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【摘要】為進(jìn)一步緩解公立醫(yī)院“看病貴”的問(wèn)題，很多地區(qū)醫(yī)保主管部門嘗試采用單病種支付方式。但由于實(shí)際情況的差異，各家公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N費(fèi)用結(jié)果參差不齊。筆者通過(guò)采用統(tǒng)一的項(xiàng)目成本核算方法，提高數(shù)據(jù)的可比性，從中找出存在差異的原因，用于指導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)一步完善內(nèi)部管理。

【關(guān)鍵詞】單病種付費(fèi)；公立醫(yī)院；項(xiàng)目成本核算；實(shí)踐應(yīng)用

為進(jìn)一步緩解老百姓反映較多的“看病貴”問(wèn)題，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，很多地區(qū)均積極嘗試醫(yī)療保障付費(fèi)方式的改革與推進(jìn)。其中，按單病種付費(fèi)［1］是比較有代表性的支付方式之一。但由于實(shí)際情況的差異，各地乃至同一區(qū)域同一等級(jí)的公立醫(yī)院，單病種產(chǎn)生的費(fèi)用也參差不齊，對(duì)照單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，其產(chǎn)生的差異給醫(yī)保付費(fèi)主管部門、患者及公立醫(yī)院均帶來(lái)一定的困惑。本文以某一地級(jí)市試點(diǎn)公立醫(yī)院試點(diǎn)單病種為研究對(duì)象，明確醫(yī)療項(xiàng)目及單病種成本核算原則、統(tǒng)一項(xiàng)目成本核算方法，打破公立醫(yī)院間的信息數(shù)據(jù)壁壘，核算出該地級(jí)市相對(duì)可參考的醫(yī)療項(xiàng)目及單病種成本標(biāo)準(zhǔn)范疇，以提高公立醫(yī)院間的費(fèi)用結(jié)構(gòu)可比性，從而有利于公立醫(yī)院找出進(jìn)一步完善內(nèi)部管理的方向與措施。

1實(shí)踐對(duì)象

1．1醫(yī)院載體

本項(xiàng)應(yīng)用研究選擇某一地級(jí)市3家三級(jí)甲等公立醫(yī)院，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。其中：A醫(yī)院為綜合性公立醫(yī)院，B和C醫(yī)院為三級(jí)甲等專科公立醫(yī)院。

1．2病種范圍

選擇較為常見(jiàn)的105個(gè)單病種作為本次研究的對(duì)象，其中A醫(yī)院涉及87種，B醫(yī)院涉及26種，C醫(yī)院涉及53種，存在部分單病種的橫向可比性基礎(chǔ)。

1．3應(yīng)用時(shí)間

本項(xiàng)應(yīng)用采用2018年1—6月105個(gè)單病種實(shí)際發(fā)生數(shù)，為便于說(shuō)明問(wèn)題，下文中所列示的數(shù)據(jù)均為本醫(yī)院或3家醫(yī)院該單病種半年來(lái)實(shí)際發(fā)生數(shù)的平均值。

2實(shí)踐方法

2．1第一步，明確原則

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷法［2］，收到89份三級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人以及其主管部門處室負(fù)責(zé)人的答卷，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人占73％，具有一定的代表性。根據(jù)本次調(diào)查問(wèn)卷中已經(jīng)提示的項(xiàng)目排序，取選擇數(shù)最多的前8項(xiàng)為常規(guī)核算原則；在此基礎(chǔ)上，請(qǐng)被調(diào)查者根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)填寫核算原則建議，同樣根據(jù)建議數(shù)量排序，確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及單病種成本核算原則。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：項(xiàng)目成本核算應(yīng)遵守合法性、相關(guān)性、一致性、重要性、權(quán)責(zé)發(fā)生制、分期核算、收支配比和實(shí)際成本計(jì)價(jià)8個(gè)常規(guī)原則外，建議還應(yīng)遵循目的導(dǎo)向、相對(duì)精準(zhǔn)、效率效益、易于理解、操作性強(qiáng)、協(xié)作配合、動(dòng)態(tài)調(diào)整和循序漸進(jìn)8個(gè)原則；建議單病種成本核算應(yīng)遵守可行性、漸進(jìn)性、目標(biāo)化、規(guī)范化、引導(dǎo)性、經(jīng)濟(jì)性、區(qū)域性、區(qū)別化、累積化和模糊化10個(gè)原則。

