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醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文1

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;綜合改革;醫(yī)保基金

近年來，我國公立醫(yī)院綜合改革工作深入推進(jìn)，特別是為了徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，在公立醫(yī)院的經(jīng)營管理中，普遍實(shí)行了醫(yī)藥分開，對(duì)公立醫(yī)院的藥品加成嚴(yán)格控制，零差率銷售藥品，這對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了新的要求。在這種形勢下，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該主動(dòng)由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥己酸t(yī)療技術(shù)服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。按照公立醫(yī)院改革的有關(guān)要求，深入分析公立醫(yī)院改革對(duì)公立醫(yī)院自身經(jīng)營以及醫(yī)保基金的影響，加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)保管理以及內(nèi)部經(jīng)營管理，已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

一、公立醫(yī)院綜合改革背景及有關(guān)內(nèi)容概述

推行公立醫(yī)院綜合改革，主要目的是為了進(jìn)一步提升公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率，并充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公平屬性，滿足城鄉(xiāng)居民日益多元化的健康需求，不斷提升公立醫(yī)院的運(yùn)營績效。在公立醫(yī)院的綜合改革中，影響意義最大的就是公立醫(yī)院的公益性改革有關(guān)內(nèi)容，要求公立醫(yī)院徹底破除存在的各種逐利機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療檢查行為進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)確保公立醫(yī)院的門診、住院次均費(fèi)用低于居民人均可支配收入增幅。總的來說，綜合改革主要是要求公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，并納入醫(yī)保支付范圍，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)沖補(bǔ)公立醫(yī)院的收入來源缺口，同時(shí)降低群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。涉及到公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作以及公立醫(yī)院經(jīng)營管理的改革內(nèi)容主要集中在三大方面：第一，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系方面的改革。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系方面的改革，主要是要求在確保公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)可持續(xù)，國家財(cái)政投入穩(wěn)定、醫(yī)療保險(xiǎn)基金在可承受范圍以及群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)不提高的基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案進(jìn)行改革。在國家公立醫(yī)院綜合改革方案中，總體要求對(duì)醫(yī)藥價(jià)格加強(qiáng)監(jiān)管，可以適當(dāng)?shù)奶岣唛T診檢查、外科手術(shù)、醫(yī)療護(hù)理、床位、中醫(yī)等與醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)勞務(wù)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，控制各種大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，逐步的推進(jìn)各種以病種、床日、服務(wù)單元等方式的定價(jià)機(jī)制，提高公立醫(yī)院制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的自。第二，醫(yī)保支付方式方面的有關(guān)改革。醫(yī)保支付方面的改革，主要是更好地發(fā)揮醫(yī)保基金的作用。就具體的改革內(nèi)容來說，就是在公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，逐步的推動(dòng)實(shí)施以按病種付費(fèi)為主，按人頭和服務(wù)相結(jié)合的付費(fèi)方式。同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，逐步引入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院之間的協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，以確保更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及診療費(fèi)用的引導(dǎo)和監(jiān)督約束作用。第三，藥品和耗材費(fèi)用控制方面的改革。在藥品和耗材費(fèi)用控制方面，主要是按照國家藥品招標(biāo)采購辦法，滿足參保用藥需求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的調(diào)整臨床用藥的結(jié)構(gòu)，特別是嚴(yán)格控制高價(jià)、次高價(jià)用藥比例。同時(shí)，在公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材方面提高公開化、網(wǎng)絡(luò)化水平，保證采購價(jià)格的公平合理。

二、公立醫(yī)院綜合改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析

(一)公立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出出現(xiàn)總額增長的問題

根據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施并未給公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付造成較大壓力，雖然公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增多，但是增長幅度有限，整個(gè)基金的運(yùn)行仍處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。這主要是公立醫(yī)院綜合改革雖然控制了藥品價(jià)格，但是也是在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)之上，要求公立醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)了預(yù)算總額、次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)以及次均住院費(fèi)用的管控，超標(biāo)費(fèi)用得到了控制。

(二)藥品收入在公立醫(yī)院的總收入中的比重得到了控制

公立醫(yī)院綜合改革的推進(jìn)實(shí)施，藥品收入在公立醫(yī)院總收入中所占比例得到了嚴(yán)格控制，而醫(yī)療收入則呈現(xiàn)出上升的趨勢，以藥補(bǔ)醫(yī)的問題得到有效控制，同時(shí)也充分體現(xiàn)出了醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，公立醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)相比較來說更加合理。

(三)參保人員個(gè)人自費(fèi)有可能出現(xiàn)一定程度的上升

在政策調(diào)整實(shí)施以后，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付比例、住院總費(fèi)用等個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例將會(huì)有所提高。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷完善，通過二次補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)以及特藥等，也可以增加個(gè)人自費(fèi)報(bào)銷，但整體來說，參保人員個(gè)人實(shí)際支付將會(huì)出現(xiàn)一定程度的上升。

(四)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整還需要不斷改進(jìn)完善

在公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)實(shí)施以后，醫(yī)保基金相當(dāng)一部分的支付與公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相掛鉤。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制提出了新的要求。但是由于在改革的初期階段，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按成本定價(jià)的機(jī)制還不夠合理完善。

