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補充醫療保險政策范文1

1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫療保險

我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。

二、補充醫療保險的形式

目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。

1.國家對公務員實行的醫療補助

根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險

這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

3.商業保險公司開辦的補充醫療保險

商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。

三、補充醫療保險的性質

如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。

從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。

四、補充醫療保險的特點

1.相對的自愿性

補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。

五、關于補充醫療保險的管理模式

我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。

六、國家在補充醫療保險制度中的角色

1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。

2.補充醫療保險需要國家的政策支持

國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。

補充醫療保險政策范文2

一、企業實行補充醫療保險的基本情況

鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮職工基本醫療保險規定后，單位高度重視補充醫療保險工作，明確了由企業的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫療保險政策文件規定的同時，通過走訪調研多家企業和商業保險公司，研究制定了鐵三院補充醫療保險的暫行辦法，選擇委托商業保險公司辦理補充醫療保險補助業務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業的醫療保險到向參加天津市的基本醫療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫療保險補助，在政策規定上急需學習和理解，思想認識上急需統一，我們及時編制了補充醫療保險宣傳冊，還組織了業務經辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業補充醫療保險補助規定、補助比例和經辦流程，實現了鐵路企業職工和退休人員的醫療保險就醫的平穩過渡，保障了鐵路企業職工和退休人員的醫療保障水平。2009年結合鐵路企業改革發展的實際，企業及時修訂了補充醫療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業保險公司辦理補助到委托原職工醫院辦理。職工和退休人員的補充醫療保險補助工作歷經多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫療保險醫療費的個人負擔，解決了鐵路企業職工和退休人員就醫的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業勘察設計生產任務的完成、鐵路勘察設計企業的做強做大和鐵路的穩定和諧發展做出了很大貢獻。目前補充醫療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫療保險醫療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫療保險住院醫療費（含門診特殊病）起付線以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達97%至99%。

二、企業補充醫療保險當前存在的主要問題

1、因企業補充醫療保險是在地方基本醫療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫療保險政策調整的制約，隨之適時修改。

2、補充醫療保險是對基本醫療保險支付后自負部分的補助，基本醫療保險補助數據的依據是基本醫療保險支付后的自負部分明細，基本醫療保險本市的門（急）診的全額墊付醫藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現已實現職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯網定點醫院直接就醫聯網結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯網已結算的醫藥費票據不當，丟失比較嚴重，導致補充醫療保險補助無法辦理。

3、由于委托辦理補充醫療保險業務的商業保險公司和醫療機構，辦理補助業務的經辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫療保險醫藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發生的基本醫療藥用不能及時辦理補助。

4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫療保險參保人員在商業保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業保險公司解決意外傷害險的醫療費用，因不在基本醫療保險范圍之內，無法納入補充醫療保險補助范圍內，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫療費用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫療費用中，不在基本醫療保險目錄內的自費醫療費用較大，目前按照補充醫療保險的政策規定，不在補助之內，使患大病職工和退休人員的醫藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業補充醫療保險工作的建議

1、領導高度重視是做好企業補充醫療保險工作的前提。企業領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫療保險方面的方針政策和規定，準確把握，結合企業實際，認真及時貫徹落實鐵路企業補充醫療保險方面的政策、規定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫療保險制度的改革發展，把好事辦好。

2、提高企業社保工作的透明度。補充醫療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業職代會上應公布企業補充醫療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發現問題要及時調查復核和糾正。

3、鐵路企業應結合地方基本醫療保險的實施情況，結合企業自身的實際，設置專職的企業補充醫療保險經辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發生的補充醫療保險補助，減輕職工和退休人員的醫療負擔。

4、開發鐵路企業補充醫療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫療保險結算部門溝通協商，能實現與基本醫療保險支付結算數據對接，做到能及時辦理鐵路企業職工和退休人員的補充醫療保險補助，極大地提高補充醫療保險補助效率和質量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫療保險和補充醫療保險支付范圍的政策規定。減輕大病職工和退休人員的醫療困難。

