醫(yī)務人員被妖魔化的當下，過分強調技術理性、忽視醫(yī)學的人性關懷和人文教育，將會使醫(yī)學越來越背離其本質。
1．1醫(yī)學生人文教育的不足
據2010年實施的《中國本科醫(yī)學教育標準》，醫(yī)學畢業(yè)生要達到的思想道德與職業(yè)素質標準，包括正確的世界觀、人生觀、價值觀，崇高的職業(yè)理想和追求，順暢的醫(yī)患溝通能力，良好的團隊協(xié)作精神，健全的法律觀念，完備的創(chuàng)新意識和科學態(tài)度等。實際上，醫(yī)學院校中醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學等與人文相關的專業(yè)課課時較少，醫(yī)學生人文教育的形式大多為選修課和閱讀、社會實踐，開展程度取決于各學校情況和學生興趣，缺少統(tǒng)一標準和衡量指標。
1．2醫(yī)務人員人文教育的不足
目前，醫(yī)務人員的繼續(xù)教育中專業(yè)講座居多，人文培訓難以滿足日常工作的需要，對處理醫(yī)患糾紛的策略了解不多，對解決職業(yè)倦怠的方法掌握不夠。根據醫(yī)生職業(yè)滿意度大型調查，近75%的醫(yī)務人員認為執(zhí)業(yè)中人身安全和人格尊嚴得不到保障，90%對工作不滿意，相當一部分對目前壓力和職業(yè)發(fā)展持擔憂態(tài)度。網絡上瘋傳的“李芊醫(yī)生列車助產被認定非法行醫(yī)”其實是一名醫(yī)生杜撰的謠言，反映出了醫(yī)務工作者們的群體焦慮。在對醫(yī)學科學的艱難認識和實踐中，醫(yī)務人員陷入維護道德修養(yǎng)、職業(yè)信仰和精神境界的困境。
2MOOC優(yōu)勢在醫(yī)學教育中的體現(xiàn)
綜合分析Udacity、Coursera、Edx、Udemy、Future-leam等國外較為成熟的MOOC平臺，可以梳理出MOOC的基本運行模式。教學開始前，教師課程框架及授課人員介紹，幫助學生了解并選擇本門課程;教學啟動后，教師定期10－20分鐘教學視頻，配以制作精良的多媒體幻燈，再布置一些擴展閱讀和課后作業(yè)，有些教師還會通過線上、線下兩種方式和學生交流、輔導學生學習;教學結束時，MOOC按照一定的程序、要求安排測試，評價學習效果。無論是基于關聯(lián)主義學習理論的c－MOOC模式，還是基于行為主義學習理論的x－MOOC，都有力推動了高教教育的普及、優(yōu)質資源的共享，開放式的教學形式促進了教與學角色的融合和轉換。在醫(yī)學教學方面，MOOC擴展了傳統(tǒng)教育方式的時空場景，延伸了內容的寬度和深度，同時借助互聯(lián)網海量存儲、便捷交互、大數(shù)據分析等手段，使醫(yī)學教學完成標準化任務后，也能滿足個體化的學習需求。
2．1延伸教育功能
在教育的社會功能方面，MOOC放大了優(yōu)質醫(yī)學教育資源的功效，降低了醫(yī)務人員乃至大眾接受醫(yī)學知識的門檻和成本，可以促進整個社會對醫(yī)學新理論的認同度，對醫(yī)療新技術的掌握度，從而助推整個社會對健康教育的認知水平。同時，在紛繁的社會思潮中，維護崇尚知識、法制、生態(tài)的現(xiàn)代文明體系，傳遞、保存、創(chuàng)新已有的醫(yī)學文化和人文關懷，甚至助推人類社會文明化的進程。在個體發(fā)展功能方面，MOOC為促進醫(yī)務人員適應醫(yī)學發(fā)展、實現(xiàn)自身價值，提供了更多選擇和更便捷的途徑。
2．2拓展教育資源
MOOC誕生短短幾年，已借助互聯(lián)網實現(xiàn)了教育資源的幾何式增長。在醫(yī)學教育中，頂級大師授課、稀缺標本展示、高難度手術演示變成了可無限復制的資源。傳統(tǒng)課堂中教師和學生是點對面?zhèn)鞑ブR，MOOC中則變成了面對面?zhèn)魇诩寄埽瑩碛懈鬀Q定權的學生，可以通過自主安排獲得更多的學習樂趣，達到理想的目標。
2．3豐富教學手段
