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醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文1

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);基本醫(yī)療保險;支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費;按病種付費;按服務(wù)項目付費

我國目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費用和人均衛(wèi)生總費用上漲過快［1］、醫(yī)保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險支付方式的角度來控制醫(yī)療費用過度增長和醫(yī)保費不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫(yī)療保險支付方式改革的文件，對推進(jìn)改革工作做出新部署。從文獻(xiàn)資料來看，對于基本醫(yī)療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對各級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫(yī)療保險支付方式對患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險支付方式是有一定的適用機構(gòu)的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對此，本研究將通過查找文獻(xiàn)了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。

1不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析

1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項目付費可以較好地滿足參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項目付費效果最佳。

1.2醫(yī)療費用控制

在醫(yī)療費用控制方面，按服務(wù)項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)量對醫(yī)院進(jìn)行補償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，醫(yī)療費用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］。相對而言，預(yù)付制增強了醫(yī)療保險機構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動處境，使得醫(yī)院主動積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險機構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費用，預(yù)付的費用與患者實際發(fā)生的費用無關(guān)，超支不補，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢。

1.3醫(yī)院管理成本

在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項目付費是在患者接受服務(wù)后再支付費用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項目，工作量巨大，審計和監(jiān)督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費用結(jié)算簡單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\行風(fēng)險，管理成本低。故按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項目付費按實際發(fā)生費用支付，按服務(wù)單元付費和按人頭付費的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強［6］。總額預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，這種方式在實施操作上有一定困難。

2國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式借鑒

1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費。對全科醫(yī)生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔(dān)二級、三級醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］。現(xiàn)美國模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對于此類相對合理的醫(yī)療費用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項目付費的方式，按人頭付費是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費標(biāo)準(zhǔn)由費用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達(dá)到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫(yī)療保險支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。

3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的實證效果

3.1復(fù)合式結(jié)算

江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進(jìn)行醫(yī)改試點的城市之一，在基本醫(yī)療保險支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗。目前鎮(zhèn)江對醫(yī)保費用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對醫(yī)務(wù)室和一級衛(wèi)生機構(gòu)采用總額控制的支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險支付模式。

3.2DRGs結(jié)算北京是國內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索

DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫(yī)院實施按病種付費的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，DRGs在三級醫(yī)院中的運用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費模式向復(fù)合付費模式轉(zhuǎn)變［12］。

3.3總額預(yù)付

2002年，上海市開始試行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，逐步對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫(yī)院啟動醫(yī)保總額預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機制為特色的基本醫(yī)療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級別的醫(yī)療機構(gòu)，是國內(nèi)總額預(yù)算管理實施效果最好的城市，同時結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機制和約束激勵復(fù)合機制，使上海市各級醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫(yī)改時，對基本醫(yī)療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫(yī)院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫(yī)院探索按病種支付方式，對于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］。縱觀國內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本醫(yī)療保險支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項目付費、按病種付費等混合付費方式。

4不同基本醫(yī)療保險支付方式適用機構(gòu)模式探究

4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實際情況等因素確定并適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費用的過度增長。按服務(wù)單元付費主要是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機構(gòu)的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進(jìn)行結(jié)算;按床日付費的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫(yī)療機構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務(wù)單元付費和按床日付費等復(fù)合支付模式。

4.2二級、三級綜合醫(yī)院

二級、三級綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險混合支付方式?？梢钥傤~預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對各定點機構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險基金收不抵支。對于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費的基本醫(yī)療保險支付方式。對于住院和門診大病醫(yī)療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫(yī)療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點推行按病種付費，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t(yī)院?？漆t(yī)院是在某一個或幾個醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)保基金的使用，對?？漆t(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于專科醫(yī)院。而對于專科醫(yī)院中精神病等住院床日費用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，專科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。

醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文2

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付費 地市級公立醫(yī)院 應(yīng)對 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。本文站在地市級公立醫(yī)院的角度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預(yù)付費方式下，如何做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，轉(zhuǎn)模式、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保現(xiàn)行付費方式主要有按醫(yī)療服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫(yī)療服務(wù)項目付費的支付方式占據(jù)著主導(dǎo)地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，增加了醫(yī)?；鸬倪\行風(fēng)險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費方式向復(fù)合型付費方式轉(zhuǎn)變，即由傳統(tǒng)的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預(yù)付、DRGS和混合型付費方式轉(zhuǎn)變。

二、按人頭總額預(yù)付費方式對地市級公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險參保率超過了95%，基本上達(dá)到了全民醫(yī)保。地市級公立醫(yī)院必須承擔(dān)本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務(wù)對象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫(yī)院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預(yù)付費方式下，醫(yī)院當(dāng)年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費用，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，有可能會超過總額預(yù)付費用而導(dǎo)致醫(yī)保費用超支。