三、公立醫(yī)院綜合改革背景下公立醫(yī)院醫(yī)保管理改進(jìn)策略

(一)公立醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理

推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保管理方面的要求更高。特別是在總額預(yù)付制的條件下，以及醫(yī)保支付方式的改變，更要求醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理，避免在醫(yī)保方面出現(xiàn)各種違規(guī)問題。具體來說，在實(shí)施過程中由于醫(yī)療服務(wù)自主定價(jià)得以實(shí)施，更應(yīng)該注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升以及醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)范控制，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出控制的規(guī)范合理。公立醫(yī)院應(yīng)該探索實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)工作人員個(gè)人收益的掛鉤，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生診療行為以及費(fèi)用控制的評(píng)估監(jiān)督，對(duì)存在各種濫用藥物以及過度診療的問題嚴(yán)肅處理。

(二)不斷改進(jìn)提高公立醫(yī)院的成本核算財(cái)務(wù)管理

在總額預(yù)付制的模式下，要求公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步提高內(nèi)部財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化水平，保證各項(xiàng)醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確。公立醫(yī)院應(yīng)該以內(nèi)部的成本核算作為突破口，重點(diǎn)通過成本核算來杜絕醫(yī)療行為中可能出現(xiàn)的不必要診療項(xiàng)目，以降低公立醫(yī)院的診療成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提高有限醫(yī)療資源的利用效率，這不僅是公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際需要，對(duì)于提高患者滿意度，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系也非常重要。

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的相關(guān)政策要求

公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)保基金的管理，應(yīng)該嚴(yán)格以國家的相關(guān)政策要求為遵循，特別是配合做好醫(yī)保控費(fèi)有關(guān)的工作。在公立醫(yī)院內(nèi)部，應(yīng)該配套建立公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長控制機(jī)制，制定住院、門診次均費(fèi)用定額等相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，控制公立醫(yī)院基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用比例，縮小參保人員醫(yī)保基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷與實(shí)際支付的差距。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，盡可能的通過集中采購、醫(yī)保控費(fèi)、規(guī)范診療行為等措施降低藥品、器械、耗材費(fèi)用，避免增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

(四)提高公立醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化水平

在公立醫(yī)院改革中，合理的使用信息化技術(shù)來加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理也是重要的內(nèi)容。公立醫(yī)院應(yīng)該為醫(yī)保管理部門建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)監(jiān)控病人的醫(yī)保、醫(yī)院收費(fèi)超標(biāo)的問題。特別是通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整理分析，促使公立醫(yī)院的內(nèi)部科室縮短住院時(shí)間，協(xié)調(diào)治療時(shí)間安排，加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，提高公立醫(yī)院內(nèi)部管理的規(guī)范化水平.

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院綜合改革，對(duì)于提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)提升公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平非常有利。在公立醫(yī)院綜合改革推進(jìn)中，作為公立醫(yī)院應(yīng)該全面深入分析改革帶來的具體影響，加強(qiáng)內(nèi)部管理尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)管理，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院改革目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

作者:梁宇鑫 單位:聊城市人民醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

[1]陳清梅,尹愛田,秦雪.公立醫(yī)院扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)改革補(bǔ)償機(jī)制研究述評(píng)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013

[2]傅熾良,陽建民.深圳市實(shí)施藥品零加成政策對(duì)公立醫(yī)院住院費(fèi)用的影響[J].中國醫(yī)院管理,2013

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文2

結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化建設(shè)與應(yīng)用的實(shí)踐，以醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行報(bào)表為指南，回顧了我省醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得的成績和存在的問題，分析了數(shù)字化建設(shè)在提高醫(yī)療保險(xiǎn)人群覆蓋率、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高等方面均發(fā)揮著極其重要的作用。全面推進(jìn)和提高我省醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康安全運(yùn)行，必須具備四個(gè)基本條件。一是完善的基礎(chǔ)設(shè)施及技術(shù)支撐環(huán)境；二是從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的高素質(zhì)隊(duì)伍；三是良好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度環(huán)境；四是科學(xué)有效的管理。

2醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系

門（急）診人次、門診大病（慢特病）人次、住院人次住院率等有關(guān)數(shù)據(jù)為了解參保人群的整體健康狀況，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例有著一定的指導(dǎo)意義。科學(xué)合理地使用醫(yī)保基金保障參保人的健康是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根本目的。健康與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以通過數(shù)字客觀地描述和反映一定時(shí)間內(nèi)，地區(qū)人口的健康狀況及其動(dòng)態(tài)變化、發(fā)展趨勢，以及醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)人口健康的影響。

3醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)字化管理與基金運(yùn)行的關(guān)系

醫(yī)保基金的運(yùn)行情況不僅是政府關(guān)心的問題，更是老百姓熱切關(guān)心的焦點(diǎn)問題。要保障醫(yī)保基金的健康、安全、高效運(yùn)行就必須及時(shí)的了解醫(yī)保基金的收支余情況，保證其“總量控制、略有結(jié)余”。我們應(yīng)充分發(fā)掘醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理的技術(shù)優(yōu)勢，進(jìn)一步提高效率，降低運(yùn)作成本，創(chuàng)造性地發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行模式和保證基金運(yùn)行的數(shù)字安全，同時(shí)也要保證其制度上的安全。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都要根據(jù)省有關(guān)規(guī)定，建立比較完善的內(nèi)部管理制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規(guī)定，從制度上保證社保基金的安全。其次，我想談?wù)勧t(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化平臺(tái)與醫(yī)療質(zhì)量管理之間的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫(yī)療費(fèi)用共濟(jì)和醫(yī)療管理監(jiān)督機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人創(chuàng)造健康價(jià)值。握參保人的基本情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，能為政府出臺(tái)社會(huì)保障政策提供強(qiáng)有力的依據(jù)。數(shù)據(jù)共享和表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化。推行醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況上報(bào)制度，強(qiáng)調(diào)各類數(shù)據(jù)采集的真實(shí)性和及時(shí)性，并根據(jù)各地實(shí)際情況，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行了增刪，建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，使政府有關(guān)部門及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行動(dòng)態(tài)，為進(jìn)一步制定醫(yī)療政策提供了科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)也為各地市州相互交流學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)提供了平臺(tái)和參照。