補充醫療保險政策范文3

深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法全文第一條 為進一步完善本市醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據國家、廣東省有關政策，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 參加本市社會醫療保險的人員(以下簡稱參保人)依照自愿原則，按照本辦法的規定參加重特大疾病補充醫療保險。

第三條 重特大疾病補充醫療保險的承辦商業保險公司(以下簡稱承辦機構)和籌資標準，采取政府采購的方式確定。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門通過政府采購選擇承辦重特大疾病補充醫療保險的商業保險公司時，應綜合權衡資質條件、服務能力等因素，并以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫療保險。合同期限原則上不低于2年。

第五條 參保人參加重特大疾病補充醫療保險的，按以下規定辦理：

(一)基本醫療保險一檔參保人個人賬戶余額達到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市社會保險經辦機構協助統一辦理參加手續，保險費在參保人個人賬戶中劃扣;

(二)基本醫療保險一檔參保人個人賬戶余額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫療保險二檔、三檔參保人，本人可自行向承辦機構申請辦理參加手續，保險費由其本人支付;

(三)本市戶籍已參加基本醫療保險的享受最低生活保障待遇的非從業居民、孤兒、優撫對象及重度殘疾居民，分別由民政部門、殘聯統一辦理參加手續，保險費由其原繳納基本醫療保險的渠道支付。

第六條 重特大疾病補充醫療保險實行年度參保繳費。

市社會保險經辦機構應在年度參保繳費時段前1個月向參保人告知重特大疾病補充醫療保險的辦理事項。本辦法第五條第(一)項規定人員如不參加的，應在年度參保繳費時段內向市社會保險經辦機構申明;在年度參保繳費時段外申請參加的，須自行向承辦機構申請辦理手續，其參加重特大疾病補充醫療保險的保險費、待遇按承辦機構的規定執行。

第七條 參保人參加重特大疾病補充醫療保險后，享受以下待遇：

(一)在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%;

(二)在同一社會醫療保險年度內，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。

《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》由市人力資源和社會保障行政部門另行制定并適時調整。

第八條 參保人在定點醫療機構和定點零售藥店持卡結算的屬于承辦機構應支付的費用，由承辦機構根據合同約定的模式按月支付給定點醫療機構和定點零售藥店;參保人以現金墊付的屬于承辦機構應支付的費用，由承辦機構審核報銷。

第九條 合同期內承辦機構的重特大疾病補充醫療保險業務凈利潤率控制在5%以內。合同期滿后，超出部分轉入下一個承辦機構核算保險費。

因社會醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構承擔。

第十條 各有關部門要各負其責、配合協同，加強對承辦機構承辦重特大疾病補充醫療保險業務的指導和監管，切實保障參保人權益。

第十一條 本辦法自20xx年4月15日起試行，有效期3年。

補充醫療保險繳費標準少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業保障金補助50元)。

城鎮非從業居民：按每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，財政補助70元。

補充醫療保險政策范文4

財政部、國家稅務總局《關于補充養老保險費、補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》(財稅[2009]27號)規定了補充養老保險和補充醫療保險的涉稅處理，“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5％標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。”

但是財稅[2009127號文并未明確企業為投資者購買的補充養老保險和補充醫療保險該如何處理。如果投資者不屬于企業員工，而將為其支付的上述兩險在企業所得稅前扣除，顯然是不合適的。因此，目前制度存在以下問題：

1　若投資者不是企業“任職或受雇員工”，財稅[2009]27號文并未明確為其購買的兩險是否可以在企業所得稅前扣除，使一些企業有空可鉆。

2　企業還可將投資者掛名于企業，使其成為“任職或者受雇”于本單位的員工，享受跟員工一樣的待遇。

3　若企業為其任職或受雇的職工所購買的補充養老保險遠小于職工工資總額的5‰則企業極有可能為其投資者購買較大金額的補充養老保險，這必將導致為其購買的補充養老保險和補充醫療保險的數量遠遠超過其他員工，造成分配不均，并且，若企業將該金額控制在職工工資總額的5％以內，則可以全額在企業所得稅前扣除，實現了企業避稅，使國家收入得不到有力保障，但卻并未真正達到國家實行補充養老保險政策為保障廣大人民利益的根本目的。

