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摘要：本文從公立醫院內部控制和高質量發展的大政策背景出發，針對醫院合同管理現狀和主要現實問題，利用現代化信息技術，探索出符合公立醫院內部控制管理要求的智慧合同管理體系和功能，幫助醫院實現經濟業務活動智能化、精細化、高效化的閉環管理。

關鍵詞：內部控制；合同管理；智慧系統；精細化管理

一、引言

2021年1月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布了《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》（國衛財務發〔2020〕31號）文件，要求公立醫院將合同管理作為十二大業務之一進行風險評估、內部控制、內控報告和內控評價與監督，明確了合同管理內部控制的關鍵點，要求公立醫院應優化合同前期準備、合同訂立、合同執行、合同后續管理的工作流程、業務規范。[1]2021年9月，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局發布了《關于印發公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）的通知》（國衛醫發〔2021〕27號）文件，要求醫院將信息化作為醫院基本建設的優先領域，建設電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院信息系統，同時要求提升運營管理水平，規范開展風險評估和內部控制評價，確保醫院管理科學化、規范化、精細化。[2]隨著公立醫院經濟業務的不斷發展，經濟合同涉及的種類和金額也不斷增大，簽訂合同的業務范圍已涵蓋了耗材采購、設備購入、信息化建設、后勤服務、科研教學、人員招聘、工程建設、外包服務等各個方面。自2012年財政部印發《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號）以來，醫院持續開展了相關內部控制工作，目前各醫院已基本按照分事行權、分崗設權、分級授權的原則，在職責分工、業務流程和關鍵崗位等方面建立了合同管理相關流程和制度，但鑒于醫院經濟業務合同種類繁多、情況復雜，因此較難形成統一的信息化管理模式。根據公立醫院高質量發展的需要，要想進一步規范公立醫院各項經濟行為，全面有效控制醫院經濟合同風險，就應當逐條梳理合同前期準備、合同訂立、合同執行和合同后續管理中各項風險點和關鍵點，針對風險點和關鍵點加強防控措施，建立閉環的內部控制管理。因此，如何運用智慧信息化的手段，建立科學、規范、高效的經濟合同管理體系，輔助醫院在合同階段“事前預防”各項經濟活動風險，是醫院現代化精細管理的重要研究方向。

二、醫院合同管理現狀及現實問題

目前，部分公立醫院在內部控制管理和智慧醫院建設的雙重引領下，逐漸探索出了醫院現代化智慧管理系統的雛形和架構，通過“一樞紐三平臺”（系統數據中樞、業財共享平臺、核心財務平臺、戰略管理平臺）的系統體系建設，實現了涵蓋醫院所有經濟業務活動的一體化管理，開創了內部控制模塊與經濟業務管理、財務管理高度結合形成的業財融合管理平臺[3]，有效彌補了HERP系統在智慧管理中的信息共享短板，為醫院規范化的管理提供了有力支撐。通過對現有文獻整理，結合部分醫院調研現狀，筆者認為應當遵循內部控制管理的一般化流程，將智慧合同管理作為核心貫穿于各項經濟業務活動控制，但就目前實現方式來看，主要有以下幾點現實問題仍未得到完美解決。

（一）風險評估的主觀判斷差異難以消除

在醫院明確了各項經濟活動的控制重點和控制目標后，風險識別、風險應對和風險追蹤就成了醫院內部控制的核心要素。目前，公立醫院主要借助風險識別矩陣和風險坐標圖來識別和分析各項經濟業務活動風險[4]，調查問卷的主觀判斷是風險評估的主要實現路徑。在這種情況下，風險評估人員的專業水平和調研人員的業務熟悉程度成了影響風險評估質量的不確定因素，可能會因工作人員個體差異對風險識別和分析的結果產生較大的影響，從而影響了內部控制風險應對的準確性和有效性。

（二）風險點的實時監督難以實現

內部控制的建設和實施是一個持續優化改進的過程，針對現有風險點應當持續關注防控效果和質量，針對新增風險點應當不斷調整和優化經濟業務流程和制度，最終合理保證醫院經濟業務活動控制目標的實現。然而，目前醫院風險評價和監督的工作主要是由內審部門牽頭完成，不僅在時間上存在滯后性，而且也無法針對醫院各項經濟業務活動進行全流程追蹤，進而無法實時查看業務部門風險應對執行情況，內部控制的有效性和質量難以直觀反映。

（三）合同內容多樣難以把控

大多公立醫院沒有清晰的合同歸口管理模式，一般仍按管理部門的職能分工，沿用“誰簽訂、誰負責”的管理思路，由合同簽訂部門進行分類管理。由于醫院的經濟業務合同類型復雜多樣，再加之合同簽訂部門的專業領域和服務側重點不同，致使同一類型合同的服務內容、付款方式、雙方權利義務、交驗方式和糾紛處理原則等重要合同內容千差萬別，不僅增加了合同簽訂的法律風險，更不利于醫院經濟業務合同的標準化訂立，浪費了時間和效率。

