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腹膜透析（peritonealdialysis，PD）因具有保護病人殘余腎功能的優(yōu)越性，目前已被公認為終末期腎臟?。‥SRD）的一種有效腎臟替代治療方式。但是，PD病人常進行居家治療，在疾病管理的過程中存在著掉隊率高、療效評判指標缺失等瓶頸，嚴重影響透析中心的建設(shè)及發(fā)展，因此如何規(guī)范PD中心的管理是PD眾多環(huán)節(jié)中的重中之重。持續(xù)質(zhì)量改進（continuousqualityimprovement，CQI）既是一種科學的管理理念，也是一套有效的管理方案，我院自PD中心成立以來，應(yīng)用CQI管理理念對PD各個環(huán)節(jié)進行反復評估、整改，通過不斷的持續(xù)改進，使PD的各個環(huán)節(jié)更加科學化、制度化。筆者將通過文獻分析及中心管理經(jīng)驗對CQI作進一步闡述，旨在為臨床醫(yī)護工作者提供中心管理理念。

1持續(xù)質(zhì)量改進的概念和發(fā)展

1．1持續(xù)質(zhì)量改進的概念

持續(xù)質(zhì)量改進是由De－ming博士在20世紀50年代率先提出的企業(yè)管理理念，指在發(fā)展的過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，并將問題視為發(fā)展的機遇，通過核心小組對相關(guān)問題進行客觀數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，提出改善措施，不斷改進工作方法以達到質(zhì)量改進目的的一種方法。1986年Deming博士將持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)容進行了豐富，并將其規(guī)范為4步循環(huán)（plan－do－check－act，PDCA）：Plan為指出需要改進的問題，通過對客觀數(shù)據(jù)進行分析，制訂相應(yīng)的計劃；Do為執(zhí)行制訂的計劃；Check為監(jiān)測和評估改進后的結(jié)果，是否達到預(yù)定的目標；Act為即基于結(jié)果進行評價，分析出現(xiàn)的問題，重新開始新的循環(huán)，并指出其核心在于持續(xù)性及循環(huán)性，只有堅持不斷地應(yīng)用PDCA環(huán)進行質(zhì)量改進，才能達到質(zhì)量改進的目的，目前CQI管理理念及方法已廣泛地應(yīng)用于各行業(yè)。

1．2持續(xù)質(zhì)量改進的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來，持續(xù)質(zhì)量改進已被應(yīng)用于臨床工作及疾病管理中，并取得良好效果。Mata－Cases等將CQI理念應(yīng)用于2型糖尿病病人管理，納入23501例病人進行長達15年的質(zhì)量管理，通過對臨床生化指標、隨訪達標率及合并癥發(fā)生率等指標的反饋、分析與干預(yù)，結(jié)果顯示病人每年糖化血紅蛋白檢測率由51．7％上升至88．9％，總膽固醇檢測率由75．9％上升至90．9％；且病人糖化血紅蛋白達標率由41．5％上升至64．2％，血壓達標率由45．4％上升至66．1％，有效改善了臨床護理質(zhì)量。Ralph等以澳大利亞的急性風濕熱／風濕性心臟病管理指南為基礎(chǔ)，對6個中心的154例風濕性心臟病病人進行芐星青霉素肌肉注射依從性的CQI研究，利用系統(tǒng)評估工具分析問題，鼓勵病人制訂及實施計劃，完善病歷記錄及分診系統(tǒng)，做好病人隨訪及健康教育，結(jié)果顯示病人肌肉注射芐星青霉素率從基線水平的70％上升至第3年的82％，流感疫苗接種率由37％上升到55％，改善了急性風濕熱及風濕性心臟病護理質(zhì)量。McAfee等將CQI應(yīng)用于小兒血液透析中心靜脈置管感染率的控制中取得了良好的效果，使感染率從0．78％下降至0．36％。持續(xù)質(zhì)量改進作為一種科學的管理理念及有效的質(zhì)量改進方法同樣也適用于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。隨著醫(yī)學生物模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護工作者不再僅僅致力于疾病的治療，而要綜合考慮病人滿意度、促進健康、提高病人的生活質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進以病人的需求及滿意度為目標，不斷解決治療過程中影響病人滿意度的問題，最終達到醫(yī)護工作者與病人的共贏。

