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【摘要】目的了解社區心力衰竭患者疾病自我管理現狀，評價其與應對方式之間的關系。方法以社區來源自行就醫的慢性心力衰竭(CHF)患者為研究對象，共132例。采用心力衰竭患者自我管理量表進行自我管理情況評價，采用醫學應對問卷(medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ)評價患者CHF疾病及癥狀應對情況。結果CHF患者自我管理評分平均得分為(46．3±12．5)分，得分率57．9%;醫學應對評價結果顯示面對、回避、屈服平均得分分別為(18．4±4．2)分(得分率57．5%)、(14．2±3．5)分(得分率50．7%)與(12．4±4．1)分(得分率62．0%)。自我管理行為評分與應對方式中面對維度得分呈正相關，與回避、屈服維度評分呈負相關，相關系數差異有統計學意義(P＜0．05)。多元線性回歸分析結果顯示，年齡、自理能力、心功能分級、應對方式中面對、回避是自我管理水平的獨立影響因素。結論CHF患者自我管理水平相對較低，應提高對患者的針對性干預與心理支持，改善患者應對方式，提高患者自我管理水平。

【關鍵詞】慢性心力衰竭;自我管理;應對方式;社區管理

心力衰竭(heartfailure，HF)是心血管等疾病導致的心功能不全的臨床綜合征，是臨床導致患者死亡的重要直接原因［1］。2015年，中國心血管病報告數據顯示，35～74歲人群中心力衰竭的患病率達0．9%。HF的疾病發展過程通常是不可逆的，患者預后普遍較差，國內一項大型前瞻性研究顯示，HF患者出院后1年再次住院率為23%，而1年內死亡率高達14．4%［2］。HF患者面臨長期的臨床治療，易出現呼吸困難、活動受限、體液潴留、繼發感染等問題，同時伴隨心絞痛、心肌梗死等基礎心臟疾病癥狀，影響患者生存時間及生命質量。良好的自我管理是高血壓、冠心病、HF等慢性病的治療與康復具有重要價值，尤其是社區康復的HF患者，如何實現癥狀管理與識別，準確報告與就醫對保障生命健康與生命質量意義重大。為此，本研究擬對社區HF患者自我管理及應對方式進行評價，同時分析可能影響因素，以為促進患者社區自我管理提供參考。

1對象與方法

1．1研究對象

本研究采用橫斷面分析，以2016年3月至2018年6月我院就診的HF患者為研究對象。本次研究累計納入了132例符合條件的患者，其中男71例，女61例;年齡41～79歲，平均年齡(66．2±9．6)歲。見表1。

1．2納入與排除標準

1．2．1納入標準:①年齡≥40歲;②符合2014中國心力衰竭診斷和治療指南中慢性心力衰竭診斷標準［3］;③患者可具備基本的文字閱讀及理解能力，可配合完成調查與訪問;④患者在社區中對HF進行自我管理，或在照護者輔助下進行疾病管理;⑤患者對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。1．2．2排除標準:①接受心臟移植或準備接受心臟移植;②對治療無反應的難治性HF;③合并終末期腎病(end-stagerenaldisease，ESRD);④住院2周內出現心肌梗死;⑤合并惡性腫瘤;⑥患者在養老院、康復中心或護理機構接受服務;⑦既往參加過同類研究的患者。

1．3研究方法

本次研究的主要研究工具包括一般調查問卷、HF自我管理量表與醫學應對問卷。量表均由經過系統培訓的住院醫師進行一對一訪談式調查，訪談時間為患者出院前。1．3．1一般調查問卷:由研究者自行設計，包括患者一般人口學信息、病程、心功能分級、疾病治療、醫療費用支付方式等。1．3．2HF自我管理量表:本研究采取施小青等［4］于2012年研制的HF患者自我管理量表進行自我管理情況評價。該量表累計20個條目，包括藥物管理(5個條目)、飲食管理(3個條目)、心理/社會適應管理(5個條目)及癥狀管理(7個條目)4個維度。各條目均采用Likert4級評分法進行評分，1～4分分別為從不、有時、經常、總是，總分20～80分。自我管理水平與分值成正比，其中＜60%為低水平，60%～79%為中等水平，≥80%為高水平。該量表具有較高的信度與效度，Cronbach’sα系數為0．78，內容效度為0．98。計算量表及不同維度得分率，計算方式為得分率=量表實際得分/該量表最高得分×100%1．3．3醫學應對問卷:本研究采用Feifel等編制的醫學應對問卷(medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ)評價患者的應對情況［5］，國內張凌芳等［6］對其進行了翻譯與修訂，累計20個條目，包括面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)3個維度，各條目均采用Linket4級評分法進行評分;得分越高，提示患者越傾向于使用該項應對方式。3個維度的Cronbach’sα系數分別為0．69、0．60、0．76，復測相關系數分別為0．64、0．85、0．67。計算量表及不同維度得分率。

1．4統計學分析

應用SPSS22．0統計軟件，計量資料以x珋±s表示，單因素分析采用t檢驗或單因素方差分析，采用Pearson相關分析HF自我管理評分與應對方式平份額的相關性。采用多元線性回歸進行多因素分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1CHF自我管理水平與應對方式評分

