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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文1

關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作模式；合作經(jīng)營

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1003－3890（2009）02－0084-04

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于分散兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，一種是超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險(xiǎn)的工具――大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中市場(chǎng)需求最大的險(xiǎn)種。對(duì)被保險(xiǎn)人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險(xiǎn)才是真正的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生可能影響被保險(xiǎn)人乃至整個(gè)家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展重頭。

一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨(dú)立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。可見蘇州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個(gè)人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運(yùn)作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財(cái)政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者保費(fèi)一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費(fèi)按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司賠付60%，但醫(yī)療費(fèi)用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會(huì)――總工會(huì)與保險(xiǎn)公司合作。山東省總工會(huì)通過和泰康人壽保險(xiǎn)公司、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計(jì)“價(jià)格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險(xiǎn)保障計(jì)劃。目前已投入市場(chǎng)的有5個(gè)險(xiǎn)種，分別是職工團(tuán)體綜合保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、女職工團(tuán)體安康保障計(jì)劃、職工團(tuán)體年金保險(xiǎn)保障計(jì)劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃就是我們所說的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是工會(huì)以團(tuán)險(xiǎn)的形式規(guī)模性地向保險(xiǎn)公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與

保險(xiǎn)公司合作舉辦及由工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點(diǎn)比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費(fèi)率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制等角度來說明三種模式的各自特點(diǎn)（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨(dú)立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是典型的低概率、高損失的風(fēng)險(xiǎn)，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險(xiǎn)更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在同一個(gè)體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費(fèi)用由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以減少運(yùn)營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有一定的優(yōu)勢(shì)，而且在保險(xiǎn)支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨(dú)立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理之職。第二，在同時(shí)運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會(huì)向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

該項(xiàng)合作具有的明顯優(yōu)勢(shì)有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)按時(shí)足額繳納，使保險(xiǎn)公司可以從保險(xiǎn)銷售渠道中脫離出來，專門從事險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、賠償服務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)率厘定和基金管理等工作。保險(xiǎn)公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢(shì)和管理特長(zhǎng)，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時(shí)提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障經(jīng)營安全。保險(xiǎn)人缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項(xiàng)手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項(xiàng)合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動(dòng)，這項(xiàng)合作能否長(zhǎng)期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時(shí)掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)純商業(yè)化運(yùn)作，最大的優(yōu)點(diǎn)是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況向保險(xiǎn)公司投保，費(fèi)率和保額也都可以協(xié)商。這種保險(xiǎn)通常包含在一些員工福利計(jì)劃中以團(tuán)險(xiǎn)的形式投保。[4]其缺點(diǎn)是：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個(gè)企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險(xiǎn)有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費(fèi)能力差異較大，公平性不足。第三，保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，保險(xiǎn)公司針對(duì)大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計(jì)劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個(gè)團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的合理發(fā)展模式和建議

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會(huì)與保險(xiǎn)公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)先期由醫(yī)保部門獨(dú)立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實(shí)現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個(gè)行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動(dòng)發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分賬運(yùn)作、獨(dú)立核算。同時(shí)從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)來看，采取純商業(yè)化的運(yùn)作模式暫時(shí)來說也是不可取的，因?yàn)榭蛇x擇性太大，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公平性和大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險(xiǎn)公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢(shì)。[5]工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作，也將隨著保險(xiǎn)公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險(xiǎn)理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費(fèi)用呈剛性增長(zhǎng)，政府應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，在賠付率過高的年份對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動(dòng)性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩手抓，為持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對(duì)內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計(jì)上，應(yīng)體現(xiàn)針對(duì)性和靈活性，簡(jiǎn)化理賠程序；對(duì)外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時(shí)掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參保患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由患者自行同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，其余費(fèi)用由保險(xiǎn)公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭(zhēng)取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭(zhēng)以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時(shí)及時(shí)總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗(yàn)，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對(duì)集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運(yùn)營平臺(tái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼希梢栽谝粋€(gè)更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對(duì)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理形成一定的集中度，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)管理，統(tǒng)一運(yùn)營”。可以由醫(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動(dòng)在這幾家保險(xiǎn)公司，既有利于借助保險(xiǎn)公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵(lì)合作，不斷宣傳保險(xiǎn)原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個(gè)企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2. 保險(xiǎn)公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)；提高服務(wù)質(zhì)量。可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；積極開發(fā)保費(fèi)低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以滿足市場(chǎng)的需求。[7]

