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作者：朱金鶴 李放      單位：新疆石河子大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院

如何推進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵也是難點所在。西部大開發(fā)以來，新疆醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷發(fā)展，但城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平的差距問題一直存在并有逐年加劇趨勢。2009年，衛(wèi)生總費用達84．93億元，占當(dāng)年GDP比重的1．98％，居民人均醫(yī)療費用占其消費支出比重也呈上升趨勢，成為僅次于食品、住房的第三大開支。同年，新疆村級衛(wèi)生室僅有1040個，只占全疆8800個行政村的11．8％，大部分農(nóng)村基層村沒有醫(yī)療保健點。從醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)、醫(yī)生人數(shù)的城鄉(xiāng)對比來看，城鎮(zhèn)居民每萬人口擁有的床位數(shù)和醫(yī)生人數(shù)分別是110張、155人，農(nóng)村居民每萬人口擁有的床位數(shù)和醫(yī)生人數(shù)分別只有12張、13人。總的來說，新疆公共衛(wèi)生資源和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比較欠缺，特別是農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保健十分落后，城鄉(xiāng)差距較大。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)差距問題影響了新疆地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定，不僅引起了中央政府和新疆政府的高度重視，也引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，因此，研究新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生均等化問題有很大的現(xiàn)實意義。

一、新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀

（一）衛(wèi)生費用狀況從衛(wèi)生費用的城鄉(xiāng)構(gòu)成來看，2005－2008年新疆城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用總額呈現(xiàn)出不斷擴大的趨勢。其中，城市衛(wèi)生費用從2005年的28．02億元上升至2008年的50．57億元，增長了1．8倍，而農(nóng)村衛(wèi)生費用從2005年的17．94億元上升至2008年的27．09億元，只增長了1．5倍；城市人均衛(wèi)生費用和農(nóng)村人均費用的比值由2005年的2．64倍擴大到了2008年的2．84倍，城市人均衛(wèi)生費用比農(nóng)村人均衛(wèi)生費用高388．10元。衛(wèi)生費用在各個衛(wèi)生服務(wù)層機構(gòu)的分配情況是：城市醫(yī)院費用占到了全部費用的70％以上，并且城市醫(yī)院所占的比例還在逐年上升，而縣醫(yī)院所占用的費用僅在10％～12％之間，反映出新疆衛(wèi)生資源有著很明顯的城市化傾向。

（二）基礎(chǔ)設(shè)施配置情況1．城鄉(xiāng)病床配置情況。2000年新疆城市醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)床位的比重（96．9％）是農(nóng)村衛(wèi)生院（3．1％）的31．33倍，城鄉(xiāng)每萬人所擁有的床位數(shù)分別為61．51張和22．45張，城市每萬人所擁有的床位數(shù)為鄉(xiāng)村的2．74倍；2009年，新疆城市醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)床位的比重（97．82％）是農(nóng)村衛(wèi)生院（2．18％）的44．96倍，新疆城鄉(xiāng)每萬人所擁有的床位數(shù)分別為67．85個和19．56個，每萬名城市居民擁用床位數(shù)比鄉(xiāng)村居民多48．29個床位數(shù)。而在新疆，有近80％的醫(yī)療設(shè)備放在了城市的醫(yī)療機構(gòu)中，而只有10％～20％的醫(yī)療設(shè)備在縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，城鄉(xiāng)差距懸殊。2．城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)狀況。由表1可知，新疆醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量在2000年～2010年間大致呈現(xiàn)出先增后減的態(tài)勢，各年的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)基本都在7200以上。而城市擁有的機構(gòu)總數(shù)在2000年～2010年10年間幾乎都在6500以上，鄉(xiāng)村的醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)卻總是徘徊在800～900個左右，醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)均遠遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量。城鎮(zhèn)80％以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)了占人口總數(shù)的40％人群，而鄉(xiāng)村以不足20％的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量服務(wù)著占人口總數(shù)的60．15％的人群。總的來說，新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施差距較大，不僅服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量存在差距，城鄉(xiāng)所擁有的衛(wèi)生機構(gòu)所服務(wù)的人群數(shù)量也存在較大差距。

