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一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

我們國家的公立醫(yī)院90%的收入主要來源于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，剩下的部分來源于財(cái)政的差額補(bǔ)助。2012年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條規(guī)定醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，但在實(shí)踐中許多公立醫(yī)院的管理層、科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，使預(yù)算成為財(cái)務(wù)報(bào)表的百分比堆積。我國目前的公立醫(yī)院管理模式是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代過渡過來，預(yù)算執(zhí)行缺乏“剛性”、調(diào)整時(shí)又缺乏“彈性”，醫(yī)院預(yù)算編制流程是將院級(jí)總預(yù)算內(nèi)容下達(dá)各部門、各臨床科室,依據(jù)總預(yù)算內(nèi)容逐級(jí)分解，逐級(jí)安排組織經(jīng)營活動(dòng)以達(dá)到完成收支目標(biāo)，在此過程中既沒有相關(guān)部門監(jiān)督執(zhí)行、也沒有相關(guān)部門監(jiān)管預(yù)算目標(biāo)考核。在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院管理缺乏有效的行政執(zhí)行能力和信息化所必備的專業(yè)梯隊(duì)，具體表現(xiàn)為，一方面，預(yù)算執(zhí)行職能部門和臨床部門因知識(shí)結(jié)構(gòu)的不同，很難理解自己學(xué)科專業(yè)以外的事務(wù)；另一方面，信息化建設(shè)程度低，很多基礎(chǔ)數(shù)據(jù)依賴手工采集，既效率低下又難以動(dòng)態(tài)監(jiān)管，而預(yù)算編制執(zhí)行信息化要求設(shè)計(jì)流暢的制度流程、完善的預(yù)算體系建設(shè)和低差錯(cuò)率的信息化平臺(tái)作為保障。在預(yù)算執(zhí)行中經(jīng)常出現(xiàn)兩種情況：一種是預(yù)算執(zhí)行部門編制預(yù)算時(shí)對(duì)項(xiàng)目實(shí)際情況了解不足，要求增加預(yù)算，導(dǎo)致約束力剛性不足；另一種是預(yù)算執(zhí)行過程中科室未對(duì)項(xiàng)目增加預(yù)算進(jìn)行必要調(diào)整，使得項(xiàng)目中斷，這種缺乏“彈性”處理方式會(huì)直接影響預(yù)算執(zhí)行的效果。

二、新《預(yù)算法》給公立醫(yī)院經(jīng)營管理帶來的主要變化

我國自2000年以來就開始在一些部門開展以預(yù)算管理和績效考評(píng)為要素的預(yù)算管理改革試驗(yàn)，隨后幾年又提出了將預(yù)算外的資金收支都納入預(yù)算管理和績效考評(píng)范疇，避免了預(yù)算外資金浪費(fèi)，得到有效的監(jiān)管。2015年1月1日新《預(yù)算法》的出臺(tái)，首次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了實(shí)施全口徑預(yù)算管理。在第32條、37條和45條等多處針對(duì)預(yù)算不夠細(xì)化的問題做出了明確規(guī)定。簡單來說就是：收入全口徑，支出全涵蓋，債務(wù)納入預(yù)算，再也不存在預(yù)算外收支。從今以后編制各級(jí)預(yù)算都應(yīng)當(dāng)立足于部門實(shí)際情況，遵循總攬全局、科學(xué)籌劃、量力而行、講求績效和收支平衡的基本原則。按照規(guī)定程序征求有關(guān)方面意見后，進(jìn)行編制。本法第92條中規(guī)定了違反預(yù)算公開規(guī)范的法律責(zé)任，從而形成了剛性的法律約束。在立法上強(qiáng)化各級(jí)人民•代表大會(huì)在審查政府部門在預(yù)算資金使用上監(jiān)督權(quán)、調(diào)查權(quán)、質(zhì)詢權(quán)。有利于確保人民群眾知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。公立醫(yī)院要執(zhí)行新預(yù)算法下的以全口徑預(yù)算管理為基礎(chǔ)的經(jīng)營管理模式，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)醫(yī)院一本預(yù)算”。職工代表大會(huì)要遵循新《預(yù)算法》的立法精神，強(qiáng)化預(yù)算審查、監(jiān)督、質(zhì)詢，建立全面預(yù)算監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院實(shí)行全面口徑預(yù)算管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制，降低醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院管理水平提高，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭力頗有重要意義。