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（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文2

1、按照河北省石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)于每月10號(hào)左右完成人員變動(dòng)報(bào)表的上報(bào)，生成繳費(fèi)通知單，辦理繳費(fèi)手續(xù)。

2、根據(jù)發(fā)放工資的需要對(duì)每月繳費(fèi)明細(xì)情況進(jìn)行核對(duì)，在發(fā)放之前個(gè)人繳納和公司繳納核對(duì)無誤。每月將繳費(fèi)明細(xì)表報(bào)財(cái)務(wù)。

3、及時(shí)報(bào)送特病人員的藥費(fèi)及報(bào)表；及時(shí)報(bào)送職工生育保險(xiǎn)及生育后享受津貼報(bào)表。

4、為直屬領(lǐng)導(dǎo)、離休人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。每季度進(jìn)行內(nèi)控測(cè)試；為在職及退休職工報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)；為患有慢性的在職及退休職工辦理慢性病申請(qǐng)認(rèn)證。為在職及退休職工報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)。長(zhǎng)期居住異地的離退休或在職職工辦理異地安置、異地就醫(yī)。

5、自2021年4月底開始新醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)備上線運(yùn)行，配合市醫(yī)保中心進(jìn)行新系統(tǒng)應(yīng)用測(cè)試。

6、每月為工傷職工以及工亡職工遺屬辦理傷殘津貼、撫恤金、醫(yī)療費(fèi)、伙食補(bǔ)貼、護(hù)工費(fèi)等

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文3

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；對(duì)策

近幾年來，我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)取得了巨大的發(fā)展和進(jìn)步，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制正式建立，并不斷完善。在這種時(shí)代背景下，為了響應(yīng)國家號(hào)召，提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療條件，全面貫徹落實(shí)民生工程，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，我國政府進(jìn)一步加大了對(duì)社會(huì)保障體系的建設(shè)力度，醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)推進(jìn)，相繼推出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵、特點(diǎn)和作用出發(fā)，總結(jié)了現(xiàn)階段該制度存在的問題，并提出了針對(duì)性的解決措施，旨在提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平，促進(jìn)其健康發(fā)展，具體論述如下：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)概述

（一）內(nèi)涵闡述

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)，就是指人們?cè)诨疾『蠼邮茚t(yī)療服務(wù)的過程中，由國家和社會(huì)共同對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行全部或者部分報(bào)銷的社會(huì)保障方式。它不僅可以為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還可以對(duì)他們予以一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。由此可知，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵表現(xiàn)為：由國家向人們提供醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償服務(wù)而開展的保險(xiǎn)金籌集和分配制度。通常，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為兩個(gè)部分，即私人保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，前者主要是私人承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，后者則是由政府主辦的，其保險(xiǎn)資金主要來源于政府、單位和個(gè)人。

（二）基本特點(diǎn)

和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新r合比較，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身具有獨(dú)特的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在如下幾方面：第一，具有強(qiáng)制性特點(diǎn)。因?yàn)樗钦鬓k的，保險(xiǎn)金的費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人三方共同承擔(dān)的。第二，支付比例和其他保險(xiǎn)形式也存在較大的差別。在一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，它的支付比例為75%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其支付比例為60%：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的支付比例可以達(dá)到50%。

（三）重要作用

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善具有非常重要的作用。當(dāng)城鎮(zhèn)職工遭遇病患時(shí)，可以減少他們的負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)損失額，不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動(dòng)力的健康水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立可以減輕家庭、企業(yè)和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，消除職工在就醫(yī)時(shí)的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實(shí)現(xiàn)個(gè)人在企業(yè)發(fā)展中的最大價(jià)值。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

（一）覆蓋率較低

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問題就是保險(xiǎn)的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規(guī)就業(yè)的職工并不在其范圍內(nèi)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在總就業(yè)人數(shù)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不足50%，局限于事業(yè)單位、國企以及黨政機(jī)關(guān)，廣大的民營企業(yè)、私人企業(yè)、合資企業(yè)以及個(gè)體工商戶等并沒有參與其中。

（二）公平性不高

近幾年來，我國社會(huì)成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫(yī)療需求基本能夠得到滿足，但是占據(jù)大多數(shù)的不富裕者的醫(yī)療需求則很難滿足。同時(shí)，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫(yī)療費(fèi)用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。