2．2第二步，統(tǒng)一步驟

3家醫(yī)院統(tǒng)一項(xiàng)目成本核算即單病種成本核算的實(shí)施步驟，分別是：①成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員組成，財(cái)務(wù)核算部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任辦公室主任，明確具體職責(zé)是全面推進(jìn)成本核算信息化建設(shè)工作、審定項(xiàng)目實(shí)施方案，明確各相關(guān)部門職責(zé)、協(xié)調(diào)和督促各相關(guān)部門按計(jì)劃執(zhí)行、負(fù)責(zé)試點(diǎn)過(guò)程中的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策等；②下設(shè)項(xiàng)目和單病種成本核算辦公室，由信息、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保、物價(jià)、設(shè)備、總務(wù)、藥劑、等部門及相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人及專（兼）職成本管理員組成，其中財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人兼任辦公室主任，明確各部門及崗位職責(zé)；③構(gòu)建全院總動(dòng)員的核算工作網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，確定各核算單元成本核算專（兼）職人員，明確其職責(zé)，并通過(guò)建立釘釘、微信、QQ群等方式，多角度、多方位、多方式的交流分享；④全面梳理現(xiàn)有臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)；⑤對(duì)典型單病種進(jìn)行試點(diǎn)成本核算，然后以點(diǎn)帶面、全面鋪開(kāi)；⑥多角度、多方式地通過(guò)橫向、縱向?qū)Ρ确治觯瑢?duì)核算結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用，并對(duì)之前的核算路徑、方式方法進(jìn)行完善。

2．3第三步，統(tǒng)一核算

統(tǒng)一該地級(jí)市3家試點(diǎn)醫(yī)院成本計(jì)算方法，統(tǒng)一核算口徑、統(tǒng)一比較口徑。3家醫(yī)院統(tǒng)一根據(jù)醫(yī)院財(cái)會(huì)制度的規(guī)定，明確單病種成本＝Σ醫(yī)療項(xiàng)目成本＋Σ單收費(fèi)材料成本＋Σ藥品成本，由此確定本單位某一單病種成本；3家醫(yī)院均制定標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，統(tǒng)一在分型［3］規(guī)范化診療方案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行單病種標(biāo)準(zhǔn)成本的核算，其中單病種成本＝Σ臨床路徑下單病種各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×項(xiàng)目單位成本＋Σ單收費(fèi)材料成本＋Σ藥品成本；明確項(xiàng)目成本核算方法統(tǒng)一采用作業(yè)成本法下的標(biāo)準(zhǔn)成本核算方法，但對(duì)金額不高、相對(duì)復(fù)雜、交叉較多的項(xiàng)目作業(yè)優(yōu)先考慮工作量驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法［4］、其次采用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法［5］，以相對(duì)簡(jiǎn)化作業(yè)成本法；在此基礎(chǔ)上，取同一時(shí)間段，即2018年1—6月的數(shù)據(jù)進(jìn)行單病種成本核算，再此基礎(chǔ)上進(jìn)行橫向比較，便于發(fā)現(xiàn)差異、找出原因、積極改進(jìn)。

2．4第四步，實(shí)踐溝通

試點(diǎn)醫(yī)院多次召開(kāi)臨床、職能部門溝通會(huì)，反復(fù)修改醫(yī)院涉及的這幾項(xiàng)單病種臨床路徑，進(jìn)一步規(guī)范費(fèi)用產(chǎn)生的診療路徑，從中進(jìn)一步提高診療活動(dòng)的質(zhì)量。