2持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)用于腹膜透析中心管理的必要性

慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為11％～13％，其中ESRD占1．7％～5．8％，10％～20％的ESRD病人會選擇PD治療。至2012年底，我國腹膜透析病人達38000余例，占透析人數(shù)的13％。在國家政策鼓勵、PD本身優(yōu)勢及偏遠地區(qū)遠離血液透析中心的ESRD病人逐漸增多等因素的影響下，PD中心在全國發(fā)展迅速，但在PD中心發(fā)展的同時也出現(xiàn)了病人腹膜炎及心血管合并癥發(fā)生率高、病死率高等難題，使得PD治療的優(yōu)越性難以發(fā)揮。Afolalu等認為，中心規(guī)模是PD技術(shù)失敗的影響因素之一，指出中心規(guī)模小于25人時PD技術(shù)失敗率明顯高于大于25人。究其原因，與缺少專業(yè)醫(yī)護人員、明確的管理理念及模式、無法進行CQI有關(guān)。美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K／DOQI）中也提到，CQI是腹膜透析中心管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Finkelstein等指出，持續(xù)質(zhì)量改進的有效實施可以改善PD中心管理質(zhì)量，維持透析中心規(guī)模。Kazanci－oglu指出，圍繞感染、導管存活率、病人生存率及技術(shù)生存率等關(guān)鍵指標，依據(jù)指南進行CQI，可以改善PD服務(wù)質(zhì)量、提高病人滿意度、擴大中心規(guī)模。

3持續(xù)質(zhì)量改進在腹膜透析中心質(zhì)量管理中的實施

3．1專業(yè)團隊的建立

PD專業(yè)團隊的組成具有多元化的特點，可以包括腎臟科醫(yī)生、專職護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、糖尿病?？漆t(yī)生等。但我國通常由?？漆t(yī)生、專職護士及病人組成，各司其職并相互合作。中國腹膜透析標準操作規(guī)程中提出，醫(yī)生和護士與病人的標準比例為每50例門診隨訪病人需配備1名專職護士，每80例病人需配備1名?？漆t(yī)生。其中專職護士在透析中心質(zhì)量管理中扮演多種角色，如臨床護理實踐者、健康教育者、科研者、咨詢者等，專職護士的專業(yè)水平直接影響中心管理質(zhì)量。但我國腎臟病?？谱o士在高級臨床護理實踐（如?？圃u估、護理會診、?？谱o理門診）中沒有充分發(fā)揮專業(yè)指導者、溝通者的角色，在工作開展過程中也缺乏其他專業(yè)團隊人員如醫(yī)生、營養(yǎng)師的支持和參與，且其專業(yè)水平與國外?？谱o士存在差距。

3．2設(shè)立核心管理目標

核心管理是有效實施CQI的基礎(chǔ)。若指標出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，團隊成員通過對指標的統(tǒng)計分析，查找原因，制訂計劃進行PDCA循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進方案。K／DOQI指出，透析中心的持續(xù)質(zhì)量改進應(yīng)從腹膜炎的發(fā)生率、出口處感染率、技術(shù)失敗率、病人滿意度、健康相關(guān)生活質(zhì)量、導管相關(guān)問題及導管存活率、透析充分性、貧血管理、鈣磷礦物質(zhì)水平、血壓及容量控制、液體控制及體重管理目標出發(fā)。PD中心根據(jù)不同問題設(shè)立不同階段的核心管理目標。

