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作者：張蝶     單位：湖北武漢中南財經政法大學

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康和千家萬戶的幸福，是重大的民生問題，存在的“看病難，看病貴”問題是最引人關注的焦點之一。三十多年來，政府進行了一輪又一輪的醫療制度改革，但都沒有從根本上解決這一問題。追其原因，政府財政資金投入不足，監管不當等問題影響了醫改方案的有效施行。要切實保障人民群眾的合法利益，促進醫療衛生事業的健康發展，需要合理協調兩者的關系，既要保證充足的資金投入，還要制定嚴格的監督措施，在二者的共同作用下為新一輪醫改方案的貫徹實施提供堅實的保障。

一、政府資金投入的理論分析與現實需要

我國公立醫院作為事業單位，其日常服務收入不能有效彌補經營支出，需要依靠政府財政補助來維持生存和發展，政府參與醫院經營的最主要方式也就是投入財政補助資金，而資金投入的多少取決于政府財政收入、醫院的規模、所在地區、接待病人數量等。在財政投入不足的情況下，醫院內部就會形成種種不合理的潛規則，這不僅影響了醫療衛生機構的聲譽，也使得就醫難的社會問題更加嚴峻。

（一）取消以藥養醫的補助政策以藥養醫出現于上世紀50年代，旨在以藥品差價收入來彌補財政投入的不足，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。但監管不嚴使得藥品差價率遠遠超出了規定的限額，藥品收入成為醫院收入的主要來源，使得群眾看病貴的問題更加突出。2006年頒布的醫改制度要求將藥品加價率控制在15%范圍內。2009年，衛生部等五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》，其中強調醫院要實行醫藥分開，不能依靠藥品的差價收入來彌補醫療服務收入的不足，堅持公立醫院的公益性，真正為普通群眾提供服務便利。2011年，北京啟動解決以藥養醫現狀的大醫院改革，擬通過減少藥品數量，提高診療費比重，試點進行醫院藥房“托管”等舉措，以切斷以藥養醫。2012年兩會期間，國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。在成本開支并未減少甚至有所增加的情況下，收入來源的減少肯定會影響醫院的正常經營運轉，要保證醫院服務的效率和群眾的利益，有必要提高政府對醫院的財政補助。

（二）醫療成本費用上漲壓力從社會整體來看，人民群眾的醫療衛生費用開支在國民生產總值中的比重日漸增加，再加上我國正處于人口老齡化的加速時期，為提高生活質量而帶來的醫療費用上漲是客觀存在且難以控制的，這使得老年人口消耗的醫療費用在醫療總費用的比重大大增加。而市場經濟的快速發展帶來了工業化、城鎮化的過程中愈發嚴重的環境污染問題，使得工作人群的職業病和營養失衡的比例也在逐年增加，產生對醫療服務的進一步需求，進而帶動醫療費用的上升。從醫院方面來看，醫療技術的進步催生的高精密儀器設備為臨床治療帶來了很大地便利，一次性衛生材料的普及為患者提供了安全的保障，但這些服務技術含量的提需要有強大的醫療費用支撐。物價上漲必然給醫院成本的控制造成更大的壓力，為提高醫療服務水平而發生的職工后續教育費用，醫院基礎設施建設的投入，醫院職工工資等等也會導致成本的上升。在財政對醫療服務補償機制不完善的情況下，為了對沖醫療成本的升高產生的壓力，就會生出不規范的醫療行為，如濫用貴重藥品，重復檢查，巧立名目亂收費等；而在取消藥品加成政策后，為保證醫院的正常經營運轉，“十二五”規劃方案要求醫院同時提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價格。由成本費用增加引發的違規行為和就醫費用的提高不僅未能緩解群眾的就醫困難，在一定程度上更加重了這一負擔。

二、醫改資金的財政投入及政策監管現狀

“以藥養醫”政策的取消已經減少了醫院收入的重要來源，而醫藥成本的不斷上升使得醫院面臨更大的經營壓力，在市場經濟條件下，為求得生存發展，即使是性質公立的非營利性醫院也可能會偏離正道，給群眾看病造成更大的困難。新一輪醫改的主要目的在于解決“看病難、看病貴”的頑疾，如果這一問題仍得不到良好地改善，此輪醫改的效果無疑會大打折扣。政府應該把保障人民的健康提升到保障基本人權的高度，切實增加對衛生機構的投入。

