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護理病案管理范文1

針對以上分析得出的護理風險發生的因素，高度重視護理投訴，無論是護理部主任還是護士，都應對來自患者的聲音給予高度的重視。醫院的內部科室應該齊心協力，共同積極響應患者的投訴，并指派專人接待并處理，定期分析原因，督促存在問題的整改［2］。具體的護理安全管理辦法：在患者住院過程中，接觸最多的便是護士。護士及時掌握著臨床第一手資料，而生命體征是病情變化最直接的臨床信息。對來自患者的聲音給予高度的重視。醫院的內部科室應該齊心協力，共同積極響應患者的投訴，并指派專人接待并處理，定期分析原因，督促存在問題的整改。

1.1提高護理水平

提高護理人員的業務水平及責任心，充分認識護理工作的高風險性及特殊性。對每個患者要求按工作流程進行護理，認真觀察、評估，全面了解患者的情況，發現異常及時正確處理、記錄、匯報。社會的進步、醫學的發展，人們期望值的提高，促使醫護人員不斷加強業務學習，提高醫療護理技術水平。護理人員必須重視知識更新，做到技能訓練考核制度化、經常化。對新上崗護士進行崗前培訓，并分期分批進行全科護士與專科護士培訓與講座，拓寬業務學習的內容，懂得感恩與微笑服務。只有具備較好的理論水平及熟練的護理操作技能與良好的溝通技巧，才能高質量地護理患者。

1.2增進護患溝通，提高護士觀察和解決問題的能力

注重同患者及家屬交流溝通，做好入院介紹，提供有關患者治療信息知識，了解患者心理需求，滿足患者住院后希望被接納、被尊重的心理需要，情感上給予患者支持，使其產生對醫院的信任感。在護理過程中尊重患者的合法權益，讓患者參與整個醫療過程，讓患者了解醫療技術局限性和高風險性，營造相互信任、相互尊重、相互配合的良好護患關系。護理人員利用業余時間參加各種形式的繼續教育，學以致用，不斷提高觀察問題和解決問題的能力。

1.3抓好質量管理，杜絕差錯發生

切實做好護理的基礎質量、環節質量和終末質量控制，分析不安全因素，研究相應對策，提高護理工作的預見性。對年老體弱的患者、有明顯消極意念的患者、有沖動逃跑行為的患者，應嚴格交班，按時巡視重點看護，對可能發生的問題要有預見性，將事后控制變為事前預防，避免事情發生后再進行討論總結，造成工作上的被動。同時護理中也應做好現場控制，及時糾正護理缺陷，并不斷探索科學的護理管理方法，這是提高護理質量的保證，也是預防護理糾紛行之有效的措施。

2討論

護理病案管理范文2

關鍵詞：急診留觀護理安全隱患

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.320

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0227-01

在醫院中，急診科是一個搶救危重病人、急救患者的重要場所，而急診搶救護理的質量水平，是評定醫院整體水平、應急水平以及服務水平等的一個關鍵性指標。急診科內的醫生與護士承擔著極為繁雜的工作，例如院前和院內的急救、急診處理、留觀患者、肌肉注射以及靜脈輸液等等。醫務工作勞動強，心理壓力大，護理人員較為年輕，處理能力相對較差，患者及其家屬在面對意外狀況與突發疾病時缺少心理準備，極易引發醫患糾紛。

1急診留觀病人護理安全隱患分析

1.1護理人員的因素分析。

（1）沒有嚴格查對。因為急診留觀患者在就診與治療時，依據病情需要對用藥情況進行檢查的過程中，往往存在重復取藥、繳費的情況，進而造成發錯藥物的現象。由于留觀患者的流動性比較大，沒有固定的床號，在完成醫囑時必須對治療單進行人工抄寫，而在這個過程中往往會出現字跡模糊的情況，進而導致護理操作時查對不夠嚴格，從而埋下安全隱患[1]。