3．3持續(xù)質(zhì)量改進對腹膜透析中心質(zhì)量的管理效果

俞雨生將腹膜炎感染率、心血管合并癥發(fā)生率、PD病人掉隊率等作為PD中心質(zhì)量管理的核心目標，制定專病一體化管理模式并嚴格執(zhí)行，并以質(zhì)量報表的形式對每周、每月、每季、每年的腹膜炎感染率、心血管合并癥發(fā)生率、PD病人掉隊率及掉隊原因等數(shù)據(jù)進行總結(jié)，并在周會、月會、季度會及年終總結(jié)中對數(shù)據(jù)進行分析，從而進行中心病人質(zhì)量管理水平的評估。結(jié)果顯示，實施CQI后，該中心病人1年、3年、5年、8年的技術(shù)存活率分別由之前數(shù)值上升至87．0％、74．4％、61．9％、53．0％，病人生存率分別上升至94．2％、80．8％、75．3％、64．5％。腹膜炎是PD病人技術(shù)失敗及死亡的重要原因。PD病人由于無菌觀念模糊、依從性差、手部污染等原因易致腹膜炎發(fā)生。Nasso將CQI的理念應(yīng)用于降低PD病人腹膜炎的發(fā)生率，首先收集腹膜炎病人準確信息，分析病原微生物類別。其次制訂相應(yīng)的計劃：①培訓家訪護士；②建立家訪制度；③完善醫(yī)護工作者職責；④針對高危病人給予強化健康教育。實施CQI后降低了PD病人腹膜炎的發(fā)生率，并減少了病人的經(jīng)濟花費，取得了良好的臨床效果。國外報道，PD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達70％；而在國內(nèi)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率在47．8％～63．4％，有學者認為更高，且是病人疲乏、睡眠障礙、死亡的危險因素。李晴等將CQI應(yīng)用于糾正病人營養(yǎng)不良的過程中，在干預(yù)6個月后病人總蛋白、白蛋白及血紅蛋白等生化指標均有所改善，且主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）評分逐漸降低，明顯改善了PD病人營養(yǎng)不良。目前心血管疾病已經(jīng)成為PD病人死亡的主要原因，占死亡人數(shù)的37．7％。周婷婷等將因心功能不全退出PD治療的病人數(shù)據(jù)進行分析，提出將血壓達標及控制心血管事件作為核心管理目標，制訂專病一體化管理計劃，在病人疾病的不同階段給予相應(yīng)的容量指導及滲透性健康教育，強化病人對飲食控制、血壓、體重監(jiān)測等的認識，嚴格執(zhí)行門診及電話隨訪工作；同時建立監(jiān)督反饋管理機制：每月對工作量及工作質(zhì)量進行匯報，對并發(fā)癥病人進行分析，針對共性問題進行集體干預(yù)。通過CQI的實施，病人血壓達標率由46．5％上升至57．6％，由于心功能不全原因退出治療的比例由31．0％下降至4．0％，病死率由23．5％下降至11．8％，有效降低了PD病人心血管疾病的發(fā)生率。

4小結(jié)

CQI在PD中心質(zhì)量管理中發(fā)揮著顯著的作用。專業(yè)團隊在PD實踐的過程中應(yīng)遵循指南和標準化流程進行規(guī)范化PD操作和管理，同時應(yīng)用CQI理念及方法不斷提高PD中心管理質(zhì)量，最大限度地服務(wù)于PD病人，提高病人的生存質(zhì)量和長期存活率。此外，應(yīng)重視PD醫(yī)護人員培訓及PD中心建設(shè)，專職護士作為病人質(zhì)量管理的主要實施者，直接影響中心的管理質(zhì)量，在不斷培訓的過程中要提高專業(yè)知識水平及科研能力，有效滿足病人的需要；建立能與國際接軌的護理質(zhì)量評價體系；培訓病人疾病自我管理理念。隨著CQI更廣泛、更有效地應(yīng)用于PD護理，相信其在醫(yī)療服務(wù)和科學研究中能夠全面、均衡、持久地發(fā)展。

作者：諶璐 劉云 尹飛挺 周婷婷 俞雨生 單位：南京中醫(yī)藥大學 中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院