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摘要：在市場經(jīng)濟體制不斷完善，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入的新環(huán)境下，醫(yī)院既要彰顯社會的公益性，又要維持正常運營與發(fā)展，勢必要加強內部的精細化管理。文章分析目前我國公立醫(yī)院成本精細化管理存在的問題，提出開展成本精細化管理的方法策略，并以Y醫(yī)院開展衛(wèi)生耗材成本精細化管理實踐為例作具體詮釋。

關鍵詞：公立醫(yī)院;成本;精細化管理;思考;耗材

一、公立醫(yī)院開展成本精細化管理的背景

2015年國務院辦公廳印發(fā)的[2015]38號《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中明確提出要“強化公立醫(yī)院精細化管理。加強醫(yī)院財務會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫(yī)院總會計師制度”。2016年國務院印發(fā)的[2016]78號《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提到“深化醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力。”一系列政策給公立醫(yī)院控制、降低運營成本提出新要求。同時取消藥品加成、分級診療、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)改政策的深入推進，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)供體等新形式的出現(xiàn)，社會辦醫(yī)的大力興起，對公立醫(yī)院的運營及發(fā)展造成極大的沖擊，倒逼著醫(yī)院加強內生動力，提高醫(yī)療服務水平，降低運營成本。

二、成本精細化管理存在的問題

(一)市級以上公立醫(yī)院無明確的成本核算制度

西方國家公立醫(yī)院成本管理精細化實踐研究較早，已形成一套比較完整的理論研究體系，且在醫(yī)院管理實踐中應用效果明顯。在國內，僅2015年印發(fā)了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》，而市級以上公立醫(yī)院截止目前為止仍沒有形成一套系統(tǒng)的成本核算管理制度和方法，這樣使各級公立醫(yī)院的成本核算準確性難斷定，無法進行醫(yī)院間對比，缺乏行業(yè)參考性，政府監(jiān)管層面上因無法掌握各公立醫(yī)院準確的成本數(shù)據(jù)，給各項政策的制定帶來較大難度。

(二)信息化建設有待提高

醫(yī)院業(yè)務活動中產(chǎn)生的大量業(yè)務數(shù)據(jù)如果通過手工處理的話，不僅數(shù)據(jù)量大、用時長，還容易出錯，特別是項目和病種成本核算，項目多、計算過程繁雜，不通過信息系統(tǒng)是無法完成該項工作的，因此信息化建設對于醫(yī)院的精細化管理尤為重要。目前公立醫(yī)院通過HIS、LIS、PACS、RIS、HERP等系統(tǒng)，實現(xiàn)了一定程度的信息化，但這些系統(tǒng)之間在信息交互方面仍存在“信息孤島”現(xiàn)象，導致散落在醫(yī)院各個職能條線的信息管理系統(tǒng)不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，成本數(shù)據(jù)的歸集和分配缺乏有效的基礎，從而導致科室成本核算的準確性和核算精度亟需提高，在此基礎上的項目成本核算結果準確性也受到質疑。

三、成本精細化管理的思考

(一)樹立全員的成本精細化管理意識

有效的思維能夠更好的指導行動，因此要做好成本精細化管理，首先要從思維意識著手。讓院領導、中層干部、員工認識到成本管理是一個動態(tài)的過程，是個全員參與的過程，醫(yī)院的每一個人都是一個成本中心，都有責任進行成本管控。醫(yī)院可以通過建章立制，與支出預算相結合，來規(guī)范支出行為、強化成本意識、提高成本管理水平。

(二)提高財務人員的綜合素質

成本管理不僅僅是對成本的核算，還需要對成本進行分析，并將財務數(shù)據(jù)與業(yè)務工作相互融合，讓財務數(shù)據(jù)更好的指導業(yè)務工作的開展，做到邊算邊管，這就要求財務人員要具備一定的分析和管理能力。因此財務人員除了需要加強財務專業(yè)技術培養(yǎng)外，還要加強計算機運用、經(jīng)濟科學、管理工具運用乃至醫(yī)學常識等方面的培養(yǎng)，以此來提高財務人員的觀察、分析、判斷和歸納能力。

(三)制定明確的成本控制措施

成本分析的目的是為了找到存在問題，從而進行控制，降低不合理成本。成本的合理化控制是成本精細化管理的關鍵所在。成本控制應與預算相結合，通過預算管理的手段可以對各科室的一些費用構成硬性約束，使一些非必須的開支不斷壓縮，從而減少成本支出，完成預算結果。成本控制是一個過程的控制，需要梳理業(yè)務流程，明確整個過程中涉及的部門和崗位的工作職責，找出流程中需要進行管控的控制點，將控制手段融入到業(yè)務流程中，并將流程與職責制度化，通過建章立制強化成本意識和成本管控要求。

(四)開展成本分析

很多公立醫(yī)院的成本核算，僅僅是簡單的對財務會計數(shù)據(jù)進行歸集，完成醫(yī)院會計制度中規(guī)定的三張成本報表，并不對產(chǎn)出結果進行分析運用。醫(yī)院應建立常規(guī)成本核算分析制度，定期編制成本核算的分析報告，針對分析中存在的問題提出管理意見。分析報告可先按照院級層面收入支出分類進行總體分析，再到各系統(tǒng)的系統(tǒng)分析，最后到科室級分析的三級分析。針對異常情況和單立事項還應進行單獨的重點分析，如耗材用量的突然增高，患者費用水平大幅上升等問題。通過成本分析，才能有針對性的進行成本管控，控制不合理的成本。