（三）人力資源狀況從醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)構(gòu)成來看，新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的差距也很明顯。由表2可知，新疆城市衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)由2000年的44115人增加到2010年的80066人，增加到原來的1．81倍，同時期鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員增加了11656人，僅增加到原來的1．37倍。2000年城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員比值為1．42，到2010年，城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員比值已經(jīng)擴大到1．87。另外，2000年～2010年間，城鄉(xiāng)每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量的比值穩(wěn)定在2．8左右，這說明新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源差距有逐年擴大趨勢，且城鄉(xiāng)居民享有人力資源狀況并沒有得到改善。

（四）醫(yī)療保障機制情況新疆城鄉(xiāng)實行兩種不同的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民享受的是高標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險，農(nóng)村居民則只能享受低水平的農(nóng)村合作醫(yī)療。這種二元化的醫(yī)療保障制度，使得城市居民和農(nóng)村居民享受到的醫(yī)療保障利益差別很大，城鄉(xiāng)勞動者的醫(yī)療保障待遇很不平等。根據(jù)2011年《新疆統(tǒng)計年鑒》可知，2010年，新疆城鎮(zhèn)居民人均年收入15421．59元，農(nóng)村居民人均年收入4643元，城市居民的收入是農(nóng)村居民收入的3．32倍。不同的收入水平享受統(tǒng)一的醫(yī)療市場，但醫(yī)藥價格和醫(yī)療價格是按照城市的標(biāo)準(zhǔn)制定的，也就是說，實際收入僅僅相當(dāng)于城市居民1／3的農(nóng)民，要按照以城市收入為標(biāo)準(zhǔn)形成的價格支付醫(yī)療費用。

二、新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)比較分析

（一）新疆與全國平均水平的比較由于新疆地廣人稀，各地州醫(yī)療機構(gòu)分布較分散，醫(yī)療機制數(shù)量等指標(biāo)可能并不能全面體現(xiàn)出新疆地區(qū)的醫(yī)療狀況，與全國平均水平比較選用了衛(wèi)生費用增長速度、衛(wèi)生費用占GDP比重和人均衛(wèi)生費用三個指標(biāo)。近幾年，新疆衛(wèi)生費用的增長速度較快，2007年，新疆衛(wèi)生費用的增速高達29．50％，比全國衛(wèi)生費用增速高11．98個百分點；而全國衛(wèi)生費用從2004年的15．29％增加到2008年的25．59％，其增長速度比較平穩(wěn)；從衛(wèi)生費用占GDP比重來看，新疆衛(wèi)生費用占GDP的比重除2004年（4．55％）低于全國水平（4．75％）外，其余年份均高于全國水平，2008年，新疆衛(wèi)生費用占GDP比重為6．28％，比全國水平高1．65個百分點；從人均衛(wèi)生費用來看，新疆人均衛(wèi)生費用除2004年（511．74元）和2005年（641．54元）低于全國水平外，其他年份均高于全國水平，2008年，新疆人均衛(wèi)生費為1233．22元，比全國平均水平高138．70元。說明近年來新疆在公共衛(wèi)生事業(yè)方面取得了較為顯著的成果，

（二）新疆與東部發(fā)達地區(qū)的比較由于新疆的衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生費用總量與東部地區(qū)沒有可比性，所以，本文主要從新疆地區(qū)和東部地區(qū)每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和城鄉(xiāng)人均擁有醫(yī)療保健費用方面做比較來分析。與東部相比，新疆地區(qū)城鄉(xiāng)每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均高于東部地區(qū)，如2009年新疆城鄉(xiāng)擁有的衛(wèi)生技術(shù)員數(shù)分別為8．79人和3．22人，高于東部地區(qū)的6．37人和2．61人，究其原因可能于10多年西部大開發(fā)、國家政策傾斜及對口支援有關(guān)。另外，根據(jù)2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，福建城鎮(zhèn)人均衛(wèi)生保健費用為540．6元，低于新疆的643．5元；農(nóng)村人均衛(wèi)生保健費用為197．9元低于新疆的244．6元，但在城鄉(xiāng)醫(yī)療保健費用方面東部除福建以外其他各省市均高于新疆的水平，可見，新疆地區(qū)的醫(yī)療保健保障水平和東部地區(qū)還有一定的差距。#p#分頁標(biāo)題#e#