MOOC教學的內容不局限于教材，更多采取貫通式編排。設計者在確定每一個單元的學習目標后，圍繞知識點優(yōu)化學習路徑，以問題導入為牽引，通過設置特定場景，展開話題，引導教學。游戲式、互動式、對話式的MOOC平臺可以進一步延伸以問題為導向的教學方法(Problem－BasedLearing，PBL)，通過設置特殊診療場景、引入典型病案、實施同步會診等方式展示知識點，最大限度發(fā)揮互聯(lián)網作為教學媒體的優(yōu)勢。
2．4實現(xiàn)教學評估與認證
傳統(tǒng)醫(yī)學教育偏重于由表及里的講授、由師到徒的傳承，MOOC與傳統(tǒng)教學、網絡課程的顯著區(qū)別在于延伸了教與學的反饋鏈條，評估和認證使教學富有更完整的意義。一部分MOOC平臺的檢測方式結合了機器評價和學生互評，對學員的作業(yè)和結業(yè)測試打分;一部分MOOC平臺借助哈佛、斯坦福等國際頂尖高校的優(yōu)質資源，MOOC可以在檢測后向完成學習的學員授予經過官方認可的學分。
3通過MOOC加強醫(yī)學人文教育的設想
醫(yī)學的本質屬性是社會性和人文性，醫(yī)學的終極價值是醫(yī)學人文價值。目前，人類追逐越來越進步的醫(yī)療技術，現(xiàn)代醫(yī)學試圖以技術去消解醫(yī)學的非技術維度，這其實越來越背離醫(yī)學的本質。技術再強大也僅是工具，關鍵看為誰所用、怎樣使用。對于醫(yī)學教育者來說，可以借助MOOC等技術進步的成果，縮小醫(yī)學人文價值與醫(yī)療技術發(fā)展的背離。
3．1規(guī)范整合資源，拓展共享內容
目前國內的MOOC平臺主要有愛課程網(ht-tp://www．icourses．cn)、MOOC中國(www．mooc．cn)、網易公開課(open．163．com)等。愛課程是教育部、財政部“高等學校本科教學質量與教學改革工程”支持建設的高等教育課程資源共享平臺，MOOC中國和網易公開課為商業(yè)網站推出的非營利性教育項目。檢索國外MOOC平臺，醫(yī)學人文相關課程占醫(yī)學、生命科學類課程比例都很低。Udacity未搜索到相關課程，Coursera中有“生命起源”、“基因和精密醫(yī)學的社會和倫理調整”、“志愿者社區(qū)衛(wèi)生工作者的培訓和學習計劃”、“中醫(yī)藥與中華傳統(tǒng)文化”等課程，Edx中有“美國衛(wèi)生政策”、“健康與社會”等課程。在愛課程、MOOC中國、網易公開課中，與醫(yī)學人文相關的的公開課分別為6、1、2門，占醫(yī)學類課程的5．3%、11．1%和50%。縱觀國內外的這些課程，真正意義上的MOOC比例不高，尤其是國內課程大部分僅為網絡教學，創(chuàng)新內容不多，教學方法有待完善。目前的MOOC課程是各高校自發(fā)推薦開設的，建議主管部門動員國內的醫(yī)學高校和科研院所廣泛參與MOOC平臺建設，并挑選國內醫(yī)學人文領域的優(yōu)秀專家，講授科學發(fā)展觀、哲學與批判性思維、倫理道德與職業(yè)精神、心理素質與溝通能力培養(yǎng)、醫(yī)學人文實踐等課程，在國家精品課程資源網、愛課程網等主流平臺構建起完整的醫(yī)學人文課程體系。這既可以緩解醫(yī)學生人文教育需求和部分院校相關資源不足的矛盾，也可以使優(yōu)質的人文教育師資發(fā)揮出最大化效能。
3．2優(yōu)化反饋通道，實施個性教導
Coursera等較成熟的MOOC平臺要求學生學習前填寫學歷、興趣等信息，學習中參與和課程相關的學習社區(qū)、討論論壇，可以借助數(shù)據采集，實時掌握學生學習狀況，并及時調整教學，推薦學習資源;Udacity甚至希望將學習信息提供給雇主，以便多方攜手持續(xù)改進教學內容和環(huán)節(jié)設計，實現(xiàn)因材施教的個性化學習服務。建議國內的MOOC平臺充分發(fā)揮互聯(lián)網的交互優(yōu)勢，注重在課程交流區(qū)、論壇中即時搜集和整理學生的學習感受和課堂反饋，分析匯總出學習規(guī)律;醫(yī)學人文課程教師充分尊重學生的自主學習愿望，通過平臺提供的分析報告掌握學生真實的學習想法和效果，進而及時修訂課程架構、調整教學安排、完善教學方法、創(chuàng)新教育模式。以醫(yī)學倫理學教學為例，授課教師應在課堂討論、小組討論中，了解學生對于醫(yī)患矛盾的個體情緒和集體認知，幫助學生緩解執(zhí)業(yè)壓力、增強執(zhí)業(yè)應對能力。
