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摘要：為了進一步推進醫療體制改革，有效控制醫療費用的不合理增長，最大程度上減輕患者負擔，2017年國家發改委、衛計委等多部門聯合下發了《關于推進按病種收費工作的通知》，該通知文件要求各公立醫院要逐步地實行按病種收費，實現按病種收費與醫保制度的有機銜接。而按病種收費是建立在醫院全成本核算的基礎之上的，這就要求各公立醫院要通過優化臨床路徑、完善成本核算體系等措施來提升醫院的全成本核算水平，強化醫院的成本管控約束，為相關工作的開展創造有利條件。

關鍵詞：新醫改；公立醫院；單病種；全成本核算

一、提高全成本核算意識，完善全成本核算制度

在新醫改背景下，加快構建完善的全成本核算體系已經成為醫院優化資源配置，加強成本控制，增強核心競爭優勢的重要方法途徑。醫院管理人員一定要提高全成本核算意識，通過組織集體學習、邀請專家開辦專題講座、進行實踐操作考核等形式提高醫院財務人員的全成本核算技能水平。要建立全成本核算工作推進機制，打破傳統的以科室為基本單位的成本核算界限，構建和完善全成本核算方法下的制度標準，制定全成本核算實施細則，確保各項工作有序開展。要嚴格執行權責發生制，按照新政府會計制度的相關規定進行成本費用的核算和處理。要進一步推進醫院全成本核算系統的電子信息化升級，逐步的完善系統功能，更好的滿足醫院的全成本核算需求。

二、改進全成本核算方式，基于單病種成本核算完善全成本核算體系

(一)病種成本核算對成本控制的重要意義

病種成本核算是當前醫療體制改革下醫院成本控制的必然選擇。醫院以單病種為成本核算基本單位，在充分了解病種收支情況的基礎上，能夠針對某一病種下的各個醫療環節所需的成本費用有針對性地進行管控，準確地了解到是否存在無效或者過度的醫療服務，通過規范醫療診斷行為，減少不必要的診斷環節，來促使醫院的醫療救治流程更加合理化，從而提高醫院的綜合效益水平。同時醫院通過臨床路徑進行單病種成本核算可以有效降低住院費用，控制醫療診斷費用的不合理增長，能夠進一步減輕患者的就醫負擔，提高醫療資源的使用效率，從而吸引更多患者就醫，提高醫院的經濟效益，這也是醫院進行成本控制的最終目的。

(二)常見的單病種成本核算方法

常見的單病種成本核算方法包括作業成本法、目標成本法以及臨床路徑法[1]。利用作業成本法來進行單病種成本核算會隨著醫生醫療診斷路徑的不同而產生不同的結果，即使是同種類型的醫院的同一病種也可能存在較大差異。其用途主要在于能夠利用資源動因和成本動因合理的進行成本費用的歸集和分配。目標成本法會受到不同地區、不同醫院對單病種的財政補助情況以及收支結余標準等相關因素的影響，產生的目標成本核算結果也存在較大不同。這種方法通常是在確定目標控制成本的情況下自上而下逐利的將目標進行分解和細化，將成本控制目標落實到各個具體的科室及部門，從而強化成本控制約束。臨床路徑單病種成本核算更多的是考慮對診療過程進行干預，由于在臨床路徑確定的情況下，通常單病種的標準成本也能夠被合理預測出來，因此其成本核算結果是相對可靠的。目前，基于臨床路徑進行單病種成本核算是應用相對廣泛的一種成本核算方法，這種方法能夠為單病種診治成本的確定提供較為準確、客觀的依據，能夠真實地衡量病種成本與社保定價成本的差異，從而幫助醫院更有針對性地進行成本控制管理。

(三)確定單病種成本核算對象

臨床路徑成本核算方法下的單病種成本主要包括臨床路徑成本和基本成本，臨床路徑成本包括患者接受臨床診療路徑所涉及到的項目成本、診療成本、醫用耗材成本、藥品成本等。基本成本則是指不在診療路徑范圍內的人力勞動成本、管理費用成本、水電費用、資產折舊費用、低值易耗品費用等，這些費用需要經過先歸集后再進行分配。在臨床路徑進行單病種成本核算，通常都是以患者個體作為成本核算的對象。