（三）新疆與西部地區(qū)的比較由表3可知，新疆在西部五省中的醫(yī)療水平處于中上水平。2005年，新疆城市與縣鎮(zhèn)每千人口所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為8．06人和2．91人，除城市居民每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員低于青海（9．67人）外，均高于其他三個省區(qū)。而到2009年，新疆城市每千人所擁有衛(wèi)生技術(shù)人員為8．79人，除低于同時期青海（11．6人）外均高于其他三個省區(qū)。同時，新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出分別為643．5元和244．6元，在西部地區(qū)處于中間水平；從近幾年西部五省每千人擁有的床位數(shù)可以看出，新疆地區(qū)除2005年和2009年城市擁有的床位數(shù)低于青海省外均高于其他三個省區(qū)。通過新疆與全國、東部和西部地區(qū)的對比可知，新疆的醫(yī)療衛(wèi)生水平和東部地區(qū)及全國水平之間還有一定的差距，與東部地區(qū)相比，在公共服務(wù)的質(zhì)量方面有一定的差距，與西部地區(qū)相比，差別不大。

三、新疆實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的制約因素

（一）新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的二元結(jié)構(gòu)模式制約城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無論在硬件還是在軟件的投入上均存在著顯著的城鄉(xiāng)差異。新疆全區(qū)衛(wèi)生資源主要集中在北疆各大城市，農(nóng)村特別是南疆偏遠地區(qū)衛(wèi)生資源極其缺乏，導(dǎo)致了新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展的不均衡和不平等。2005年，新疆城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用比值為1．56，到2008年城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用比值已經(jīng)擴大到1．86；剔除人口因素的影響，城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用差距更加明顯。從2005到2008年，新疆城市人均衛(wèi)生費用增長1．60倍，高于農(nóng)村的1．48倍，至2008年，新疆城市人均衛(wèi)生總費用是農(nóng)村的2．84倍。另外，在基本醫(yī)療保險方面，新疆城市居民能從中獲得更多的公共衛(wèi)生補助，農(nóng)村居民享有的公共衛(wèi)生補助水平仍很低，而且保險制度主要介入的是大病保險，對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)均等化來講，它并沒有直接的作用。同時，將農(nóng)村按照貧富差距進行分類后，經(jīng)過統(tǒng)計我們發(fā)現(xiàn)，收入水平低的人群參合率以及收益率反而很低，也就是說新農(nóng)合的實施的期望是好的，但是，實施效果有違其縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距的初衷。

（二）新疆地方政府收入與財力制約新疆財政收入增長較慢且財權(quán)過小，根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒、新疆統(tǒng)計年鑒（2006年～2011）可知，2005年～2010年間，中國財政收入由31649．29億元增加到83101．51億元，擴大了2．63倍，而同時期新疆財政收入僅擴大1．28倍，新疆政府財權(quán)過小，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級政府財力匱乏，無力為農(nóng)村提供足夠的公共產(chǎn)品。另外，農(nóng)村稅費制度的改革以及取消農(nóng)業(yè)稅政策的實施導(dǎo)致新疆財政收入銳減，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級組織可支配的公共資源減少，使得農(nóng)村公共產(chǎn)品供給不足的問題日益突出。基于效率之上的財政資金分配方式對農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民也不利。在2006年～2009年間，新疆醫(yī)療支出擴大了2．25倍，全國醫(yī)療支出擴大了3．09倍；新疆醫(yī)療支出占新疆GDP的比重僅增加了0．24％，而全國醫(yī)療支出占GDP的比重增加了0．36％，另外，新疆醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國的比例也一直在下降，從2．96％下降到2．16％。總的來說，新疆財政收入與東部地區(qū)差距較懸殊，新疆政府受經(jīng)濟總量和財政收入制約從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費用增加緩慢，制約了基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給。