（2）巡視護理不到位。因為急診留觀患者具有極強的隨機性，每天接收并診治的留觀患者具有極大的跨度性。中夜班護理人員的安排比較固定，倘若在留觀患者人數比較多，工作量比較大的情況下，往往會出現護理巡視不到位的情況，進而引發類似于沒有及時補液的安全隱患。

（3）健康教育欠缺。因為急診患者在觀察室的時間不長，護士人員的工作都集中在為患者做補液治療亦或者是化驗上，并沒有向患者及其家屬展開有效的健康教育與宣傳。而患者及其家屬缺少對突發疾病的了解，極易發生跌倒、窒息等護理安全隱患。

1.2患者因素分析。急診室的留觀患者病情比較復雜，且含有較多的特殊人員，例如急性酒精中毒患者，這類患者極易發生未經準許擅自出院的現象。另外，還有部分患者為“三無”人員，即沒有名字、錢以及親屬，其極易出現走失或者是導管脫落等問題。

2預防對策

2.1強化護理人員的法律意識。醫院應該定期組織急診科護理人員學習相關的法律知識，以便加強護理人員的風險意識，例如《醫療事故處理條例》、《護理管理條例》等[2]。護理人員在日常的工作中，應當告知病患及其家屬的信息不能少說，不能告知的不能多說；除此之外，還應當對護理人員的文書書寫規范能力進行有效的培訓，使護理人員在做好各項工作的同時，留下有力的法律佐證，以便在發生護患沖突時能夠很好的保護自己。

2.2強化護理巡視，搞好健康教育。由于急診留觀患者的流動性比較大，因此醫務工作人員應當進一步強化對患者病情的巡視工作，完善危重患者的床邊交班工作，防止由于沒有了解病情而導致的護理安全隱患。觀察期間，護理人員應當與患者的實際病情相聯系，在開展診治操作時實行針對性的宣傳與教育，主要的內容包含：周邊的環境、有關的疾病知識，藥物使用的注意事項，另外還必須做好有關并發癥的預防與護理的宣傳。特別是要注意“三無”人員的管理，及時安排專門的陪護人員，搞好各項安全防范教育工作，例如燙傷、窒息以及跌倒等等。

2.3強化護理人員的綜合處理能力。因為急診科醫護工作人員的工作量比較大，相對于醫院的其他科室，急診科的工作環境較為復雜，人身安全系數比較低；資歷比較高的護理人員基本上已經被調到其他科室，使得急診科護理的隊伍呈現年輕化，而年輕護理人員在處理經驗與應對能力上還比較差，因此，應該進一步強化急診科護理人員的綜合處理能力[3]。醫院可以組織形式多種多樣的活動，加強對護理人員的培養。科室還可以采取考查、考核的方式，來有效督促護理人員不斷學習，改善自身的急救技能。另外，護理人員自身也應該積極轉變思想觀念，注意自身綜合素質的培養。護理人員在經過培訓之后，能夠在一定程度上提升其對病情的判斷水平、應急能力以及和患者及其家屬交流的水平。例如在和車禍患者進行交流的過程中，應當對患者予以同情，且真誠的回答患者及其家屬所提出的疑問，從而有效消除患者的不良心理。

2.4健全護理安全持續改進機制。在急診科應當建立安全小組，對每一個組內成員安排一個側重觀察面，強化日常的監測。一旦發現問題應該及時予以處理與改正，同時對所存在的問題進行每周匯總，且對查找的原因以及所采用的預防對策進行總結。定期舉行科室安全會議，對本月所發現的各種問題進行報告，并一同探討處理對策以及怎樣才能有效的避免安全隱患的發生。另外，對醫院其他科室近期內所出現的各種問題進行討論，以便能夠從中吸取經驗教訓，從而有效降低甚至是避免相似事件的再次出現。

3結論

綜上，急診護理安全主要包含兩個方面，即醫護人員的人身安全、醫療安全。急診科護士人員應當樹立“三大”意識，分別是服務意識、競爭意識以及法律意識，在醫院其他工作人員的幫助下，以豐富的理論知識、良好的服務以及熟練的操作技術，為急診科患者提供優質的醫療服務，從而在一定程度上降低醫療糾紛現象的發生。