（四）合同訂立難以實現事前事中全流程管控

公立醫院合同管理內部控制包含了合同前期準備、合同訂立、合同執行和合同后續管理四個方面的內容，目前大多醫院實現了合同簽訂后合同執行和合同后續管理的信息化管控，但是合同前期準備和合同訂立的工作量和復雜程度根據合同類型和金額的不同而千差萬別，再加上不同醫院具體的情況不同，這就造成了醫院對經濟業務合同事前事中的管控范圍和力度參差不齊，難以完全實現全流程管控。

（五）合同管理與其他業務活動的相互制約程度不高

目前，由于各公立醫院智慧財務信息化進程不同，合同管理系統與全面預算管理系統、收入對賬系統、財務報銷系統、物資管理系統、采購管理系統、項目管理系統等信息系統的一體化整合程度就有所不同。[5]在公立醫院內部控制相關規定中，十二大業務層面的經濟活動基本都是以合同作為業務開展的書面載體，因此，為了建立各業務系統相互制約相互關聯的整體管控，應當進一步加強合同管理系統與其他聯動程度，完整追蹤各項經濟業務活動。

（六）合同質量受限于經辦人員的綜合知識水平

合同的基本要素包含了標的、數量、質量、結算條款、履約方式、違約責任等，如果是醫療設備購入的合同更是涉及了醫療、設備、物流、財務、法律等跨專業領域的綜合知識。就多數公立醫院而言，沒有形成專門的機構和人員從事合同訂立工作，因此在醫院訂立各種經紀業務合同時，各職能部門的相關經辦人員對于合同內容和合同質量起到了十分關鍵的作用。然而，在醫院中既懂醫療業務又會經濟管理的復合型人才卻又十分稀缺[6]，因此醫院合同的整體質量往往會因經辦人員的綜合知識水平而受到制約，甚至潛藏了合同訂立風險。

三、智慧合同管理優化路徑探析

（一）主要功能體系設計

按照醫院合同管理的一般流程，主要包含合同前期準備、合同訂立、合同執行和合同后續管理四個基本環節。構建智慧合同管理系統的基本思路也應當迎合合同管理的基本環節，通過各系統的聯動功能控制關鍵流程節點，通過內部控制的基本要素構建管理系統的輔助功能，分別對應控制合同前期準備、合同訂立、合同執行和合同后續管理四個基本環節（如圖1所示），形成合同控制的閉環管理。

1.起于合同統籌管理控制

目前醫院經濟業務活動種類繁多，情況復雜，經濟合同的種類形式、內容要素、訂立流程、控制關鍵點也各有差異。這種差異，往往會使經辦人員在咨詢流程和合同內容上浪費大量時間，大大降低了工作效率。因此，鑒于這種情況，醫院在建立合同管理信息化之前，應當將主要的經濟業務合同進行分類：按管理形式可以分為日常運維類合同和項目管理類合同；按結算方式可以分為單價合同和總價合同；按合同內容可以分為醫療業務合同、設備購入合同、物資購入合同、工程項目合同、科研項目合同和一般服務類合同；按照采購方式又可以進一步將合同劃分公開招標類合同、邀請招標類合同、競爭性談判類合同、單一來源類合同等。在梳理完醫院合同類別之后，應當按照標準化、合規化的流程，利用智慧合同管理系統將醫院主要經濟合同的簽訂流程和內容框架固化，形成各種類型的合同模板庫。只有這樣，才能在新立合同項目時自動判斷合同類型，監控訂立合同的前置業務流程，并從關聯系統中自動導入合同內容信息，從而形成全智能化的合同管理模式，既能提高經濟合同公立效率，又能控制關鍵環節。

2.針對關鍵流程的聯動功能

當利用智慧合同管理信息系統判斷合同類別，固化了合同的閉環業務流程之后，就應當利用其他信息系統的數據和流程，對合同管理加以補充完善，同時與其他系統形成關鍵流程節點相互制約監督的功能。可實現的跨系統智能信息化制約內容有以下幾點：在合同前期準備階段，該經紀業務是否已納入預算系統管理，是否外聯互聯網對供應商進行調查，是否符合物資系統、資產系統的標的數量和質量；在合同訂立階段，合同內容是否符合該類型的標準合同樣式，財務部門、內審部門、法律部門的審批流程是否已執行完，審批意見是否與權限對等；在合同執行階段，是否已在物資系統中驗收入庫達到了支付條件，開具的發票是否進行了自動識別查驗；在合同的后續管理階段，是否已將所有信息數據生成，形成了電子檔案備查等。