(四)進行單病種成本項目費用的審核和歸集

為了更加直觀、準確地反映出各個單病種的每項費用支出，需要依據各個單病種在臨床路徑下的成本要素對成本進行嚴格的審核和歸集，以便于成本控制工作的展開。醫院的各個醫療科室可建立單病種數據庫，將其以患者為對象按單病種歸集的費用數據錄入數據庫中，不僅能夠及時的進行病種成本的查看和采集，還能利用信息化技術簡化成本核算的程序，確保成本數據的精準性。同時還能根據臨床路徑的變化修改病種標準成本，由系統自動生成新的成本歸集數據，大大減輕了醫院財務工作者的數據統計壓力。

(五)按照臨床路徑成本以及基本成本進行成本的歸集和分配

(1)臨床路徑成本的歸集和分配

首先，對于與某一單病種患者治療直接相關的成本費用，無需進行分配，計入其臨床路徑成本費用中即可。通常這部分費用主要包括醫用耗材費用、藥品費用、輸血費用、氧氣費用等。其次，對于與某一單病種患者治療間接相關的成本費用，需進行分配后才能計入其臨床路徑成本費用[2]。這類成本費用主要為收治患者科室的單病種的檢驗檢查成本、手術和麻醉成本、衛生材料費用、醫輔后勤成本等。1)檢驗檢查成本。某一單病種患者在接收醫療檢驗或檢查后，檢驗檢查費用能夠明確歸屬臨床路徑成本的直接計入該單病種患者成本，不能直接計入的，先歸集后分配計入。分配的公式為：當月某單病種患者某種醫療檢驗檢查實際成本=當月該單病種患者某種檢驗檢查收入/當月檢驗檢查科室的總收入*某種檢驗檢查科室的實際成本。2)手術室和麻醉科成本。某一單病種患者的手術室和麻醉科成本如果能夠明確歸屬臨床路徑成本的直接計入該單病種患者成本，如一些該單病種病人手術過程中用到的手術專用耗材以及專用設備折舊等。對于無法直接計入的，如手術室及麻醉科的房屋及其他設備折舊、人力成本等，在依據資源動因進行成本歸集后，可按照手術時間、麻醉時間以及患者術后復蘇時間等作為成本費用分配的標準進行合理的分攤。3)衛生材料費用指的是在開展醫療服務過程中可以進行收費的醫療材料費用，將其歸集到對應的單患者對象后，該患者當月的單病種衛生材料實際成本=該患者當月的單病種醫療收入/該患者所在科室當月總收入×該科室當月衛生材料實際成本。4)醫輔、后勤等成本費用的分配需要先由醫院依據市場平均服務水平以及勞務成本水平確定出醫院的內部服務價格及成本標準，然后按照該價格標準進行成本費用的分配。具體的分配公式為：某單病種患者所承擔的醫輔、后勤成本費用=Σ該單病種患者所承擔的某種內部服務量×該服務內部單價。

(2)基本成本的歸集和分配

基本成本主要包括科室醫護人員人力成本、科室管理費用、公務及水電費用、科室折舊以及待攤成本。人力成本的分配主要是依靠醫護人員的診治及護理工作量或工作時間來確定的，通常還涉及到相應的診治及護理級別系數。對于科室管理費用、公務及水電費用則是采用收入比重法進行分攤，具體的分攤方法與醫療路徑成本中衛生成本類似。需要注意的是，該收入指的是毛收入，因為毛收入與成本消耗基本成正比關系。對于醫療科室的折舊及待攤成本，先將可歸屬到臨床路徑成本中的成本費用歸集后，其他設備成本以及無形資產攤銷再按照收入占比進行分配。