參考文獻

[1]陳蓓熙.急診留觀病人護理安全隱患及對策[J].全科護理，2012，10（7）：650-651

護理病案管理范文3

[關鍵詞] 精神科； 安全管理； 護理

[中圖分類號] R246.6[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-11-312-01

精神專科由于患者病情的特點，往往出現意想不到的情況，如患者在住院期間發生自傷、自殺、沖動傷人、毀物、潛逃、誤服藥物等，從而引發護理安全危機。本文就此進行分析并提出應對措施，現總結如下。

1 精神科病區安全管理的內容

1.1 環境的安全管理 病房門上設觀察窗，便于觀察病人的活動。門窗牢固、門鎖易開，玻璃窗用特別的防爆玻璃以防病人沖動時造成損傷，墻上無釘子、拉繩等危險品。

1.2 危險品的安全管理

1.2.1 病房內的危險物品 如溫度計、保護帶、刀、剪等須定量、定點放置，班班清點并交班。

1.2.2 病人入院時,接診護士應仔細檢查危險物品 如發現任何刀、剪、火柴、鞋帶、皮帶、衣帶等，應全部交送家屬帶回或登級保管。

1.2.3 病人外出檢查 活動或會客結束回病區時，應注意檢查危險物品，防止流入。

1.2.4 病人不能隨便進入治療室、辦公室 嚴防病人擅自取藥、藏藥及取其他危險品。

1.2.5 Ⅰ級病室及Ⅰ級護理 病人每日進行安全檢查，Ⅱ級病室及Ⅱ級護理病人每周至少進行安全大檢查2次，以便及時發現危險品。

2 病區人員的安全管理

2.1 病人的管理 1)病人外出檢查、治療、活動時，要有護士陪護，并注意病人的行為，防出走、逃跑。2)遵守工作制度，除特殊情況需臥床休息外，均要求病人按時起床，飲食、活動、就寢，配合醫護人員進行各種治療和護理。3)設法滿足病人的合理需要、定時會客，以利于病人安心住院，積極配合治療。4)對病情穩定的病人可在病區內開展一些文娛活動和康復訓練。

2.2 病人家屬的管理 1)做好宣教工作，告知其探視病人的時間，探望時不帶危險品進入病區，接觸病人時盡可能避免刺激性言語及一些不良事件，以免病人受刺激后病情反復,甚至發生意外。2)加強督查每次對來院探望的親屬帶給病人的物品要進行檢查，確認無危險品后方可讓病人保管。

3 加強隊伍建設

3.1 加強護理人員的培訓 提高護理人員危機意識，加強自我防范意識,嚴格執行病區各項規章制度，做好規范操作。

3.2 密切觀察病情 及時發現攻擊行為的前兆特征，如病人出現不滿、氣憤、幻覺、妄想癥狀加重，以及患者受癥狀支配產生消極行為或對生活失去信心，產生輕生自殺等，就要提高警惕，必要時采取保護措施，做到防患于未然。

3.3 接觸有攻擊行為的病人,要注意方法 避免激惹性言語，要與病人保持一定距離，站在易于脫險的方位，并做好交接班。

3.4 對存在神情妄想的病人應適當回避

3.5 一旦出現病人攻擊,護士要臨危不亂 及時有效地采取防護措施，使自己從困境中解脫出來，在控制病人的同時，也要保護自己，減少傷害。

4 加強制度建設 針對可能引發安全危機的所有問題進行整改，制定相應的制度，如針對自殺、逃跑，建立《交接班安全檢查制度》；針對護送患者在做輔助檢查途中可能發生的傷害、逃跑，建立《患者送檢管理制度》；針對患者可能藏藥，不配合治療制定《藥品插隊和吞服制度》等等。同時制度的建立應體現動態性，隨著時間的推移及客觀情況的變化，應不斷更新和完善。