4利用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的數(shù)字化要求醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也實(shí)行數(shù)字化管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付就必須對(duì)參保人就醫(yī)進(jìn)行數(shù)字化管理和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管理。這樣就更加有利于參保人的醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。特別是出臺(tái)了基本藥物目錄以后，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了藥品使用管理，如抗生素分三級(jí)管理和使用、品管理等效果明顯。

5醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理的意義

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文3

一、專項(xiàng)治理工作任務(wù)

進(jìn)一步完善我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作機(jī)制，探索建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，使醫(yī)保基金監(jiān)管工作逐步實(shí)現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過開展專項(xiàng)治理工作，鍛煉醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提升全縣醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。

二、專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

為有效開展全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：

組長：

副組長：

成員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實(shí)等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。

主任：

副主任：

成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心機(jī)構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財(cái)務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。

三、專項(xiàng)治理范圍

2020年以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“兩類機(jī)構(gòu)”）為重點(diǎn)，重點(diǎn)查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實(shí)現(xiàn)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

四、專項(xiàng)治理主要方式

由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心為責(zé)任主體，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行專項(xiàng)治理，主要方式如下：

一是堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)保基金常態(tài)化管理制度；

二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管從治標(biāo)逐步向治本轉(zhuǎn)變；

三是強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；

四是以醫(yī)保目錄管理為重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策情況進(jìn)行全面檢查。

五、具體治理內(nèi)容與項(xiàng)目

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)治理醫(yī)保信息不健全和上報(bào)不及時(shí)問題；審查有無修改數(shù)據(jù)和串換項(xiàng)目問題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保和虛假繳費(fèi)問題；違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)問題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問題。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

重點(diǎn)治理醫(yī)保信息上報(bào)不及時(shí)、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換或套用藥品耗材診療項(xiàng)目收費(fèi)、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)保卡和其他違法違規(guī)行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店

重點(diǎn)治理進(jìn)銷存臺(tái)賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)保卡、套取現(xiàn)金、為非定點(diǎn)藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保卡購買保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。

六、工作安排

本次專項(xiàng)治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三

個(gè)階段進(jìn)行。具體時(shí)間安排如下：

第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。

縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項(xiàng)治理工作方案，對(duì)專項(xiàng)治理工作統(tǒng)一進(jìn)行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實(shí)施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)月”做好相關(guān)宣傳啟動(dòng)工作。

第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實(shí)際，按照方案要求，“兩類機(jī)構(gòu)”要認(rèn)真開展自查自糾和整改落實(shí)工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機(jī)構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》（見附件），向縣醫(yī)療保障局書面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查存在的問題和整改落實(shí)情況，并主動(dòng)清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。

第三階段：現(xiàn)場檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日

前完成。縣醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購買第三方服務(wù)

和邀請(qǐng)相關(guān)部門組成抽查工作組，對(duì)不低于20%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同時(shí)要邀請(qǐng)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時(shí)要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對(duì)全縣定點(diǎn)零售藥店開展檢查，并填寫《定點(diǎn)零售藥店檢查情況統(tǒng)計(jì)表》（見附件3）。對(duì)上級(jí)移交和本地受理舉報(bào)線索要全部納入現(xiàn)場檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。

七、工作要求

（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實(shí)抓細(xì)，守護(hù)好百姓的“救命錢”。

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文4

醫(yī)保基金管理效率目前尚無確切定義。有研究者將醫(yī)保基金管理效率定義為管理機(jī)構(gòu)的“交易相關(guān)費(fèi)用”與醫(yī)保基金支付總額之比，并以此討論醫(yī)保各類管理活動(dòng)是否值得花費(fèi)這樣的成本，如評(píng)估發(fā)現(xiàn)支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發(fā)現(xiàn)，2000-2007年OECD國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)基金管理費(fèi)用占保險(xiǎn)醫(yī)療總支出的比例分別為4.2%和12.7%,商業(yè)健康保險(xiǎn)基金管理成本接近社會(huì)保險(xiǎn)的3倍。從而引伸出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和管理成本之間的關(guān)系問題。醫(yī)保基金管理效率評(píng)估在某些情況下會(huì)產(chǎn)生歧義，如增加支付總量或擴(kuò)大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務(wù)購買方面，病種付費(fèi)或DRGs盡管可以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供合理醫(yī)療服務(wù)，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫(yī)保基金管理效率評(píng)估的實(shí)用性，避免管理效率指標(biāo)缺陷，需進(jìn)一步展開對(duì)特定管理行為的效率評(píng)估。這類評(píng)估聚焦于一個(gè)或數(shù)個(gè)管理活動(dòng)在控制非理或醫(yī)療浪費(fèi)中的作用，形成醫(yī)保基金管理績效的細(xì)化評(píng)估。部分發(fā)達(dá)國家十分重視醫(yī)保基金管理效率評(píng)估，如德國、瑞典，基金監(jiān)管部門對(duì)管理效率評(píng)估的優(yōu)先程度甚至超過了審計(jì)。比利時(shí)還建立了獨(dú)立的管理效率評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)未實(shí)行支付總額封頂?shù)尼t(yī)保基金實(shí)施管理效率評(píng)估。