第一，醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費用的超支，增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣，降低了服務(wù)質(zhì)量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項目的動力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術(shù)項目發(fā)展。

三、應(yīng)對措施

在按人頭總額預(yù)付費方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應(yīng)對醫(yī)保支付方式的變革，做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率。

1.轉(zhuǎn)變管理理念，改變經(jīng)營模式。在總額付費方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔(dān)，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫(yī)保費用預(yù)算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費用管控做到精細(xì)化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務(wù)。逐步轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，從關(guān)注收入增長向有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從硬件設(shè)備投入向?qū)W科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部經(jīng)濟核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重的現(xiàn)象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運行成本，將醫(yī)院的預(yù)算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來，爭取高質(zhì)量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數(shù)，降低患者住院費用。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術(shù)等方式，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務(wù)成本。通過對臨床科室設(shè)置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進(jìn)口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購環(huán)節(jié)進(jìn)行二次議價等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內(nèi)部績效考核機制，提高運行效率。醫(yī)護人員是公立醫(yī)院開源節(jié)支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫(yī)護人員自發(fā)地加強內(nèi)部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標(biāo)考核的方法，從單一的經(jīng)濟指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標(biāo)的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優(yōu)缺點，科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用增長和改善醫(yī)院的經(jīng)營績效。醫(yī)?；鸬倪\行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機構(gòu)主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓颊呖紤]的是自身醫(yī)療保障的滿足，因此醫(yī)保基金的有限供給和患者對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施項目范圍不斷擴大，使醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險和壓力。為此，在醫(yī)院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫(yī)院的投入力度，包括對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費給予補助，彌補醫(yī)院的資金不足。

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[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫(yī)院改革的再思考[J].中國醫(yī)療保險，2015（4）：15-17

醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文3

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標(biāo)準(zhǔn)，每個門診服務(wù)項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項目付費、按人頭付費和特殊服務(wù)項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預(yù)算的風(fēng)險分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目尋求相適應(yīng)的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費用，將此標(biāo)準(zhǔn)費用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預(yù)算管理，提高醫(yī)護人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務(wù)項目的單價及實際服務(wù)量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進(jìn)行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識，把醫(yī)療機構(gòu)對每個病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構(gòu)通過降低成本擴大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構(gòu)來減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費用的總額預(yù)算，醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風(fēng)險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務(wù)單元的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運行。對未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標(biāo)時，應(yīng)廣泛征求定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)的機制。對超過總額的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)合理超支部分給予補償。

7.推進(jìn)付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機制

1.細(xì)化定點服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結(jié)束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥?，提高管理的科學(xué)性，避免與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點

1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達(dá)到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標(biāo)的落實。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

2.調(diào)動了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預(yù)付制后可能對參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防，對醫(yī)務(wù)人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調(diào)動了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫(yī)院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭。

醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文4

美國：市場主導(dǎo) 費用過高

就醫(yī)療體制而言，美國是發(fā)達(dá)國家陣營中的“另類”，它是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有提供某種程度的全民醫(yī)療保險的國家。和經(jīng)濟制度一樣，美國醫(yī)療體制也是以高度市場化為主要特征，最突出的問題就是費用過高。

從整體看，美國醫(yī)療體制以私營為主，醫(yī)療消費以個人為主。例如，醫(yī)院以私立醫(yī)院、私人診所為主要形式，醫(yī)生以家庭醫(yī)生為主，病人不管出現(xiàn)何種病癥，首先需要到自己的家庭醫(yī)生那兒看病，再由家庭醫(yī)生決定是否轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)生那里。大多數(shù)65歲以下的美國人，依靠的是私人醫(yī)療保險，這其中包括團險――公司為員工集體購買的保險，參加家庭保險，或是直接購買個人醫(yī)療保險。

美國聯(lián)邦政府在整個醫(yī)療體制中的作用只是提供部分醫(yī)療保障機制和資金，以公立形式為老年、病殘、窮困和失業(yè)人口提供醫(yī)療保障，另外也以立法和管理的形式，規(guī)范高度市場化的醫(yī)療體制。

費用高已成社會難題

醫(yī)療費用過高已經(jīng)成為美國社會的一大難題，國民的醫(yī)療開支不論是絕對值還是占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例都居各國之首。由此造成美國的醫(yī)療保險費用也貴得令人咋舌，最便宜的醫(yī)療保險每人每個月至少也要花費大約200美元。比較好一點的保險計劃每年動輒上萬。正常情況下，高額的保險開支主要由雇主支付，雇員本人也要擔(dān)負(fù)比較少的一部分費用。表面看上去，這是公司的一項優(yōu)厚福利，但羊毛最終出在羊身上,醫(yī)療保險費用上漲快，成為近年來美國雇員工資停滯不前的主要原因之一。