5 小結 護理安全是衡量護理服務的重要質量指標，也是患者就醫選擇的最直接、最重要指標之一[1]。患者安全是一切醫療、護理活動的基本目標，護理工作人員只有在確保護理安全的基礎上，主動識別并規避護理安全風險，才能為患者提供高質量的護理服務。因此，精神科病區的安全管理不僅影響到病人能否有效獲得各種治療和護理，同時對于如何預防意外事件，保證病人安全以及為病人提供一個積極有效的治療護理環境，促進其社會功能恢復等，都有著十分重要的意義。

護理病案管理范文4

【關鍵詞】婦科 護理安全 管理

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-283-02

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定規章制度允許范圍以外的心理、機體機構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。目前，護理安全成為衡量護理服務的重要質量指標，也是患者就醫選擇的最直接、最重要的指標之一[2]。我院通過2008年6月―2010年6月2年的管理措施的落實，沒有發生因護理安全管理不當而導致患者生命安全、身心健康受損，有效地提高了病區住院患者的安全感。現總結如下：

1 影響護理安全的因素

1.1 護理人員的整體素質和業務能力

婦科病區有護理人員29名，其中工齡15年以上者3名、10年以上者2名、5-10年者7名、1-5年者13名，未滿1年者4名，工作經驗不足者占58.6%。這些護理人員的素質、技術水平、工作經驗均難以滿足工作基本要求，特別是隨著婦科急危重病員的增多及PICC置管在我科的開展及靜脈留置針在我科的廣普使用，如果平常不通過有效途徑和方法提高人員素質和業務技能，操作失敗或護理缺陷隨時都有可能發生，從而給患者的安全構成威脅。

1.2 護理人員的安全意識

護理人員安全意識淡薄，在護理過程中不注意法律知識和相關法規的學習，法律意識淡漠，法治觀念不強，缺乏自我保護意識，不能尊重患者的知情權和隱私權，與患者缺乏溝通，或言語行為不當造成病人或家屬誤解和不滿，從而引發糾紛。或在工作中缺乏“慎獨”精神，不能嚴格執行查對制度，觀察病情不細致、執行醫囑不嚴謹，延誤搶救時機而引發安全事故。

1.3 病區環境

對護理安全有直接影響的主要因素，包括醫院內感染，環境污染如空氣消毒，一次性材料的使用，醫療垃圾分類處置，消毒隔離制度的實施等；一般因素包括病區的消防，如防火、防盜、防毒、防爆等方面，如各種消毒隔離措施執行力度不夠均可影響患者安全。

1.4 婦科患者的特定因素

婦科患者病種較多，變化快，意外情況時有發生；免疫力低下（放療、化療患者）極易發生感染；對疫病缺乏正確的認識，預后不佳（惡性腫瘤患者、先天性無陰道患者），極易產生焦慮、恐懼、抑郁、絕望等消極心理，不能積極配合治療護理；使用化療藥物導致的自我形象紊亂，如脫發、靜脈炎等。

2 護理措施

2.1 加強護理質量控制，落實各項規章制度

護理人員要熟悉各項規章制度的內容和要求，尤其是對核心護理制度，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、執行時一定要一絲不茍，嚴格嚴謹。我病區成立了6個護理質量控制小組為：文書書寫，病房管理，特一級護理，基礎護理、健康教育、消毒隔離小組，隨時監控，發現問題及時糾正處理，護士長除了堅持一日五查外，重點加強了重點護士、低年資護士的傳、幫、帶與管理，重點時段（節假日及夜間）值班護士的護理安全管理。對不遵守規章制度、紀律散漫、工作馬虎的護士，毫不寬容，當面指出，幫助其糾正，并說服教育，使其虛心接受。每月業務學習時，抽出一定時間分析科室存在的不安全隱患，重點講解，一旦發生護理缺陷或差錯則一查到底，明確責任，分析原因，使當事者和護士們都受到教育，從根本上降低或杜絕不安全隱患的發生率。