我國醫(yī)保基金績效評(píng)估展望

我國實(shí)行以社會(huì)保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)保在制度上又劃分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三個(gè)部分。因此，我國醫(yī)保基金管理績效評(píng)估具有獨(dú)特的背景和功能需求。

1管理績效評(píng)估的背景與作用

從國外經(jīng)驗(yàn)看，在不同的醫(yī)療保障模式和管理體制背景下，醫(yī)保基金管理績效評(píng)估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫(yī)保基金管理績效評(píng)估面臨以下幾個(gè)特殊問題：一是雖已明確基本醫(yī)保的制度框架，但制度和管理并未統(tǒng)一，城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合程度較低。二是實(shí)行以縣級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫(yī)保信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一性，標(biāo)準(zhǔn)化管理仍未達(dá)成。三是多層次醫(yī)保體系的界定及其監(jiān)管尚未明確，其實(shí)質(zhì)性運(yùn)行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的難點(diǎn)，又是推動(dòng)績效評(píng)估的強(qiáng)勁動(dòng)力。醫(yī)保基金管理績效評(píng)估旨在建立可以相互比較的客觀指標(biāo)體系，為選擇有效的管理機(jī)制提供依據(jù)。在我國醫(yī)保體系尚未成熟的情況下，能夠發(fā)揮以下兩項(xiàng)特殊作用：一是為合理確定醫(yī)保體系布局提供決策支持。在城鄉(xiāng)醫(yī)保體系整合和多層次醫(yī)保制度建設(shè)中，為管理機(jī)制選擇提供決策支持。二是為規(guī)范和優(yōu)化基金管理提供線索和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。在管理機(jī)構(gòu)設(shè)置復(fù)雜、管理方式差異較大的情況下，為優(yōu)化管理流程、提高基金管理標(biāo)準(zhǔn)化水平提供依據(jù)。

2管理績效評(píng)估的方法選擇

根據(jù)我國醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的特點(diǎn)和作用，結(jié)合國外醫(yī)保基金管理效率評(píng)估的發(fā)展趨勢，選擇關(guān)鍵績效指標(biāo)（KeyPerformanceIndicator，KPI）作為評(píng)估工具，既有利于管理績效的宏觀評(píng)價(jià)，又可以促進(jìn)微觀管理優(yōu)化，是較為合理的選擇。按照建立關(guān)鍵績效指標(biāo)的方法，根據(jù)醫(yī)保基金的保障目標(biāo)，將基金管理分解為若干個(gè)關(guān)鍵因素，形成績效評(píng)估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時(shí)判斷基金運(yùn)行過程中的問題，發(fā)現(xiàn)有效率的管理措施，引導(dǎo)管理者積極采取提高績效水平的改進(jìn)措施。我國醫(yī)保基金績效評(píng)估的關(guān)鍵因素布局，可以在參考國外評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系實(shí)際，兼顧商業(yè)健康保險(xiǎn)的評(píng)估需求確定，使之既具有基本醫(yī)保各險(xiǎn)種及商業(yè)保險(xiǎn)間的通用性，又方便拆分，對(duì)相對(duì)具體的管理行為進(jìn)行分析評(píng)估，體現(xiàn)差異性。因此在關(guān)鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務(wù)購買三個(gè)主要部分，各部分設(shè)計(jì)相應(yīng)的KPI指標(biāo)，并建立KPI評(píng)估所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理成本核算系統(tǒng)。

夯實(shí)醫(yī)保基金管理績效評(píng)估體系的基礎(chǔ)

關(guān)鍵績效指標(biāo)評(píng)價(jià)的總體思路是醫(yī)保基金績效評(píng)估不僅涉及不同醫(yī)保險(xiǎn)種之間的績效比較，而且還關(guān)聯(lián)到不同管理機(jī)構(gòu)之間的橫向績效比較，將對(duì)醫(yī)保事業(yè)的長期發(fā)展形成深刻影響，因此，對(duì)醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的基礎(chǔ)工作不可輕視。

1明確績效評(píng)估的組織構(gòu)架

目前，我國缺乏管理績效評(píng)估的基礎(chǔ)性研究，也沒有可資借鑒的實(shí)踐。從國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論研究看，醫(yī)保基金管理績效評(píng)估有兩個(gè)途徑，一是醫(yī)保基金審計(jì)。這種評(píng)估方式是通過審計(jì)來發(fā)現(xiàn)基金管理方面存在的問題，提出改進(jìn)醫(yī)保基金管理的建議，提高管理水平。二是醫(yī)保基金管理績效評(píng)估。這是采用量化指標(biāo)進(jìn)行管理績效評(píng)估，方法更加系統(tǒng)、科學(xué)。無論采用何種醫(yī)保基金管理評(píng)估方式，一般均由相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行。因此，有必要明確醫(yī)療保險(xiǎn)績效評(píng)估的組織構(gòu)架，統(tǒng)籌謀劃包括醫(yī)保基金管理績效在內(nèi)的績效評(píng)估工作，做好醫(yī)保體系績效評(píng)估的“頂層設(shè)計(jì)”。醫(yī)保績效評(píng)估研究應(yīng)該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內(nèi)進(jìn)行深入討論，確保評(píng)價(jià)體系的合理性和科學(xué)性。