3實(shí)踐結(jié)果

通過(guò)以項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)的成本核算，核算出單病種成本核算結(jié)果，經(jīng)過(guò)3家醫(yī)院間比對(duì)以及與醫(yī)保主管部門比對(duì)后，發(fā)現(xiàn)單病種實(shí)際核算成本與核定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在不少差異。其中：?jiǎn)尾》N實(shí)際核算成本以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均明顯高于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20％以上的有8個(gè)；單病種實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)30％的有3個(gè)；單病種實(shí)際核算成本以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20％以內(nèi)的有53個(gè)；單病種實(shí)際核算成本大于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20％以內(nèi)，但實(shí)際收費(fèi)低于核定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有15個(gè)；單病種實(shí)際核算成本高于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，3家醫(yī)院間橫向相比參差不齊的有7個(gè)。通過(guò)核算，找出存在差異的單病種，由此，可以進(jìn)一步深入分析存在差異的原因，從而針對(duì)性地采取改進(jìn)措施，能夠有效控制單病種費(fèi)用，緩解“看病難”問(wèn)題；能夠進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；能夠找出醫(yī)院項(xiàng)目成本居高的原因所在，從而進(jìn)一步挖掘內(nèi)部管理的潛力，提高資源利用效率。

4結(jié)果應(yīng)用

4．1促進(jìn)完善核定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)核算、對(duì)比和分析，有8個(gè)單病種實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20％，主要原因是：醫(yī)保主管部門是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)核定，但在由于核定標(biāo)準(zhǔn)后的某一時(shí)點(diǎn)，該地級(jí)市院感標(biāo)準(zhǔn)大幅調(diào)整，部分衛(wèi)生材料成本及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，導(dǎo)致該地級(jí)市這8個(gè)單病種收費(fèi)遠(yuǎn)高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因此，3家醫(yī)院就涉及到的這8個(gè)單病種向醫(yī)保主管部門申請(qǐng)暫時(shí)性退出單病種付費(fèi)試點(diǎn)，待具備一定數(shù)據(jù)積累后重新申請(qǐng)加入單病種付費(fèi)范疇，獲得批準(zhǔn)。使單病種付費(fèi)試點(diǎn)工作更為科學(xué)。

4．2規(guī)范醫(yī)院診療路徑

經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的單病種臨床路徑規(guī)范梳理后，3家醫(yī)院的試點(diǎn)單病種診療路徑得到了更為合理、更為穩(wěn)妥的規(guī)范。有3個(gè)單病種實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)進(jìn)一步剖析，發(fā)現(xiàn)原來(lái)的診療路徑隨意性相對(duì)較大，不同醫(yī)生的診療環(huán)節(jié)、復(fù)查次數(shù)、用藥量之間均存在較大的差異［6－7］，經(jīng)過(guò)比較、梳理和規(guī)范，按照新的臨床路徑，該單病種的成本確實(shí)得到明顯下降，向患者收取的單病種費(fèi)用低于原核定標(biāo)準(zhǔn)的70％，醫(yī)保主管部門本著實(shí)事求是的態(tài)度，按核定標(biāo)準(zhǔn)的70％予以付費(fèi)，一定程度上節(jié)約了社保資金的浪費(fèi)。

4．3找出成本控制短板

經(jīng)過(guò)核算對(duì)比，有53個(gè)單病種存在實(shí)際成本大于核定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這就需要公立醫(yī)院進(jìn)一步深入挖掘成本較高的原因，從管理角度進(jìn)一步控制內(nèi)部成本。其中，有7個(gè)單病種的成本，3家醫(yī)院的核算結(jié)果參差不齊。以11號(hào)、47號(hào)和34號(hào)單病種為例。

4．3．111號(hào)單病種成本

B醫(yī)院11號(hào)單病種成本核算結(jié)果遠(yuǎn)大于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)與A醫(yī)院成本核算結(jié)果比對(duì)，發(fā)現(xiàn)B醫(yī)院的房屋折舊成本過(guò)高，實(shí)際勘察后發(fā)現(xiàn)，B醫(yī)院該單病種涉及的某項(xiàng)主要檢查項(xiàng)目所占用的房屋面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)A醫(yī)院。為此，B醫(yī)院可以通過(guò)壓縮不必要的房屋占用面積，來(lái)進(jìn)一步控制單病種成本，從而把有限的醫(yī)療用房資源讓給其他醫(yī)療活動(dòng)。