3.基于COSO框架的輔助功能

基于COSO框架，智慧合同管理的基本功能應當聚焦控制環境、信息與溝通、控制活動、風險評估、監督這五大要素展開。[7]控制環境是合同內部控制的重要基礎，應當借助信息量化的先進手段收集整合合同管理各階段的內部數據，再結合大數據新技術形成對比分析，自動識別潛在風險點。信息與溝通層是合同管理內部控制的重要條件，應當借助信息數據高效傳輸的特性，利用協同辦公的工作原理迅速溝通協調，消除信息的滯后性和不對稱性，同時保留協調溝通記錄用于后期管理。控制活動則是合同管理內部控制的具體方式，實現與多系統間的聯動和制衡，構建經濟業務活動一體化管理的信息平臺，實現經濟業務合同的全周期管理。風險評估是合同管理內部控制的重要環節，應當既包含主觀判斷和客觀數據結合性分析，又包含外部宏觀環境分析和內部數據庫的微觀現狀分析，對合同管理的風險進行識別和分類，再按照風險坐標圖原理全面分析風險發生可能性和影響程度，建立合同管理的內部數據留存風險庫，從而判斷下一步合同管理控制的重點和策略。監督環節是內部控制的重要保障，應當借助信息系統對整個合同管理流程進行留痕記錄，實時追蹤合同管理內部控制的全流程全環節。

（二）具體關鍵功能構思

1.關聯控制功能

統籌管理控制功能：是智慧合同管理的起點，主要功能為判斷新增合同類型，若符合合同模板庫中的類型，則自動生成后續關鍵業務控制流程和合同基本要素內容，為后續分門別類的合同管理提供基本支撐；若不符合合同模板庫中的類型，則記錄合同履行次數，為后期考慮是否將合同類型加入模板庫提供依據。預算管理控制功能：是智慧合同管理資金來源的起點，主要功能為調取預算系統中的數據，判斷是否有足夠的預算余額支撐該合同的履行。若預算余額充足，則在完成合同訂立流程后自動沖減相應預算余額；若預算余額不足，則提示在預算系統中進行預算追加流程。采購管理控制功能：是合同前期準備工作的重心，借助外部數據集合庫進行大數據分析，包括供應商背景分析、合同標的參考價格分析等。合同標的參考價格的分析主要可用于藥品、一般衛生材料、通用辦公設備、辦公耗材、家具等。訂立審批控制功能：是合同訂立的重要環節，主要功能為調取合同要素數據庫中的歷史模板，自動標注現擬定合同和模板合同的內容差異，方便審核人迅速定位審核重點。同時，還應兼具協同化辦公功能，實時通知合同各方確認變更內容。在各級審批人員按照職責權力審批確認后，形成審批電子留存單據。分類驗收管理功能：主要實現其他系統的聯動入庫功能，對于固定資產、藥品、耗材等購入合同，在物資系統入庫后自動完成驗收進入下一步結算功能；對于服務類、建設類合同，則另需確認才能進行結算。財務結算管理功能：聯通內部記賬系統和外部稅務局發票查驗系統，以及銀行付款系統，主要功能為：對于符合結算條件的合同，在利用OCR影像技術提取發票信息之后[8]，聯通稅務局發票真偽驗證系統進行自動查驗，查驗通過且自動識別該發票為未報銷狀態，經財務再次審核后自動傳輸付款信息到銀行付款系統實現自動支付，付款完成后再傳輸數據至內部財務記賬系統生成財務憑證。對于分次付款的合同，在后續支付中要返回驗收功能再次確認。歸檔保管功能：主要銜接電子存儲設備，保留合同管理的各項基本流程數據。

2.輔助數據庫功能

外部數據集合庫：為合同前期準備工作提供輔助，主要為互聯網相關大數據的集合，包括供應商信息和商品信息等。合同檔案數據庫：是合同管理的全數據存儲庫，作為存檔數據。內部留存風險庫：自動記錄歷史合同管理流程中已存在的風險點，同時記錄風險發生的頻率和影響的合同金額，輔助風險評估和評價工作，對整體的系統控制提供實時的監督追蹤。若某個流程出現了重要風險，則應當重新調整控制功能加以控制。

四、結束語

在公立醫院不斷追求高質量發展的道路上，智能化、信息化、自動化的智慧管理系統是提升醫院精細化管理水平的重要途徑，但各種智慧系統的構建必須從現代醫院內部控制管理的角度出發，遵循內部控制基本思路。通過這種思路構建的智慧合同管理系統，依靠多系統聯動功能和數據庫風險庫管理兩大功能，可以在享受信息自動處理帶來高效率辦公的同時，實現事前、事中、事后全流程全方位的經濟業務活動閉環管理，為現代醫院經濟業務管理提供了新的參考思路和研究方向。

作者：謝龍一 單位：成都市第三人民醫院