2建立績效評(píng)估核心數(shù)據(jù)表

從我國醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀看，盡管金保工程在規(guī)范數(shù)據(jù)庫方面取得了進(jìn)展，但數(shù)據(jù)整體質(zhì)量不樂觀，有必要建立符合評(píng)估要求的核心數(shù)據(jù)表，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金績效評(píng)估的客觀性和可比較性。建立核心數(shù)據(jù)表的重點(diǎn)在于：一是梳理數(shù)據(jù)需求。醫(yī)保基金管理績效評(píng)估所需數(shù)據(jù)并未限于醫(yī)保的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還需要管理成本分類統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和關(guān)鍵健康數(shù)據(jù)等，需要適當(dāng)擴(kuò)大數(shù)據(jù)采集；而現(xiàn)有數(shù)據(jù)的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫(yī)療費(fèi)用分類信息等。二是標(biāo)化數(shù)據(jù)采集。我國基本醫(yī)保信息系統(tǒng)呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，不同險(xiǎn)種、不同地區(qū)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同。金保工程采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方式進(jìn)行規(guī)范，因此，基于醫(yī)保基金管理績效評(píng)估需求，對(duì)數(shù)據(jù)表的每個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行確切定義，提高數(shù)據(jù)一致性成為評(píng)估的基礎(chǔ)性工程。三是規(guī)范外部數(shù)據(jù)。國外醫(yī)保基金管理評(píng)估實(shí)踐中，形成了規(guī)范的常態(tài)化外部數(shù)據(jù)采集機(jī)制，我國應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金管理績效評(píng)估的需求，事先規(guī)范外部數(shù)據(jù)量化采集，如建立制式調(diào)查表、規(guī)范化問卷表等，確保數(shù)據(jù)客觀可信。

3形成績效評(píng)估監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文5

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作存在的問題

一、參保個(gè)人負(fù)擔(dān)較重

20__年__市醫(yī)保工作依據(jù)國發(fā)〔1998〕44號(hào)和省政府的有關(guān)文件精神，形成我市醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策，即以20__年10月份的工資水平測算，按工資收入的8建立統(tǒng)籌基金。以年工資水平5150元確定二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為21000元。起付標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，分別為3000、10000、21000元，個(gè)人自負(fù)比例20__年分別調(diào)整為18、10、7。退休職工自費(fèi)為在職職工的70。大病救助限額7萬元，基金負(fù)擔(dān)80。

對(duì)照江蘇其他地區(qū)的政策，__政策制定傾向于保證醫(yī)保基金的使用具有更大的安全性和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，因此參保人員負(fù)擔(dān)比例偏高，基金積累率較高。四年時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入8300多萬元，而積累3700多萬元。四年來，政府對(duì)醫(yī)保投入逐年加大，而參保人員的負(fù)擔(dān)卻沒有降低。20__年__統(tǒng)計(jì)年鑒的工資水平8437元，那么人均繳納的統(tǒng)籌基金比20__年增加了60，20__年政府進(jìn)行基本醫(yī)療政策調(diào)整，其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，乙類藥物自負(fù)比例下降為15，醫(yī)保統(tǒng)籌部分個(gè)人住院費(fèi)用有所下降。盡管如此，我市醫(yī)保政策與周邊地區(qū)相比仍有較大差距，具體表現(xiàn)在基金積累偏高，醫(yī)保病人的負(fù)擔(dān)也偏高。

二、大病醫(yī)保矛盾突出：

我市20__年收入大病醫(yī)保基金約260萬元（人均72元）。20__年醫(yī)保處以52元/人的保險(xiǎn)費(fèi)用交由太平洋保險(xiǎn)公司實(shí)施大病救助商業(yè)保險(xiǎn)。20__年大病救助商業(yè)保險(xiǎn)由中國人壽保險(xiǎn)公司實(shí)施，而參保額下調(diào)到32元/人，而保險(xiǎn)處救助基金當(dāng)年積累率高達(dá)56。由于20__年大病總量增加，大病救助商業(yè)保險(xiǎn)需賠付250多萬元，賠付率高達(dá)200多。人壽保險(xiǎn)因賠付困難而拖延，病人墊付資金至今難以兌現(xiàn)，個(gè)別重病參保人員相當(dāng)困難。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)出現(xiàn)的賠付拖延問題，20__年我市決定退出商業(yè)保險(xiǎn)由醫(yī)保處進(jìn)行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負(fù)擔(dān)大幅度增加，不僅大病救助最高限額從30萬元下降到7萬元以下，而且個(gè)人負(fù)擔(dān)要增加十幾個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)大病患者無疑是雪上加霜；二是現(xiàn)行政策執(zhí)行的難度加大，計(jì)算機(jī)軟件沒有及時(shí)升級(jí)，費(fèi)用難以結(jié)算。

三、醫(yī)保處軟硬件建設(shè)薄弱：

首先，目前醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)缺員（缺少主要負(fù)責(zé)人），具有專業(yè)知識(shí)的工作人員嚴(yán)重缺乏，16名工作人員中只有一名熟知專業(yè)的人員，不能很好地行使檢查監(jiān)督的職能，更談不上開拓性地開展工作。