而且，巨額的醫(yī)療保險開支，也成為壓在美國企業(yè)身上的一座大山。那些排名靠前的大型公司，有半數(shù)以上的CEO會提到他們的苦惱是給員工買保險。比如在通用汽車公司，每生產(chǎn)一輛汽車，就得付出1500美元的員工醫(yī)療費用，這從一定程度上削弱了美國企業(yè)的競爭力。

上述這些雇主和政府的保險計劃大約能覆蓋約2.5億的美國人，但還有幾千萬人不在其列，比如那些小公司的雇員和自由職業(yè)者，一些公司和政府部門的合同或臨時工,享受不到正常雇員的保險福利。這一部分人中大多數(shù)買不起昂貴的保險，有的買了非常便宜的保險，等到生病時發(fā)現(xiàn)根本不頂用。

在醫(yī)療保險為前提的就醫(yī)體系下，就診后的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險組織向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付。在這一過程中，醫(yī)療費用的支付方式以及對醫(yī)療服務(wù)的管理極大程度上左右著醫(yī)療體系的效率。由于缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴(yán)重的公平缺失。

管理式醫(yī)療開始興起

為了減少和解決這些問題，美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，由醫(yī)療保險組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時，可享受優(yōu)惠。醫(yī)療保險組織將對醫(yī)生的行醫(yī)過程進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)生在做一些重大手術(shù)或為病人提供額外服務(wù)之前需要得到保險組織的批準(zhǔn)。同時，每個病人每次看病的費用設(shè)有上限，病人獲得的額外服務(wù)將從有限的額度中扣除。

美國普林斯頓大學(xué)公共政策專家萊因哈特認(rèn)為，在美國缺乏統(tǒng)一的全國性醫(yī)療計劃的情況下，管理式醫(yī)療也許是使全體國民都看得起病、都能獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最大希望。

由于關(guān)系到每個人的切身利益，醫(yī)療改革也是美國社會生活中的關(guān)鍵詞，尤其每次聯(lián)邦選舉，醫(yī)療保險改革都是討論最為激烈的議題之一，兩黨都大張旗鼓地提出某種方案，但隨之就會招來各方面的反對，胎死腹中。一方面是世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和最昂貴的醫(yī)療費用，一方面是數(shù)千萬看不起病的窮人，美國醫(yī)療體系面臨著提高效率、縮小貧富鴻溝等一系列的問題。(張忠霞)

英國：政府主導(dǎo) 看病免費

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）建立于1948年，經(jīng)歷半個多世紀(jì)的發(fā)展與完善，已經(jīng)成為英國福利制度中的一項特色工程。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系，旨在為英國的全體國民提供免費醫(yī)療服務(wù)。在英國，不論是億萬富翁還是身無分文的流浪者，只要有需要醫(yī)療支持的，都能得到相關(guān)服務(wù)。在整個國家醫(yī)療服務(wù)體系中，衛(wèi)生部是最高決策和管理部門，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃英國的整體醫(yī)療發(fā)展藍(lán)圖，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略制定和管理。

體系完善

國家醫(yī)療服務(wù)體系由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機構(gòu)組成。這些醫(yī)療機構(gòu)是英國醫(yī)療體系的基本組成單位，常被稱為聯(lián)合體。在英國，大多數(shù)城市和大型市鎮(zhèn)都有自己的醫(yī)院聯(lián)合體。這些醫(yī)療單位能夠提供國民日常所需的醫(yī)療服務(wù)，能夠滿足大多數(shù)患者的需要。有些聯(lián)合體醫(yī)院還起到了?？茣\中心的作用，也有一些聯(lián)合體醫(yī)院是大學(xué)的附屬醫(yī)院，承擔(dān)醫(yī)護人員的培訓(xùn)工作。聯(lián)合體通過健康中心和門診部提供服務(wù)，有時還會到患者家中進(jìn)行診療。這些預(yù)約和治療都是免費的。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋面非常廣泛，集醫(yī)學(xué)科研、食品安全、全民醫(yī)療保健、兒童保護以及對老年和殘障人群的關(guān)懷為一體。支持國家醫(yī)療服務(wù)體系的資金82%由政府財政撥款，12.2%出自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機構(gòu)的捐款和少量的非免費醫(yī)療收入。

英國實行的是醫(yī)藥分離制，除牙科收取少量治療費外，國家醫(yī)療服務(wù)體系下的醫(yī)院門診基本上不收費，約85%的處方藥免費。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療。