HF患者自我管理量表評價結果顯示，CHF患者自我管理評分平均得分為(46．3±12．5)分，得分率57．9%。醫學應對評價結果顯示面對、回避、屈服平均得分分別為(18．4±4．2)分、(14．2±3．5)分與(12．4±4．1)分。

2．2CHF自我管理評分與應對方式評分相關性

Pearson相關分析結果顯示，自我管理行為評分與醫學應對中面對維度得分呈正相關，與回避、屈服維度評分呈負相關，相關系數差異有統計學意義(P＜0．05)。

2．3不同特征患者CHF自我管理評分

不同特征CHF患者自我管理評分分析結果顯示，年齡＜65歲，心功能分級較低、自理能力較好、未合并卒中/TIA的CHF患者自我管理評分相對較高，差異有統計學意義(P＜0．05)。性別、文化程度、醫療費用支付方式等因素與自我管理評分不存在相關性(P＞0．05)。見表4。

2．4CHF自我管理評分多元線性回歸分析

以自我管理評分為因變量，將2．2與2．3部分差異有統計學意義的指標納入進行多元線性回歸，采用逐步向前回歸納入各指標，結果顯示年齡、自理能力、心功能分級、應對方式中面對、回避納入了回歸模型，上述指標是患者自我管理水平的獨立影響因素(P＜0．05)。見表5。

3討論

3．1HF患者自我管理行為處于較低水平

本次研究顯示，CHF自我管理評分平均得分(46．3±12．5)分，得分率57．9%;以飲食管理最高，得分率72．5%，心理/社會適應管理較低，得分率僅為52．5%;總體得分處于較低水平，應引起醫護人員，尤其是社區管理人員的重視。不同維度的得分特征形成原因可能與以下因素相關。(1)患者存在長期高血壓、冠心病及HF病史，隨著健康教育等社區高血壓相關干預的開展，加之移動終端及網絡的發展，患者及照護者可更好地得到來自不同路徑的健康知識，可促進其飲食等健康相關行為的改善，進而實現更好的飲食管理。(2)HF可伴隨多種嚴重并發癥，生活行為能力嚴重降低，生命質量大幅度降低;加之病程長，癥狀反復發生可導致患者在治療及康復過程中失去信心，心理及社會管理能力水平下降［7］。提示臨床醫護人員及社區管理人員應加強對患者的心理支持，增強其疾病康復信心，促進其遵醫囑行為。更為重要的是患者藥物與癥狀管理也處于較低水平，可影響癥狀識別及就醫。有效的自我管理很大程度上取決于患者快速識別癥狀性質，并及時向醫療服務提供者對癥狀進行解釋與報告的能力［8］。近年有研究顯示，CHF患者通常將HF癥狀與其他疾病混淆，或自我歸因于老齡化［9］;不僅如此，越來越多的患者出院時仍然合并未根除的HF癥狀，導致其無法識別現有癥狀變化，同時面臨著識別與感知新的需要報告的癥狀挑戰，增加了癥狀管理的復雜性［10］。因此，如何輔助社區CHF患者有效進行癥狀識別與管理，促進其癥狀報告與就醫，應成為臨床及社區保健工作人員的重點。

3．2HF患者自我管理行為與應對方式密切相關

本次研究顯示，CHF患者自我管理水平與面對維度評分成正相關，與回避及屈服維度評分成負相關，且多元線性回歸分析結果顯示應對方式中的面對及回避是自我管理行為的獨立影響因素。面對屬于一種積極的應對方式，利于患者身體及心理健康的恢復［11］。患者采取積極的應對方式，可更好地參與到臨床治療、護理及社區管理中，并在治療及康復中主動尋求疾病或癥狀的應對方法。回避應激事件的存在，從心理方面漠視或淡化，是HF疾病管理的不理因素，可影響患者的癥狀識別、報告及就醫［12］。近年研究顯示，CHF患者，尤其是老年CHF患者，回避及放棄等消極應對方式比例較高，造成心理壓力及負面情緒緩解受阻［13］。因此，臨床工作人員應鼓勵患者以積極的方式面對癥狀管理及疾病康復中的困難，對采取消極應對方式的患者進行針對性的社區干預，提高癥狀管理及心理/社會適應管理能力，以保障患者生命健康，減少疾病所致的傷殘。

3．3年齡、自理能力及心功能分級是影響患者自我管理能力的重要因素

本次研究顯示，自理能力、心功能分級及年齡是CHF患者自我管理水平的獨立影響因素。高齡患者病情普遍較重，活動能力進一步下降，其疾病自我管理能力也對應降低。心功能分級越差者，其活動受限越顯著，自理能力也對應降低，甚至無法獨立進行藥物、飲食及癥狀的自我管理。因此，臨床醫護人員及社區管理人員應依據患者情況，給予高齡、基礎情況較差的患者更多的心理及社會支持，對患者自身及照護者情況進行綜合評估，給予患者及照護者進行信息、技術支持，更好實現疾病管理，提高癥狀管理效能［14］。綜上，CHF患者自我管理水平相對較低，患者在應對方式上存在較為顯著的屈服與回避，應提高對患者的針對性干預與心理支持，改善患者應對方式，提高患者自我管理水平。

作者:劉映虹