4．3．247號(hào)單病種成本

3家醫(yī)院的成本核算結(jié)果均高于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中，某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為47號(hào)單病種服務(wù)的主要內(nèi)容。由于涉及的設(shè)備、消耗等成本占比不高，3家醫(yī)院間的成本差異主要在于該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人員成本，C醫(yī)院服務(wù)量處于不飽和狀態(tài)，人力資源相對(duì)閑置，導(dǎo)致47號(hào)單病種成本明顯高于另外2家醫(yī)院。由于該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為非緊急的醫(yī)療救治項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)對(duì)象病情一般穩(wěn)定，因此，建議C醫(yī)院可通過(guò)院間合作的方式，撤銷本院47號(hào)單病種中該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供，轉(zhuǎn)而與地理位置很近的B醫(yī)院合作，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

4．3．334號(hào)單病種成本

經(jīng)比較，本文認(rèn)為C醫(yī)院核算出的單病種成本接近醫(yī)保核定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具有可參考性；相比之下，A醫(yī)院的單病種成本遠(yuǎn)高于核定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也高于C醫(yī)院核算出的34號(hào)單病種成本。經(jīng)進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)2家醫(yī)院就34號(hào)單病種的醫(yī)療項(xiàng)目成本相差不大，主要原因是單獨(dú)收費(fèi)的材料成本，A醫(yī)院遠(yuǎn)高于C醫(yī)院，其中A醫(yī)院使用的單獨(dú)收費(fèi)材料是進(jìn)口的，C醫(yī)院使用的是國(guó)產(chǎn)的。在同一個(gè)地級(jí)市，同一個(gè)單病種，診療效果相近的情況下，本文認(rèn)為A醫(yī)院使用的進(jìn)口單收費(fèi)材料完全可以用C醫(yī)院使用的國(guó)產(chǎn)單收費(fèi)材料替代，以此可明顯降低患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制住院均次費(fèi)用，科學(xué)緩解“看病貴”問(wèn)題。

4．4指引醫(yī)院提升效率

針對(duì)類似于47號(hào)單病種成本差異現(xiàn)象，我們發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院的非必須醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在房屋、設(shè)備、人員等衛(wèi)生資源相對(duì)閑置的現(xiàn)象，由此本文提出實(shí)施院內(nèi)、院際合作，在確保正常醫(yī)療秩序的前提下，提高有限資源的利用效率。以B醫(yī)院的XX醫(yī)療項(xiàng)目為例，通過(guò)半年數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，我們對(duì)B醫(yī)院XX醫(yī)療項(xiàng)目嘗試逐月增加院內(nèi)合作量，發(fā)現(xiàn)隨著院內(nèi)合作量的增長(zhǎng)，其成本率仍在持續(xù)下降，說(shuō)明B醫(yī)院XX醫(yī)療項(xiàng)目現(xiàn)有資源尚有進(jìn)一步院內(nèi)合作的空間。而在判斷院內(nèi)或院際的臨界點(diǎn)時(shí)，本文以B醫(yī)院的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)車為例，進(jìn)行年購(gòu)置成本與租賃成本相等時(shí)的臨界點(diǎn)計(jì)算［8］，發(fā)現(xiàn)B醫(yī)院醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)車購(gòu)置與租賃的臨界點(diǎn)是年使用量156天，而預(yù)計(jì)B醫(yī)院年使用醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)車約172天，并且隨著業(yè)務(wù)量的增加還有進(jìn)一步增長(zhǎng)的趨勢(shì)，為此B醫(yī)院確實(shí)需要購(gòu)置醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)車，從而以科學(xué)的核算結(jié)果，為醫(yī)院決策層、主管部門、財(cái)政主管部門決策提供有價(jià)值的參考。

作者:李樂(lè)波 吳強(qiáng)