2.2 加強業務學習，提高護理人員素質和業務能力。

隨著社會發展，醫療制度改革的深入，人們對護理服務質量有了更高的要求，因此，我們鼓勵護士參加各種途經的繼續再教育，通過提高護士的自身素質，以滿足不同層次人群的多樣化需求。采取的形式有：參加院內新業務、新技術講座；支持護理人員自修護理專科和本科，提高醫學理論知識水平；參加全國護理學術研討會；組織護士學習護士行為規范條例等，全面提高護士綜合素質。在科室，經常利用中午休息時間（1小時），組織學習本專業疾病和相關理論知識，強化護理操作，對某些復雜程度高，且科室不常應用的技術操作，反復示范、反復學習，做到每位護士都能熟練掌握日常護理操作，要求護士在工作中能積極配合醫生搶救急危重癥患者，對急救技能及對急救藥品、器械和監護儀器的性能、使用方法能熟練掌握，并且在排班時，能合理的注重新老護士及能力強弱的搭配，并能根據工作需求，實行人性化彈性排班，嚴格要求護士按分級護理標準進行巡視、護理，做好晨晚間護理等，有效地提高護理質量、增加了患者的滿意度。

2.3 規范表格式護理記錄的書寫，保護護士合法權益

護理記錄是住院病人醫療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應。這就要求護士掌握書寫原則和標準、寫所做的、做所寫的，嚴格控制質量、杜絕偽造、隱匿、銷毀，避免遺漏主要的癥狀和體征，對不合格的文書，及時糾正，對于一些關鍵的操作要有文字記錄，重要的告知和宣教內容要在護理記錄中體現；提高護士觀察和解決問題的能力，每日發放的費用清單，如患者有疑問，要耐心周到地給予解釋，使患者明白消費之處，以減少糾紛發生。

2.4 加強安全知識及法律知識的學習，強化護理行為中的法律意識。提高自我保護意識；經常對護理人員進行法制教育，牢固樹立“安全第一、質量第一”的觀念，增強法律法規意識，提高對不安全行為后果的認識；采取形式有：定期參加醫院組織的普法教育及醫療法規專題講座，經常利用晨會交接班時間，進行10分鐘法律法規與職業道德規范的學習，利用每月的業務學習進行安全教育，運用安全質量實例講道理，通過共同學習，使護理人員能自覺運用法律指導和規范護士行為，增強責任感，提升了護理質量水平。

2.5 加強住院患者的管理，杜絕不良事件發生

婦科患者是一個特殊的群體，有些疾病如（先天性無陰道、性病），患者常表現自卑、焦慮、預后不佳的消極心理和行為。因此，患者入院時，護理人員必須認真進行入院宣教，住院期間，根據病人病程進行健康教育，提供有關病人治療信息知識，了解患者心理需求，情感上給予病人支持，使其產生對醫院的信任感，護士要注意與患者親屬進行交流溝通。在護理過程中，護士應尊重患者的合法權益，讓患者參與整個醫療過程，讓患者了解醫療技術局限性和高風險型，營造相互信任、相互尊重、相互配合的良好醫患關系，以防范護理糾紛的發生。

3 體會

總之，安全是人的基本需要，也是護理工作的基本要求。在護理工作中，護士要貫徹“以人為本”的服務理念，加強法律知識的學習，提高法治意識，充分尊重患者的知情權、選擇權，使護理工作更具人性化，作為護理管理者應具備超前意識，幫助護理人員牢固樹立法制觀念，養成以病人安全第一的意識，加強監督管理，嚴把護理質量關[3]。切實把安全管理貫穿于每日點點滴滴的管理工作中，確保患者的基本要求及心理社會需求得到滿足，以高質量的服務水準來為病人提供安全、方便、放心、滿意的全程全心的優質服務。

參考文獻

[1]潘紹山,孫方敏.現代護理管理學.北京：科學技術出版社，2001.349.