（一）醫改資金的財政投入財政為醫療成本上漲承擔相應的責任，不僅可以在一定程度上規避醫療成本問題而引發的醫改問題，而且也能夠帶來更大的效益。已有研究證實，在衛生領域每投入1元錢，就能帶來6.4元的效益，而世界衛生組織全球范圍的研究結果也表明衛生領域的投入產出比為1∶6。但一直以來，財政對醫療機構的投入資金始終不能滿足現實的需要，政府醫療衛生投入不足被視為“看病難和看病貴”的焦點矛盾之一。2010年，《中國衛生雜志》就公立醫院改革相關問題進行匿名問卷調查，結果顯示，33.87%的人認為“財政支持不足”是影響衛生事業回歸公益性的最主要的難點，54.74%的人認為“當前主要矛盾是投入不足，投入增加之后才能轉變機制”。近年來，隨著政府對醫療衛生事業重視程度的提高，對醫療衛生體系的財政投入也有很大的增加。據統計，“十一五”期間，中央已累計安排專項資金500多億用以支持醫療衛生機構特別是基層機構的項目建設。2009年4月啟動新的醫療制度改革，其中最大的亮點是加大了醫療衛生的投入，要求各財政部門積極優化財政支出結構，旨在為成功推進醫改措施提供強有力的資金保障，其措施包括全面落實新農保、居民醫保補助以及基本公共衛生和基本藥物制度財政補償等。2009年，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)》指出，各級政府需要投入8500億元資金來支持未來三年的五項重點醫改措施，除此之外，政府還將投入額外資金以促進衛生事業發展。2012年，國務院辦公廳的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》指出，“十二五”期間政府醫藥衛生體制改革投入力度和強度要高于2009-2011年醫藥衛生體制改革投入。這就需要各級政府部門的積極配合，加大資金投入力度，轉變機制，及時落實各項投入政策，保障醫改規劃所需資金，而在基本醫保和人均補助方面，應該隨著經濟發展水平的提高而有所增加。2012年4月，國務院辦公廳下發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，安排在滿足實施方案的基礎上，要求將醫改所需資金納入政府的年度財政預算范圍，在預算投入時，要保證“政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高”，實現各省（區、市）2012年醫改資金投入要明顯高于2011年。#p#分頁標題#e#

（二）醫改資金的政策監管新醫改制度的實施促進了醫改資金投入力度的大幅增加，極大地保障了醫改工作的順利推進。不過，要保證群眾能夠真正感受到醫改新政的溫暖，享受大范圍、高額度的醫療補助，政府部門還必須貫徹嚴格的監管措施，為大額財政資金的有效使用保駕護航。鑒于增加投入的財政資金源自于各級政府的財政收入，是調整財政支出結構的結果，政府有必要密切關注資金的使用動態。2009年黨中央、國務院的醫改意見、實施方案以及相關的政府衛生投入、公立醫院改革等配套文件都對完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督提出明確要求。2010年《中國衛生雜志》的問卷調查表明，各級地方衛生機構的領導均認識到管好財政資金的緊迫性，62.63%的人認為對基層醫療機構應該實行收支兩條線，50%的人認為應該“改革預算和支付方式”以加強對公立醫院的管理。2010年，在全國衛生系統加強資金監管、落實醫改任務的電視電話會議上，衛生部黨總書記張茅指出，加強衛生項目資金的使用監管，保證項目的公開透明，加強源頭防控等是當前資金監管的工作重點。他強調監管工作的重心要做到四個轉變，即由過程向結果的轉變，行業向社會的轉變，文件向網絡的轉變，重點向駐點的轉變，以保證資金使用的績效，確保每項任務保質保量完成從為群眾帶來真正的實惠。2012年，《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》指出，政府部門要防止對財政投入資金的違法違規使用，加強資金監管。《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》強調，在資金監管方面，需要將項目的執行情況與資金的使用績效作為重點考核的內容，可以采取按月通報、按季考核、全年評估的考核機制。各級財政部門在匯報預決算草案時要對衛生投入情況進行專門說明，同時還要積極與上級主管部門如國務院醫改小組辦公室協作，加強醫改實施情況和效果的監測評估。在針對公共衛生投入資金使用狀況的監測評估的記者招待會上，衛生部婦幼保健和社區衛生司副司長傅衛指出，在重大專項實施之前，就充分考慮到如何使大量的投入切實發揮效應的問題，這表明政策在實際運用中得到了有效的貫徹執行。