（三）新疆人口分布的自然因素制約新疆城鄉(xiāng)人口的分布也給新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來了很大的挑戰(zhàn)。新疆特殊的自然地理情況提高了農(nóng)村醫(yī)療資源的供給成本，致使醫(yī)療資源利用效率偏低。農(nóng)村分散的聚居人口造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源供給水平以及疾病防治上的巨大差距，加上農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展嚴(yán)重滯后于城市，這些因素都造成了新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的差距。以新疆喀什地區(qū)為例，新疆喀什的地域面積是111794平方公里，該地區(qū)下轄一個縣級市、10個縣和1個自治縣，各縣市距離醫(yī)療水平比較高的喀什市相對都比較遠，像巴楚縣到喀什就有300多公里的路程，這種人口分布的二元差異造成新疆地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)半徑、服務(wù)范圍都有很大不同。

四、新疆實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的對策分析

（一）破除城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，縮小醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方的收入差距

1．要進行戶籍制度改革，還農(nóng)民以國民待遇；糾正政府的城市偏向，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面統(tǒng)籌規(guī)劃，加大對廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。

2．要提高農(nóng)民的收入水平，既要通過增加農(nóng)民的人力資本投資，更需要政府政策上的扶持，比如實施城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系，甚至對于低收入者、農(nóng)村貧困人口更高的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民收入的相對提高為實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了條件；而均等化的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)又促進了農(nóng)民對健康的消費。

3．要完善醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)制度，強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理職能，建立健全有效的監(jiān)管體系和獎勵機制，加強用藥安全和醫(yī)療安全，防止逐利行為帶來的資源浪費以及對居民健康的損害。（1）健全政府公共服務(wù)績效管理和評估體系，強化各級政府公共服務(wù)的責(zé)任，形成科學(xué)的公共服務(wù)分工和問責(zé)機制。（2）應(yīng)實行城鄉(xiāng)一體化的公共產(chǎn)品供給制度，合理調(diào)整國民收入分配結(jié)構(gòu)和政策。在公共財政資源配置上，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)發(fā)展，加大對農(nóng)業(yè)、農(nóng)民、農(nóng)村發(fā)展的支持力度，使城鄉(xiāng)居民均等享受公共財政所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（3）取消對農(nóng)民帶有歧視性的體制障礙、制度障礙和政策限制，給農(nóng)民以公平的國民待遇，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的公共衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（二）加大醫(yī)療衛(wèi)生投資力度，完善財政支出體系

1．調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，將更多財政資金投向基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。新疆政府要按照國家相關(guān)政策增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，保證其增長幅度不低于同期財政經(jīng)常性支出的增長幅度；將農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)納入政府保障范疇，重點保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

2．明確各級政府的事權(quán)財權(quán)，完善城鄉(xiāng)公共產(chǎn)品供給體系各級政府作為公共產(chǎn)品的供給主體，做到專款專用，上下級之間應(yīng)當(dāng)直接調(diào)配，事權(quán)和財權(quán)相分離，形成雙向直線下?lián)堋ο鄳?yīng)的款項所達到的目標(biāo)，政府應(yīng)當(dāng)進行相應(yīng)的驗收，并嚴(yán)格的核查費用用途，嚴(yán)防假公濟私的現(xiàn)象。

3．轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需表達機制，在新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域方面應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的需求表達和供給決策機制，以改變新疆城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化的現(xiàn)狀，增加城鄉(xiāng)公共產(chǎn)品的有效供給，逐漸實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。#p#分頁標(biāo)題#e#

4．要形成可持續(xù)的農(nóng)村基本公共服務(wù)和財政支出體制。

（三）促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置均衡化

1．樹立大衛(wèi)生觀，實行全行業(yè)管理。在資源配置上摒棄狹隘的地方保護主義，合并重組功能重疊、地理位置接近的醫(yī)療機構(gòu)；關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)、遷經(jīng)營管理效益不當(dāng)、運轉(zhuǎn)效率低下的醫(yī)療機構(gòu)，以規(guī)模效益來實現(xiàn)資源共享，著重在縱向上進行衛(wèi)生資源的再分配。

2．加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源不同等級或功能的衛(wèi)生機構(gòu)資源的配置應(yīng)有所不同。由于絕大多數(shù)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)是由基層衛(wèi)生機構(gòu)提供的，所以，衛(wèi)生資源配置應(yīng)呈正三角形態(tài)，即資源配置越往基層衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量越大。

3．制定傾斜政策，鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員下基層服務(wù)。衛(wèi)生人力資源在城市相當(dāng)充足甚至過盛，而在縣級以下基層單位又嚴(yán)重缺乏。