護理病案管理范文5

關鍵詞：病案管理；患者隱私權；保護

一、病案與患者隱私權

病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述，醫務人員對病人的客觀檢查結果，以及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄，還有與之相關的具有法律意義的文書、單據。[1]病案是醫務人員對患者進行醫療活動過程中所收集的醫療信息的集合體，它客觀、完整的記載了患者的私人信息，以及在就醫過程中病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸的醫療記錄，是醫學科學的原始檔案材料。作為醫療機構珍貴的信息資源，病案的利用已經不僅僅局限于醫療、教學、科研、醫院管理，還涉及了患者、醫療保險、公檢法醫療信息查詢、舉證等社會生活經濟法律各個方面。

隱私權是指自然人享有的對其個人與公共利益無關個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權。我國的法律對患者隱私權沒有明確的定義，患者作為一種特殊群體，患者的隱私權是指在就醫過程中，患者享有的要求醫療機構及醫療人員對因醫療活動合法掌握的有關自己的心理、生理以及其他方面的隱私不得泄露，不得非法侵犯的權利。[2]其保護患者自身的個人信息、隱私部位、病史、家族史、身體缺陷、特殊經歷等隱私不受任何形式的外來侵犯的權利。患者隱私權的范圍包括：1、患者的基本信息，包括患者的姓名、年齡、民族、出生日期、住址、聯系方式、身份證號碼、婚姻狀況等等；2、患者的健康醫療信息，包括病歷、檢驗檢查報告、疾病診斷、治療史、藥物史、過敏史、治療方案等；3、患者在就醫過程中向醫務人員公開的涉及個人隱私的個人秘密，包括既往史、家族史、生活史、生育史、生理狀態、身體缺陷等等；4、電子病歷中患者的個人信息、文本圖像、視屏資料。[3]

病案是醫療原始檔案材料，在醫療、科研、教學、管理、保險和醫療糾紛中有著非常重要的作用。但是在病案的管理和利用過程中，存在著對病案保密不嚴，侵犯患者隱私權的現象。

二、病案管理和利用中常見的患者隱私侵權行為

信息時代中，病歷檔案信息逐步走向資源共享、整合和開放利用的時期，來自各個行業、群體對病歷檔案的利用需求更加凸顯。[4]而且隨著人們權利意識的增強，患者對隱私權越來越重視。對患者隱私權的保護對于病案管理來說越來越重要。但是在病案的管理和利用過程中，由于醫院、醫務人員對病案管理不嚴，法律意識不強以及網絡安全等問題，導致患者的隱私權受到侵犯。常見的侵權行為主要表現在以下幾個方面：

1、醫務人員泄露患者個人信息。個人信息包括與疾病沒有直接關系的個人基本信息，如姓名、電話、身份證號等等。也包括患者對醫務人員透露的個人生活史、既往史、以及自身缺陷，如主訴、現病史、家族史等。有些缺乏職業道德的醫務人員將患者個人信息泄露給商業機構，從中牟利。有的則是由于法律意識不強，對患者隱私保護不夠重視，未經患者同意，隨意討論、口頭傳播患者的隱私。

2、病案的利用過程中的侵權行為。表現在醫療機構及醫務人員在學術研究、醫療科研、論文撰寫、新聞報道、健康宣傳、院內宣傳欄、海報、醫療廣告宣傳等活動中，未經患者同意，使用患者真實姓名和照片，侵犯患者隱私權。

3、床頭卡設置不當侵犯患者隱私權。床頭卡是目前我國許多醫院管理患者入院制度之一。它記錄了患者的姓名、年齡、性別、所患疾病等信息。既方便醫務人員識別和了解病人的情況也讓探望者一目了然，但同時也侵犯了患者的隱私權。因為醫院床頭卡泄露患者隱私，被患者告上法庭的案例屢屢發生。

4、檢查化驗報告單隨意放置泄露患者隱私。有些醫院將檢查化驗報告單隨意放在導診臺或檢驗科的桌子上。這種做法在方便患者的同時也方便了除患者本人以外的無關人員隨意翻看患者資料，泄露患者個人信息和病情，侵犯了患者的隱私權。

