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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費用結(jié)算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)保基金賬戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等。“保”即醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細(xì)情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細(xì)、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參保患者的切身利益。如果醫(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將工作職責(zé)落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的各級負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進奠定基礎(chǔ)，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲內(nèi)容進行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進一步促進建立醫(yī)保基金預(yù)警預(yù)報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文2

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運行過程中不斷進行自我調(diào)整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級（“AAA”級）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機構(gòu)

由分管副院長和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財務(wù)科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費用的結(jié)算，藥劑部、審計科及信息科負(fù)責(zé)維護醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)保總控指標(biāo)等，并由分管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實是關(guān)鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復(fù)收費等，不給患者增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；堅持做到收費公開、透明，給每位醫(yī)保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務(wù)。

為進一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費用，我院建立了醫(yī)保費用通報制度，每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費用情況；要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)保患者超定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結(jié)果進行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費用的醫(yī)保病歷進行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費用，對違規(guī)行為責(zé)令科室進行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎掛鉤，對違規(guī)科室予以扣罰；對在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問題得到及時糾正。

3加強院內(nèi)醫(yī)護人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓(xùn)手冊》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對每批來我院進修的醫(yī)護人員均開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)保患者最多的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發(fā)展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫(yī)療保險管理工作的人來說，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻]

[1]劉鍵.醫(yī)療保健制度對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):279-271.

[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號.

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文3

《通知》指出要充分發(fā)揮市場機制作用，運用價格杠桿鼓勵社會辦醫(yī)，非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)。各地要對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行梳理，縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門，應(yīng)根據(jù)審批權(quán)限于今年6月底前向社會轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)名錄，名錄之外的所有醫(yī)療機構(gòu)均為非公立醫(yī)療機構(gòu)。各地要督促落實非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)的相關(guān)政策。

《通知》明確，要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點非公立醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，凡符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按程序?qū)⑵浼{入職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險、生育保險等社會保險的定點服務(wù)范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保付費方式改革的要求，與定點非公立醫(yī)療機構(gòu)通過談判確定具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)，提高基金使用效率。

三部門要求各地研究制定非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為規(guī)范，加強對非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為的監(jiān)督，督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全內(nèi)部價格管理制度。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照公平、合法和誠實信用的原則合理制定價格，要按規(guī)定執(zhí)行明碼標(biāo)價和醫(yī)藥費用明細(xì)清單制度，自覺接受社會監(jiān)督。各地要鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)提供形式多樣的醫(yī)療服務(wù)，屬于營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機構(gòu)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價格項目；屬于非營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》設(shè)立服務(wù)項目。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)積極探索，實行有利于控制費用、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務(wù)收費方式。 （孔令敏）

空氣罐頭中的嘲諷味道

3月29日，河南欒川縣老君山將20袋新鮮空氣送至河南鄭州綠城廣場讓市民免費“品嘗”，市民爭先恐后，20袋新鮮空氣瞬間被一“吸”而光。

在免費體驗品嘗現(xiàn)場，20袋枕頭大小標(biāo)著清新空氣的藍(lán)色袋子懸掛于兩排橫桿上，上面附有環(huán)保局監(jiān)測標(biāo)簽。整齊劃一的空氣袋、分兩排而坐的市民、再加上長長的吸管酷似醫(yī)院內(nèi)的輸液大廳，大屏幕上還播放著采集空氣現(xiàn)場的視頻畫面 。現(xiàn)場等候品嘗新鮮空氣的人員眾多，工作人員只能讓市民幾分鐘就換一個人，并更換一次性呼吸面罩，很難讓市民一次“吸”個夠。

雖然這是景區(qū)的一種營銷噱頭，但是從人們主動參與的熱情中可以看出，新鮮空氣對生活在高樓大廈中的人們是多么的久違，而久違背后所折射出的是人們對環(huán)境惡化的焦慮。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文4

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；基金流失；道德風(fēng)險

一、影響醫(yī)保基金支出的因素

（1）參保率低。現(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國已經(jīng)逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)迅速擴大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風(fēng)險。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟實體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟效益，忽視其社會公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)保基金，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失嚴(yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)保基金流失的重要原因之一。在新的醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險管理部門只有在同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生費用結(jié)算時，才能得到醫(yī)療消費的實際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨立市場經(jīng)濟實體，不能不追求自身的經(jīng)濟效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國家醫(yī)保基金。

二、減少醫(yī)療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應(yīng)出臺配套實施細(xì)則，對違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙保”醫(yī)療機構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。首先，對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來。調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)的積極性和主動性，促進定點醫(yī)療機構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理。首先，對必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費、醫(yī)保機構(gòu)專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及人員進行獎勵。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隊伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機制，同時規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機制的有效運行。（4）加強醫(yī)療保險政策的宣傳力度。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫(yī)保基金支付的內(nèi)部控制、減少醫(yī)保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現(xiàn)實意義的課題。影響醫(yī)療保險基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫(yī)療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，在實踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國社會醫(yī)療保險事業(yè)。

參考文獻

[1]徐家岳．基本醫(yī)療保險簡論[M]．上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2004

[2]劉娟．全民醫(yī)療保險進程中完善基金監(jiān)管的路徑選擇[J]．中國醫(yī)療保險．2010（6）

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文5

一、工作目標(biāo)

健全藥事管理組織，完善藥品管理制度，不斷提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥服務(wù)能力，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品臨床使用管理，確保基本藥物、輔助用藥、抗菌藥物、特殊管理藥品等臨床使用更加科學(xué)、規(guī)范、合理。

二、考核范圍和內(nèi)容

（一）考核范圍。取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且使用藥物的醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)當(dāng)接受考核。