二、為投資者購買補充養老保險和補充醫療保險涉稅處理的建議

(一)兩險涉及企業所得稅的處理方法

筆者建議，企業為其投資者購買補充養老保險時不管投資者是否在本企業任職或受雇均應作為向投資者分紅處理，不得在企業所得稅前扣除；而企業為其投資者購買的補充醫療保險則與在其任職或受雇的職工相同待遇，即不超過規定部分以及為限額范圍內可在企業所得稅前扣除。可參照財稅[2009127號文的規定，不超過職工工資總額5％標準內的部分，可在計算企業所得稅應納稅時準予扣除；超過的部分，不予扣除。

(二)理論依據

1　從當前狀況來看，我國補充養老保險購買熱情比較高漲，而且補充養老保險并非先實際發生了才能稅前扣除，而是提前列支，且直接劃入職工個人賬戶，與個人利害關系較大，故企業為投資者購買的補充養老保險不得稅前扣除，而應視為向投資者的分紅。

2　而我國補充醫療保險，收費低、保障金額大，是我國現階段鼓勵發展的有效的補充醫療保險形式。補充醫療保險無疑是關系到老百姓的切身利益。然而我國目前現狀卻不盡人意，參保單位和人員普遍對補充醫療保險的認識不足，認為個人費用問題應由醫保基金解決，不應該再增加單位或個人負擔補充醫療保險，因而對參加補充醫療保險的熱情不是很高，故需要國家給以相應的稅收優惠政策來達到鼓勵的目的，即為投資者購買的補充醫療保險可以稅前扣除，與企業職工相同待遇。

三、為投資者購買兩險涉稅處理的影響分析

(一)從國家角度

按照本文建議改進后，有利于擴大國家收入，從而使國家的利益將得到更加切實的保障。若能通過明文規定，有利于國家政策的實施，國家的稅收收入將得到更加有力的保障。防止了企業過度的避稅對國家收入造成的影響。

(二)從企業角度

補充醫療保險政策范文5

醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

補充醫療保險政策范文6

一、政策依據執行及資金管理使用情況

（一）提高9.05余萬城鄉居民基本醫療保障水平工作落實情況

我縣城鄉居民基本醫療保險制度2020年度覆蓋全縣9鎮12個鄉，149個行政村427個村民組，覆蓋率100%。截止目前，全縣城鄉居民參保87880人，參保率達到97.10%。按照2020年財政補助標準550元/人，其中:中央440元，省級64.40元，州級18.24元，縣級27.36元，我縣實際上解財政補助部分87872×27.36=2404177.92元，年初預算安排237.00萬元，完成預算下達的101.44%。

（二）實施貧困人口（0.7594萬名）基本醫療保險個人繳費代繳及大病商業補充保險代繳工作落實情況

1.征繳期代繳保費情況

2020年我縣共計有建檔立卡貧困人員7594人,經與扶貧移民局提供數據比對核實,我縣2020年實際參加城鄉居民基本醫療保險共計7445人。存在數據差額原因是：其中有149人參加了城鎮職工醫療保險。年初預算安排36.5萬元，我縣實際上解建檔立卡貧困人員參加城鄉居民基本醫療保費：7445×150×0.15=167512.50元，大病商業補充保險保費7445×135×0.45=452283.75元，已于2020年4月25日按基金財務管理要求足額上解至州級財政專戶。

2.動態調整保費代繳情況

我縣建檔立卡貧困人員在動態調整新增共計42人，其中在征繳期內有19人，過征繳期有23人，城鄉居民基本醫療保險服務中心已對動態調整期內新增人員在“州城鄉居民醫療保險管理系統”內進行了參保登記，并精準標識，參保率達到100%。