3．3延長學習時限，強化行為養(yǎng)成
目前，各類型醫(yī)學人才培養(yǎng)大綱在人文教育方面，僅針對學歷教育作了指導性規(guī)定，醫(yī)務人員工作后接受此類培訓的機會不多。也就是說，醫(yī)務人員幾十年執(zhí)業(yè)中的人文素養(yǎng)大部分來自學校2－5年的人文教育。這一現(xiàn)狀距離培養(yǎng)醫(yī)德高尚醫(yī)務人員的目標相差太遠。所以，翻越高校“圍墻”、降低學習門檻的MOOC平臺，可能成為對醫(yī)務人員開展職業(yè)規(guī)劃、執(zhí)業(yè)操守、從業(yè)信念等終身教育的理想平臺。主管部門應針對醫(yī)學生、住院醫(yī)師、中青年骨干醫(yī)師、高年資醫(yī)師等各層次醫(yī)務人員的需求，在MOOC平臺開展由具體到抽象、循序漸進的人文教育，包括從醫(yī)患溝通技巧到價值觀培育、醫(yī)學美學、人類學等內容;強制性要求將MOOC納入繼續(xù)教育規(guī)劃，醫(yī)護人員每年必須修夠一定的人文教育學分，完成一定的MOOC人文教育課程才能晉升職稱;促使完善學校階段性成績和職業(yè)生涯全程評價相結合的人文教育模式，通過終身化的人文教育強化醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)操守、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
3．4增加情景教學，強化實踐運用
醫(yī)學是實踐性很強的科學，尤其是臨床醫(yī)學，其中的人文關懷需要學生們在情景教學、診療實踐中仔細揣摩，互聯(lián)網教學在這方面并不占優(yōu)勢。但MOOC平臺可以將診療室、手術室在課堂上真實還原，大大增強教學的現(xiàn)場感和針對性，彌補了書本學習較為抽象的劣勢。MOOC平臺應在醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生法學等人文課程中，展示不同科室診療場景及可能發(fā)生的人文關懷疏失，邀請醫(yī)學人文專家逐一介紹避免醫(yī)患糾紛的方法，邀請經驗豐富的臨床專家講授開展臨終關懷、絕癥安慰的實踐經驗，邀請癌癥康復者、器官移植患者介紹患病的真實感受;在考核階段，結合標準化機考作答和情景化面試，在規(guī)定時間內對學生的人文素養(yǎng)和醫(yī)患交往技能予以評估，盡力避免理論與實踐脫節(jié)。比如，在分娩場景教學中，教師不停地給模擬產婦鼓勁、加油，幫忙擦汗、喂水，可以讓學生學習知識的同時，真切感受醫(yī)者的重大責任和光榮使命。
3．5認證學習效果，促進接受認同
浮躁、功利的思潮逐漸充斥教育，人們首先選擇學習對自己有利有用的知識。在醫(yī)學教育中，應加強對人文精神培育的引導，以完善的認證機制確保人文教育不會被忽視和削弱。Udacity、Coursera、Edx等MOOC平臺在課程介紹中都有詳細的認證信息，為學生就業(yè)增加籌碼。以Coursera中“基因和精密醫(yī)學的社會和倫理挑戰(zhàn)”課程為例，清晰地寫明完成學習后可獲得教育方加州大學舊金山分校和MOOC平臺的官方證書。而目前國內MOOC平臺的認證率較低，有認證證書的一些課程也僅為網站認證，社會認可度較低。主管部門應聯(lián)合MOOC平臺一同建立起以結業(yè)考試、期中作業(yè)、論壇討論、課程反饋、學生互評為主要內容的考評體系，通過大數(shù)據分析對該門MOOC學習給予準確評價。同時，參照課堂教學限制MOOC授課的學生人數(shù)，嚴格執(zhí)行教學管理，特別是考勤、考評制度，將MOOC學習成績和已有的學歷教育、繼續(xù)教育體系相連接，結業(yè)時給予一定的學分，從政策和操作層面推動MOOC在教育系統(tǒng)被承認，成績被用人單位所采納。
作者：檀琳 單位：第四軍醫(yī)大學政治部