其次，我市的醫(yī)保計(jì)算機(jī)程序結(jié)算系統(tǒng)，設(shè)計(jì)時(shí)由于對(duì)政策的理解、20__年政策的調(diào)整、與保險(xiǎn)公司的合作等原因，目前軟件的支持程度較差，費(fèi)用結(jié)算和原來的政策規(guī)定有較大的出入。如大病醫(yī)療救助個(gè)人自負(fù)基數(shù)隨參保年限變化的問題；統(tǒng)籌基金最高支付限額的問題；大病救助對(duì)退休職工優(yōu)惠的問題。

再次，面對(duì)眾多的定點(diǎn)單位，監(jiān)督管理難度較大。醫(yī)院處于地區(qū)醫(yī)療資源價(jià)格的相對(duì)壟斷地位，患者普遍反映我市定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和藥物價(jià)格偏高，甚至高于上海和北京等地的較高等級(jí)醫(yī)院。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院存在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用名目繁多，使用價(jià)格高昂而效果雷同的藥物、抗生素；大劑量、大處方問題突出；藥品價(jià)格普遍接近國家指導(dǎo)價(jià)上限，或者是藥品進(jìn)價(jià)的好幾倍；造成住院費(fèi)用居高不下，既增加了醫(yī)保基金和患者的負(fù)擔(dān)，也助長了醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作的建議

一、適時(shí)調(diào)整政策，進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

1、調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，確保20__年政策的落實(shí)。20__年醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)由于軟件設(shè)計(jì)的差錯(cuò)，造成政策不落實(shí)，沿用至今。四年以來，既增加了參保病人的負(fù)擔(dān)，也加大了醫(yī)保處的工作量，造成了各方面的矛盾，特別在20__年矛盾尤為突出。建議本次結(jié)算系統(tǒng)軟件升級(jí)時(shí)能把政策落實(shí)到位。同時(shí)應(yīng)考慮以后政策再作微調(diào)時(shí)，能夠人工調(diào)整參數(shù)以滿足政策需要，而不需再花費(fèi)幾十萬的升級(jí)費(fèi)用，避免嚴(yán)重的浪費(fèi)。

2、進(jìn)一步降低醫(yī)保個(gè)人承擔(dān)比例，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)。要統(tǒng)計(jì)分析三年來統(tǒng)籌基金使用情況和個(gè)人繳納費(fèi)用的增長，找出一般規(guī)律，在保證基金安全運(yùn)行的前提下，結(jié)合參保人員繳納費(fèi)用的增長幅度和周邊地區(qū)政策的變化情況，及時(shí)調(diào)整政策。

3、確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。我市的統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)按政策規(guī)定實(shí)施并建議逐步提高。不能以20__年測算的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到21000元，而以統(tǒng)籌基金支付21000元后進(jìn)入大病救助。農(nóng)村合作醫(yī)療的支付限額已經(jīng)提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城鎮(zhèn)醫(yī)保每人支付近千元，基金支付限額不到21000元明顯偏低。

4、退休職工大病醫(yī)保也應(yīng)享受規(guī)定70的自費(fèi)政策。退休職工的醫(yī)保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的30進(jìn)行

測算的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定退休人員自費(fèi)按在職職工的70支付。在大病醫(yī)療救助管理暫行辦法中，沒有明確規(guī)定退休職工不再享有70的照顧，那么退休人員的大病醫(yī)保還是應(yīng)該享受70的照顧政策。

5、推進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策措施，建立多層次醫(yī)療保障體系。要落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策；盡快將工傷、女工生育納入醫(yī)療保障范圍，使我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷得到補(bǔ)充和完善。

二、實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)，使大病基金得到良性循環(huán)。

大病醫(yī)療救助實(shí)行集體商業(yè)再保險(xiǎn)是減輕重病患者負(fù)擔(dān)的有效措施，體現(xiàn)了黨和政府對(duì)弱勢群體的關(guān)懷，也是國務(wù)院、省政府文件提出的大病救助指導(dǎo)意見。全省95以上、徐州其它各縣（市）對(duì)大病救助實(shí)行了商業(yè)再保險(xiǎn)的方式。

建議我市的大病救助政策要與全省的醫(yī)保政策同步。20__年的大病救助商業(yè)保險(xiǎn)遺留賠付問題要妥善解決，在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)實(shí)行大病救助商業(yè)保險(xiǎn)。建議：1．調(diào)整大病救助政策。以往我市大病救助商業(yè)保險(xiǎn)的救助上限30萬元明顯高于全省水平，可以適當(dāng)下調(diào)；個(gè)人自負(fù)部分適當(dāng)增加。2、建立審查制度。對(duì)于大病外出治療建立由醫(yī)保處、衛(wèi)生局、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、專家等參與的審查、監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)救助基金的有效使用。3、調(diào)整投保金額。總結(jié)大病救助費(fèi)用的使用情況，雖不能把個(gè)人大病保險(xiǎn)的72元全部投入商業(yè)保險(xiǎn)，造成沒有積累，但也不能形成過高的積累，這樣有助于大病救助商業(yè)保險(xiǎn)的健康運(yùn)行，也體現(xiàn)對(duì)大病參保人員更多的關(guān)心。