三、提高醫改投入資金使用效益的完善措施

政府作為醫改制度的實施主體，理應對資金的投入使用加強監管，但是作為醫改實施對象的醫療衛生機構，以及醫改受益對象的廣大社會民眾，同樣應該從自身角度出發，借助自身的資源為醫改制度的順利實施，醫療資金的有效使用做出努力。

（一）完善公立醫院內部控制制度的制定與執行內部控制制度是在公立醫院內部為保證醫療活動有效進行，保護醫院資產安全完整，保證財務收支合法，會計記錄真實等而建立的各種措施和辦法的總稱，是現代醫院管理的重要組成部分，對提高醫院的工作效益和經濟效益起著至關重要的作用。主要包括會計系統的建立，成本控制和會計信息系統控制等。從現狀來看，公立醫院的內部控制制度存在一定程度的缺陷，會計信息系統控制薄弱，會計核算混亂，信息不能及時準確地提供，缺乏有效的成本管理和預算編制體系，造成資金的不必要浪費等。政府財政資金投入到醫院內部之后，首先需要作為會計信息予以反映，而資金何時使用以及如何使用，均需要在事先做好詳細的預算與規劃，并做好成本控制，積極貫徹成本效益原則。從保證和維護資金使用效率的前提出發，公立醫院可以從以下幾方面加強內部控制制度的建設與完善。首先，完善醫院的信息系統，特別是財務核算系統。嚴格要求業務處理的規范和標準化操作，真實完整的反映醫院的經營運轉狀況，特別是對政府投入資金的使用效益狀況。其次，要求全院上下樹立成本效益觀念，將成本控制的理念運用于日常業務活動中，合力控制醫療費用的過度增長，保證財政資金的有效利用。再次，更新預算管理觀念，將預算管理作為全局性財務管理行為和理念進行宣傳，事先編制醫療經營活動、投資活動和籌資活動等的現金流量預算，以實現補助資金的最優化分配。

（二）發揮會計師事務所外部獨立審計的專業監督作用現代企業所有權與經營權的分離，使得委托人與人之間存在嚴重的信息不對稱，由此，委托人需要耗費較大的人力和物力資源來監督經理人，防止經理人員的自利行為。政府作為公立醫院的投資主體，并沒有親自參與醫院的實際管理工作，而是通過政策引導和行政監督等手段來約束醫院。政府行政人員并非會計領域的專家，也沒有專門的措施來及時追蹤財政資金的流向，而要保證投入資金的有效利用，政府管理之外還需要借助專業人員的力量。2011年頒布的新醫院財務、會計制度明確規定，醫院年度財務報告應按規定經過注冊會計師審計。為此，中國注冊會計師協會還專門制定了醫院財務報表審計指引，以進一步指導醫院報表的審計工作，同時政府也出臺相關醫改配套文件對發揮會計師事務所的審計監督作用提出了明確要求。引入注冊會計師審計制度，有利于進一步加強對政府衛生投入資金使用情況的監督管理，形成科學有效的監督體系，是確保醫改資金投入與使用安全、規范、透明和有效的重要機制。注冊會計師審計與醫院內部審計結合形成內外部監督、全過程、全范圍的監督體系，對加快推進醫療機構體制機制改革有促進作用。

（三）強化新聞媒體的社會輿論監督和信息披露作用現代社會中，報紙、雜志、廣播、電視、網絡等發達的傳播媒介為社會輿論監督提供了寬廣的平臺，這就促進各種輿論監督方式的快速發展，如非現場的電話訪談，新聞記者的現場采訪、實時報道，行業專家的專業評論等。所有這些傳播媒介和監督方式形成了一股強大的輿論監督力量，在事關民生的政策制度的制定過程、運行與實施的效果等方面起到了廣泛的監督作用。醫改新制度是從廣大人民群眾的整體利益出發而制定的，其中加大政府財政資金投入力度的規定正是從解決現實存在的“看病難，看病貴”的重大民生問題出發而制定的。政府一再加大財政資金的投入規模，以切實保障醫療制度改革措施的有效實施，而資金投入的實際效果只有廣大受益群眾感受最深，因而承載群眾切身體會的新聞媒介是醫改資金使用效果最具有說服力的證據。由于媒體的信息披露覆蓋面廣、傳播速度快、可信賴程度高、社會反響強烈等特點，一方面能夠在一定程度上限制醫院的不恰當行為，促使其在政策范圍內開展醫療行為，保障群眾的合法利益；另一方面，對現實情況的披露也能夠幫助政府部門了解醫改方案的可行性與有效性，為其后續的政策制定提供實際的指導。#p#分頁標題#e#