三、公立醫(yī)院未來的經(jīng)營管理

我國的公立醫(yī)院和別的國家不同，是具有承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任的事業(yè)單位。三十年來遵循國家的改革步伐，歷經(jīng)多次醫(yī)改，有成功有失敗，但是我們有一個(gè)終極目的，就是改革與時(shí)俱進(jìn)，讓公立醫(yī)院更好更高效的發(fā)揮它的社會(huì)公益責(zé)任。而公立醫(yī)院的未來經(jīng)營發(fā)展上，還有存在兩大風(fēng)險(xiǎn)：第一，社會(huì)公益的責(zé)任，它是公立醫(yī)院存在的價(jià)值和對(duì)社會(huì)的責(zé)任，它的實(shí)現(xiàn)需要大量的資源和醫(yī)療技術(shù)調(diào)配與支持；第二，未來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展存在巨大挑戰(zhàn)。眾所周知，傳統(tǒng)的中心化管理模式無法孕育創(chuàng)新帶來的機(jī)遇。公立醫(yī)院全面管理的組織架構(gòu)具有兩項(xiàng)基本功能：第一，院務(wù)會(huì)和職工代表大會(huì)自上而下組織全院力量，令行禁止、科學(xué)管理、嚴(yán)密考核、長遠(yuǎn)規(guī)劃，完成對(duì)社會(huì)公益的責(zé)任；第二，面對(duì)未來醫(yī)療行業(yè)巨大挑戰(zhàn)，要想進(jìn)行學(xué)科發(fā)展，技術(shù)創(chuàng)新，得相信個(gè)體和小團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)新力，給予自主性支持和包容。為了體現(xiàn)公立醫(yī)院在實(shí)際工作中全面預(yù)算管理的重要性；為了在臨床實(shí)踐和行政工作中預(yù)算執(zhí)行能做到“全員”、“全額”、“全程”、“公開透明”等全面管理的效果；為了改變公立醫(yī)院財(cái)務(wù)處從傳統(tǒng)的“報(bào)賬先生”到財(cái)務(wù)內(nèi)控管理轉(zhuǎn)變；為了更好的達(dá)到醫(yī)院各科室部門之間的責(zé)權(quán)管理和預(yù)算分配，要合理安排醫(yī)療、科研和教學(xué)的資金投入。預(yù)算管理委員會(huì)秘書處并不是一個(gè)獨(dú)立的科室，它是由財(cái)務(wù)、人力資源、辦公室、審計(jì)、科教等不同部門的人員組成，把行政后勤人員打造成一個(gè)支持平臺(tái)，這樣可以打破各部門之間的行政和信息溝通壁壘，更好的幫助臨床科室編制預(yù)算、評(píng)估、追蹤、財(cái)務(wù)分析。同時(shí)給每個(gè)臨床科室配備一個(gè)科室秘書，負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療工作以外的所有工作，既解放醫(yī)護(hù)人員做專業(yè)以外的事情，又可以專人負(fù)責(zé)與委員會(huì)秘書處更加快捷的聯(lián)絡(luò)。不論是遵循基期預(yù)算還是滾動(dòng)預(yù)算來進(jìn)行預(yù)算管理，都需要遵循幾個(gè)原則：第一，科室編制預(yù)算必須規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，逾期未完成以最后一稿為準(zhǔn)；第二，科室每一筆資金開支都需有預(yù)算，每月或季度，各科室需將預(yù)算執(zhí)行情況向主管院長審批通過；第三，以全面預(yù)算管理流程為基礎(chǔ)，確定職能部門及其臨床部門崗位設(shè)置定崗定編。如果組織內(nèi)部各層級(jí)、各職能部門關(guān)系界定不清晰，就容易出現(xiàn)管理混亂、相互推諉扯皮的現(xiàn)象；第四，部門預(yù)算一旦通過，科室執(zhí)行預(yù)算需支取預(yù)算經(jīng)費(fèi)時(shí)，按照預(yù)算安排資金的支付，逐項(xiàng)逐級(jí)審批，提高預(yù)算執(zhí)行效率。關(guān)于預(yù)算執(zhí)行的剛性與彈性，預(yù)算經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)確定并下發(fā)后，在醫(yī)院內(nèi)部具有剛性約束力，任何部門與個(gè)體都必須以預(yù)算為導(dǎo)向，不得隨意調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，但為了增加全面預(yù)算管理的活性，院級(jí)和部門應(yīng)當(dāng)建立跨年度預(yù)算平衡機(jī)制，通過設(shè)置預(yù)算穩(wěn)定調(diào)節(jié)基金等方式，用于彌補(bǔ)以后年度預(yù)算資金的不足。

四、全面預(yù)算管理的展望

新《預(yù)算法》奠定了預(yù)算的剛性約束基礎(chǔ)，對(duì)于公立醫(yī)院這種在經(jīng)營管理有著諸多約束的事業(yè)單位來說，在法律上、政策上給公立醫(yī)院全面預(yù)算管理鋪平了道路，明確了預(yù)算的公開模式、方法、制度等原則，體現(xiàn)了全面預(yù)算中“全員”、“全額”、“全程”、“公開透明”的核心部分。由于公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理剛剛開展，很多具體工作還處在探索階段，還存在很多問題．比如在編制過程中“重收入、輕支出和結(jié)余”的現(xiàn)象非常普遍，而像人力資源成本、工作量等數(shù)據(jù)的測算還沒有科學(xué)權(quán)威的依據(jù)。全面預(yù)算管理這種新的管理模式會(huì)打破部門科室原有的壁壘，跨部門跨學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，不僅適用于臨床科室，還廣泛應(yīng)用于職能部門科室之間，保證信息的真實(shí)完整。有了這些基礎(chǔ)的保證，全面預(yù)算管理才能真正為公立醫(yī)院持續(xù)健康的運(yùn)營發(fā)揮巨大作用。

作者：韓鈺 榮華 單位：山西大醫(yī)院