（三）缺乏先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制

現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不匹配，醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償體制和藥品生產(chǎn)和流通方面的問題。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制下，醫(yī)院的經(jīng)營也要追求利潤，因此在藥品的生產(chǎn)和流通方面中還存在許多問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全嚴(yán)重影響我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要對(duì)策

（一）提高醫(yī)療保障體系的科學(xué)性

要完善我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實(shí)際情況的醫(yī)療保障體系，提高其科學(xué)性。隨著我國城市化的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)人口不斷增加，城鎮(zhèn)職工的數(shù)量也越來越多，為城市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，所以應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，在堅(jiān)持公平、公正的基礎(chǔ)上，逐步建立起科學(xué)完全的醫(yī)療保障體系，使所有的社會(huì)成員都在其覆蓋的范圍內(nèi)。首先，對(duì)于不同群體以及不同風(fēng)險(xiǎn)的疾病，可以采取差異化措施來區(qū)別對(duì)待，進(jìn)一步完善多種疾病風(fēng)險(xiǎn)的防范機(jī)制。其次，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)加以完善，這也是提高醫(yī)療保障體系科學(xué)性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應(yīng)該積極鼓勵(lì)有條件的企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)它們給以一定的政策傾斜，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。再次，大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，和國家承擔(dān)的保險(xiǎn)相比，商業(yè)保險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)就是賠付率較高，患病的城鎮(zhèn)職工可以獲得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。最后，不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)醫(yī)療救助以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。同時(shí)，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，還可以發(fā)展多元化的經(jīng)營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會(huì)力量。另外，我國還要完善市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，對(duì)保險(xiǎn)金的繳納和賠付流程等進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理發(fā)展。

（二）建立完善的資金籌集制度

根據(jù)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀來看，國家、企業(yè)和個(gè)人都需要為醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)一定的資金，但是個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例應(yīng)該控制在一定的范圍內(nèi)。政府要進(jìn)一步拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納層面，對(duì)于不愿意繳納的職工采取一定的強(qiáng)制措施，并積極利用商業(yè)來完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面，政府相關(guān)部門要深入到基層，加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，讓城鎮(zhèn)職工充分認(rèn)識(shí)到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，在社會(huì)中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)資金，用來補(bǔ)充貧困職工和退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口，用作社會(huì)救濟(jì)資金的補(bǔ)助。另外，政府還可以利用福利彩票、發(fā)展公益事業(yè)以及對(duì)破產(chǎn)的企業(yè)進(jìn)行拍賣等方式來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)的資金。

（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐

要促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，還需要加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥以及醫(yī)療服務(wù)的共同改革，具體措施如下：第一，積極解決藥品在生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各種問題，尤其是藥品價(jià)格過高的問題，切實(shí)解決看病貴的問題。第二，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)利益群體進(jìn)行協(xié)調(diào)，在降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療服務(wù)的效率。第三，制定明確的標(biāo)準(zhǔn)和制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好監(jiān)督和管理的工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)程序都公開透明。第四，提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，簡(jiǎn)化看病賠付的一系列復(fù)雜程序，提高辦事效率。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文4

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號(hào)：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購買其他商品那樣，對(duì)購買時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。

3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對(duì)最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個(gè)數(shù)額對(duì)于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對(duì)于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文5

一、試點(diǎn)范圍及病種

試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院和省康樂醫(yī)院。

試點(diǎn)病種：?jiǎn)渭冃躁@尾炎切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)。

二、定額標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與試點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商確定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)病種支付標(biāo)準(zhǔn)仍按省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省省、州兩級(jí)醫(yī)院試行單病種質(zhì)量及費(fèi)用控制管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)〔〕11號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

1、三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第一人民醫(yī)院）：?jiǎn)渭冃躁@尾炎切除術(shù)2850元；腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)成人2375元，兒童3800元。

2、二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、省康樂醫(yī)院）：?jiǎn)渭冃躁@尾炎切除術(shù)2400元；腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)成人2000元，兒童3200元。

三、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

根據(jù)全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，參保人員在試點(diǎn)醫(yī)院治療按病種付費(fèi)的病種時(shí)，在三級(jí)醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)（含起付線、自費(fèi)和自付部分）30%，退休人員由個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；在二級(jí)醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)（含起付線、自費(fèi)、自付部分）28%，退休人員由個(gè)人負(fù)擔(dān)23%。享受公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的按照相關(guān)政策另行補(bǔ)助。