（二）考核內(nèi)容。合理用藥考核的重點內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括以下八項內(nèi)容：

1、藥物臨床使用相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和管理制度落實情況；

2、藥物臨床使用管理組織建立及工作開展情況；

3、藥學(xué)部門和藥師隊伍建設(shè)情況及工作開展情況；

4、品和、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品和含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用及管理情況；

5、抗菌藥物、抗腫瘤藥物和重點監(jiān)控藥物的使用及管理情況；

6、公立醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物配備使用情況；

7、公立醫(yī)療機構(gòu)國家和省組織藥品集中采購中選品種配備使用情況；

8、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品配備使用情況。

三、組織實施

（一）考核責(zé)任。市衛(wèi)健局制訂合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)，組織或者委托第三方對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行考核，局醫(yī)政醫(yī)管科負(fù)責(zé)市直醫(yī)院、民營廠企醫(yī)院、門診部、診所、醫(yī)務(wù)室等考核工作，局基層衛(wèi)生科負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室考核工作。

（二）考核周期。3年為1個周期。

（三）考核方式。考核采取醫(yī)療機構(gòu)自查自評和市衛(wèi)健局收集數(shù)據(jù)信息結(jié)合現(xiàn)場考核的方式進行。醫(yī)療機構(gòu)按照考核內(nèi)容和指標(biāo)對本機構(gòu)合理用藥情況進行自查自評，并將結(jié)果分別報送局醫(yī)政醫(yī)管科和基層衛(wèi)生科。市衛(wèi)健局根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)報送的自查自評情況，通過信息化平臺在線采集醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)關(guān)鍵數(shù)據(jù)，組織或委托第三方進行核查分析。

（四）考核覆蓋率。到2021年，市直醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營廠企醫(yī)院考核覆蓋率達到100%，實現(xiàn)一級及以上醫(yī)療機構(gòu)考核全覆蓋；到2022年，門診部、診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室考核覆蓋率達到30%；到2023年，門診部、診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室考核覆蓋率達到50%以上并逐年提高。

（五）結(jié)果評判。市衛(wèi)健局根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自查自評和數(shù)據(jù)信息考核情況進行綜合評價，形成考核結(jié)果。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格。合理用藥管理存在重大安全隱患，或者由于用藥錯誤導(dǎo)致藥品不良事件的，其考核結(jié)果應(yīng)當(dāng)為不合格。

四、工作要求

（一）提高對合理用藥考核工作重要性的認(rèn)識。合理用藥是醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的目標(biāo)，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的必然要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)健康中國的重要內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視合理用藥考核工作，堅持以人民健康為中心，遵循客觀、科學(xué)、公平、公正的原則，建立合理用藥考核機制，并采取有效措施確保考核工作落實到位。

（二）強化考核工作信息化支持。醫(yī)療機構(gòu)要加大醫(yī)療信息化平臺建設(shè)投入力度，通過現(xiàn)代信息手段推進考核工作。可在已有信息平臺基礎(chǔ)上進行完善，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵考核指標(biāo)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。通過“互聯(lián)網(wǎng)+考核”形式采集考核數(shù)據(jù)完成數(shù)據(jù)信息考核，減輕醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)，提高考核效率和水平，保證考核客觀性。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度范文6

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫(yī)療保險走進了我們的生活。山海關(guān)區(qū)基本醫(yī)療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經(jīng)歷了職工醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保三個階段的政策完善，服務(wù)對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫(yī)療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系,是保證醫(yī)保工作有效推進的客觀要求,對醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。

一、立足實際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點，增強檔案意識

1、醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2、醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個大的方面，“醫(yī)”是指定點醫(yī)療機構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等。“保”即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費清單及結(jié)算憑證等。可看出醫(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強。

3、醫(yī)保檔案實用價值大

醫(yī)療保險檔案是參保職工享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥以及費用報銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費比例，繳費基數(shù)及報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個人來完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監(jiān)督機制。

基本醫(yī)療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫(yī)療保障，滿足就醫(yī)看病的基本需求。但有人在認(rèn)識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。同時還建立監(jiān)督機制，要嚴(yán)把檔案審定關(guān)，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫(yī)保辦復(fù)審兩道關(guān)，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點,加強醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究,制定操作性強的醫(yī)保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在擴面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)保患者診療憑證為二級醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫(yī)保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍,主要應(yīng)包括以下幾個方面:1、文件標(biāo)準(zhǔn)類。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險啟動運行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮(zhèn)居民保險的政策文件,如市醫(yī)療保險管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實施方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料,醫(yī)保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。2、基礎(chǔ)信息類。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特殊性,醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣,就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號、姓名、身份證號、醫(yī)保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進行調(diào)查，增補完善，同時，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

（四）建立網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)資源共享

全民醫(yī)保檔案覆蓋全民，數(shù)量大，內(nèi)容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當(dāng)大的繁瑣復(fù)雜的工作量，這就要求我們建立醫(yī)保檔案的網(wǎng)絡(luò)體系，以檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為基礎(chǔ)，以檔案信息資源建設(shè)為核心，以開發(fā)利用檔案信息資源、促進公共服務(wù)為目的，建成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，形成互動網(wǎng)絡(luò)，這樣既可節(jié)省時間、便捷工作、提高效率，又能實現(xiàn)信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫(yī)保檔案的服務(wù)功能，實現(xiàn)資源共享，為參保單位和個人的醫(yī)保活動提供參謀意見。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊伍

醫(yī)療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險檔案是參保職工享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費、到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥以及費用報銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知識、有文化素質(zhì)、政治強、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。