(六)單病種成本核算在科室全成本中的應用實例

以某醫院肺部外科的肺癌病種為例。該醫院2018年肺部外科的科室成本構成如下：1)2018年自有資金成本(11123.33萬元)：人員成本3797.74萬元；衛生材料成本3305.67萬元；藥品成本2877.09萬元；固定資產折舊成本271.79萬元；無形資產攤銷6.45萬元；提取醫療風險基金11.20萬元；其他成本853.39萬元。2)2018年科室全成本(11169.09萬元)：人員成本3797.74萬元；衛生材料成本3305.67萬元；藥品成本2877.09萬元；固定資產折舊成本317.55萬元；無形資產攤銷6.45萬元；提取醫療風險基金11.20萬元；其他成本853.39萬元。依據HIS系統以及醫院的成本核算系統來對該院肺部外科科室2018年的收入和臨床數據以及該科室某肺癌患者李某的相關數據占比進行收集，得出如下：1)肺部腫瘤外科：住院天數45795天；總收入12354.23萬元；材料收入3974.21萬元；藥品收入3165.05萬元；其他收入3946.91萬元。2)李某：住院天數14天；總收入47181.25元；材料收入23323.05元；藥品收入7821.18元；其他收入1332.51元。在計算單病種成本時，將住院天數作為人力成本、折舊攤銷費用以及其他成本的分配基數，將藥品收入作為藥品成本的分配基數，將衛生材料收入作為材料成本的分配基數，另外醫療風險基金可由醫療總收入作為提取基數，由此可計算得出李某的單病種成本，如下：分攤基數：人員成本、固定資產折舊成本、無形資產攤銷、其他成本共計45795萬元；衛生材料成本3974.21萬元；藥品成本3165.05萬元；提取醫療風險基金12354.23萬元。肺部腫瘤外科成本(11169.09萬元)：人員成本3797.74萬元；固定資產折舊成本317.55萬元；無形資產攤銷6.45萬元；其他成本853.39萬元；衛生材料成本3305.67萬元；藥品成本2877.09萬元；提取醫療風險基金11.20萬元。李某成本(41761.51元)：人員成本11610.08元；固定資產折舊成本970.78元；無形資產攤銷6.45元；其他成本19.72元；衛生材料成本19399.66元；藥品成本7109.60元；提取醫療風險基金42.77元。通過Excel表的表格功能，可以相應的計算出各個患者的單病種成本，通過系統對數據的自動采集和統計，可進行科室的全成本核算并得出該肺部外科科室的肺癌病種的總計成本[3]。

三、加強成本控制約束，基于全面預算強化成本控制機制

全成本核算的最終目的是為了更加精準、有效的進行成本控制。醫院通過制定臨床路徑、確定成本核算細則等能夠進一步明確成本目標，以目標為導向來進行成本控制。同時根據相關的成本核算數據編制成本預算，依據預算指標確定成本控制目標。醫院可通過實施全面預算管理來進一步強化成本控制約束，從預算的編審、執行、調整、反饋以及評價等各個階段有針對性的進行成本控制，從而引導醫院放棄以規模投入拉動收入增長的發展模式，更加注重實質性的醫療服務質量、資源配置使用效率、成本控制目標達成情況等。

四、結束語

綜上所述，單病種成本核算實際上是讓公立醫院從考核醫療收入為主的核算模式轉變為考核醫療成本為主的核算模式，在醫院全成本核算的基礎上實行單病種成本核算可以幫助醫院管理層更加合理地作出運營決策，不僅能夠有效降低醫院的醫療資源損耗，有利于醫院成本控制管理，還能緩解群眾“看病難，看病貴”的問題，更好地拉近醫患關系，讓醫院獲得收益增長的內生動力，全面提高醫院的經濟以及社會效益。

參考文獻：

[1]王艷.新醫改背景下公立醫院的全成本核算及成本控制問題研究[J].財會學習，2018(04)：79-80.

[2]王譯靖.新醫改背景下公立醫院的全成本核算及成本控制[J].今日財富(中國知識產權)，2018(5)：164-165.

[3]王浩.新醫改背景下公立醫院的全成本核算及成本控制問題研究[J].財經界(學術版)，2018，492(19)：33-34.

作者:高靖 單位:上海市肺科醫院