四、結(jié)算辦法

試點(diǎn)期間，參保患者在試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，參保患者只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其它費(fèi)用按月與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

五、工作要求

（一）試點(diǎn)醫(yī)院診治按病種付費(fèi)的參保患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的臨床路徑和基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項(xiàng)目。

（二）試點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)按病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的日常管理，每月按時(shí)報(bào)送《試點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)方式結(jié)算申報(bào)表》（見附件）。按病種付費(fèi)方式結(jié)算的所有病歷，由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局核定確認(rèn)，所報(bào)病歷必須真實(shí)、完整、全面。

（三）試點(diǎn)醫(yī)院診治按病種付費(fèi)參保患者的過程中，要嚴(yán)格按照病種臨床路徑收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不能因費(fèi)用超支而降低服務(wù)質(zhì)量、診治標(biāo)準(zhǔn)，更不得避重就輕，推諉病人。

（四）試點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi)，對(duì)按病種付費(fèi)的參保患者不得另行收取或變相收取其它醫(yī)療費(fèi)用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文6

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保體系建設(shè)；對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）02-0-01

全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作陸續(xù)展開，按照國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，截止目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但在實(shí)際工作中，存在相關(guān)政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。

一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及成效

1.參保形式人性化。去年以來，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。同時(shí)，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機(jī)制，群眾可通過個(gè)人賬戶繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的提高，部分參保居民得到實(shí)惠的影響下，居民參保續(xù)費(fèi)的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢(shì)。截止2011年7月底，繳費(fèi)成功總?cè)藬?shù)達(dá)到58014人，實(shí)際收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)563萬元。

3.參保居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方便、快捷。居民可以在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上登記，結(jié)算當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。全區(qū)有47家定點(diǎn)門診藥店可以供居民門診劃卡使用。現(xiàn)已為參保居民住院報(bào)銷5630人次，支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學(xué)生兒童3398人次。

4.廣泛宣傳，充分發(fā)動(dòng)，注重工作細(xì)化。針對(duì)2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費(fèi)，在區(qū)電視臺(tái)滾動(dòng)播放政策指南、繳費(fèi)通知長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月時(shí)間，舉辦專業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費(fèi)通知3000余份，同時(shí)，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時(shí)了解政策，保障自身權(quán)益。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題

由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)時(shí)間短，實(shí)際運(yùn)行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后。職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站，但是街道社區(qū)無法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策尚需完善。現(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)挘嬖凇坝胁》e極參保、無病不愿參保”的問題。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒有完全認(rèn)同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼，造成財(cái)政負(fù)擔(dān)。

(四)大病重病患者補(bǔ)償費(fèi)用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對(duì)于大病重病患者來說，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術(shù)患者，住院花費(fèi)20多萬元，服用的抗排斥藥費(fèi)達(dá)7萬元。然而居民醫(yī)保每年的最高報(bào)銷額度僅為7.2萬元。

(五)各種醫(yī)療保障制度不對(duì)接。目前，我國已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而制度的分割運(yùn)行造成了各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項(xiàng)醫(yī)保職能分別由人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門管理，致使參保對(duì)象因身份改變而無法用同一個(gè)賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。

三、強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的舉措思考

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期”的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀及存在的問題，建議著重從以下幾個(gè)方面入手：

(一)推動(dòng)逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。堅(jiān)持基本保障的特點(diǎn)，著重解決大病風(fēng)險(xiǎn)，按繳費(fèi)比例設(shè)立一定比例的個(gè)人門診賬戶；進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，完善費(fèi)用結(jié)算辦法，加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結(jié)算；對(duì)應(yīng)不同的保障待遇，按照“繳費(fèi)多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費(fèi)水平相適應(yīng)的待遇。

(二)健全保障機(jī)制，推行城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對(duì)大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，用于補(bǔ)償超封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用。

(三)實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。國務(wù)院有關(guān)試點(diǎn)意見提出，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一體管理，這樣既可達(dá)到機(jī)構(gòu)、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時(shí)做到統(tǒng)籌兼顧，從而使整個(gè)醫(yī)療保障體系得到均衡發(fā)展。