(五)成本考核

考核是為了更好的推動管理，只有通過考核并將其結果運用于績效分配中才能更加有效的實施控制，加深成本控制意識。對于科室的考核著重考核科室的可控成本，因此不能直接照搬全成本核算的結果來考核科室，應該在成本核算的基礎上建立一套科室可控成本的考核辦法，并及時兌現(xiàn)考核結果，促進科室加強成本管控。

四、成本精細化管理實踐——以Y醫(yī)院醫(yī)用衛(wèi)生耗材成本精細化管理為例

(一)采購

醫(yī)院結合領用科室對材料的需求以及年初預算進行統(tǒng)一招標，集中采購，發(fā)揮集中批量采購優(yōu)勢，在保證質量安全的前提下盡量的降低耗材的采購成本。

(二)入庫

醫(yī)院庫房人員按要求對購進材料進行驗收，并按照可收費衛(wèi)生材料和不可收費衛(wèi)生材料分類入庫，實行院內統(tǒng)一規(guī)范的編碼方式，實現(xiàn)收費數(shù)據(jù)和耗材管理數(shù)據(jù)對接和聯(lián)動，保證耗材消耗和收費的一一對應，收入和成本匹配。

(三)移庫\出庫、計算成本

可收費衛(wèi)生材料實行科室二級庫管理，臨床科室從醫(yī)院一級庫房領用耗材，耗材以移庫方式進入到科室的二級庫房。在患者使用后，通過記賬收費核銷科室二級庫的庫存數(shù)，同時計算科室成本，做到“實耗實銷”，改變了過去“以領代銷”的成本核算模式。不可收費耗材因不能收費無法與收費系統(tǒng)對接聯(lián)動下賬，無法實現(xiàn)二級庫管理“實耗實銷”。對于臨床科室的不可收費耗材仍采用“以領代銷”模式管理，但對科室領用量進行控制，使用科室應根據(jù)科室不可收費衛(wèi)生材料的耗用量每月領取耗材，不允許一次領用多月用量，積壓物資，相關職能部門不定期對科室二級庫房進行抽查。不可收費衛(wèi)生材料中占比較大的主要是檢驗試劑耗材，因此針對試劑用量大戶，如檢驗科、核醫(yī)學科等科室采用月末盤點庫存調整支出（當月使用量=當月領用量+上月月末庫存-本月月末庫存數(shù)）的方式核算科室的試劑成本。

(四)盤點

定期對醫(yī)院一級耗材庫房與科室二級庫房進行盤點，針對盤點盈虧情況要求相關科室作出分析與整改，對因科室原因造成的漏費等損失按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

(五)考核

通過考核各科室的“耗占比”指標來加強、提升領用科室對衛(wèi)生耗材的管理。采用各科室近年來的“耗占比”平均數(shù)作為基礎指標，對超過基礎指標的科室扣罰當月績效。考核采用按使用量分段考核的辦法。如表：由于各科室的醫(yī)療業(yè)務不一樣，耗材的使用量也不一樣，如檢驗科、心內科、神外科等全院12.5%的科室耗用了醫(yī)院近70%的耗材，因此醫(yī)院應重點關注衛(wèi)生耗材的使用大戶，只有加強對耗材大戶的管理才能有效的降低醫(yī)院整體的“耗占比”和醫(yī)療成本。

(六)反饋與分析

針對“耗占比”扣罰金額較大的科室，進行及時的反饋，與科室一起查找分析原因，將超標當月的耗材使用明細與未超標月份耗材明細進行對比，并結合科室診療人次、手術臺次、其他收入完成情況等相關數(shù)據(jù)進行分析，找出當月超標原因。同時結合病種成本核算結果，協(xié)助科室斟酌、規(guī)范臨床路徑中耗材的使用。

(七)成效

通過對衛(wèi)生耗材的精細化管理，引起了科室對耗材管理的重視，特別是耗材的使用大戶，開始轉變觀念，使用可以替代的國產(chǎn)材料，或在原病種診療手段的基礎上開展新業(yè)務新技術，中西醫(yī)結合治療，在保證醫(yī)療質量安全的前提下盡可能的選擇微創(chuàng)手術、低價耗材，減輕患者痛苦，降低治療費用。醫(yī)院通過精管理、細考核，降用量，調結構的方式，使醫(yī)院的“耗占比”逐年下降。

五、結束語

綜上所述，醫(yī)院管理層應加強成本精細化管理意識，將成本控制與績效考核相結合，讓全院職工樹立、增強成本管理的意識，避免醫(yī)院各種不合理成本的發(fā)生和增長。做好成本的精細化管理，使資金使用更加合理，促進醫(yī)療水平的提高，提升醫(yī)院核心競爭力，推動醫(yī)院長期健康的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

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作者:華慧 單位:云南省玉溪市人民醫(yī)院