5、電子病案、遠程醫療的安全管理泄露患者隱私。隨著數字網絡的普及和發展，電子病案、HIS、LIS系統、遠程醫療等網絡技術普遍應用于醫療活動。《醫療機構病歷管理規定》明確“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”，確定了電子病案也是病案的一種。它的開放利用不可避免的會帶來隱私泄露的危險。具體表現為：（1）操作人員密碼泄露、電子病案使用權未控制。（2）電子病案的保管、傳輸以及遠程醫療增加患者隱私權被泄露的風險。電子病案和遠程醫療建立在網絡平臺之上，基于系統的漏洞，網絡的不安全，增加了患者的信息可能被篡改、泄露、刪除等風險。

6、病案丟失導致患者隱私被泄露。由于病案管理人員、醫務人員責任心不強，在收集、保管、使用中造成病案丟失、被盜而發生患者隱私泄露。

三、關于患者隱私權保護的建議

病歷檔案的開放利用及資源共享，已經成為目前病歷檔案管理的重要任務。在病案管理過程中，患者隱私權受到侵犯的情況時有發生。如何讓病歷檔案既可以很好的服務于醫療、科研、患者和社會，又可以有效地保護患者的隱私權，是病歷檔案管理人員面臨的問題。在此，提出以下幾點建議：

1、加強醫務人員、病案管理人員的素質和法律教育。希波克拉底在醫學誓言中說：“行醫處事所見所聞，永當保密，絕不泄密。”尊重和保護患者的隱私權是醫務人員的職業道德和法律要求。醫務人員及病案管理人員應增強工作責任心，提高道德素質和法律意識，學習相關的法律法規規章，嚴格執行相關規定和制度，嚴格保密，不隨意傳播、不外泄，保護患者隱私權不受非法侵犯。

2、完善醫院管理，規范病案管理、利用制度。病案管理與患者的隱私保護是緊密聯系的，因此在醫療機構建立、健全完善病歷檔案管理制度是至關重要的。醫療機構應完善醫院管理體系，探索床頭卡的放置方法或采用其它便于醫務人員識別患者的方式；檢查化驗單有專人管理；規范病案書寫、查閱、借閱、復印制度。從這幾方面加強對病案的管理，從管理上防止患者的隱私泄露。

3、加強醫院信息化建設，保障網絡安全。醫院應進行病案使用權限控制。同時利用數據加密，身份識別，反病毒等先進技術手段，加強網絡監督，保障電子病案及遠程醫療的安全，保護患者隱私的安全。

4、完善患者隱私的立法。目前，我國對隱私權尚未有一部完整的專門的法律。與隱私權相關的法律散見于民法、刑法、民事訴訟法、刑事訴訟法、最高人民法院的司法解釋和衛生部門的規章。這些法律法規和規章都未對隱私權做出一個清晰的界定，內容缺乏銜接性、系統性。建議國家加快完善對隱私權的立法，明確隱私權的定義、范圍、法律責任，在法律上為隱私權的保護制定更加完善的法律依據和具體的救濟措施，使得保護隱私權有章可循有法可依。

病案中包含了大量的患者隱私，在病案管理的同時應注意對患者隱私權的保護，不斷完善病案管理相關制度，提高醫務人員職業道德、法律教育，完善國家立法，切實有效的保護患者的隱私。（作者單位：海南醫學院管理學院）

參考文獻：

[1] 劉愛民.病案信息學.人民衛生出版社，2014，8（2）.

護理病案管理范文6

1 一般資料

本研究中收集住院病例785例，男453例，女332例，年齡40-82歲，平均年齡53歲。以我國現行的第四屆腦血管病的診斷標準為基礎，這些患者都經過顱腦CT檢查證實，確診腦出血289例，腦梗死410例；其中病人出現意外傷害2例，便秘67例，窒息1例，舌咬傷6例。