對動態調整新增人員需要代繳保費共計26268.50元，其中：代繳基本醫療保險23150.00元（征繳期內19人×250元/人·年=4750.00元；過征繳期23人×800元/人·年=18400.00元）。參加大病商業補充保險金額為3118.50元，其中：縣級財政補助42人×60.75元/人·年=2551.50元，個人繳費42人×13.50元/人·年=567.00元。待資金到位后，將及時上解至州級財政專戶。

（三）完善醫療救助制度，健全多層次醫療保障體系

嚴格按照《州民政局 州財政局關于印發<州自治州城鄉醫療救助工作規程>的通知》、《州醫療保障局 州民政局 州財政局 州扶貧開發局<關于完善我州醫療救助政策相關事宜>的通知》、《州醫療保障局 州財政局關于調整完善我州醫療救助政策的補充通知》、《州醫療保障局 州財政局關于進一步調整完善我州醫療救助政策的通知》文件要求執行醫療救助政策。將建檔立卡貧困人口、重癥病人等納入醫療救助范圍，提高救助比例，加大救助力度，形成有效的醫療救助機制。對特殊困難群體進行醫療救助代繳：

1.全額補助對象?

城鄉特困供養人員、社會散居孤兒、納入城鄉最低生活保障的重度殘疾人（持第二代《中華人民共和國殘疾證》等級為Ⅰ、Ⅱ級殘疾）和重度精神病人（持第二代《中華人民共和國殘疾證》等級為Ⅰ、Ⅱ級殘疾）參加城鄉居民基本醫療保險，由政府按照第一檔繳費標準給予補助，個人選擇第二檔標準的繳費差額部分由本人承擔（2020年我州城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為第一檔250元/人·年；第二檔400元/人·年）。根據民政部門提供的特殊困難群體人員名單，按照文件要求在“州城鄉居民醫療保險管理系統”內進行參保登記，現需為此類特殊困難群體全額代繳586人保費共計名共需補助586人×250.00元/人=146500.00元（大寫：拾肆萬陸仟伍佰元整）。

2.部分補助對象

城鄉居民最低生活保障對象（除納入城鄉最低生活保障的重度殘疾人及重度精神病人），個人繳納部分定額補助60元。現需為576名城鄉居民最低生活保障對象（除納入城鄉最低生活保障的重度殘疾人及重度精神病人），個人繳納部分定額補助60元，根據民政部門提供的低保人員名單，按照文件要求在“州城鄉居民醫療保險管理系統”內進行參保登記，共需補助576人×60.00元/人=34560.00元（大寫：叁萬肆仟伍佰陸拾元整）。

（四）一卡通平臺運行情況

醫療救助實施項目全部納入“一卡通”平臺發放，在“一卡通”平臺中無投訴情況發生。

二、資金產生的效益

近年來在保持基金收支平衡的前提下，逐步提高待遇水平，增加人民群眾滿意度和幸福感。繼續推行“大病補充商業保險制度”，引進多元化、系統化的商業補充保險，切實補充基本醫療保險不足部分，降低老百姓醫療負擔，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。

全年醫保基金總支出5361.20萬元，其中：住院報銷14775人次，醫保基金支出金額4974.39萬元，門診特殊疾病報銷3445人次，基金報銷323.96萬元；門診統籌報銷4345人次，基金報銷62.85萬元；大病保險報銷675.60萬元，大病商業補充保險報銷113.88萬元，重大疾病專項補助19.54萬元，重大疾病特殊補助2.59萬元。

截止目前醫療救助已救助1085.46萬元，其中住院救助1020.78萬元，門診救助46.57萬元，代繳特殊困難人員保費18.11萬元。

三、下一步工作打算

（一）充分利用“兩聯一進”、召開專題宣講會、制作宣傳折頁、張貼公示欄、LED等平臺，大力宣傳醫療保險政策法規，提升社會和公眾對于醫保政策的認識。