三、加強(qiáng)與部門的配合，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理職能。

醫(yī)保處作為定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥房的審批管理部門，工作的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)移到對(duì)定點(diǎn)單位的監(jiān)督和管理上。

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，形成住院病人的醫(yī)療費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)、分析和預(yù)警機(jī)制。在住院總費(fèi)用、單種病費(fèi)用、人均床日費(fèi)用、三類治療藥物費(fèi)用比例、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用率等方面有原則的規(guī)定，以規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)做到“因病施治、合理用藥、合理檢查治療、合理收費(fèi)”。

藥價(jià)猛如虎是全社會(huì)的反應(yīng)，保證醫(yī)患雙方合理的負(fù)擔(dān)和利益體現(xiàn)了社會(huì)公平原則，也是醫(yī)保基金安全運(yùn)行的前提。應(yīng)會(huì)同物價(jià)部門，根據(jù)國家政策、地區(qū)消費(fèi)水平、醫(yī)院的合理利潤，制定地區(qū)性的常用藥物的最高限價(jià)，外地已有采取此措施的先例。

擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)藥房的網(wǎng)點(diǎn)。在規(guī)范醫(yī)藥市場的同時(shí)，通過引進(jìn)民營平價(jià)藥房作為定點(diǎn)藥店，促進(jìn)藥品價(jià)格趨向合理，這樣既能方便患者，又能減輕醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。對(duì)定點(diǎn)零售藥店，實(shí)行“準(zhǔn)入準(zhǔn)出”的優(yōu)勝劣汰機(jī)制，抑制我市居高不下的藥品價(jià)格。

進(jìn)一步加大社會(huì)監(jiān)督力度，鼓勵(lì)患者舉報(bào)醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)，會(huì)同有關(guān)部門嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保人員的違法違規(guī)行為。

四、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

醫(yī)保基金內(nèi)部管理范文6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)　預(yù)警分析指標(biāo)　基金

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善，醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿足。但是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否平穩(wěn)運(yùn)行問題尚未得到根本的解決，遏制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過程中的重要課題。制定合理、科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)可以改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的風(fēng)險(xiǎn)，再加上實(shí)施合理的措施，可以較好的確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)內(nèi)涵，作用及其意義

1、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)是指：充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費(fèi)用及拒付費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并采取文字通報(bào)、上網(wǎng)等形式定期公布。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)增長較快，問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)我們將采用向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)”預(yù)警告知書”的形式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。

2、基金預(yù)警系統(tǒng)作用

基金預(yù)警系統(tǒng)具有以下功能：①信息收集。它通過收集與醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策、疾病防疫、醫(yī)療保險(xiǎn)本身的各類財(cái)務(wù)和基金經(jīng)營狀況信息，進(jìn)行分析比較，判斷是否出警。②預(yù)知危機(jī)。經(jīng)過對(duì)大量信息的分析，當(dāng)出現(xiàn)可能危害醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)狀況的關(guān)鍵因素時(shí)，財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)能預(yù)先發(fā)出警告，提醒管理者早作準(zhǔn)備或采取對(duì)策，避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)演變成現(xiàn)實(shí)的損失，起到未雨綢繆、防患于未然的作用。③控制危機(jī)。當(dāng)基金發(fā)生潛在的危機(jī)時(shí)，預(yù)警系統(tǒng)還能及時(shí)尋找導(dǎo)致基金狀況惡化的根源，使管理者有的放矢，對(duì)癥下藥，制定有效的措施，阻止基金管理狀況的進(jìn)一步惡化。

3、建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)的意義

在認(rèn)真總結(jié)多年來基金運(yùn)行管理經(jīng)驗(yàn)、借鑒財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)對(duì)現(xiàn)金、流動(dòng)監(jiān)測和控制規(guī)律的方法、掌握基金流量運(yùn)行的基礎(chǔ)上。制定各項(xiàng)醫(yī)療基金財(cái)務(wù)預(yù)警分析制度指標(biāo)參數(shù)對(duì)照表。分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)預(yù)警預(yù)報(bào)。細(xì)致尋找內(nèi)生和外生警源，監(jiān)測并預(yù)報(bào)警度，總結(jié)出有規(guī)律的基金預(yù)警預(yù)報(bào)框架，可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)預(yù)警預(yù)報(bào)工作實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)調(diào)控，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。

醫(yī)保中心稽核股對(duì)醫(yī)保中心各股室提供的相關(guān)材料進(jìn)行匯總分析，編寫各險(xiǎn)種基金財(cái)務(wù)分析報(bào)告，為已經(jīng)出險(xiǎn)的險(xiǎn)種提出預(yù)警預(yù)報(bào)，準(zhǔn)確迅速地掌握可能出現(xiàn)的不安全動(dòng)向，確定符合醫(yī)保中心總體安全要求的防范標(biāo)準(zhǔn)和參數(shù)，及時(shí)提出合理化意見和建議，并把措施的執(zhí)行效果進(jìn)行反饋。控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作中的不安全苗頭。通過這種預(yù)測、預(yù)警和預(yù)報(bào)手段，醫(yī)保中心可以及時(shí)采取預(yù)防性監(jiān)測措施，提出預(yù)警分析進(jìn)行糾正，避免和預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)作過程中，因基金運(yùn)作存在的內(nèi)外因素而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行失控或出險(xiǎn)，以達(dá)到未雨綢繆、防患于未然的效果，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運(yùn)行狀態(tài)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)方案