2 腦血管病患者護理安全的影響因素

腦血管病患者護理安全的影響因素主要分為心理因素與軀體方面的因素兩個方面。這兩方面的因素對腦血管病患者護理安全的影響始終發生著作用，因而對護理安全的研究應關注對兩個因素的分析。從軀體方面的因素來看，腦血管病患者常見的損傷有局部組織凍傷、墜床、抓傷、尿道皮膚黏膜損傷、褥瘡、急性肺水腫、肺炎、便秘以及泌尿系感染等等。從心理因素的層面來看，年齡較小的腦血管病患者自身正處在成熟的階段，無論是工作還是學習都是處在上升期，因而此類患者多數都是在沒有準備的情況下發病，在心理上容易產生緊張和焦慮的情況。年齡較大的患者則在發病后，經常會擔心自身疾病給家庭帶來的負擔與麻煩，因而也較容易產生焦慮或者抑郁的情緒。

3 腦血管病患者的安全護理策略

3.1 心理安全護理。心理因素對患者疾病的發展有著密切的聯系，心理因素不但可以致病也可以起到治療疾病的作用，因而加強腦血管病患者的心理安全護理，直接對患者康復產生影響，有著積極的作用。在腦血管病患者的急性期間中，護理人員應深入了解患者所出的心理狀態，盡可能降低患者不良心理狀態對治療過程的負面影響。腦血管病患者的慢性期護理過程中，患者出現抑郁失望等心理的比率較高，嚴重的患者會有絕望輕生的想法，這就決定了護理人員在護理過程中要細心觀察，以患者內心活動為基礎，給予患者精神上的鼓勵與支持，進而增加患者參與治療的主動性與能動性。除此以外，在腦血管病患者的恢復期護理中要關注患者的自卑、惰性以及孤獨等負面情緒對康復的不良影響。

3.2 軀體安全護理。腦血管病患者在治療與恢復期間，軀體出現損失的情況呈多元化及復雜化的特點。本文僅對常見的軀體安全護理進行闡述。患者的安全護理是護理人員、患者以及患者家屬共同應該關注的事情。因而，護理人員應將軀體安全護理的注意事項告知患者家屬，必要時應書面告知。

腦血管病患者由于自身大腦反應能力的下降容易導致身體失衡，關節的靈活性較差，因而容易導致跌倒與墜床。這就要求在對患者的護理中，要及時排除病房床頭、走廊以及衛生間等處存在的危險因素，加強對病人的常規護理，定時翻身與拍背。同時，應鼓勵腦血管病患者多吃蔬菜等含纖維素較多的食物，多喝水，忌食辛辣食品，盡量采用腹式呼吸與縮唇經口呼氣等方式促進患者的排便。腦血管病患者由于溫度感覺敏感性降低，容易導致出現燙傷，這就要求在護理的過程中應注意熱敷的溫度應低于50度，熱水袋等不能直接接觸患者的皮膚。護理人員在對腦血管患者的護理過程中，應確保患者床單整潔、干燥以及平整，定時變換患者的，防止患者局部長期持續受壓產生的壓瘡；對已經避免壓瘡的患者的創面污染，提高對氣全身營養支持等。

在護理過程中，針對患者的實際情況，預防患者出現窒息。比如對存在意識障礙的腦血管病患者需要取出假牙，牙齒掉下以后應及時把牙齒取出，并由專人保管的同時作記錄。對昏迷的腦血管病患者應將其頭偏向一側，及時吸痰，避免患者的痰液、嘔吐物等阻塞呼吸道引起患者窒息。除此以外，對腦血管病患者中癲癇發作的患者需要口中置入壓舌板，在患者癲癇發作后帶上壓套，避免患者出現舌咬傷；對已經出現舌咬傷的患者需要避免出現局部感染的情況。

4 結束語

在腦血管病患者治療的全過程中，安全問題存在于整個進程中。因而有必要加強病人的安全護理，只有有效的安全護理，才能有力的促進患者的康復，提高患者的生命質量。進而確保患者在接受治療期間處于其自身最佳的心理狀態與軀體狀態，避免各種意外的發生，確保患者安全。通過腦血管病患者的安全護理水平的不斷提高，促進患者的心理安全與身體康復。

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