國家醫(yī)療服務(wù)體系大致可分三級。第一級：基本護理機構(gòu)。是國家醫(yī)療服務(wù)體系的最大組成部分，約占其總預(yù)算的75%?；咀o理機構(gòu)是包括醫(yī)療保健和社會關(guān)懷在內(nèi)的綜合服務(wù)機構(gòu)。一般常見病患者就醫(yī)必須先到基本護理機構(gòu)看醫(yī)生，然后根據(jù)病情的需要轉(zhuǎn)到相應(yīng)的上一級醫(yī)院治療。第二級：地區(qū)醫(yī)院。地區(qū)醫(yī)院通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心，而地區(qū)醫(yī)院有的是好幾家，由同一套管理層管理。地區(qū)醫(yī)院接待醫(yī)治從第一級機構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者。第三級：教學(xué)醫(yī)院。教學(xué)醫(yī)院以緊急救治和重大疑難病醫(yī)院為主。一級醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)診的時候，如果認(rèn)定病情復(fù)雜可以直接轉(zhuǎn)給三級，而二級醫(yī)療機構(gòu)也可以轉(zhuǎn)診給三級。

問題不少

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系雖然被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是歐洲最大的公費醫(yī)療機構(gòu)和世界最好的醫(yī)療服務(wù)體系之一，但還是存在一些問題，主要表現(xiàn)在：

一、轉(zhuǎn)診看病等待時間長。不少患者為了及時得到治療只好選擇私立醫(yī)院，近13% 的公民購買個人醫(yī)療保險。

二、非正常開支過高。近年來，向國家醫(yī)療服務(wù)體系提出各類醫(yī)療事故索賠的案件不斷增加，2003年理賠金額高達(dá)40多億英鎊，且以每年12.5%的速度增加。

三、醫(yī)療改革方向問題受到質(zhì)疑。2003年11月，議會通過了頗具爭議的“基礎(chǔ)醫(yī)院法案”。根據(jù)該法案，對基礎(chǔ)醫(yī)院的管理監(jiān)督權(quán)下放到由選舉產(chǎn)生的各社區(qū)代表委員會，基礎(chǔ)醫(yī)院可向私營者融資、保留公積金、出售包括土地在內(nèi)的財產(chǎn)、投資、借貸以及高薪引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)護人員。人們擔(dān)心“基礎(chǔ)醫(yī)院法案”會使存在半個多世紀(jì)的國家醫(yī)療服務(wù)體系制度縮水甚至最終私有化。 (葛秋芳)

德國：社會共濟 效率不高

德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險體系。但是由于德國經(jīng)濟近些年來發(fā)展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴(yán)重，德國的醫(yī)療保險體制也暴露出很多弊端。

醫(yī)保體制發(fā)達(dá)完善

德國現(xiàn)行醫(yī)療保險體制以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔兩大系統(tǒng)組成。根據(jù)法律規(guī)定，收入在一定界線以下的人有強制性義務(wù)，在250個法定醫(yī)療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。

德國法定醫(yī)療保險體系的中心原則是團結(jié)互助、社會共濟。參加法定醫(yī)療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務(wù)。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。政府每年根據(jù)情況對封頂線和保底線的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。保險費取決于投保人的經(jīng)濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫(yī)療服務(wù)沒有不同。

德國法定醫(yī)療保險服務(wù)的范圍、覆蓋的項目和內(nèi)容非常廣泛。法定醫(yī)療保險提供的服務(wù)主要包括：各種預(yù)防保健服務(wù)、各種醫(yī)療服務(wù)、各種藥品及輔助用品費用、各種康復(fù)等等。保險公司還承擔(dān)療養(yǎng)的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼，以及就醫(yī)部分交通費用等。

弊端暴露改革不易

德國的醫(yī)療保險體制曾經(jīng)被德國人引以為驕傲，并為許多國家所效仿。但這套行之有效的保險體制發(fā)展到現(xiàn)在卻漏洞百出，其中最大的問題是過分追求團結(jié)互助的宗旨，健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥房、保險公司任何一方都沒有降低醫(yī)療費用的意識，結(jié)果是醫(yī)療費用年年增長，保險費率也年年增加。收繳保險費的增長速度趕不上醫(yī)療保險費用支出的增長速度，法定醫(yī)療保險公司赤字嚴(yán)重。

施羅德政府從2004年開始實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱――法定醫(yī)療保險制度進(jìn)行大規(guī)模革新。醫(yī)改的原則是在繼續(xù)堅持團結(jié)互助、社會共濟的基礎(chǔ)之上，增強國民對醫(yī)療健康的“自我責(zé)任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預(yù)防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個人承擔(dān)部分醫(yī)療費用。