1、預(yù)警基金結(jié)余率。減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

以如皋市為例，統(tǒng)籌基金結(jié)余率03年到07年分別為；52％，25％，19％。35％，11％。雖然統(tǒng)籌基金總的收入支出情況不容樂觀，但從近三年結(jié)余率指標(biāo)分析，我市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的平均結(jié)余率保持在20％左右，總體上基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡。略有節(jié)余”的宗旨。基金的運(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)。

2、預(yù)警退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

如皋市人口老齡化帶來贍養(yǎng)比的變化，不僅僅是簡單的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集能力下降的問題，且由于老年人是醫(yī)療消費(fèi)的主要群體，因此此類人群的持續(xù)增長，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力而言，是十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金贍養(yǎng)系數(shù)(退休人員占在職人員比重)的上升，一方面增加了個(gè)人賬戶劃人，減少了統(tǒng)籌基金收入，削弱了基金的共濟(jì)能力，另一方面又增加了醫(yī)療費(fèi)用的開支，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的隱性債務(wù)問題日益顯現(xiàn)，所以退休人員占比的不斷提高，是基金支出持續(xù)增長的主要因素。

在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，退休年齡是通過影響繳費(fèi)人數(shù)、進(jìn)而影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給的重要因素。按照我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者，因此，在就業(yè)年齡不變的前提下，退休年齡越晚，醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給就越多，退休人員所占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的比重也就越小。通過分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均衡情況進(jìn)行預(yù)測，并對(duì)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支的老年人口醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿足程度進(jìn)行預(yù)測。

3、采用綜合模式思路。預(yù)警道德風(fēng)險(xiǎn)

綜合模式認(rèn)為，基金是一個(gè)綜合體，各個(gè)財(cái)務(wù)指標(biāo)之間存在某種相互聯(lián)系，對(duì)基金整體的風(fēng)險(xiǎn)影響作用也是不一樣的。這種模式給基金管理一個(gè)定量的標(biāo)準(zhǔn)，從總體角度檢查基金財(cái)務(wù)狀況，有利于不同時(shí)期財(cái)務(wù)狀況的比較。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)也逐步顯現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛改制，醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮，引導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)的現(xiàn)象存在，或抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)，或掛床住院，或套改服務(wù)項(xiàng)目。有的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店甚至允許參保人員換購非醫(yī)保藥品，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出大大增加。2006年共查處并扣罰違規(guī)費(fèi)用100多萬元，其中，60多萬元為藥品進(jìn)銷存數(shù)量嚴(yán)重不符的違規(guī)費(fèi)用，20多萬元為空刷卡、虛設(shè)費(fèi)用、虛開票據(jù)、套取、騙取醫(yī)保基金的違規(guī)費(fèi)用。針對(duì)以上現(xiàn)象，采取綜合模式思路，檢查基金狀況，可以確保醫(yī)療基金平穩(wěn)發(fā)展。

三，完善基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)作的工作

1、建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策

完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法，盡快制定全國統(tǒng)一的、具有明確法律制裁措施的醫(yī)療保險(xiǎn)法，以法律的形式規(guī)范。約束企、事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)征繳行為，對(duì)欠繳、拒繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位追究其法律責(zé)任。進(jìn)一步強(qiáng)化征繳和稽查工作，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳機(jī)制，提高基金的支付能力，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

2、加大信息化建設(shè)力度

財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)必須以大量的信息為基礎(chǔ)，如果這些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人員去做這件事，無形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在勞動(dòng)保障系統(tǒng)上線運(yùn)行，我認(rèn)為只要在這種信息管理系統(tǒng)中增加預(yù)警預(yù)報(bào)信息統(tǒng)計(jì)功能就能實(shí)現(xiàn)。即使這樣也要安排專人去管理，適時(shí)監(jiān)控各個(gè)警素發(fā)生變化的情況，及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)層采取果斷措施解決問題，避免由于警素的變化而產(chǎn)生的一系列不良后果。

4、協(xié)調(diào)好各子系統(tǒng)之間的關(guān)系

基金管理是一個(gè)有機(jī)的整體，各子系統(tǒng)之間要保持和諧的合作關(guān)系。應(yīng)當(dāng)考慮不同子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳遞和各個(gè)子系統(tǒng)對(duì)各種數(shù)據(jù)的不同要求。實(shí)現(xiàn)基金數(shù)據(jù)共享，使各子系統(tǒng)之間的關(guān)系變得更加和諧。

5、完善內(nèi)部控制制度

基金預(yù)警系統(tǒng)向內(nèi)部控制制度提出了更高的要求。良好的內(nèi)部控制制度應(yīng)該包括內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)完善、組織建設(shè)權(quán)責(zé)分明、交易處理程序適當(dāng)、信息記錄真實(shí)、披露及時(shí)等內(nèi)容。

6、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)和社會(huì)監(jiān)督

加深全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)和理解，廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)參保人樹立因病施治、合理消費(fèi)的意識(shí)；引導(dǎo)醫(yī)保病人根據(jù)病情、方便情況合理選擇就診機(jī)構(gòu)。這樣既合理利用衛(wèi)生資源，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)需求，又可控制醫(yī)療費(fèi)。大力推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并從財(cái)稅政策上給予支持，規(guī)定參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的自付比例低于其他類型的醫(yī)院。